前列腺增生-课件(PPT演示).ppt

良良性性前前列列腺腺增增生生泌泌尿尿外外科科医医师师的的工工作作黄黄Before the 6th decade man tries hard to make good money;after the 6th decade he tries even harder to make good urine!To gentlemen:简称前列腺增生简称前列腺增生简称前列腺增生简称前列腺增生老年男性常见病老年男性常见病老年男性常见病老年男性常见病发病率随年龄递增发病率随年龄递增发病率随年龄递增发病率随年龄递增一、良性前列腺增生的基本一、良性前列腺增生的基本知识知识（一）（一）定义定义良性前列腺增生良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症下尿路症状状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。为什么随着为什么随着老龄化前列腺不老龄化前列腺不萎缩反而增生？萎缩反而增生？目前认为前列腺增生必须具备年龄增年龄增长长和有功能的睾丸有功能的睾丸两个重要条件，两者缺一不可。（二）（二）、病因、病因(三)、发病机制vv人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮(DHT)。vv前列腺内含有丰富的前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为液进入的睾酮转化为DHT。vv在前列腺内含有的雄激素在前列腺内含有的雄激素90是是DHT。睾酮睾酮双氢睾酮双氢睾酮5还原酶还原酶（1 1）.双氢睾酮学说双氢睾酮学说（1 1）.双氢睾酮学说双氢睾酮学说雌激素及雄激素具有协同作用。雌激素及雄激素具有协同作用。雌激素及雄激素具有协同作用。雌激素及雄激素具有协同作用。雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加。雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加。雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加。雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加。随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加。随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加。随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加。随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加。（2）.雌激素学说：雌激素学说：前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中雄激素受体含量呈高度正相关。雄激素受体含量呈高度正相关。雄激素受体含量呈高度正相关。雄激素受体含量呈高度正相关。（3）、催乳素也可能与前列腺增生的病因有关）、催乳素也可能与前列腺增生的病因有关（4）、前列腺生长因子）、前列腺生长因子 移移行行带带是是前前列列腺腺增增生生的的起起始始部部位位，原原占占前前列列腺腺组组织织仅仅5%5%，其其余余95%95%腺腺体体由由外外周周带带（占占3/43/4）、中中央央带带（占占1/41/4）组组成成。中中央央带带似似楔楔形形并并包包绕绕射射精精管管，外外周周带带组组成成了了前前列列腺腺的的背背侧侧及及外外侧侧部部分分，是是前前列列腺腺癌癌最最常常发发生生的部位。的部位。(四四)、病理病理 移行带移行带 中央带中央带 外周带外周带 尿道 膀胱 射精管 BPH的发展的发展:早期早期Slide 1 of 3膀胱 前列腺组织外科包膜 尿道BPH的发展的发展:中期中期Slide 2 of 3变狭窄的尿道前列腺部BPH的发展的发展:晚期晚期Slide 3 of 3严重狭窄的尿道前列腺部 根根据据增增生生腺腺体体组组织织所所含含组组织织成成分分不不同同，将将前前列列腺腺增增生生分分为为五五种种病病理理类类型型：即即基基质质增增生生、纤纤维维肌肌肉肉增增生生、肌肌肉肉增增生生、纤纤维维腺腺瘤瘤增增生生、纤纤维维肌肌肉肉腺腺瘤瘤增增生生，其其中中以以纤纤维维肌肉腺瘤增生为最常见。肌肉腺瘤增生为最常见。病理类型：前前前前列列列列腺腺腺腺内内内内尤尤尤尤其其其其是是是是围围围围绕绕绕绕膀膀膀膀胱胱胱胱颈颈颈颈的的的的、含含含含有有有有丰丰丰丰富富富富的的的的 肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素能能能能受受受受体体体体的的的的平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，在在在在膀膀膀膀胱胱胱胱逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩时时时时并并并并不不不不松松松松驰驰驰驰，造造造造成成成成梗梗梗梗阻阻阻阻。增增增增生生生生的的的的平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，在在在在膀膀膀膀胱胱胱胱颈颈颈颈形形形形成成成成环环环环状状状状结结结结构构构构。前前前前列列列列腺腺腺腺可可可可不增大不增大不增大不增大。良性前列腺增生良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因：引起排尿梗阻有以下三方面原因：1平滑肌平滑肌 膀胱 尿道前列腺组织外科包膜 增大的腺增大的腺体向两侧和向体向两侧和向膀胱内突出，膀胱内突出，造成膀胱出口造成膀胱出口堵塞。增生使堵塞。增生使前列腺段尿道前列腺段尿道弯曲、伸长，弯曲、伸长，尿道受压变窄尿道受压变窄。2腺瘤腺瘤 在在在在膀膀膀膀胱胱胱胱出出出出口口口口梗梗梗梗阻阻阻阻时时时时，逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌为为为为增增增增强强强强其其其其收收收收缩缩缩缩能能能能力力力力，平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维体体体体积积积积和和和和收收收收缩缩缩缩力力力力量量量量增增增增加加加加，成成成成为为为为粗粗粗粗糙糙糙糙的的的的网网网网状状状状结结结结构构构构即即即即成成成成小小小小梁梁梁梁，尿尿尿尿路路路路上上上上皮皮皮皮通通通通过过过过小小小小梁梁梁梁间间间间空空空空隙隙隙隙突突突突出出出出成成成成囊囊囊囊状状状状，严严严严重重重重时时时时形形形形成成成成憩憩憩憩室室室室。逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌代代代代偿偿偿偿性性性性肥肥肥肥大大大大，发发发发生生生生不不不不稳稳稳稳定定定定的的的的逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，产产产产生生生生膀膀膀膀胱胱胱胱内内内内高高高高压压压压，有有有有时时时时出出出出现现现现尿尿尿尿失失失失禁禁禁禁。这这这这种种种种逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌的的的的不不不不稳稳稳稳定定定定在在在在去去去去除除除除梗梗梗梗阻阻阻阻原原原原因因因因后可以消失。后可以消失。后可以消失。后可以消失。3逼尿肌逼尿肌vv梗阻后为了梗阻后为了克服排尿阻克服排尿阻力，膀胱逼力，膀胱逼尿肌增强其尿肌增强其收缩力，膀收缩力，膀胱内高压，胱内高压，肌束逐渐代肌束逐渐代偿性肥大，偿性肥大，形成小梁，形成小梁，肌束之间的肌束之间的空隙形成小空隙形成小室室。膀胱假性憩室形成vv膀胱壁肥厚，肌膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出肉形成小梁，出现膀胱憩室现膀胱憩室vv输尿管迂曲、扩输尿管迂曲、扩张张 vv肾积水：肾盂扩肾积水：肾盂扩张，肾实质萎缩张，肾实质萎缩前列腺增生导致肾积水前列腺增生导致肾积水二、临床表现二、临床表现v尿频：早期症状，以夜尿明显尿频：早期症状，以夜尿明显.原因：原因：1 1 早期前列腺充血刺激早期前列腺充血刺激 2 2 膀胱残余尿增多膀胱残余尿增多 3 3 膀胱容量减少膀胱容量减少 4 4 逼尿肌不稳定逼尿肌不稳定夜尿增多、尿频夜尿增多、尿频v 英雄难过一“腺”关vv梗阻症状梗阻症状：尿等：尿等待，尿线变细无待，尿线变细无力，射程短，排力，射程短，排尿费力，排尿后尿费力，排尿后滴沥，尿不尽感滴沥，尿不尽感vv刺激症状刺激症状：尿急、：尿急、尿频、夜尿增多尿频、夜尿增多W.C.一动一静，双重压迫vv静：增生的腺体直接压迫尿道静：增生的腺体直接压迫尿道vv动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张并发症vv当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁。逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁。vv前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。vv梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全。现慢性肾功能不全。vv长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔等。沟疝、内痔等。三、BPH的诊断 v1、病史询问、病史询问 国际前列腺症状评分(IPSS)I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分)轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 2035分 在过去一个月，您是否在过去一个月，您是否有以下症状：有以下症状：没没有有五次中少五次中少于一次于一次少于半数少于半数约半数约半数多于半数多于半数几乎每次几乎每次症状评分症状评分1是否经常有尿不尽是否经常有尿不尽感？感？0123452是否两次排尿时间是否两次排尿时间经常小于经常小于2小时？小时？0123453排尿过程中是否有排尿过程中是否有中断后又开始的现象？中断后又开始的现象？0123454排尿是否不能等待排尿是否不能等待？0123455是否经常有尿线变是否经常有尿线变细现象？细现象？0123456是否常需要用力及是否常需要用力及使劲才能开始排尿？使劲才能开始排尿？0123457从入睡到早起一般从入睡到早起一般需要起来排几次尿？需要起来排几次尿？没没有有一次一次两次两次三次三次四次四次五次五次012345v生活质量评分(QOL)QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分(bother of score)。2、体格检查、体格检查(推荐推荐)v(1)外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。v(2)直肠指诊(digital rectal examination，DRE)：直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌。可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。v（3）局部神经系统检查(包括运动和感觉)。直肠指诊vv直肠指检是重要的直肠指检是重要的检查方法，每例前检查方法，每例前列腺增生病人均需列腺增生病人均需作此项检查。作此项检查。vv指检时多数病人可指检时多数病人可触到增大的前列腺，触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失中央沟变浅或消失重点内容重点内容3.辅助检查辅助检查vvB超可经腹壁、直肠途径进行。vv可以观察到前列腺形态、结构，测定体积。v前列腺体积公式=0.52X前后径X左右径X上下径。前列腺体积30ml是高危因素。vv发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等。vv测定剩余尿。（1）.B超前列腺大小分度及估计前列腺大小分度及估计v正常大小正常大小3.53.5 2.52.5 2.5cm2.5cm，重重181820g20g。v分度：分度：I I度度 鸽子蛋大小，重鸽子蛋大小，重202025g25g II II度度 鸡蛋大小，鸡蛋大小，重重252550g50g III III度度 鸭蛋大小，鸭蛋大小，重重505075g75g（2）.剩余尿量测定vv排尿后膀胱内残留的尿。排尿后膀胱内残留的尿。vv正常人正常人12ml。vv排尿后导尿测量或排尿后导尿测量或B超测量。超测量。vv排尿后剩余尿量大于排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失提示膀胱逼尿肌失代偿。代偿。（3）.尿流率检查vv尿流率指单位时间内排出的尿量。尿流率指单位时间内排出的尿量。vv尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度。梗阻程度。vv最大尿流率最大尿流率15ml/s表明排尿不畅。表明排尿不畅。vv10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之表明梗阻较严重，常是手术指征之一。一。（4）.前列腺特异性抗原（PSA）vv前列腺特异性抗原（前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前）主要用于鉴别前列腺癌。列腺癌。v一般临床将PSA 4ng/ml作为分界点。vv在直肠指检时发现前列腺有结节或质地较硬在直肠指检时发现前列腺有结节或质地较硬时十分必要。时十分必要。（5）.其他检查vv放射性核素肾图放射性核素肾图vv静脉尿路造影静脉尿路造影vv膀胱镜膀胱镜vvCT和和MRI不作为常规检查不作为常规检查正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像前列腺增生（以中叶和右侧叶为主）前列腺增生（以中叶和右侧叶为主）鉴别诊断1、膀胱颈挛缩、膀胱颈挛缩2、前列腺癌（、前列腺癌（主要主要）3、尿道狭窄、尿道狭窄4、神经源性膀胱、神经源性膀胱四、治疗四、治疗v（一）（一）观察等待观察等待(watchfulwaiting)观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。轻度下尿路症状(I-PSS评分7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。（二）药物治疗（二）药物治疗vv受体阻滞剂受体阻滞剂vv5还原酶抑还原酶抑制剂制剂vv植物类药植物类药vBPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。（1）-受体阻滞剂受体阻滞剂 v-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将-受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂(酚苄明)、选择性1受体阻滞剂(特拉唑嗪)和高选择性1受体阻滞剂(坦索罗辛，萘哌地尔)。v-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性-受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更 容易发生在老年及高血压患者中。（2）、5-还原酶抑制剂：v非那雄胺：5mg/日v阻止睾酮转化为二氢睾酮，阻断前列腺增生症的始动因素。因而能使前列腺体积缩小，改善排尿功能。（3）联合治疗）联合治疗 v联合治疗是指联合应用-受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。v联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。（4）.植植物物制制剂剂至今尚无长期对照研究证实其疗效。至今尚无长期对照研究证实其疗效。各种制剂之间不能相互比较。各种制剂之间不能相互比较。需要对各种成份分别证实其有效性需要对各种成份分别证实其有效性（目前（目前缺乏定义及标准）缺乏定义及标准）难以对不同的化合物进行定性。难以对不同的化合物进行定性。对改善排尿障碍有一定的短期效果对改善排尿障碍有一定的短期效果。(三三)BPH的外科治疗的外科治疗 v外科治疗的适应症外科治疗的适应症中、重度中、重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。者，可以考虑外科治疗。1.1.反复尿潴留反复尿潴留反复尿潴留反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留留留留)2.2.反复血尿，反复血尿，反复血尿，反复血尿，55还原酶抑制剂治疗无效。还原酶抑制剂治疗无效。还原酶抑制剂治疗无效。还原酶抑制剂治疗无效。3.3.反复泌尿系感染。反复泌尿系感染。反复泌尿系感染。反复泌尿系感染。4.4.膀胱结石。膀胱结石。膀胱结石。膀胱结石。5.5.继发性上尿路积水继发性上尿路积水继发性上尿路积水继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害伴或不伴肾功能损害伴或不伴肾功能损害伴或不伴肾功能损害)BPHBPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。疗效果者，应当考虑外科治疗。疗效果者，应当考虑外科治疗。疗效果者，应当考虑外科治疗。手术指征手术指征手术方式 v(1)一般手术一般手术v经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺切开术经尿道前列腺切开术(TUIP)以及开开放性前列腺摘除术放性前列腺摘除术。同时TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电气化术经尿道前列腺电气化术（TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）目前也应用于外科治疗。v但是，目前TURP仍是BPH治疗的“金标准金标准”。术式之间相互比较1）TURP：主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者。TUR-syndrome:因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症，发生率约为2%。术后各种并发症的发生率：尿失禁1%2.2%，逆行射精约65%70%，膀胱颈痉挛约4%，尿道狭窄约3.8%。术式之间相互比较2）TUIP：主要适用于前列腺体积在30ml以下的患者，且无中叶增生。术后下尿路症状改善程度与TURP相似，手术并发症少，出血及手术危险性降低。但是，远期复发率较TURP高。3）TUVP：适用于凝血功能差和前列腺体积小的患者，止血效果较好。远期并发症于TURP相似。术式之间相互比较4）开放性前列腺择除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。术后并发症：尿失禁1%，逆行射精约80%，膀胱颈痉挛约1.8%，尿道狭窄约2.6%。但手术创伤大，术中需输血的概率高于TURP。5）TUPKP：手术方式与TURP相似，但采用生理盐水冲洗，术中出血及TURS发生减少。TURPTURPTURP手术将增生的腺体切除(2)激光治疗v前列腺激光治疗前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。(3)其他治疗其他治疗 v 经尿道微波热疗经尿道微波热疗(TUMT)可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。各种微波治疗仪的原理相似。超过45为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。v 经尿道针刺消融术经尿道针刺消融术(TransurethralNeedleAblation,TUNA)是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。远期疗效有待进一步观察。v 前列腺支架前列腺支架(Stents)是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。前列腺支架五、术后护理v术后护理非常重要:三分治疗七分护理!v术后护理内容：体位、病情观察、饮食护理、尿管护理、膀胱冲洗的护理、膀胱痉挛的护理、各种引流管的护理、相关并发症的护理（TURS）、术后出血、尿失禁、术后康复指导等。六、外科治疗后随访v各手术后应安排患者术后第一月行第一次随访：内容包括术后总体恢复状况，术后早期可能出现相关并发症及病理结果。术后3月可基本评价治疗效果。v随访内容（推荐）国际前列腺症状评分（I-PSS）：尿流率和残余尿检查：解解除除排排尿尿困困扰扰重重返返自自由由生生活活