经颈静脉肝内门体静脉分流术.ppt

经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）主要参考文献主要参考文献1.中华医学会消化病分会中华医学会消化病分会,中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分中华医学会内镜学分会会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,(2008,杭州杭州).).中华消化杂志中华消化杂志,2008;28(8):551-558.2.中华放射学杂志中华放射学杂志编委会介入组编委会介入组.经颈静脉肝内门体静脉分流术临床经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南技术指南.中华放射学杂志中华放射学杂志,2004;38(12):1329-1332.3.Boyer T,Haskal Z,American Association for the Study of Liver Disease(AASLD).AASLD practice guidelines:the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)in the management of portal hypertension.Hepatology 2010;51(1):1-16.美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)(AASLD)实践指南实践指南：经颈静脉肝内门体分流术：经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在治在治疗门脉高压症中的作用疗门脉高压症中的作用基本原理基本原理是采用特殊的介入治疗器械，在是采用特殊的介入治疗器械，在X X线线透视导引下，透视导引下，经颈静脉入路，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血、促进腹水吸胃底静脉曲张破裂出血、促进腹水吸收的目的。收的目的。适应证适应证美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)实践指南实践指南 适应证适应证美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)实践指南实践指南 首要适应证：预防静脉曲张的再出血首要适应证：预防静脉曲张的再出血1.1.首次静脉曲张出血是首次静脉曲张出血是TIPSTIPS治疗的禁忌证，因为发病和死亡的风险会增加。治疗的禁忌证，因为发病和死亡的风险会增加。(证据级别证据级别-)-)2.2.TIPSTIPS不能用于预防只出现过一次的食管静脉曲张破裂出血的再出血，应不能用于预防只出现过一次的食管静脉曲张破裂出血的再出血，应该用于控制药物和内镜治疗不能控制的出血。该用于控制药物和内镜治疗不能控制的出血。(证据级别证据级别-I)-I)3.3.TIPSTIPS可有效预防胃和异住曲张静脉可有效预防胃和异住曲张静脉(包括小肠、人工瘘和肛门直肠曲张包括小肠、人工瘘和肛门直肠曲张静脉静脉)的破裂再出血，也是预防这类的曲张再出血的首先选方法。的破裂再出血，也是预防这类的曲张再出血的首先选方法。(证据证据级别级别-3)-3)适应证适应证美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)(AASLD)实践指南实践指南 首要适应证：预防静脉曲张的再出血首要适应证：预防静脉曲张的再出血4.4.对于肝功能良好的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，对于肝功能良好的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，TIPSTIPS或外科分流手术都是预防再出血适当方法。或外科分流手术都是预防再出血适当方法。(证据级别证据级别-I)-I)5.5.对于肝功能较差的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，对于肝功能较差的患者出现药物无法控制的静脉曲张破裂再出血时，TIPSTIPS预防再出血优于外科分流手术。预防再出血优于外科分流手术。(证据级别证据级别-)-)6.6.TIPSTIPS用于治疗门脉高压胃病应限于静脉曲张破裂再出血的患者，即使患用于治疗门脉高压胃病应限于静脉曲张破裂再出血的患者，即使患者已服用者已服用B B一受体阻滞荆。一受体阻滞荆。(证据级别证据级别-3)-3)7.7.TIPSTIPS控制伴随肝硬化的胃窦静脉扩张患者的静脉曲张破裂出血无效，控制伴随肝硬化的胃窦静脉扩张患者的静脉曲张破裂出血无效，TlPSTlPS不能应用于此类情况。不能应用于此类情况。(证据级别证据级别-3)-3)适应证适应证美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)(AASLD)实践指南实践指南 药物和内镜难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血药物和内镜难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血TIPSTIPS治疗药物无法控制的急性静脉曲张破裂出血有效，且治疗药物无法控制的急性静脉曲张破裂出血有效，且TIPSTIPS应优先于外应优先于外科治疗。科治疗。(证据级别证据级别-3)-3)适应证适应证美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)实践指南实践指南肝硬化腹水肝硬化腹水TIPS可减少难治性腹水患者反复穿刺大量抽液的次数。然而，由于可减少难治性腹水患者反复穿刺大量抽液的次数。然而，由于TIPS的疗效对患者生存率影响尚无定论以及其容易增加肝性脑病的风的疗效对患者生存率影响尚无定论以及其容易增加肝性脑病的风险。险。TIPS应适用于不能耐受反复穿刺大量抽液的患者。应适用于不能耐受反复穿刺大量抽液的患者。(证据级别证据级别-I)难治性肝性胸腔积液难治性肝性胸腔积液TIPSTIPS控制肝性胸腔积液有效，但仅用于利尿药和限盐治疗不能控制的控制肝性胸腔积液有效，但仅用于利尿药和限盐治疗不能控制的患者。患者。(证据级别证据级别-II-3)-II-3)肝肾综合征肝肾综合征TIPS治疗肝肾综合征尚待进一步研究，尤其是对治疗肝肾综合征尚待进一步研究，尤其是对1型，亟需对照试型，亟需对照试验的文献发表。验的文献发表。(证据级别证据级别-3)适应证适应证美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)(AASLD)实践指南实践指南布加综合征布加综合征1.BCS的患者决定是否行的患者决定是否行TIPS治疗应基于疾病的严重程度，仅中度和对抗凝治疗应基于疾病的严重程度，仅中度和对抗凝治疗无反应者为治疗无反应者为TIPS的适应证。的适应证。(证据级别证据级别-3)2.轻度轻度BCS患者可行药物治疗，病情严重或出现急性肝功能衰竭的患者行肝患者可行药物治疗，病情严重或出现急性肝功能衰竭的患者行肝移植治疗是最佳选择。移植治疗是最佳选择。(证据级别证据级别-3)静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征不推荐不推荐TIPS治疗静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征。治疗静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征。(证据级别证据级别-3)肝肺综合征肝肺综合征不推荐不推荐TIPS治疗肝肺综合征。治疗肝肺综合征。(证据级别证据级别-3)禁忌证禁忌证美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)实践指南实践指南 术前准备术前准备择期病人术前准备择期病人术前准备1.心肺肝肾功能检查，功能不全者予以纠正。心肺肝肾功能检查，功能不全者予以纠正。2.凝血时间检查，不良者予以纠正。凝血时间检查，不良者予以纠正。3.血常规检查，失血性贫血者应予以纠正。血常规检查，失血性贫血者应予以纠正。4.肝脏彩色超声检查，增强肝脏彩色超声检查，增强CT及三维重建，或及三维重建，或MRI检查，必要时可先行检查，必要时可先行间接门脉造影。间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞，二者空间关系以及重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞，二者空间关系以及拟建分流道路径情况拟建分流道路径情况。5.术前术前3天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。术前准备术前准备择期病人术前准备择期病人术前准备6.6.术前术前2 2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品。天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品。7.7.穿刺部位备皮。穿刺部位备皮。8.8.术前术前1 1天天 做好碘过敏试验。做好碘过敏试验。9.9.术前术前6 6小时小时,禁食水。禁食水。10.10.向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性，以及强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性，以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性随访和分流道再次介入手术修正的重要性。11.11.术前给予镇静，必要时可给予止痛处理。术前给予镇静，必要时可给予止痛处理。术前准备术前准备急诊病人术前准备急诊病人术前准备急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备，尤应行急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备，尤应行急诊急诊CT以明确肝脏及以明确肝脏及门脉血管情况可否行门脉血管情况可否行TIPS，并于术中行间接门脉造影，以确定穿刺角，并于术中行间接门脉造影，以确定穿刺角度。度。操作过程操作过程 颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术经肝静脉门静脉穿刺术 肝内分流道开通术肝内分流道开通术 管腔内支架置入术管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术食管下段胃底静脉硬化栓塞术术后处理术后处理1.注意患者生命体征，发现异常及时对症处理。注意患者生命体征，发现异常及时对症处理。2.常规应用广谱抗生素以预防感染。常规应用广谱抗生素以预防感染。3.注意肝肾功能变化，加强保肝及水化保肾治疗。注意肝肾功能变化，加强保肝及水化保肾治疗。4.抗凝治疗抗凝治疗36个月。个月。5.降氨、促代谢治疗。降氨、促代谢治疗。6.分流道通畅性的监测，推荐术后分流道留置管早期干预策略。分流道通畅性的监测，推荐术后分流道留置管早期干预策略。7.术后术后1 年内至少应每年内至少应每3个月做个月做1 次分流道的彩超或血管造影检查次分流道的彩超或血管造影检查，以及，以及时处理分流道的狭窄。时处理分流道的狭窄。疗效判定标准疗效判定标准技术成功标准技术成功标准肝内分流道成功建立；肝内分流道成功建立；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；门脉压力降低至门脉压力降低至12mmHg以下。以下。临床疗效判定标准临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈。临床症状缓解或治愈。疗效评价疗效评价技术成功标准技术成功标准肝内分流道成功建立；肝内分流道成功建立；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；门脉压力降低至门脉压力降低至12mmHg以下。以下。临床疗效判定标准临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈。临床症状缓解或治愈。疗效判定标准疗效判定标准目前目前TIPSS的技术成功率可达的技术成功率可达95%100%，病死率在，病死率在1%2%。临床疗效非常满意，出血控制率为临床疗效非常满意，出血控制率为88%99%，顽固（难治），顽固（难治）性腹水控制率为性腹水控制率为70%左右。左右。并发症及其处理并发症及其处理美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)实践指南实践指南 并发症及其处理并发症及其处理TIPS功能障碍功能障碍定义为由于定义为由于TIPS支架的闭塞或者狭窄引起的门静脉系统减压失支架的闭塞或者狭窄引起的门静脉系统减压失败，术前的症状体征再出现如静脉曲张破裂出血、胸腔积液或腹败，术前的症状体征再出现如静脉曲张破裂出血、胸腔积液或腹水。水。当使用裸支架时，血栓形成的发生率为当使用裸支架时，血栓形成的发生率为10%15%。裸支架狭窄的发生率为裸支架狭窄的发生率为18%78%。覆膜支架可使覆膜支架可使TIPS后后1年再狭窄率降至年再狭窄率降至l2%且并未显著增加肝性且并未显著增加肝性脑病的发生脑病的发生。美国肝病研究学会美国肝病研究学会(AASLD)实践指南实践指南关于关于TIPS功能障碍功能障碍超声结果提示超声结果提示TIPS功能障碍或者功能障碍或者TIPS术前的门脉高压并发症复发是再术前的门脉高压并发症复发是再次行分流道静脉造影和介入的适应证。若并发症复发但超声结果次行分流道静脉造影和介入的适应证。若并发症复发但超声结果“正常正常”，并不能排除，并不能排除TIPS静脉造影的需要。静脉造影的需要。(证据级别证据级别-II-2)当当TIPS使用裸支架时，支架狭窄比较常见，特别出现在第一年。而多使用裸支架时，支架狭窄比较常见，特别出现在第一年。而多普勒超声鉴别该类患者缺乏敏感度和特异度。所以普勒超声鉴别该类患者缺乏敏感度和特异度。所以TIPS后每年都应再后每年都应再次插入导管造影或上消化道内镜检查，尤其是静脉曲张破裂出血的患者。次插入导管造影或上消化道内镜检查，尤其是静脉曲张破裂出血的患者。(证据级别证据级别-II-3)ePTFE覆膜支架相对于裸支架，更能降低覆膜支架相对于裸支架，更能降低TIPS分流功能障碍的风险。分流功能障碍的风险。(证据级别证据级别-I)并发症及其处理并发症及其处理并发症及其处理并发症及其处理肝性脑病肝性脑病 TIPS术后肝性脑病的发生与患者术前术后肝性脑病的发生与患者术前Child-Pugh评分呈正相关，评分越高、评分呈正相关，评分越高、肝功能状况愈差，术后肝性脑病的发生率越高。肝功能状况愈差，术后肝性脑病的发生率越高。TIPS术后肝性脑病发生率约为术后肝性脑病发生率约为25%。肝性脑病多出现在术后肝性脑病多出现在术后13个月，多为个月，多为I期，轻者可自行恢复，稍重者期，轻者可自行恢复，稍重者经一般内科治疗可很快恢复，临床转归良好。经一般内科治疗可很快恢复，临床转归良好。感染及排大便不畅是其主要诱因。感染及排大便不畅是其主要诱因。若加强若加强TIPS术后高危阶段术后高危阶段(3个月内个月内)的预防肝性脑病的措施，肝性脑病发生的预防肝性脑病的措施，肝性脑病发生率可降至率可降至4.1%，即使不能完全避免，但临床经过良好，并不影响其生存率。，即使不能完全避免，但临床经过良好，并不影响其生存率。小结小结 TIPS是目前门脉高压并发症治疗方案的重要组成部分。是目前门脉高压并发症治疗方案的重要组成部分。TIPS仅用于内科治疗仅用于内科治疗(即药物治疗、内镜治疗、利尿治疗、重复大量腹腔或即药物治疗、内镜治疗、利尿治疗、重复大量腹腔或胸腔穿刺治疗胸腔穿刺治疗)无效的门脉高压并发症患者。无效的门脉高压并发症患者。外科分流和外科分流和TIPS治疗肝功能较好的患者的曲张静脉破裂再出血是等效的。治疗肝功能较好的患者的曲张静脉破裂再出血是等效的。TIPS可有效预防曲张静脉破裂再出血也可减少肝性胸腔积液的胸腔穿刺可有效预防曲张静脉破裂再出血也可减少肝性胸腔积液的胸腔穿刺抽液次数或难治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次数。抽液次数或难治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次数。