教学查房-银屑病.ppt

昆明医科大学第二附属医院皮肤性病昆明医科大学第二附属医院皮肤性病规培生：李佳蔚规培生：李佳蔚带教人：吴永卓带教人：吴永卓。教学查房银屑病教学目标掌握病史采集的方法和技巧掌握全身体格检查的顺序、基本手法教学目标结合临床病例，掌握各型银屑病的临床特点熟悉银屑病的临床特点和治疗原则了解银屑病的病因和发病机制了解银屑病的诊疗新进展个人信息姓名：郭某某年龄：17岁性别：男民族：汉出生地：重庆市婚姻：未婚职业：无业入院时间：2017-9-6 10:45主诉全身反复红斑、鳞屑伴痒全身反复红斑、鳞屑伴痒6 6余年，余年，加重加重4 4天。天。现病史患者6余年前无明显诱因出现头部、双下肢的丘疹、斑块，伴瘙痒，搔抓后可见大量鳞屑脱落，至当地住院治疗，给不详治疗后好转出院。病情好转后反复发作，2013年始，患者因病情复发，伴全身弥漫性红斑、鳞屑及瘙痒，偶有脓疱，先后多次于“西南医院”、“新桥医院”、“昆明医科大学第一附属医院”、“重庆中医院”就诊，诊断为：红皮病性银屑病、脓疱型银屑病，给予“阿维A、抗组胺药、甘草酸苷、卡泊三醇软膏”等对症治疗后，皮损完全消退，但停药后复发。2015年6月因自行服用“偏方”后病情加重，伴发热，全身皮肤弥漫性潮红肿胀，伴大小不等丘疹、脓疱，部分脓疱融合成片，遂于重庆市中医院就诊，诊断为：脓疱型银屑病，予“环孢素”、“甲泼尼龙 40mg/天”等治疗后好转。出院后患者继续口服激素及环孢素（具体用量不详），逐渐减量，连续服用半年后停药，患者自诉皮疹大部分消退。2015年11月患者自行于私人诊所口服中药，具体药方不详，连续服用近半年后，患者自诉皮疹基本消退。2016年4月患者因“感冒”伴高热，遂于重庆中医院就诊，予“雷公藤多苷片 40mg Qd”、“阿维A胶囊 20mg Qd”等对症指征治疗后，患者病情缓解，出院后服药2月后停药。今1年，患者自服中药（具体不详）。4天前，患者头面部、躯干新发皮疹，米粒大小，呈红色丘疹、斑丘疹，颜色潮红，覆以少许鳞屑伴瘙痒、腰痛、乏力，无发热、咳嗽、咳痰、恶心，现为进一步诊治，遂来我院就诊，拟以“银屑病”收入院。病程中，患者神清，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。体格检查既往史、婚姻史、个人史、家族史无特殊。T:37.1，P:96次/分，R:21次/分，BP:136/92mmHg，发育正常，体型肥胖，自主体位，表情自如，满月面容，神志清楚，步态正常，语言清晰，查体合作。心肺腹查体无异常，神经系统无异常。专科查体：头面部、躯干新发皮疹，米粒大小，呈红色丘疹、斑丘疹，颜色潮红，覆以少许鳞屑，刮去鳞屑可见滴蜡现象。头发呈束状，头皮可见大量鳞屑，四肢及手掌可见大量丘疹红斑融合成片，覆盖大量鳞屑。指甲呈“顶针状”凹陷，全身关节无压痛、触痛。图片思考问题：你的诊断？诊断依据？鉴别诊断？治疗方案？目前诊断：急性点滴状银屑病诊断依据：1.全身反复红斑、鳞屑伴痒6余年，加重4天 2.体检：头面部、躯干新发皮疹，绿豆大小，呈红色丘疹、斑丘疹，颜色潮红，覆以少许鳞屑伴瘙痒。头发呈束状，头皮可见大量鳞屑，四肢及手掌可见脓疱干结、结痂。全身关节无压痛、触痛。鉴别诊断 1、玫瑰糠疹 病因不明，发病人群以青年与成年人居多，皮损好发于躯干和四肢的近端，发病初期有母斑，1-2周后出现成批的继发斑，多为圆形或卵圆形，覆有细薄的糠秕状鳞屑，皮疹长轴常与皮纹方向一致，本病有自限性，病程约4-8周，不易复发。2、副银屑病 病因不明，好发于青壮年，以男性为多，皮疹鳞屑细薄，无 Auspitz氏征，浸润轻，无或轻度瘙痒，病程长，症状变化慢，病理改变一般为慢性或急性炎症。3、扁平苔鲜 病因不明，损害为紫红色的多角形扁平丘疹，表面附有一层光滑发亮的蜡样薄膜鳞屑，鳞屑少而紧贴，表面亦可见Wickham纹，剧烈瘙痒，粘膜也可累及。目前治疗物理治疗:水疗、窄谱紫外线。阿维A胶囊 10mg Bid，氟氯西林钠 1g ivgtt Qd尿素霜外擦不同银屑病的分型分型分型一、寻常型银屑病一、寻常型银屑病二、红皮症型银屑病二、红皮症型银屑病三、关节型银屑病三、关节型银屑病四、脓疱型银屑病四、脓疱型银屑病银屑病的治疗治疗原则：治疗原则：正规、安全、个体化正规、安全、个体化银屑病的治疗 一、外用药治疗一、外用药治疗 二、物理疗法二、物理疗法 三、系统治疗三、系统治疗 四、生物制剂四、生物制剂 五、中医中药五、中医中药六、心理治疗六、心理治疗七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗八、特殊部位银屑病的治疗八、特殊部位银屑病的治疗九、特殊人群银屑病的治疗九、特殊人群银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗1斑块状银屑病：斑块状银屑病：外用糖皮质激素最广泛，且超强效的糖皮质激素疗效最好。维生素D3衍生物临床起效比糖皮质激素慢，但不良反应相对较少。可使用序贯疗法，即分别使用糖皮质激素与维生素D3衍生物联合使用，或使用复方制剂来提高疗效。维A酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维A对斑块状银屑病有效，通常需与外用药联合，可加快起效时间，提倡从小剂量开始逐渐增加剂量，寻找最佳耐受量。MTX是目前治疗斑块状银屑病最经济有效的药物，但长期使用可导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环孢素治疗斑块状银屑病的特点是起效快，一般用于短期诱导治疗。七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗2.滴状银屑病：滴状银屑病：积极治疗上呼吸道感染，减少心理压力，避免外伤（同形反应）。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素D3衍生物、润肤剂、UVB联合应用。他卡西醇刺激性小，可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗，常用青霉素、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药，如银屑颗粒、复方青黛丸等。某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短期应用MTX、环孢素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗 3脓疱性银屑病：脓疱性银屑病：局限性脓疱性银屑病局限性脓疱性银屑病：无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均首选外用药物治疗，一线用药包括强效糖皮质激素、维生素D3衍生物和维A酸类药物。单独、联合或序贯应用。顽固或频繁复发的病例可用NB-UVB或308 nm准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药，首选阿维A，效果不满意或不能耐受时，可选择MTX、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯等；泛发性脓疱性银屑病泛发性脓疱性银屑病：大多需要系统治疗。阿维A、MTX、环孢素是一线药物，可根据患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均有效。七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗4红皮病性银屑病：红皮病性银屑病：房间、衣物清洁消毒。用低刺激或无刺激保护剂，如凡士林外涂；1:8 000高锰酸钾溶液或淀粉泡浴。环孢素和英夫利西单抗治疗红皮病性银屑病起效迅速，阿维A和MTX起效较慢，均作为目前治疗本病的一线用药。有时可联合用药。一般不主张系统应用糖皮质激素，若患者中毒症状重、危及生命时，可谨慎采用。七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗5关节病性银屑病关节病性银屑病(PsA)：治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的：治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂。抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂。非甾体抗炎药适用于轻度活动性关节炎患者，但对皮损和关节破坏无效；抗风湿药起效较慢，虽不具备明显的止痛和抗炎作用，但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏，多用于中重度病例；生物制剂具有很好的临床疗效，并能阻止PsA影像学发展；雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解关节肿痛有效；白芍总苷多年来治疗类风湿性关节炎，能减轻关节炎症状。七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗 6反向型银屑病的治疗：反向型银屑病的治疗：该型以局部药物治疗为主，必要时可应用光疗，一般不采用系统治疗。弱中效糖皮质激素可短期用于反向银屑病的治疗。每日2次，连续用药不应超过2周；强效或超强效糖皮质激素易导致上述部位的皮肤萎缩，不主张应用。钙调神经磷酸酶抑制剂通过阻断多种细胞因子的合成而发挥免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司软膏和l%的吡美莫司乳膏。他卡西醇软膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向银屑病皮损的治疗。七、不同类型银屑病的治疗七、不同类型银屑病的治疗各类药物对不同类型银屑病适应症；蓝色越深推荐级别越高，红色为不推荐总 结 Thanks!