急性肾功能衰竭..ppt

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 acute renal failure,ARFn北京大学第三医院肾内科北京大学第三医院肾内科 范敏华范敏华急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）nARF是一个临床综合征，不同病因引起肾是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于低于正常的正常的50%，血，血BUN，肌酐迅速升高，出肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较较基础值急剧下降基础值急剧下降15%。n当前当前ARF死亡率仍高达死亡率仍高达5070%，早期诊断，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。及时治疗是决定预后的关键。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARF肾前性（肾前性（3060%)肾性（肾性（2040%)肾后性（肾后性（110%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒沉着物沉着物缺血缺血肾前性肾前性ARF病因病因 血管内血容量减少血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降全身血管阻力下降严重肾血管收缩严重肾血管收缩肾前性肾前性ARF病因病因n血管内血容量减少血管内血容量减少n出血出血n细胞外液消耗细胞外液消耗n胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流引流n肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全n皮肤丢失：烧伤皮肤丢失：烧伤n细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压病致门脉高压肾前性肾前性ARF病因病因n低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病n心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常n心包填塞心包填塞肾前性肾前性ARF病因病因n全身血管阻力下降全身血管阻力下降n败血症败血症n药物：降低后负荷药物，降血压药药物：降低后负荷药物，降血压药n严重肾血管收缩严重肾血管收缩n药物：药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素环胞菌素，二性霉素Bn败血症败血症n肝肾综合征肝肾综合征n应激状态：全麻，手术应激状态：全麻，手术肾前性肾前性ARF病因病因肾后性肾后性ARF病因病因n肾盂和输尿管肾盂和输尿管n肾内梗阻肾内梗阻n石头石头n血凝块血凝块n乳头肌坏死脱落乳头肌坏死脱落n恶性病变恶性病变n肾外梗阻肾外梗阻n恶性肿瘤恶性肿瘤n后腹膜纤维化后腹膜纤维化n结扎术结扎术n膀胱膀胱n前列腺增生前列腺增生/肿瘤肿瘤n膀胱癌膀胱癌n结石结石n神经性膀胱神经性膀胱n尿道尿道n狭窄狭窄n包茎包茎肾性肾性ARF病因病因n闭塞性肾血管疾病闭塞性肾血管疾病n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n栓塞性栓塞性/血栓性疾病血栓性疾病n壁间动脉瘤壁间动脉瘤n肾静脉血栓肾静脉血栓n肾小球及小血管疾病肾小球及小血管疾病n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎nRPGSn溶血性尿毒素综合征溶血性尿毒素综合征n恶性高血压恶性高血压n硬皮病硬皮病n妊娠肾病妊娠肾病n间质疾病间质疾病n急性间质性肾炎急性间质性肾炎n感染，过敏，药物感染，过敏，药物n小管疾病小管疾病n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n缺血缺血n肾毒性肾毒性n抗菌素，抗肿瘤药物抗菌素，抗肿瘤药物n环胞菌素，环胞菌素，NSAIDs，造造影剂影剂n色素尿色素尿n肌红蛋白尿，血红蛋白肌红蛋白尿，血红蛋白尿尿n急性小管内梗阻急性小管内梗阻n结晶：尿酸，结晶：尿酸，MTX，磺胺磺胺n管型：多发性骨髓瘤管型：多发性骨髓瘤肾毒性急性肾功能衰竭肾毒性急性肾功能衰竭n高高渗透压状态：右旋糖，甘露醇渗透压状态：右旋糖，甘露醇n肾前状态：利尿剂，白细胞介素，肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药抗高血压药n小管毒性小管毒性n直接毒性直接毒性n氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属咪，造影剂，二性霉素，重金属n小管肿胀小管肿胀n免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇n内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁奎尼丁 肾毒性急性肾功能衰竭肾毒性急性肾功能衰竭n血管反应性改变血管反应性改变n入球小动脉收缩：入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素造影剂，二性霉素n出球小动脉扩张：出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素血管紧张素II受体阻断剂受体阻断剂n结晶尿：磺胺嘧啶，结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂酶抑制剂n肾小球病：金，青霉氨，肾小球病：金，青霉氨，NSAIDs，其他其他n间质性肾炎：多种病因间质性肾炎：多种病因n色素尿色素尿n肌红蛋白尿：多种病因肌红蛋白尿：多种病因n血红蛋白尿：多种病因血红蛋白尿：多种病因 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿横纹肌溶解致肌红蛋白尿溶血致血红蛋白尿溶血致血红蛋白尿尿酸产生增加致高尿酸尿症尿酸产生增加致高尿酸尿症 导致导致ATN内源性肾毒素内源性肾毒素n横纹肌溶解致肌红蛋白尿横纹肌溶解致肌红蛋白尿n肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温n肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼n肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）血栓，栓塞，分流）n代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态高渗状态n感染：流感，军团病，破伤风感染：流感，军团病，破伤风n毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯n药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因n免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎n遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素n溶血致血红蛋白尿溶血致血红蛋白尿n免疫性：输血反应免疫性：输血反应n感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤n药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁n遗传性疾病：葡萄糖遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿发性睡眠性血红蛋白尿n机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水血管溶血性贫血，蒸馏水 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素n尿酸产生增加致高尿酸尿症尿酸产生增加致高尿酸尿症n原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症磷酸核糖转移酶缺乏症n继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生）（淋巴细胞增生或骨髓增生）n其他：其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质除尿酸以外的物质内源性毒素内源性毒素n肌红蛋白肌红蛋白尿与血浆中尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白血浆中肌红蛋白1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性塞肾小管并有肾毒性n血红蛋白血红蛋白n临床表现临床表现n血红蛋白血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多多尿，少尿，高分解型），尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高升高n肌红蛋白尿肌红蛋白尿ATNn肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫n肌红蛋白尿，酱油尿，潜血肌红蛋白尿，酱油尿，潜血nARF多为少尿高分解型，多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分升高，部分Ca下降下降n血清肌酶升高血清肌酶升高内源性毒素内源性毒素色素尿色素尿n诊断诊断n病因病因n酱油尿，潜血酱油尿，潜血nARF，K，P，UA升高升高n结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿n治疗治疗n甘露醇冲击甘露醇冲击n碱化尿液，碱化尿液，PH7.08.0为宜为宜n纠正血容量不足及电解质紊乱纠正血容量不足及电解质紊乱nARF治疗治疗n病因治疗病因治疗ARF发病机理发病机理n肾内血流动力学变化肾内血流动力学变化n肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤ARF发病机理发病机理n肾内血流动力学变化肾内血流动力学变化n肾血流量减少肾血流量减少n肾内血液重新分布肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上入球小动脉收缩，肾血管阻力上升升nRAS系统被激活系统被激活n前列腺素拮抗物增加前列腺素拮抗物增加n内皮素及其他缩血管物质释放增加内皮素及其他缩血管物质释放增加n一氧化氮释放受损一氧化氮释放受损nRBC在髓质外微循环被吞噬，在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积淤积n肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡n髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下下降降n肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤n肾小管阻塞肾小管阻塞n肾小管反漏肾小管反漏ARF发病机理发病机理ARF病理表现病理表现n中毒型中毒型n近曲小管近曲小管n坏死多累及细胞本身坏死多累及细胞本身n小管基膜完整小管基膜完整n缺血型缺血型n叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管和远端小管n病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管n基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭nHospital-acquired ARFn直接造成的原因直接造成的原因n肾前性肾前性n细胞外液容量不足细胞外液容量不足n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n肾毒性物质肾毒性物质n严重感染严重感染n败血症等败血症等n造成的疾病造成的疾病n手术手术n晚期心血管疾病晚期心血管疾病n恶性肿瘤恶性肿瘤nHIV感染感染n多脏器衰竭多脏器衰竭n器官移植后器官移植后医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭HIV感染后感染后ARF的原因的原因n肾前性肾前性n肾后性肾后性n磺胺或蛋白酶抑制剂结晶磺胺或蛋白酶抑制剂结晶n尿路梗阻尿路梗阻n肾内疾病肾内疾病n血栓性假血管瘤血栓性假血管瘤nHIV相关性肾病相关性肾病n间质性肾炎间质性肾炎n急性肾小管损伤急性肾小管损伤诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n病史病史n肾前性，肾性，肾后性肾前性，肾性，肾后性n低血容量及其原因低血容量及其原因n药物史药物史n发病前近况发病前近况n体检体检n尿量及常规尿量及常规n尿指数尿指数n肾活检及其他必要的检查肾活检及其他必要的检查ARF尿液诊断指数尿液诊断指数 肾前性肾前性肾性肾性镜检镜检尿比重尿比重渗透压渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr)尿尿cr/血血cr尿尿BUN/血血BUN血血BUN/cr肾衰指数肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr)透明管型透明管型1.02050020308201颗粒管型颗粒管型1.0104012031预防性治疗预防性治疗ARF三步曲三步曲 肾缺血肾缺血肾毒性肾毒性少尿性氮质血症少尿性氮质血症中心静脉压中心静脉压正常正常20%甘露醇甘露醇无无反应反应速尿速尿240mg(4mg/kg)低低低低分子右旋糖苷分子右旋糖苷500ml(30分钟分钟)无效无效有效有效继续继续5%甘露醇甘露醇维持尿量维持尿量有效有效继续继续输液输液无效无效速尿速尿480mg有效有效无效无效按按尿量调节剂量，尿量调节剂量，维持尿量维持尿量按少尿型按少尿型ARF处理处理 ATN临床表现分期临床表现分期n少尿期少尿期n非少尿型非少尿型ATNn多尿期多尿期n多尿早期多尿早期n多尿后期多尿后期n恢复期恢复期 ANT分期分期n发展期发展期n此期长短取决于不同的病因此期长短取决于不同的病因n临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征毒症症状和体征n维持期维持期n每日尿量通常在每日尿量通常在50400ml之间，平均为之间，平均为1014天，其天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿范围从几小时至几个月不等，也可无少尿n可有进行性氮质血症可有进行性氮质血症n恢复期恢复期n尿量逐渐恢复正常尿量逐渐恢复正常ARF的一般危险因素的一般危险因素n肾脏低灌注肾脏低灌注n血容量减少血容量减少n心输出量减少心输出量减少n全身血管扩张全身血管扩张n败血症败血症n高龄高龄n接触多种肾毒性接触多种肾毒性物质物质n慢性疾病慢性疾病n心脏疾病心脏疾病n肾功能衰竭肾功能衰竭n肝脏疾病肝脏疾病n高血压高血压n外周血管疾病外周血管疾病n糖尿病糖尿病急性肾小管坏死急性肾小管坏死n 预防预防 肾前性肾前性ARF治疗策略治疗策略n血管内血容量减少血管内血容量减少n治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因n输血、等渗盐水或其他等渗液输血、等渗盐水或其他等渗液n葡萄糖，适于高血钠者葡萄糖，适于高血钠者n第三间隙的丢失第三间隙的丢失n总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性有进一步造成肾前性ARF危险性危险性n治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。清除过多水分的步骤清除过多水分的步骤肾前性肾前性ARFn 有效血容量减少有效血容量减少n心衰造成心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量需要减少后负荷和增加心输出量n通过静脉扩张剂通过静脉扩张剂(如硝普钠如硝普钠)减少前负荷减少前负荷n使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分n通过减少左室容量和舒张末压改善心功能通过减少左室容量和舒张末压改善心功能n心肌收缩药直接刺激心肌心肌收缩药直接刺激心肌nACEI和其他血管扩张剂减少前负荷和其他血管扩张剂减少前负荷肾前性肾前性ARFn肾脏代偿功能受损肾脏代偿功能受损n(肾血流量自身调节受损肾血流量自身调节受损)n肾血流量自身调节，肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩张和出球小动脉收缩n代偿性减轻低血容量，增加球内压代偿性减轻低血容量，增加球内压nNSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受受体拮抗剂使代偿机制受损损n慎重用药慎重用药肾前性肾前性ARFn严重血管收缩严重血管收缩n肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATNn目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用n低剂量低剂量dopamine(13 g/min.kg)治疗效果不明显治疗效果不明显n预防预防n治疗原发病治疗原发病 n上述药物应用情况下避免低血容量上述药物应用情况下避免低血容量n检测调整有关药物剂量检测调整有关药物剂量n避免过高血钙避免过高血钙nET-1拮抗剂拮抗剂 ATN预防预防n防止低血容量防止低血容量n应用造影剂前用应用造影剂前用0.45%盐水盐水1ml/kg.h，共共12hn预防性治疗在高危人群非常重要，特别预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有是在有CRF，DM和和MM盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退减退 N-Engl-J-Med 1994nCRF病人病人 78nScr 2.1 0.6mg/dl (186 5.3 mol/L)n应用造影剂前后随机接受应用造影剂前后随机接受 n0.45%盐水，盐水，1ml/kg.h，12小时小时n盐水盐水+甘露醇甘露醇n速尿速尿+盐水盐水n造影后造影后48小时测小时测Scrn结果：结果：n20/78(26%)Scr增加增加0.5mg/dln1、盐水组，盐水组，3/28（11%）n2、甘露醇组，、甘露醇组，7/25（28%），），n3、速尿组，、速尿组，10/25（40%），），nP1.3组组=0.01，p2.3组组=0.05n结论结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾血管造影剂引起急性肾 功能减退功能减退 预防药物中毒预防药物中毒n监测药物浓度监测药物浓度n调整给药方式调整给药方式n无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射度注射n氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次次给药肾毒性小给药肾毒性小n非离子造影剂适用于有肾损害者应用非离子造影剂适用于有肾损害者应用ATN确立诊断后确立诊断后n治疗治疗 ATN确立诊断后的治疗确立诊断后的治疗n基本原则基本原则n防止危及生命的并发症防止危及生命的并发症n最大可能恢复肾功能最大可能恢复肾功能n治疗原发病治疗原发病n纠正血容量，必要可用血管活性药物纠正血容量，必要可用血管活性药物n选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量整剂量n避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施n每日监测血容量、营养代谢状态每日监测血容量、营养代谢状态n防止其他并发症防止其他并发症针对病因的治疗针对病因的治疗n缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题竭是治疗的主要问题n正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭n多巴胺肾剂量（多巴胺肾剂量（13 g/kg/min)n已建立指南已建立指南0.52.0mg 输注输注6小时小时n多巴胺多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血缺血n多巴胺多巴胺1 g/kg/min速尿速尿40 g/h（在在上述规定上述规定时间内）时间内）钙通道阻断剂钙通道阻断剂n阻断肾脏内皮素、阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用氨酸加压素缩血管作用n刺激肾脏排尿排钾刺激肾脏排尿排钾n阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞保护上皮细胞n动脉注射异博定，可改善肾功能动脉注射异博定，可改善肾功能n供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生发生n应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用保护作用 钙通道阻断剂钙通道阻断剂 心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）n选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，动脉阻力，球内压增高，GFR增加增加n动物实验，可预防缺血性肾损伤动物实验，可预防缺血性肾损伤n近来报告，人类应用近来报告，人类应用ANP可改善可改善GFR，减少透析需求减少透析需求心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）n540例严重例严重ATNn输入输入Anarritide(0.2 g/kg/min)，24小时小时 或安慰剂或安慰剂n治疗后治疗后21天生存率分别为天生存率分别为43%和和47%，P=0.35n120例少尿例少尿ARF患者患者n同前治疗方案同前治疗方案n生存率：生存率：27%（Anarritide）和和8%安慰剂安慰剂,p=0.008n可使少尿型可使少尿型ARF变为非少尿型变为非少尿型速尿n动物试验证实可明显改善动物试验证实可明显改善ARF时的时的GFRn用量：用量：n200400mgNS 100ml，静点，静点，4mg/分，总量分，总量1g/dayn作用时间作用时间n开始时间：开始时间：3060分钟分钟n高峰时间：高峰时间：12小时小时n维持时间：维持时间：68小时小时n适应症适应症 大剂量有肾毒性大剂量有肾毒性n预防预防ARF发生发生n使少尿型使少尿型ARF变为非少尿型变为非少尿型n鉴别肾前与肾性鉴别肾前与肾性ARF甘露醇（mannitol)n肾脏保护作用肾脏保护作用n渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中中RBC聚集，保持和恢复聚集，保持和恢复RBFn细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻肿，肾小管阻力减轻n利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻n利尿清除毒素及氧自由基等有害物质利尿清除毒素及氧自由基等有害物质甘露醇（mannitol)n应用方法应用方法n利尿：利尿：12g/kg，20%溶液溶液250ml静点，维持尿量静点，维持尿量3050ml/hrn鉴别肾前性和肾性少尿：鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液溶液75100ml，35分钟点完，用药后分钟点完，用药后23小时，尿量小时，尿量310 mOsm/kg.H2O,渗透间隙渗透间隙50 mOsm/kg.H2On渗透间隙渗透间隙=测出的渗透压测出的渗透压计算出的渗透压，正常值计算出的渗透压，正常值010。n计算的渗透压计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖血糖n血甘露醇浓度血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙渗透间隙1820.1n甘露醇浓度甘露醇浓度1000mg/dl，血管收缩血管收缩已经建立的缺血性已经建立的缺血性ATN治疗治疗n根据根据ATN病理生理选择药物治疗，近病理生理选择药物治疗，近10年来有较年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗治疗n针对恢复肾血流动力学的治疗针对恢复肾血流动力学的治疗n针对恢复肾小管完整性及功能针对恢复肾小管完整性及功能针对恢复肾血流动力学的治疗针对恢复肾血流动力学的治疗n肾剂量多巴胺和钙拮抗剂肾剂量多巴胺和钙拮抗剂n内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂n减少入球小动脉阻力的增加减少入球小动脉阻力的增加nATN病人血管内皮素水平增加病人血管内皮素水平增加n用用CyA或放射性造影剂后，或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾保受体拮抗剂的肾保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出结果尚未出nANPnATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入以往报告输入ATP-Mg 4050 mol/kg（肾损伤后肾损伤后24小时），尚未见临床研究小时），尚未见临床研究n袢利尿剂袢利尿剂nICAM-1抗体抗体nATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血性缺血ATN 的发展的发展针对恢复肾小管完整性及功能针对恢复肾小管完整性及功能n正常肾小管上皮细胞可表达正常肾小管上皮细胞可表达 1 1，2 2，3 1，6 1整合素，肾小管上皮细胞通过整合素，肾小管上皮细胞通过 1整合素与基底膜整合素与基底膜连接，缺血性损伤时连接，缺血性损伤时 1 整合素重新分布，在细胞腔面整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。nRGD 精氨酸精氨酸-甘氨酸甘氨酸-天冬氨酸天冬氨酸n是是 1 整合素的基质受体整合素的基质受体n外源性外源性RGD肽可使实验动物肽可使实验动物 1 整合素受体饱和，整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力少肾小管梗阻，降低肾小管压力针对恢复肾小管完整性及功能针对恢复肾小管完整性及功能nNO产物的抑制剂产物的抑制剂n近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，化作用下，NO产物生成增加产物生成增加nNO合成酶选择性抑制剂（合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床精氨酸）的临床实验正在进行实验正在进行n甲状腺素甲状腺素n以往观察发现甲状腺素有利尿作用以往观察发现甲状腺素有利尿作用n甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢改善细胞代谢n治疗治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心时，是否会导致甲亢应小心肾小管上皮细胞损伤修复机理肾小管上皮细胞损伤修复机理n肾小管上皮细胞表型转化肾小管上皮细胞表型转化n存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期n细胞增殖细胞增殖n生长因子（生长因子（EGF，IGF-1，HGF）通过加速细胞周期进行，促进细胞通过加速细胞周期进行，促进细胞增殖，加速增殖，加速ATN恢复恢复n细胞转化细胞转化n生长因子（生长因子（HGF，EGF，TGF-）在细胞外基质存在条件下可以促在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成n生长因子作用生长因子作用n肾脏是肾脏是HGF、IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降生长因子生长因子IGF-1n1997年，年，54例肾动脉手术患者，例肾动脉手术患者，n预防应用预防应用IGF-1，22%患者术后患者术后GFR下降下降n未用未用IGF-1患者，患者，30%术后术后GFR下降下降nIGF-1可使术后可使术后GFR的下降率减少的下降率减少 ARF非透析疗法非透析疗法n饮食饮食n热量：热量：3035kCal/kg.dn蛋白质：高生物效价，蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.dn维持水平衡维持水平衡n少尿期严格控制入水量少尿期严格控制入水量n24小时补液量显性失水不显性失水内生水小时补液量显性失水不显性失水内生水n不显性失水：每日呼吸不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：皮肤：300400mln内生水：食物氧化，蛋白内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪脂肪1.07ml/g，糖糖0.55ml/gn临床判断临床判断n体重增加体重增加0.5kg/dn皮下水肿或脱水情况皮下水肿或脱水情况n无失盐性低血钠无失盐性低血钠n非感染性的心率快、高血压、呼吸快非感染性的心率快、高血压、呼吸快nX线肺淤血表现线肺淤血表现n测中心静脉压及心脏内压力测中心静脉压及心脏内压力ARF非透析治疗非透析治疗n防治高血钾防治高血钾n10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10mln25%葡萄糖葡萄糖200ml+胰岛素胰岛素1020Un 5%碳酸氢钠碳酸氢钠250mln钠或离子交换树脂钠或离子交换树脂1520克克+25%山梨醇糖山梨醇糖100ml，每日每日34次口次口服服n限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创n纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒n5%碳酸氢钠碳酸氢钠100150mln血浆实际碳酸氢根血浆实际碳酸氢根15mmol/Ln预防和治疗感染预防和治疗感染ARF营养治疗营养治疗n目的目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解白分解 促使伤口愈合促使伤口愈合 减少感染等并发症减少感染等并发症n无分解代谢状态或非透析患者（无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克克/天）天）n营养不良、透析病人营养不良、透析病人n蛋白质：蛋白质：1.01.2g/kg.dn严重分解代谢，热量需严重分解代谢，热量需50kcal/kg.dn胃肠外营养胃肠外营养n氨基酸：氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)n可加用支链氨基酸可加用支链氨基酸ARF替代治疗替代治疗n何时开始何时开始n早期开始，可改善早期开始，可改善ARF预后预后n透析方式的选择透析方式的选择n个体化个体化n医生经验医生经验n透析剂量透析剂量何时开始何时开始nBUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl),Scr442 mol/L(5mg/dl)n急性肺水肿急性肺水肿n高血钾，高血钾，6.5mmol/Ln高分解代谢状态高分解代谢状态nScr1.5mg/d,BUN25mg/d,K1mmol/d,UA1.5mg/dn无尿无尿2天或少尿天或少尿4天以上天以上nCO2CP13mmol/L透析剂量透析剂量n两组对比，不同剂量透析达到的清除指标两组对比，不同剂量透析达到的清除指标n一般认为：一般认为：nBUN80100mg/dlnScr810mg/dl 59%65%53%91002组组 24%出血率出血率 47%感染率感染率 40%生存率生存率5Scr mg/dl60BUN mg/dl1组组急性间歇性血液透析急性间歇性血液透析 透析间低血压透析间低血压n危害危害n减少溶质清除，减少透析效果，减少溶质清除，减少透析效果，n进一步影响肾灌注，促进进一步影响肾灌注，促进ATNn原因原因n透析中超滤过多透析中超滤过多n原有低血容量原有低血容量n体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配n病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）急性间歇性血液透析急性间歇性血液透析 透析间低血压透析间低血压n促成因素促成因素nATN同时存在严重感染败血症同时存在严重感染败血症n低蛋白血症低蛋白血症n营养不良营养不良n大量第三间隙容量丢失大量第三间隙容量丢失n处理处理n停止透析停止透析n改变体位改变体位n输入盐水输入盐水250500ml无肝素透析无肝素透析n肝素溶液预冲（肝素溶液预冲（3000u/L)n血流速血流速250300ml/minn1530分钟盐水冲洗透析器分钟盐水冲洗透析器nLMWHn不能用观察不能用观察PT，APTTn预防出血困难预防出血困难 改良抗凝方法改良抗凝方法n局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白n局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝n持续前列腺素输入持续前列腺素输入n水蛭素水蛭素间断血液透析间断血液透析n膜的膜的选择：选择：33天天11天天透析后肾功能恢复时间透析后肾功能恢复时间37%62%肾功能恢复肾功能恢复37%CUP57%PMM（聚甲基丙烯酸甲酯）聚甲基丙烯酸甲酯）生存率生存率l共共72例例ARF病人病人持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRT）n定义：每天持续定义：每天持续24h或接近或接近24h的一种连续性血液的一种连续性血液净化疗法替代肾功能净化疗法替代肾功能n适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者补液者nContinuous blood purification,CBPn每日透析每日透析n持续性血液滤过或血液透析滤过持续性血液滤过或血液透析滤过nCAVH，CAVHD，CAVHDFn可清除炎症介质可清除炎症介质持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRT）n近年来在危重近年来在危重ARF MOF广泛应用广泛应用n建立急性透析建议建立急性透析建议nADQI(Acute dialysis quality initiative)危重病人透析过程标准化危重病人透析过程标准化 定义定义 适应症适应症 液体组成液体组成 治疗量治疗量 膜选择膜选择 操作操作 血管通路血管通路 抗凝抗凝 持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRT）nICU-ARF何时应用？早期或预防性应用nARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝n治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？nUF 20.35ml/h/kg 一般量 42.8ml/h/kg大剂量 腹膜透析腹膜透析n不用透析机不用透析机n不需要建立不需要建立A-V脉脉内瘘内瘘n能保持血流动力学能保持血流动力学稳定稳定透析治疗透析治疗n透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，n透析方式及透析透析程度对预后的影响也透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定不肯定n开始透析的绝对指征开始透析的绝对指征n尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）n酸中毒酸中毒n高血钾高血钾n难治性容量超负荷难治性容量超负荷 ARF合并症合并症n感染：感染：30%75%n预防性抗菌素，无效预防性抗菌素，无效n早期早期IgG输入，减轻炎症介质作用输入，减轻炎症介质作用n心肺合并症心肺合并症n非透析（容量超负荷）非透析（容量超负荷）高血压高血压 肺水肿肺水肿n透析（透析（2090%）心率失常心率失常 心衰心衰 心梗心梗 呼吸衰竭呼吸衰竭 n出血出血n原因：血小板减少原因：血小板减少 功能下降功能下降 凝血因子缺乏凝血因子缺乏n常见：胃肠道出血常见：胃肠道出血n防治：防治：H2受体阻断剂受体阻断剂 雌激素雌激素 冷凝沉淀物冷凝沉淀物 无肝素透无肝素透析析 ARF预后预后n影响预后因素影响预后因素n原发病原发病n年龄年龄n肾衰程度肾衰程度n诊断治疗是否及诊断治疗是否及时时n慢性病慢性病n并发症并发症n多脏器衰竭多脏器衰竭n治疗要点治疗要点n治疗期间注意保持肾治疗期间注意保持肾功能功能n透析技术，选择透析透析技术，选择透析膜膜n促进小管上皮细胞恢促进小管上皮细胞恢复复nEGFnIGF-1nHGF