心脏检查(zq).ppt

心心 脏脏 检检 查查南方医院心内科 詹琼 一般采取仰位或坐位一般采取仰位或坐位 环境应安静环境应安静 受检查者应充分坦露胸部受检查者应充分坦露胸部 检查者应按规范的检查手法检查者应按规范的检查手法 认真作好记录认真作好记录 检查的注意事项检查的注意事项 视诊视诊、触诊、触诊、叩诊、叩诊、听诊、听诊 一、视诊一、视诊（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷先天性心脏病先天性心脏病儿童时期患心脏病儿童时期患心脏病伴有心脏增大伴有心脏增大心包积液心包积液鸡胸、漏斗胸鸡胸、漏斗胸先天性心脏病（房间隔缺损）先天性心脏病（房间隔缺损）鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸（二）心尖搏动（二）心尖搏动正常心尖搏动正常心尖搏动 位位置置 胸胸骨骨左左缘缘第第5肋肋间间锁锁骨骨中中线线内内0.51.0cm处处 范围范围 直径计算为直径计算为2.02.5cm心尖搏动的改变心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响体型不同的影响病理条件：病理条件：心脏疾病心脏疾病 左心室增大左心室增大向左下移位向左下移位 右心室增大右心室增大向左移位向左移位 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病心尖搏动强度及范围的改变心尖搏动强度及范围的改变 生理条件：生理条件：胸壁厚与薄胸壁厚与薄 肋间宽与窄肋间宽与窄 运动、激动运动、激动 病理条件：病理条件：增强：左室肥大、甲亢、发热等增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等减弱：心肌病变等负性心尖搏动负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷心脏收缩时，心尖搏动内陷 见于粘连性心包炎，右心室明显肥大见于粘连性心包炎，右心室明显肥大（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间搏动肋间搏动肺动脉高压肺动脉高压胸胸骨骨右右缘缘第第2肋肋间间搏搏动动升升主主动动脉脉瘤瘤、主动脉弓瘤主动脉弓瘤剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影二、触诊二、触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（二）震颤（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 触诊较视诊准确触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期帮助确定心动周期时期 （二）震颤（二）震颤发发生生机机制制：血血液液经经狭狭窄窄的的瓣瓣膜膜口口或或关关闭闭不不全全或或异异常常通通道道流流至至较较宽宽广广的的部部位位产产生生漩漩涡涡，使使瓣瓣膜膜、心心壁壁或或血血管管壁壁产产生振动传至胸壁所致。生振动传至胸壁所致。震颤的临床意义：震颤的临床意义：为器质性心血管病特征性体征之一为器质性心血管病特征性体征之一不同类型的病变，震颤部位及时相不同不同类型的病变，震颤部位及时相不同心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期时期 部位部位 常见病变常见病变收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部 二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动动脉脉导导管管未未闭闭震颤（触诊）与杂音（听诊）震颤（触诊）与杂音（听诊）1产生机制相同2有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感产产生生机机制制：急急性性心心包包炎炎时时，心心包包膜膜纤纤维维素素渗渗出出致致表表面面粗粗糙糙，心心脏脏收收缩缩时时脏脏层层与与壁壁层层心心包包摩摩擦擦产产生生振动传至胸壁所致。振动传至胸壁所致。触诊特点：触诊特点：部位在心前区或胸骨左缘第部位在心前区或胸骨左缘第4肋间肋间见图见图 收缩期更易触及收缩期更易触及 坐位前倾或呼气末明显坐位前倾或呼气末明显 如心包渗液增多，则摩擦感消失如心包渗液增多，则摩擦感消失三、叩诊三、叩诊目的：目的：确定心界，判定心脏大小、形状确定心界，判定心脏大小、形状肺部肺部心脏心脏（被肺遮盖）（被肺遮盖）心脏心脏（不被肺遮盖）（不被肺遮盖）（清音）（清音）（相对浊音）（相对浊音）（绝对浊音）（绝对浊音）相对浊音界相对浊音界 反映心脏实际大小反映心脏实际大小心绝对浊音界和相对浊音界心绝对浊音界和相对浊音界叩诊要领：叩诊要领：采用适当方法：采用适当方法：指指叩诊法指指叩诊法遵循一定顺序：遵循一定顺序：先左后右（先叩左界，后叩右界先左后右（先叩左界，后叩右界）由下而上由下而上由外向内由外向内叩诊力度适中：叩诊力度适中：适当力度，用力均匀适当力度，用力均匀正常成人心浊音界正常成人心浊音界右界右界（cm）肋间肋间左界（左界（cm）23 2323 3.54.534 56 79 （左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为810cm）心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心心上界上界心心下界下界心心 腰腰心底心底浊音浊音界界心心右界右界心心左界左界主动脉瓣关闭不全的心浊音界主动脉瓣关闭不全的心浊音界（靴形心）（靴形心）二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）四、听诊四、听诊（一）（一）心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 指指心心脏脏各各瓣瓣膜膜开开放放与与关关闭闭时时产产生生的的声声音音传传导导至至体体表表，听听诊诊最最清清楚楚的的部部位。位。心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区听诊器听诊器（二）听诊顺序（二）听诊顺序二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区（三）听诊内容（三）听诊内容心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音1心率心率 每分钟心跳的次数每分钟心跳的次数 正常成人心率范围正常成人心率范围60100次次/分分 成人心率成人心率 100次次/分，称心动过速分，称心动过速 成人心率成人心率 0.03S，出现出现第一心音分裂第一心音分裂主主动动脉脉瓣瓣与与肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭明明显显不不同步，出现同步，出现第二心音分裂第二心音分裂第一心音分裂第一心音分裂心室电活动或机械活动延迟心室电活动或机械活动延迟左、右心室明显不同步左、右心室明显不同步三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣第一心音分裂第一心音分裂 电活动延迟：电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等机械活动延迟：见于右心衰竭等第二心音分裂第二心音分裂 生理性分裂生理性分裂 通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂反常分裂生理性分裂：生理性分裂：见于见于正常人正常人 尤其是儿童和青年尤其是儿童和青年 听诊特点：听诊特点：听诊特点：听诊特点：吸气末可听到第二心音分裂吸气末可听到第二心音分裂 呼气时又成为单一的第二心音呼气时又成为单一的第二心音通常分裂：通常分裂：最常见的类型最常见的类型 完全右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等 某些疾病某些疾病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭时间提前主动脉瓣关闭时间提前 室间隔缺损室间隔缺损固定分裂：固定分裂：肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣 第二心音分裂不受呼气、吸气的影第二心音分裂不受呼气、吸气的影 响，响，分裂的两个成分的时距相对固定。分裂的两个成分的时距相对固定。常见于房间隔缺损。常见于房间隔缺损。反常分裂：反常分裂：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。见于：完全性左束支传导阻滞、主动见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。脉瓣狭窄等。第二心音分裂第二心音分裂4.额外心音额外心音 指在正常心音之外听到的附加心音指在正常心音之外听到的附加心音舒张期额外心音舒张期额外心音奔马律奔马律开瓣音开瓣音心包叩击音心包叩击音肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音奔马律奔马律 由由病病理理性性第第三三心心音音或或第第四四心心音音，与与原原有有第第一一心心音音、第第二二心心音音组组成成的的节节律律，在在心心率率快快时时（100次次/分分），极极似似马马奔奔跑跑时时蹄蹄声声，故称奔马律。故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。舒张早期奔马律舒张早期奔马律 由病理性第三心音与第一、第二心音所构成的由病理性第三心音与第一、第二心音所构成的节律，又称节律，又称第三心音奔马律第三心音奔马律，出现在第二心音之后。，出现在第二心音之后。机制：机制：在舒张早期心房血流快速注入心室时，在舒张早期心房血流快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。临床意义：临床意义：反映心室舒张期容量负荷过重反映心室舒张期容量负荷过重 心功能严重障碍心功能严重障碍舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律 由病理性第四心音与第一、第二心音所构成的由病理性第四心音与第一、第二心音所构成的节律，也称节律，也称第四心音奔马律第四心音奔马律第四心音奔马律第四心音奔马律，出现在第一心音之前。出现在第一心音之前。机制：机制：舒张末期左室压力增高和顺应性降低，舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致。左房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致。临床意义：临床意义：多见于压力负荷过重引起多见于压力负荷过重引起 心室肥厚的心脏病。心室肥厚的心脏病。5.杂音杂音 指指除除心心音音和和额额外外心心音音之之外外，血血液液在在心心脏脏或或血血管管内内产产生生湍湍流流所所致致的的室室壁壁、瓣膜、血管壁振动所产生的异常声音。瓣膜、血管壁振动所产生的异常声音。杂音产生机制杂音产生机制 正常血流呈层流状态，不发生声音正常血流呈层流状态，不发生声音 “异常情况异常情况”，使层流转变为湍流，使层流转变为湍流，产生杂音产生杂音杂音产生机制杂音产生机制血流加速血流加速瓣膜口或大血管狭窄瓣膜口或大血管狭窄瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全异常血流通道异常血流通道心腔异物或异常结构心腔异物或异常结构大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张杂音听诊内容杂音听诊内容1）最响部位）最响部位2）时期）时期3）性质）性质4）传导）传导5）强度）强度6）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响1）最响部位）最响部位 杂音最响部位与病变部位相关杂音最响部位与病变部位相关 杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。变在该区相应的瓣膜。心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区2）时期）时期 不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变 收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音 连续性杂音连续性杂音 舒张期杂音和连续性杂音均为病理器质性杂音舒张期杂音和连续性杂音均为病理器质性杂音 收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能3）性质）性质 指由于振动的频率不同而表现为音色和音调指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同临床上常以生活中的类似声音来形容的不同临床上常以生活中的类似声音来形容 吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音（高调）：二、三尖瓣关闭不全（高调）：二、三尖瓣关闭不全 主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音（低调）：二尖瓣狭窄（低调）：二尖瓣狭窄 叹气样（泼水样）杂音叹气样（泼水样）杂音叹气样（泼水样）杂音叹气样（泼水样）杂音：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 机器样杂音机器样杂音机器样杂音机器样杂音：动脉导管未闭：动脉导管未闭 乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂4）传导）传导杂音沿血流方向传导，一定的杂音向一定部位传导。杂音沿血流方向传导，一定的杂音向一定部位传导。二尖瓣关闭不全：杂音向左腋下、左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全：杂音向左腋下、左肩胛下区传导二尖瓣狭窄：杂音局限于心尖部二尖瓣狭窄：杂音局限于心尖部主动脉瓣狭窄：杂音向颈部、胸骨上窝传导主动脉瓣狭窄：杂音向颈部、胸骨上窝传导主动脉瓣关闭不全：杂音沿胸骨左缘下传可达心尖主动脉瓣关闭不全：杂音沿胸骨左缘下传可达心尖5）强度）强度 即杂音的响度即杂音的响度 杂杂音音的的强强度度取取决决于于狭狭窄窄程程度度血血流流速速度度压力阶差压力阶差心肌收缩力心肌收缩力 杂杂音音强强度度通通常常采采用用Levine 6级级分分级级法法，主主要要用用于于收收缩缩期期杂杂音音，舒舒张张期期杂杂音音只只分分轻轻、中、重三级中、重三级杂音强度分级杂音强度分级级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱很弱 无无 2轻度轻度 较易听到较易听到 无无 3中度中度 较响亮较响亮无或可能有无或可能有 4响亮响亮 响亮响亮 有有 5很响很响 很强很强 明显明显 6最响最响 震耳震耳 强烈强烈6）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响体体体体 位：位：位：位：某些体位使一些杂音容易听到某些体位使一些杂音容易听到左侧卧位：可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音左侧卧位：可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显更明显坐位前倾：可使主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水坐位前倾：可使主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显样杂音更明显仰仰 卧卧 位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显的杂音更明显呼吸：呼吸：深吸气深吸气回心血量回心血量使与右心相关的使与右心相关的杂音杂音（三尖瓣、肺动脉瓣）（三尖瓣、肺动脉瓣）运动：运动：运动时心率增快，心排血量增加，可使运动时心率增快，心排血量增加，可使器质性杂音增强器质性杂音增强 杂音的临床意义杂音的临床意义 杂杂音音对对判判定定心心血血管管疾疾病病有有重重要要意意义义，但不能单凭有无杂音来判定有无心脏病。但不能单凭有无杂音来判定有无心脏病。有杂音不一定有心脏病有杂音不一定有心脏病 有心脏病也可无杂音有心脏病也可无杂音6.心包摩擦音心包摩擦音 产生机制与心包摩擦感相同产生机制与心包摩擦感相同听诊特点：听诊特点：性质粗糙，呈搔抓样，与心跳性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，整个心前区可听到，以胸骨左缘一致，整个心前区可听到，以胸骨左缘3、4肋间最响，坐位前倾时更明显。肋间最响，坐位前倾时更明显。临床意义：临床意义：各种心包炎。各种心包炎。