达标是根本(心内科).ppt

从指南与循证医学看降压治疗发展趋势探寻降压治疗获益的根本Prevention of Cardiovascular Disease With Blood Pressure as Entry Point“血压是预防心血管疾病的切入点”Shanti Mendis博士世界卫生组织心血管疾病高级顾问 APCH 2007 治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望高血压可能是一种重要的补偿机制，我们高血压可能是一种重要的补偿机制，我们不应该干预它不应该干预它 1937年Paul Uudley White，1937曾经：高血压被认为无需控制不断涌现的循证证据不断更新我们对高血压的认识1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我们是否应该治疗高血压？治疗目标值是多少？是否应该在老年患者中降低舒张压？治疗高血压最好的方法是？是否应该治疗老年单纯收缩期高血压？我们能否预防高血压？VA协作协作研究研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHR Black，2003循证医学证实：降压使患者获益40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关1990年Verdecchia：动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率1994年MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加1996年日本Okasama：24 h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性1997年中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强1998年CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000Vol.28No.3P.167-169收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003;Vol.7:No.31收缩压(mm Hg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%一致认为：中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南降压达标是减少心脑血管事件的关键！血压治疗的目标指南美国 JNC 7 报告ESH-ESC 指南目标血压:140/90 mmHg140/90 mmHg伴高危险因素患者的目标血压:糖尿病肾病 130/80 mmHg糖尿病肾功能受损 130/80 mmHg国际性认可的指南推荐血压目标应降低到140/90 mmHg 舒张压(SBP)为 140 mmHg 或更低舒张压(DBP)为 90 mmHg 或更低JNC 7.JAMA,2003;289:2560-2571.ESH-ESC Guideline.Journal of Hypertension,2003;21:1011-10532007年ESC/ESH高血压防治指南：血压达标标准更为严格Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.高血压防治现状令人堪忧972,000,000人160,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数我国高血压患者人数我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百百分分比比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低医生往往过度乐观估计了整体血压达标率96%的医生了解血压达标值1实际世界范围内仅有30%50%的高血压患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率仅为6.1%21.2006年世界高血压联盟(WHL)血压调查2.2002 年全国居民营养与健康状况调查 何时启动降压治疗？降压治疗的目标值？何时启动高血压的药物治疗？JNC 7指南：血压水平一旦增高即需降压治疗：单纯高血压患者血压超过140/90 mmHg时则可单药治疗或联合用药对高危人群则大于130/80 mmHg就开始药物治疗而当血压大于160/100 mmHg时，需2种以上药物联合治疗2003年ESC/ESH高血压指南：血压水平在正常高值时低危组无需干预，中危组密切监测VALUE试验：及早控制血压对减少心脑血管事件至关重要致死致死/非致死心脏病事件非致死心脏病事件致死致死/非致死脑卒中非致死脑卒中全因死亡全因死亡心梗心梗因心衰入院因心衰入院0.40.60.81.01.21.4控制血压的患者控制血压的患者*(n=10755)未控制血压的患者未控制血压的患者(n=4490)危险比危险比 95%CI*6个月时随访个月时随访SBP 140 mmHg。*P 0.01.0.75(0.670.83)0.55(0.460.64)0.79(0.710.88)0.86(0.731.01)0.64(0.550.74)Weber MA et al.Lancet.2004;363:204749.危险比混合治疗组（6个月时随访）早期治疗，更多获益为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.高血压病的治疗防线前移高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.评价亚临床器官损伤的指标2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南2007年ESC/ESH指南：高血压病的治疗原则其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压无 危险因素不予处理不予处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗12个危险因素改变生活方式 改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2007年ESC/ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536ASCOT-BPLA试验:降压差异带来心脑血管事件的差异CCB+ACEI 与阻滞剂+利尿剂比较降压带来的型血管益处：治疗5年，患者血压均达标（136.1/77.4 vs 137.7/79.2 mmHg）,但降压差值的显著性差异（P0.05）带来心脑血管事件的显著性差异。0%5%10%15%20%25%发发生生率率阻滞剂+利尿剂CCB+ACEI总冠脉终点全因死亡非致死和致死性卒中心血管死亡外周血管疾病总心血管事件P值均值均0.05ALLHAT试验：同等程度降压，同等程度获益氨氯地平和氯噻酮：治疗高血压患者5年后，两组达标患者数无统计学差异（P=0.09），患者的心脑血管事件发生率也无差异0%5%10%15%20%25%发发生生率率CHD全因死亡卒中终末期肾病P值均大于0.05氨氯地平氯噻酮INSIGHT试验：以CCB为基础的降压方案更优痛风外周血管疾病P 0.01P 0.01糖尿病P=0.02-38%-43.4%-23.2%-50-40-30-20-100各终点事件发生患者百分数(%)以拜新同为基础的联合降压更有效减少临床事件以拜新同和利尿剂为基础的联合降压均能有效降压Lancet 2000;356:36672.INSIGHT研究结果：拜新同治疗高血压使心脑血管事件降低50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同治疗组的心脑血管事件心脑血管事件 (例数/1 000人年)MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS拜新同治疗冠心病的国际临床研究ACTION试验联合终点发生情况Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.危险人数硝苯地平控释片组对照组拜新同治疗冠心病的安全性和有效性得以证实拜新同进一步降低冠心病心衰和冠脉重建致残性卒中心衰顽固性心绞痛冠脉造影CABGPTCA变化百分比(%)*差异有统计学显著性-30-25-20-15-10-50-14-21%-822*-29-18-8-14*Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.伴高血压的冠心病患者受益更多 一级有效性终点事件包括：任何原因导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、需要住院的新发心力衰竭、致残性脑卒中、外周血管重建治疗Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.13%进一步减少一级终点强化治疗一级安全性终点任何心血管事件死亡,任何心血管事件任何血管事件或介入治疗危险度(95%CI)一级有效性终点0.651拜新同组更优安慰剂组更优1.3Lubsen et al 2005ACTION:合并高血压的冠心病患者拜新同显著降低联合终点事件P 0.05P 0.05P 0.05P 0.05 新发心衰顽固性心绞痛任何卒中或TIA致残性卒中冠脉造影拜新同组终点事件的变化率(%)伴高血压的冠心病患者：拜新同显著降低各项心脑血管事件*P 值均小于0.05-50-40-30-20-100Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.*-38*-33*-28-23*-16硝苯地平控释片在冠心病治疗中的安全性和有效性不容置疑ACTION是一项科学严谨的临床试验，拜新同在冠心病患者中的卓越安全性得到证实，研究证实拜新同能够改善主要心血管预后，显著增加无心血管事件和介入治疗的生存率，并减少新发心力衰竭。对于合并高血压的冠心病患者，拜新同显著减少患者一级终点事件。上海复旦大学附属中山医院 诸骏仁 教授 China Medical Tribune.2004.9.16ACTION研究确立了CCB在冠心病治疗中的地位北京大学人民医院 北京同仁医院 胡大一 教授 ACTION研究表明，硝苯地平研究表明，硝苯地平控释片不仅控释片不仅可作为心绞痛的对症治可作为心绞痛的对症治疗药物疗药物，而且，而且能够减少某些心血管能够减少某些心血管事件，延长无事件生存时间，减少事件，延长无事件生存时间，减少冠心病心衰冠心病心衰，尤其，尤其冠心病伴高血压冠心病伴高血压患者受益更大患者受益更大，进一步确立了，进一步确立了CCB在冠心病治疗中的地位。在冠心病治疗中的地位。China Medical Tribune.2004.10.140123450123456 发生临床事件比率(%)拜新同组对照组拜新同显著减少冠心病新发心衰HR 0.71,95%CI 0.54-0.94年P=0.01529%Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.Int J Clin Pract.2006，60(10):1281-6.致残性卒中全体患者（P0.10）高血压亚组（P0.029）任何卒中或TIA全体患者（P0.00063）高血压亚组（P0.0056）拜新同更优对照组更优风险比（95%CI）0.5 1.0显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征（卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤，或发作后30天内的卒中死亡）拜新同显著减少冠心病卒中发生率33%22%28拜新同还具有独立于降压之外的内皮保护作用，阻断冠心病、肾病发生及进展ENCORE试验：拜新同改善冠状动脉内皮功能Suwaidi JA,et al.Circulation 2000;101(9):948-54.88%10.0118.83血管直径的变化%（和基线相比）8101214161820安慰剂组安慰剂组拜新同拜新同 组组J-MIND试验：硝苯地平降压减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当806040200尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后治疗前 治疗后拜新同依那普利Shigeaki Baba,The J-MIND Study Group.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191-201 P=NSP=NSJ-MIND试验，N=436例高血压糖尿病肾病患者拜新同降压达标，减少事件的临床益处被众多研究证实2000年INSIGHT试验降低心脑血管事件50%2001年J-MIND试验延缓糖尿病肾病进展2001年PRESERVE试验有效逆转左室肥厚2002年ENCORE试验保护血管内皮功能2004、2007年JMIC-B试验有效逆转动脉粥样硬化，减少心梗后患者心绞痛入院2005年ACTION试验治疗稳定性心绞痛，安全有效2006年NICE试验联合ARB，降压更好，更有效减少蛋白尿2006年ADVANCE-Combi试验联合ARB降压达标，疗效优于氨氯地平联合ARB2007年I-TECHO试验控制清晨血压，疗效优于氨氯地平