热射病护理教学查房.ppt

热射病的教学查房热射病的教学查房 康复科康复科 2018.012教学目标 N1护士了解热射病的概述及发病原因1N2N3护士了解发病机制和掌握临床表现2N3掌握其护理措施3全体护士掌握预防措施4康复锻炼病病历介介绍30床于某，床于某，18岁，以岁，以“头痛发热头痛发热40余天余天”为代主诉于为代主诉于2017.09.06入神经内科，经过对症治疗后于入神经内科，经过对症治疗后于11月月22日转入我日转入我科。科。既往史：患者患者40余天前在南京出租屋内（当时房间内闷热）出现头痛、余天前在南京出租屋内（当时房间内闷热）出现头痛、双腕关节疼痛，自觉发热，体温未测，家属发现后遂送往当地医院，途双腕关节疼痛，自觉发热，体温未测，家属发现后遂送往当地医院，途中不慎被汽车地板烧伤右侧臀部及小腿部皮肤，入院时意识不清，当地中不慎被汽车地板烧伤右侧臀部及小腿部皮肤，入院时意识不清，当地医院诊断为热射病，入院医院诊断为热射病，入院4天后神志转清，期间给予抗感染、营养神经及天后神志转清，期间给予抗感染、营养神经及气管切开等对症支持治疗，体温水平较前下降，波动于气管切开等对症支持治疗，体温水平较前下降，波动于37.0-38.0度，无度，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，今为进一步诊治来诊，急诊科以咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，今为进一步诊治来诊，急诊科以“热射病热射病”收入神经内科。收入神经内科。病病历介介绍v查体：患者精神可，可言语，二便正常，右大腿及小腿烫伤处敷料患者精神可，可言语，二便正常，右大腿及小腿烫伤处敷料覆盖，敷料完整干燥无渗出；左上肢肌力覆盖，敷料完整干燥无渗出；左上肢肌力5-级，左侧腕背伸可，左手级，左侧腕背伸可，左手指对指不灵活，左下肢肌力指对指不灵活，左下肢肌力4+级，右上肢肌力级，右上肢肌力4+级，右下肢肌力级，右下肢肌力4级，级，右侧踝背屈不能；右侧踝背屈不能；v诊断：1、热射病 2、烫伤前 言近些年来近些年来5-95-9月，各医院陆续收治了一些严重中暑月，各医院陆续收治了一些严重中暑伴多脏器功能衰竭的病人伴多脏器功能衰竭的病人最初大家对这种病症很陌生，因死亡率很高，逐最初大家对这种病症很陌生，因死亡率很高，逐渐引起重视渐引起重视20132013年夏天的高温，让人们重新认识了中暑，并年夏天的高温，让人们重新认识了中暑，并了解了一个新名词了解了一个新名词“热射病热射病”中暑气象阈值：日平均气温中暑气象阈值：日平均气温中暑气象阈值：日平均气温中暑气象阈值：日平均气温30303030以以以以上，或相对湿度上，或相对湿度上，或相对湿度上，或相对湿度73%73%73%73%，是中暑发生的气，是中暑发生的气，是中暑发生的气，是中暑发生的气象阈值，当气温和湿度同时达标时，象阈值，当气温和湿度同时达标时，象阈值，当气温和湿度同时达标时，象阈值，当气温和湿度同时达标时，中暑发生率明显增加中暑发生率明显增加中暑发生率明显增加中暑发生率明显增加在相对湿度在相对湿度在相对湿度在相对湿度85%85%85%85%、气温、气温、气温、气温3031 3031 3031 3031 或相对湿度或相对湿度或相对湿度或相对湿度30%30%30%30%、气温、气温、气温、气温40 40 40 40 人体的体温调节困难人体的体温调节困难人体的体温调节困难人体的体温调节困难 日最高气温日最高气温日最高气温日最高气温37373737以上，中暑人数急以上，中暑人数急以上，中暑人数急以上，中暑人数急剧上升剧上升剧上升剧上升 日平均气温日平均气温日平均气温日平均气温31313131以上，中暑人数以上，中暑人数以上，中暑人数以上，中暑人数明显增多明显增多明显增多明显增多热指数表当热指数当热指数41，热射病发病率增高；，热射病发病率增高；当热指数当热指数54，极易发生热射病。，极易发生热射病。定义定义v是指高温高湿或烈日暴晒等是指高温高湿或烈日暴晒等引起体温调节功能紊乱，散引起体温调节功能紊乱，散热机能发生障碍，致使热能热机能发生障碍，致使热能积累所致以积累所致以高热，无汗，以高热，无汗，以及中枢神经系统症状及中枢神经系统症状为主的为主的综合征。综合征。在中暑的分级中就在中暑的分级中就是重症中暑。是重症中暑。病因及病因及诱因因v使机体产热增加使机体产热增加：孕妇和肥胖者产热增加者;高温环境从事强体力劳动者。v使机体散热减少使机体散热减少：环境湿度高、穿透气不良或汗腺功能障碍者。v使机体热适应能力下降的原因使机体热适应能力下降的原因：糖尿病、心血管疾病、老年人久病卧床者。病因及病因及诱因因高温环境作业高温环境作业温度温度3232、湿度、湿度 60 60通风不良的环境中通风不良的环境中长时间或强体力劳动长时间或强体力劳动热射病的发病机制（一）热射病的发病机制（一）v大气的温度和湿度决定HS的发生v在在环境温度境温度显著升高、湿度著升高、湿度较大的情况下大的情况下,人体人体热辐射、射、对流、流、传导和汗液蒸和汗液蒸发困困难,热量在体量在体内大量内大量积聚引起体温升高聚引起体温升高,造成造成细胞膜和胞膜和细胞器胞器结构直接的构直接的损伤。地球在变暖热射病的发病机制（二）热射病的发病机制（二）v生活条件好了生活条件好了 居住居住环境好了境好了 独生子女多了独生子女多了 耐耐热能力差了能力差了v缺乏缺乏热环境下境下锻炼v热环境下境下训练又缺乏又缺乏 “热习服”热射病的射病的发病机制（三）病机制（三）v 细胞因子细胞因子在热射病（在热射病（HSHS）的发）的发展过程中起关键作用：热射病的展过程中起关键作用：热射病的病理生理过程类似重症脓毒血症，病理生理过程类似重症脓毒血症，细胞因子介导了全身炎症反应。细胞因子介导了全身炎症反应。一旦全身炎症反应失控一旦全身炎症反应失控,产生联产生联级反应式多器官功能障碍。级反应式多器官功能障碍。热射病的射病的发病机制（四）病机制（四）v个体差异性个体差异性和和遗传多态性遗传多态性决定了机体对热的敏感性，决定了机体对热的敏感性，该基因参与调节了细胞因该基因参与调节了细胞因子、凝血因子及热休克蛋子、凝血因子及热休克蛋白的活性。白的活性。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响v(1)(1)中枢神经系统：中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。最后深度昏迷。v(2)(2)心血管系统心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。血管的血流量减少而影响散热。v(3)(3)呼吸系统：呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa0Pa02 2并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。v(4)(4)水、电解质代谢水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约度约6L6L，汗中氯化钠含量约为，汗中氯化钠含量约为0.30.30.50.5，大量出，大量出汗常使人体失水和失钠。汗常使人体失水和失钠。v(5)(5)泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。导致急性肾功能衰竭。临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.先兆中暑先兆中暑2.2.轻度中暑轻度中暑3.3.重度中暑重度中暑先兆中暑先兆中暑先兆先兆中暑先兆先兆中暑先兆中暑先兆中暑 在高温环境下劳动工作一段时间后，出现大汗、口渴、头在高温环境下劳动工作一段时间后，出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。脱离高温环境，稍事休息，即可恢复。力、体温正常或略升高。脱离高温环境，稍事休息，即可恢复。临床表现临床表现临床表现临床表现除具先兆中暑症状，还兼有以下情况之一而不能工作者：除具先兆中暑症状，还兼有以下情况之一而不能工作者：面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸；面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸；体温在体温在3838以上；以上；有早期周围循环衰竭表现，如恶心、呕吐、面色苍白、有早期周围循环衰竭表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降等，四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降等，如及时抢救和有效处理，如及时抢救和有效处理，3434小时可恢复正常。小时可恢复正常。轻度中暑轻度中暑 临床表现临床表现临床表现临床表现除轻度中暑症状以外，伴有高热、痉挛、轻度中暑症状以外，伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷，主要有以下三种类型：晕厥和昏迷，主要有以下三种类型：热痉挛热痉挛 热衰竭热衰竭 热射病热射病重度中暑重度中暑临床表现临床表现临床表现临床表现热痉挛热痉挛 主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。动的四肢及腹部等肌肉为多见。v热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。v多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现热衰竭热衰竭临床表现临床表现临床表现临床表现床床常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。临床表现临床表现热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。v继而体温迅速增高达继而体温迅速增高达4141以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。v皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀v脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。v可有心律失常。可有心律失常。v呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。v四肢和全身肌肉可有抽搐。四肢和全身肌肉可有抽搐。v瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。v紫绀。紫绀。临床表现临床表现日射病日射病头头部部未未戴戴帽帽或或无无遮遮阳阳的的情情况况下下，头头部部直直接接受受太太阳阳辐辐射射，患患者者初初感感头头痛痛、头头晕晕、眼眼花花、耳耳鸣鸣、恶恶心心，继继而而头头痛痛剧剧烈烈、呕呕吐吐、淡淡忘忘、昏昏迷迷，头头部部温温度度常常较较体体温温高高，称称日日射射病病，属属热热射射病病的的特特殊类型。殊类型。实验室检查实验室及其它检查实验室及其它检查实验室及其它检查实验室及其它检查热痉挛热痉挛 常见实验室异常为血常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。钠、血氯降低，尿肌酸增高。热衰竭热衰竭 实验室检查有血细胞实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。氮质血症或肝功能异常。热射病热射病 实验室检查可发现高实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿增多，血小板减少，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶素氮、天门冬酸氨基转移酶(AST)(AST)、丙氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶(ALT)(ALT)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)、肌、肌酸磷酸激酶酸磷酸激酶(CPK)(CPK)增高，蛋白增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸中毒，心电图可呈现各种心律中毒，心电图可呈现各种心律失常和失常和S ST T段压低、段压低、T T波改变波改变等不同程度心肌损害。等不同程度心肌损害。中暑的护理措施中暑的护理措施中暑的护理措施中暑的护理措施3.3.降温护理：轻者饮含盐冰水或清凉饮料，冰水乙醇降温护理：轻者饮含盐冰水或清凉饮料，冰水乙醇敷擦。重者放置冰袋，冰水侵浴，敷擦。重者放置冰袋，冰水侵浴，4-104-10的的5 5葡萄葡萄糖盐水糖盐水1000ML1000ML股动脉向心注入股动脉向心注入(灌肠或注入胃内）。灌肠或注入胃内）。体温持续体温持续38.538.5以上者，遵医嘱药物降温。以上者，遵医嘱药物降温。1.1.迅速将病人搬离高热环境，户外者选择通风良好迅速将病人搬离高热环境，户外者选择通风良好的阴凉处，有条件者选择的阴凉处，有条件者选择20-2520-25的空调房。的空调房。2.2.解开衣领，或者脱去上衣，取平卧位头偏向一侧。解开衣领，或者脱去上衣，取平卧位头偏向一侧。有休克者，取中凹卧位。保持呼吸道通畅，防舌根后有休克者，取中凹卧位。保持呼吸道通畅，防舌根后坠和误吸。坠和误吸。中暑的护理措施4.4.严密观察病情：严密观察病情：降温效果：监测病人生命体征。每降温效果：监测病人生命体征。每15-3015-30分钟测一次肛温，分钟测一次肛温，观察四肢末梢循环状况，出汗情况，病人反应。观察四肢末梢循环状况，出汗情况，病人反应。休克：严密观察有无休克发生。休克：严密观察有无休克发生。急性肾功能衰竭：检测尿量。急性肾功能衰竭：检测尿量。其他症状：如是否伴有咳嗽，呕吐，腹泻，出疹和出血等，其他症状：如是否伴有咳嗽，呕吐，腹泻，出疹和出血等，以协助医生明确诊断。以协助医生明确诊断。中暑的护理措施5.5.高热惊厥的护理：置于保护床内，防坠床和碰伤。床边高热惊厥的护理：置于保护床内，防坠床和碰伤。床边备开口器和舌钳，防舌咬破。备开口器和舌钳，防舌咬破。6.6.加强基础护理加强基础护理.口腔护理：高热者唾液分泌少，口腔干燥，易口腔护理：高热者唾液分泌少，口腔干燥，易发生舌炎，牙龈炎等。要注意口腔清洁以防感染和发生舌炎，牙龈炎等。要注意口腔清洁以防感染和粘膜破溃。粘膜破溃。皮肤护理皮肤护理饮食护理饮食护理 1肝功能受损转氨酶升高 谷丙（3-40u/L）升高可达2000以上 3横纹肌溶解CK(24-190u/L)可升至20000以上，但CK-MB(0-25u/L)相对升高较少，血小板急剧下降，低至30以下，肌酐升高（早期灌注不足）2中枢神经系统损伤脑水肿 脑干损伤植物状态 脑死亡 重症中暑并发症多器官功能衰竭弥漫性血管内凝血脑水肿休克持续肾透析（CRRT)速碧林0.4IU皮下注射 20%甘露醇250ml静滴扩容重症中暑并发症的处理预防预防v1.1.喝水：喝的时候要慢慢喝，不要渴了就猛喝；喝水：喝的时候要慢慢喝，不要渴了就猛喝；要喝温开水，不要喝冰水；要定时饮水，不要等要喝温开水，不要喝冰水；要定时饮水，不要等口渴时再喝；要喝烧开过的水，不要喝生水；要口渴时再喝；要喝烧开过的水，不要喝生水；要喝新鲜温开水，不要喝喝新鲜温开水，不要喝“陈陈”水；还可以多喝加水；还可以多喝加淡盐的温开水淡盐的温开水。2.2.喝一些稀释的电解质饮料：要远离酒精、咖喝一些稀释的电解质饮料：要远离酒精、咖啡因和香烟。啡因和香烟。v3.3.慢慢地适应气温的转变：慢慢地适应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢从事户外活动的时候要放慢速度，不要逞能。速度，不要逞能。慢慢地适慢慢地适应气温的转变：应气温的转变：从事户外从事户外活动的时候要放慢速度，活动的时候要放慢速度，不要逞能。慢慢地适应不要逞能。慢慢地适应气温的转变：从事户外气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，活动的时候要放慢速度，不要逞能。不要逞能。4 4.及时散热：当过于炎热的时候应该及时散热：当过于炎热的时候应该用冷水冲淋头部及颈部，让水分蒸发用冷水冲淋头部及颈部，让水分蒸发帮助散热。帮助散热。5.外出戴帽子：夏天外出要戴帽子外出戴帽子：夏天外出要戴帽子减缓头颈吸热的速度，特别是秃头减缓头颈吸热的速度，特别是秃头或发量不多的人。或发量不多的人。6 6.外出不要打赤膊：以免吸收更多的辐外出不要打赤膊：以免吸收更多的辐射热，通风的棉衫和赤膊相比更有消暑射热，通风的棉衫和赤膊相比更有消暑的作用。的作用。7.7.穿浅色的衣服：棉花及聚酯穿浅色的衣服：棉花及聚酯合成的衣物最为透气合成的衣物最为透气。地适地适应气温的转变：从事户外应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，活动的时候要放慢速度，不要逞能。慢慢地适应气不要逞能。慢慢地适应气温的转变：从事户外活动温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，不要的时候要放慢速度，不要逞能。逞能。8.8.多吃各种瓜类：冬瓜利尿消炎、清多吃各种瓜类：冬瓜利尿消炎、清热解毒；丝瓜解暑祛风、化痰凉血；热解毒；丝瓜解暑祛风、化痰凉血；苦瓜祛暑清心；黄瓜中的纤维素可以苦瓜祛暑清心；黄瓜中的纤维素可以排出肠道中腐败的食物，降低胆固醇；排出肠道中腐败的食物，降低胆固醇；南瓜补中益气，消炎止痛。南瓜补中益气，消炎止痛。10.10.多吃凉性蔬菜：像番茄、茄子、生菜、多吃凉性蔬菜：像番茄、茄子、生菜、芦笋等等。芦笋等等。11.11.多吃苦味菜，有利于泄暑热和燥暑湿，多吃苦味菜，有利于泄暑热和燥暑湿，苦瓜、苦菜、苦丁茶、苦笋都是夏季防暑苦瓜、苦菜、苦丁茶、苦笋都是夏季防暑的上乘食品。的上乘食品。地适应气温的转变：从事户外活动地适应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，不要逞能。慢的时候要放慢速度，不要逞能。慢慢地适应气温的转变：从事户外活慢地适应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，不要逞能。动的时候要放慢速度，不要逞能。12.12.多洗澡：帮汗水离开人体。多洗澡：帮汗水离开人体。13.13.保证充足睡眠：合理安排作息时间，保证充足睡眠：合理安排作息时间，不宜在炎热的中午强烈日光下过多不宜在炎热的中午强烈日光下过多活动。活动。谢谢欣赏！