临床医学老缺血性肠病.ppt

2000200720202050我国老龄人口数目我国老龄人口数目2000200720202050我国老龄人口百分比我国老龄人口百分比我国人口老龄化情况我国人口老龄化情况老年人生理特点？老年人生理特点？细胞代谢细胞代谢减慢减慢脏器功能脏器功能减退减退血管功能血管功能减退减退中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院王晓艳王晓艳 副教授副教授老年缺血性肠病老年缺血性肠病Geriatric Ischemic Enteropathy2024/5/1 周三4内容提纲内容提纲 OutlineOutline l定义定义 DefinitionDefinitionl应用解剖应用解剖 Practical anatomyPractical anatomyl病因病因 E Etiologytiologyl病理病理 PathologyPathologyl发病机理发病机理 PathogenesisPathogenesisl临床表现临床表现 Clinical features Clinical features l诊断诊断 DiagnosisDiagnosisl治疗治疗 TreatmentTreatmentl预后预后 PrognosisPrognosisl病例分析病例分析 Case reviewCase review2024/5/1 周三5定义定义 DefinitionDefinition 缺血性肠病是指供应小肠和大肠的一组动脉因供血不足或血液淤积而引起所支配的肠段缺血的一组疾病。多见于50岁以上的患者，是老年人特有疾病之一（0.01%-0.1%)2024/5/1 周三6应用解剖应用解剖 AnatomyAnatomy 肠管的血供：肠的各种活动有赖腹主动脉三大分支:腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉 腹腔干肠系膜上动脉肠系膜下动脉2024/5/1 周三7应用解剖应用解剖 AnatomyAnatomy肠系膜上动脉分布范围肠系膜上动脉分布范围肠系膜下动脉分布范围肠系膜下动脉分布范围2024/5/1 周三8病因病因 EtiologyEtiology 若在腹腔主要大动脉发生动脉粥样硬若在腹腔主要大动脉发生动脉粥样硬化的基础上，如有下述因素之一者，化的基础上，如有下述因素之一者，易发生缺血：易发生缺血：1 1、动脉或静脉栓塞或血栓形成、动脉或静脉栓塞或血栓形成2 2、血液灌注不足：休克、心衰等、血液灌注不足：休克、心衰等3 3、结肠内压或腹腔内压增高、结肠内压或腹腔内压增高（1.3kPa)1.3kPa)4 4、糖尿病、胶原病、周围血管病等累、糖尿病、胶原病、周围血管病等累及血管的全身病变可为其基础疾病及血管的全身病变可为其基础疾病5 5、高凝状态：真红、高凝状态：真红、PtsPts增高、药物等增高、药物等老年性血管退行性变，老年性血管退行性变，发生动脉粥样硬化是出发生动脉粥样硬化是出现供血不足的基础！现供血不足的基础！肠梗阻肠梗阻2024/5/1 周三9病病 理理(Pathology)可累及小肠或大肠，可长可短，可单发可多发可累及小肠或大肠，可长可短，可单发可多发 (阶段性）阶段性）好发于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支好发于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支 可轻：仅有功能改变；可重：坏死、出血、穿孔可轻：仅有功能改变；可重：坏死、出血、穿孔2024/5/1 周三10病病 理理 Pathology Pathology 急性期急性期l缺血性缺血性 肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性变化肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性变化 l l淤血性淤血性 静脉扩张、黏膜下层血性渗出静脉扩张、黏膜下层血性渗出亚急性期及慢性期亚急性期及慢性期 可见增生性病变，有间质肉芽组织及纤维性增生，形成瘢可见增生性病变，有间质肉芽组织及纤维性增生，形成瘢痕或肿瘤样团块，引起肠壁增厚，肠腔狭窄及变形痕或肿瘤样团块，引起肠壁增厚，肠腔狭窄及变形2024/5/1 周三11发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesisl肠缺血 粘膜下层及肠壁内出血、水肿 粘膜层坏死、脱落，肠壁形成浅表溃疡 肠管狭窄，肠梗阻 慢性溃疡 肠管坏死，坏疽 肠穿孔 若此阶段得到若此阶段得到及时治疗，病及时治疗，病变可逆转！变可逆转！2024/5/1 周三12临床表现临床表现 ManifestationManifestation分型分型l缺血性结肠炎缺血性结肠炎：发生率最高，好发于乙状结肠、降：发生率最高，好发于乙状结肠、降结肠和脾区结肠。结肠和脾区结肠。一过型（急性型）一过型（急性型）又可分为又可分为 狭窄型（慢性型）狭窄型（慢性型）坏疽型：此型少见坏疽型：此型少见l急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血l慢性肠系膜缺血（肠绞痛）慢性肠系膜缺血（肠绞痛）非坏疽型非坏疽型2024/5/1 周三13 缺血性结肠炎 一过型一过型 临床表现缺乏特异性，多见于高龄老人饱临床表现缺乏特异性，多见于高龄老人饱餐后，发生左侧腹痛，水样泻、血便。多于治餐后，发生左侧腹痛，水样泻、血便。多于治疗后数日至十余日恢复，不易复发，无后遗症。疗后数日至十余日恢复，不易复发，无后遗症。临床表现临床表现 ManifestationManifestation2024/5/1 周三14缺血性结肠炎 狭窄型狭窄型 肠粘膜坏死、溃疡逐步修复、愈合，轻者肠粘膜坏死、溃疡逐步修复、愈合，轻者无后遗症状，重者可因纤维组织增生，肠壁僵无后遗症状，重者可因纤维组织增生，肠壁僵硬，遗留部分性肠梗阻，成为不可逆病变。临硬，遗留部分性肠梗阻，成为不可逆病变。临床上反复出现腹部绞痛、便秘或腹泻、便血、床上反复出现腹部绞痛、便秘或腹泻、便血、腹胀等症状。腹胀等症状。临床表现临床表现 ManifestationManifestation2024/5/1 周三15缺血性结肠炎 坏疽型坏疽型 少见。多为供血肠段的主动脉干及其分支急少见。多为供血肠段的主动脉干及其分支急性阻塞或血供障碍出现大面积肠壁全层坏死，性阻塞或血供障碍出现大面积肠壁全层坏死，可发生出血、穿孔、腹膜炎。临床上起病急骤，可发生出血、穿孔、腹膜炎。临床上起病急骤，脐周、左下腹剧烈疼痛，可有腹泻及便血，发脐周、左下腹剧烈疼痛，可有腹泻及便血，发热，白细胞增高，出现腹膜刺激征或肠麻痹，热，白细胞增高，出现腹膜刺激征或肠麻痹，甚至发生休克，死亡率高。甚至发生休克，死亡率高。临床表现临床表现 ManifestationManifestation2024/5/1 周三16急性肠系膜缺血 多见于肠系膜上动脉栓塞。早期特征为突多见于肠系膜上动脉栓塞。早期特征为突发的腹部剧烈疼痛，接着排出粘液血便。一般发的腹部剧烈疼痛，接着排出粘液血便。一般发作后发作后6-126-12小时后发生腹膜炎，可出现休克。小时后发生腹膜炎，可出现休克。若处理不及时，多在若处理不及时，多在4848小时内死亡。小时内死亡。部分为非闭塞性：心衰、休克、心梗等。部分为非闭塞性：心衰、休克、心梗等。临床表现临床表现 ManifestationManifestation2024/5/1 周三17小肠壁缺血增厚小肠壁缺血增厚肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成2024/5/1 周三18慢性肠系膜缺血(肠绞痛）为肠管运动功能增强时所诱发的肠管供血为肠管运动功能增强时所诱发的肠管供血不足。临床特点为进食后出现上中腹疼痛。一不足。临床特点为进食后出现上中腹疼痛。一般餐后般餐后10-1510-15分钟开始，逐渐加重，分钟开始，逐渐加重，1-31-3小时后小时后缓解。可放射至下腹或背部，卧位可缓解。患缓解。可放射至下腹或背部，卧位可缓解。患者因餐后痛而表现为畏食、消瘦、腹胀、腹泻者因餐后痛而表现为畏食、消瘦、腹胀、腹泻等症状。等症状。临床表现临床表现 ManifestationManifestation2024/5/1 周三19诊断诊断 DiagnosisDiagnosis 诊断的关键是要提高对本病的认识，对老年患者保持高度的警惕性诊断依据：诊断依据：（一）各型的临床表现（早期症状与体征不符）（一）各型的临床表现（早期症状与体征不符）1 1、缺血性结肠炎：老年患者饱餐后出现腹痛、腹泻、便、缺血性结肠炎：老年患者饱餐后出现腹痛、腹泻、便 血三大症状。内镜下病损变化较快则支持诊断。血三大症状。内镜下病损变化较快则支持诊断。2 2、急性肠系膜缺血：患有房颤、心梗、心内膜炎的老、急性肠系膜缺血：患有房颤、心梗、心内膜炎的老 年患者出现剧烈腹痛而腹部体征缺如，年患者出现剧烈腹痛而腹部体征缺如，6-126-12小时小时 发生腹膜炎，应怀疑本病，可行血管彩超、血管造影或发生腹膜炎，应怀疑本病，可行血管彩超、血管造影或 血管血管CTCT成像检查。成像检查。3 3、慢性肠系膜缺血：老年人反复出现餐后腹痛者，、慢性肠系膜缺血：老年人反复出现餐后腹痛者，应想到本病可能应想到本病可能,血管造影有助于诊断。血管造影有助于诊断。2024/5/1 周三20诊断诊断 DiagnosisDiagnosis 诊断依据诊断依据（二）影像学检查（二）影像学检查1 1、多普勒超声检查：多普勒超声检查：特异性高，观察受累肠特异性高，观察受累肠管肠壁的厚度、层次及血流量，判断血管管肠壁的厚度、层次及血流量，判断血管内血栓形成有一定的价值内血栓形成有一定的价值2 2、CTCT和磁共振血管成像（和磁共振血管成像（MRIMRI）：）：对可显示对可显示血管腔内栓子血管腔内栓子3 3、肠系膜血管造影：肠系膜血管造影：是主要诊断手段是主要诊断手段4 4、肠镜检查肠镜检查2024/5/1 周三21小肠壁缺血增厚小肠壁缺血增厚肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成CT成像成像2024/5/1 周三22肠系膜血管造影肠系膜血管造影2024/5/1 周三23肠镜检查：肠镜检查：病变肠段粘膜病变肠段粘膜充血、水肿、出充血、水肿、出血，可见大小不等的浅溃疡血，可见大小不等的浅溃疡；几天后复查，几天后复查，病变快速变化病变快速变化、阶段分布明显阶段分布明显为该病的内镜为该病的内镜特点。特点。对便血期的急诊内镜检查，是对便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键，能确定病早期诊断的关键，能确定病变的范围及病变的阶段，同变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查时能获取组织学检查诊断诊断 DiagnosisDiagnosis IC2024/5/1 周三24鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosisl溃疡性结肠炎：多发于中青年人。有溃疡性结肠炎：多发于中青年人。有慢性腹泻及反复发作病史，病变弥漫慢性腹泻及反复发作病史，病变弥漫性分布。临床上伴有免疫功能异常的性分布。临床上伴有免疫功能异常的表现，激素及表现，激素及5-5-氨基水杨酸制剂治疗氨基水杨酸制剂治疗有效。有效。ICUC2024/5/1 周三25lCrohnCrohns disease s disease：中青年发病。多：中青年发病。多累及小肠及右半结肠，病灶可见纵行溃累及小肠及右半结肠，病灶可见纵行溃疡，常伴有瘘管形成或窦道。病理组织疡，常伴有瘘管形成或窦道。病理组织学可见非干酪样肉芽肿。学可见非干酪样肉芽肿。l结肠癌：常伴贫血，进行性消瘦。病结肠癌：常伴贫血，进行性消瘦。病理活检可确诊。理活检可确诊。鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosisCrohns diseaseColon cancer2024/5/1 周三26女女 78岁岁 有高血压病史有高血压病史腹痛腹胀一天腹痛腹胀一天2024/5/1 周三27SMA栓塞2024/5/1 周三28男男 72岁岁2型型DM腹痛腹胀一天腹痛腹胀一天2024/5/1 周三29距回盲部距回盲部150公分以上公分以上7080公分小肠坏死公分小肠坏死SMVSMV2024/5/1 周三30女性女性,78岁岁5天前天前 肛肛门停止排门停止排便排气便排气肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞2024/5/1 周三31手术结果手术结果:十二指肠以下肠段至右半结肠全部坏死十二指肠以下肠段至右半结肠全部坏死,SMA内血栓形成内血栓形成.2024/5/1 周三32治疗治疗 TreatmentTreatment缺血性结肠炎缺血性结肠炎一过型一过型 内科治疗为主内科治疗为主G抗生素：合并感染者可选择适当抗生素抗生素：合并感染者可选择适当抗生素A血管扩张药物：如罂粟碱等血管扩张药物：如罂粟碱等B先行溶栓治疗（尿激酶等）、抗凝（速必凝、肝素等）、先行溶栓治疗（尿激酶等）、抗凝（速必凝、肝素等）、改善微循环药物（改善微循环药物（654-2654-2等）等）7-107-10天一疗程天一疗程2024/5/1 周三33治疗治疗 TreatmentTreatment缺血性结肠炎缺血性结肠炎狭窄型：狭窄型：无肠梗阻者行内科治疗，发生肠梗阻者应手无肠梗阻者行内科治疗，发生肠梗阻者应手术治疗。术治疗。坏疽型：确诊后应立即手术。坏疽型：确诊后应立即手术。2024/5/1 周三34急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血（有腹膜炎者（有腹膜炎者尽早手术）尽早手术）1 1、应及时手术治疗、应及时手术治疗 2 2、介入治疗、介入治疗 3 3、选用血管扩张剂、选用血管扩张剂 4 4、去除诱发或加重肠系膜缺血的原因、去除诱发或加重肠系膜缺血的原因慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血 1 1、合理饮食，避免暴食，少食多餐、合理饮食，避免暴食，少食多餐 2 2、使用扩血管剂和低分子右旋糖酐、使用扩血管剂和低分子右旋糖酐 3 3、手术治疗：动脉搭桥、动脉内膜剥脱、手术治疗：动脉搭桥、动脉内膜剥脱治疗治疗 TreatmentTreatment2024/5/1 周三35病例分析病例分析 患者，女，患者，女，65 65 岁，反复脐周隐痛、黑便或血便岁，反复脐周隐痛、黑便或血便2 2 年余，症状多于餐后加重，便中无脓液或黏年余，症状多于餐后加重，便中无脓液或黏液，无呕血、无腹泻、里急后重，日常工作及液，无呕血、无腹泻、里急后重，日常工作及生活不受影响，近生活不受影响，近3 3天暗红血便。有天暗红血便。有7 7年的高血年的高血压病史。压病史。2024/5/1 周三36 体检：轻度贫血貌，全身淋巴结未触及肿大，体检：轻度贫血貌，全身淋巴结未触及肿大，心肺正常，腹软，脐周有轻压痛，无反跳痛，心肺正常，腹软，脐周有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及 实验室检查：实验室检查：B B 超：肝、胆、胰、腹主动脉无异常。超：肝、胆、胰、腹主动脉无异常。胸部正侧位片：无异常。胸部正侧位片：无异常。病例分析病例分析2024/5/1 周三37l电子肠镜检查见电子肠镜检查见“回肠末段有数个大小不等溃回肠末段有数个大小不等溃疡，白苔及血痂，溃疡间黏膜正常疡，白苔及血痂，溃疡间黏膜正常”病理检查病理检查提示为提示为“慢性活动性炎症慢性活动性炎症”。l组织学示：黏膜溃疡形成，黏膜坏死组织学示：黏膜溃疡形成，黏膜坏死,呈缺血性呈缺血性特点，无肿瘤或肉芽肿。特点，无肿瘤或肉芽肿。病例分析病例分析2024/5/1 周三38l诊断依据：诊断依据：1 1、年龄大于、年龄大于5050岁岁2 2、伴有高血压病、伴有高血压病 3 3、反复腹痛，腹泻及便血，餐后加重、反复腹痛，腹泻及便血，餐后加重 4 4、肠镜有缺血坏死表现、肠镜有缺血坏死表现 进一步可行哪些检查？进一步可行哪些检查？病例分析病例分析进一步可行彩色多普勒、进一步可行彩色多普勒、CT CT 检查、检查、MRIMRI、肠系、肠系膜动脉造影膜动脉造影