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肺功能与麻醉 福建医科大学附属协和医院呼吸内科福建医科大学附属协和医院呼吸内科 黄峥慧黄峥慧 肺功能检查对于胸科手术，腹部手术，麻醉中及术后的风险评估有重要意义。研究示肺功能异常患者胸腹部手术后肺部并发症（PPC）发生率 为20-70%，胸部和腹部开放性手术（尤其是上腹部手术）对术后的肺功能影响显著。腹部术后PPC的发生率由高到低依次为胃十二指肠43.2%、结肠34.4%、小肠28.9%、肝胆胰24.9%、其他23.5%、阑尾5%。椎管内麻醉对呼吸功能的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响n n蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌n n硬膜外麻醉：具有同样危险性，相对安全，可控性更强，但如发生全脊麻影响巨大。n n对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道n n如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢全身麻醉对呼吸功能的影响全身麻醉对呼吸功能的影响n n使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷n n抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能n n使V/Q比例失调，增加肺泡动脉氧分压差n n残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气n n术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导n n残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激麻醉选择麻醉选择n n硬膜外n n高位：并不减少围术期呼吸道并发症n n低位：可减少围术期呼吸道并发症n n全麻n n保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠n n插管刺激又能诱发支气管痉挛常用肺功能检查指标常用肺功能检查指标n n常用指标：VC，FVC，FEV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV，TLCO，TLCO/VA。n n肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。n n用力肺活量(FVC)：用最快的速度所作的呼气肺活量。并可由此计算出第1秒钟呼出的容积（FEV1）和第1秒钟呼出容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。n nFVC是当前最佳的测定项目。正常人等于或接近于VC。n nFEV1是反映大气道（2mm气道）阻塞程度的指标。n nVC和FVC是反映限制性通气的指标。n n肺部切除手术最低可接受的肺功能标准：FEV1/FVC 50%且FVC 2L或 FEV1预计的50%电视胸腔镜辅助下肺段楔形切除术，视情况FEV10.6L也可考虑手术。n n最大通气量(MVV)：单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。一般嘱病人深快呼吸15秒钟将得到的通气量乘以4即为每分钟的最大通气量。通常用作能否进行手术的重要指标，尤其是胸科手术。n n预计30%视为手术禁忌。预计50%视为须严格掌握腹部手术指征，权衡利弊，同患者充分沟通。预计50%一般视为胸科手术禁忌。MVV与与FEV1相关性相关性n nMVV一般至少等于FEV140。n nMVVFEV130,多见于患者行FVC检查时配合不佳、极严重的阻塞性通气功能障碍。n n呼气峰值流速（PEF），呼气中段流速【MMEF（FEF75、50、25）】是反映小气道（2mm）阻塞程度的指标。n n气体弥散量（TLCO）：每分钟通过肺泡毛细血管膜的气体量。n n比弥散（TLCO/VA）：将气体弥散量除以肺泡容积。考虑了容积因素，较TLCO更为精确。n nTLCO和 TLCO/VA是反映肺部换气功能的指标。n nVC，FVC，FEV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV是反映肺部通气功能的指标。n n上述各项指标的正常值均为预计80%。n nFEV1/FVC预计70%是提示气道阻塞性通气功能障碍的重要指标。肺通气功能障碍的类型肺通气功能障碍的类型n n阻塞性通气功能障碍：多见于慢阻肺，哮 喘等。n n限制性通气功能障碍：多见于间质性疾病，胸廓畸形等。n n混合性通气功能障碍：多见于上述疾病的严重阶段。简易判断肺通气功能障碍类型简易判断肺通气功能障碍类型 阻塞性阻塞性 限制性限制性 混合性混合性VC 正常正常 预计预计80%80%预计预计80%80%FEV1 预计预计80%80%正常正常 预计预计80%80%简易判断图示简易判断图示n n VC VC 阻阻阻阻塞塞 正常正常正常正常n n 80%80%n n n n n n n n 混合混合混合混合 限制限制限制限制n n n n 0 0 80%80%FEVFEV1 1小气道阻塞性通气功能障碍小气道阻塞性通气功能障碍 MMEF（FEF75、50、25）或 PEF预计80%，多见于哮喘，支气管炎等所致小气道痉挛。肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍 TLCO或 TLCO/VA预计80%多见于慢阻肺，肺炎，心衰，肺间质疾病，心肺血管畸形等，导致肺泡膜和肺泡毛细血管内膜增厚或减损，肺动静脉分流，V/Q比值失调等。肺功能障碍严重程度简易判定肺功能障碍严重程度简易判定 轻度（轻度（预计预计%）中度（）中度（预计预计%）重度（重度（预计预计%）阻塞性通气阻塞性通气 60-79 40-59 3960-79 40-59 39（FEV1FEV1）限制性通气限制性通气 60-79 40-59 3960-79 40-59 39 （VCVC）小气道阻塞小气道阻塞 60-79 40-59 3960-79 40-59 39（PEFPEF或或MMEFMMEF）弥散功能障碍弥散功能障碍 60-79 40-59 3960-79 40-59 39 （TLCOTLCO）最大通气障碍最大通气障碍 60-79 40-59 3960-79 40-59 39 （MVVMVV）支气管扩张试验支气管扩张试验n n吸入支气管扩张剂后15分钟重复测定肺功能n n常用吸入扩张剂为沙丁胺醇n n阳性判定标准：1.FEV1增加12%且绝对值量增加200ml（最为常用，最为重要）2.PEF增加20%或绝对值量增加1L/sn n支气管扩张试验阳性说明气道阻塞可逆。n n扩张后FEV1/FVC 70%说明气道阻塞完全可逆，哮喘多见。反之说明气道阻塞不完全可逆，慢性阻塞性肺病（COPD）多见。脉冲震荡法呼吸阻抗测定脉冲震荡法呼吸阻抗测定（IOS）n n尤其适用于无法配合常规肺功能检查患者术前肺尤其适用于无法配合常规肺功能检查患者术前肺功能评估。功能评估。n nR5R5：总气道阻力，病理状态下代表外周气道（小：总气道阻力，病理状态下代表外周气道（小气道）阻力。实际气道）阻力。实际/预计预计120%120%。n nR20R20：中心气道阻力，代表大气道阻力。实际：中心气道阻力，代表大气道阻力。实际/预预计计120%120%。n nR35R35：上气道阻力，实际：上气道阻力，实际/预计预计130%130%。n nFresFres：共振频率，正常：共振频率，正常151515提示阻塞性和限提示阻塞性和限制性通气均有可能，结合制性通气均有可能，结合R R，X X分析。在分析。在IOSIOS指标指标中，中，FresFres是诊断患者气流阻塞最好的指标。是诊断患者气流阻塞最好的指标。n nX5X5：外周弹性阻力，代表肺顺应性。正常：外周弹性阻力，代表肺顺应性。正常-0.2-0.2。n nFres15Fres15和和R20150%R20150%约等于约等于FEV1 60%FEV1 60%。n nR：代表气道粘性阻力，包括气道壁摩擦，分泌物等产生的阻力。n nX：代表弹性阻力（肺顺应性）和惯性阻力（胸廓活动）。n nRc：中心阻力，正常0.2。n nRp：周边阻力，正常0.26。Rc和Rp由模拟计算得出，非实测值。n nZrs：总阻抗（R+X），正常88%可基本满足组织供氧，中重度贫血患者应使PO2至少80mmHg，并且避免PH7.48，以保证组织供氧。肺功能障碍患者的术后处理肺功能障碍患者的术后处理n n拔除气管插管前务必尽可能吸净分泌物，必要时可予气管镜吸引。n n鼓励咳嗽，鼓励翻身拍背，鼓励尽早下床活动。n n肺功能锻炼。n n吸氧，雾化，沐舒坦祛痰治疗。n n避免腹腔胀气，腹腔感染，尤其注意早期发现和治疗ACS（腹腔间隔室综合征）。n n有肺部感染时尽早应用有效抗生素治疗。粗略估计肺部术后肺功能粗略估计肺部术后肺功能n n术后肺功能=术前肺功能1-（S5.26）/100 其中S为所切除肺的段数。（正常肺具有19个肺段，左和右下叶各有5个肺段，左上叶4个肺段，右上叶3个肺段，右中叶2个肺段，每个肺段约占全肺肺功能的5.26%。）粗略估计肺部术前肺功能粗略估计肺部术前肺功能n n最早应用于临床的运动试验是登楼试验及定时行走距离试验，国外有研究表明6分钟步行距离大于1000步者可耐受胸部手术；Pate等认为一口气能登上3楼（约11米）者可行肺叶切除术，上5楼（约18.4米）者可行全肺切除术。哮喘的麻醉对策哮喘的麻醉对策n n预防 吸入支气管扩张剂 甲强龙预处理 插管轻柔 彻底清理气道 全麻前出现哮喘发作n n药物治疗n n择期手术应推迟n n急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗n n术中哮喘发作 1.增加麻醉深度，提高FiO2观察血压、心 率等 2.检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等 n n药物治疗n n2兴奋剂：沙丁胺醇等首选。吸入或滴入。n n氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.30.9 mg/kg/hn n激素：推荐甲强龙n n术终彻底清理气道后拔管。动作轻柔，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿n n如不能拔管，维持机械通气n n术后镇痛：最好的镇痛效果，最小的呼吸 抑制。n n警惕镇痛药的呼吸抑制作用n n吗啡：非绝对禁忌n nNSAIDs：阿司匹林哮喘禁用n n氯氨酮n n安定n n咪唑安定：0.02-0.1mg/kg/小时