急性腹痛课件.ppt

急性腹痛急性腹痛锦州医学院附属第一医院普外一科王宏志教授锦州医学院附属第一医院普外一科王宏志教授锦州医学院附属第一医院普外一科王宏志教授锦州医学院附属第一医院普外一科王宏志教授n n一一 、急性腹痛概论、急性腹痛概论 （一）概述（一）概述:n n 1.1.急性腹痛常见的病因急性腹痛常见的病因n n （1 1）腹内病变）腹内病变n n 1 1腹内脏器病变腹内脏器病变 幻灯片幻灯片 7373n n 2 2炎症炎症 幻灯片幻灯片 8686n n 3 3腹内组织供血障碍腹内组织供血障碍 幻灯片幻灯片 103103n n 4 4腹内脏器支持组织的紧张与牵引：如内腹内脏器支持组织的紧张与牵引：如内脏被膜、韧带、网膜、肠系膜病变时，张力剧脏被膜、韧带、网膜、肠系膜病变时，张力剧增或牵引所致腹痛。增或牵引所致腹痛。幻灯片幻灯片 8080n n腹痛分类：腹痛分类：n n (1)(1)真性内脏痛真性内脏痛n n 1.1.源自内脏的传入神经受刺激，多是消化道源自内脏的传入神经受刺激，多是消化道平滑肌痉挛、强烈收缩、突然扩张，强烈的化学平滑肌痉挛、强烈收缩、突然扩张，强烈的化学刺激等所致，而刀割、钳夹或烧灼等并不引起内刺激等所致，而刀割、钳夹或烧灼等并不引起内脏的痛觉。脏的痛觉。n n 2.2.内脏痛是定位模糊的弥散性钝痛。内脏痛是定位模糊的弥散性钝痛。n n 3.3.真性内脏痛早期迷走神经受刺激，可出现真性内脏痛早期迷走神经受刺激，可出现恶心，呕吐，脉缓，血压下降等症状。恶心，呕吐，脉缓，血压下降等症状。n n(2)体位性痛（又称体壁痛）n n 1.是体壁内（包括腹膜）受刺激引起的尖锐的定位明确的局部痛感。n n 2.牵拉腹膜或肠系膜及炎症、化学、物理刺激均可引起疼痛。n n 3.深呼吸、咳嗽、活动等引起腹肌活动剧烈时可加重疼痛。n n(3)牵涉痛n n 1.刺激体壁内引起远隔部位疼痛的现象称为牵涉痛，由躯体神经引起。n n 2.牵涉痛是由于病变器官与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经纤维分布。n n 3.通常胃、十二指肠、肝、胆、胰牵涉痛在上腹部，空肠、回肠、横结肠的牵涉痛在脐周，降结肠、乙状结肠及直肠的牵涉痛在耻骨上区。n n腹外器官及全身疾病。腹外器官及全身疾病。n n1.1.腹肌炎症：如腹部肌炎或肌纤维炎。腹肌炎症：如腹部肌炎或肌纤维炎。n n2.2.胸部疾患：膈胸膜刺激，如大叶性肺炎、肺栓塞、自胸部疾患：膈胸膜刺激，如大叶性肺炎、肺栓塞、自发性气胸，胸膜横膈炎、食管炎及食管裂孔疝。发性气胸，胸膜横膈炎、食管炎及食管裂孔疝。n n3.3.心血管病：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。心血管病：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。n n4.4.内分泌代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒，甲亢、尿毒症内分泌代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒，甲亢、尿毒症等。等。n n5.5.中毒：铅中毒、毒蛇咬伤等。中毒：铅中毒、毒蛇咬伤等。n n6.6.变态反应性疾病变态反应性疾病:紫癜、腹型荨麻疹等。紫癜、腹型荨麻疹等。n n7.7.神经疾病：脑溢血后，周围神经炎，带状疱疹等。神经疾病：脑溢血后，周围神经炎，带状疱疹等。n n8.8.心因性疾病：如神经官能症、胃痉挛、肠道功能紊乱心因性疾病：如神经官能症、胃痉挛、肠道功能紊乱n n9.9.其他：病毒感染，原虫感染及寄生虫病等。其他：病毒感染，原虫感染及寄生虫病等。2内科、外科急性腹痛的区别内科、外科急性腹痛的区别3常见外科急腹症常见外科急腹症n n外科急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，产生的以急性腹痛为最突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。具有发病急、进展快、病情重特点。n n 1.炎症性疾病：n n 2.脏器破裂或穿孔性病变 幻灯片 92n n 3.梗阻或绞窄性病变。幻灯片 87n n4.4.腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤后急性腹痛n n (1)(1)腹腔内实质脏器破裂；腹腔内实质脏器破裂；n n (2)(2)腹腔内空腔脏器破裂；腹腔内空腔脏器破裂；n n5.5.妇产科疾病所致急性腹痛妇产科疾病所致急性腹痛n n（二）病情判断（二）病情判断n n1 1症状症状n n （1 1）腹痛）腹痛n n1.1.腹痛部位腹痛部位:1.:1.开始波及全腹开始波及全腹 2.2.转移转移 3.3.牵涉牵涉痛或放散痛或放散n n2.2.腹痛缓急腹痛缓急:1.:1.逐渐加重逐渐加重 2.2.突然恶化突然恶化n n3.腹痛性质n n 1.持续性钝痛或隐痛：炎症、出血。n n 2.阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞。n n 3.持续腹痛伴阵发加重：炎症和梗阻并存 4.腹痛程度n n 1.较轻：炎症n n 2.较重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄、化学刺激。n n5.疼痛放散：n n 1.胆道炎症、溃疡病穿孔、肝破裂向右肩放射；n n 2.脾破裂向左肩；n n 3.急性胰腺炎向左腰背；n n 4.子宫、直肠疾患向腰骶部；n n 5.肾、输尿管可向腰、会阴、大腿内侧放散。n n（2 2）消化道症状）消化道症状n n1.1.恶心、呕吐：恶心、呕吐：n n 1.1.早期为反射性，呕吐频繁度与腹内脏器病变早期为反射性，呕吐频繁度与腹内脏器病变的轻重及梗阻部位有关；的轻重及梗阻部位有关；n n 2.2.肠梗阻：高位、低位；肠梗阻：高位、低位；n n 3.3.呕吐物性质呕吐物性质n n 1.1.呕吐胃内容多为胃部病变呕吐胃内容多为胃部病变n n 2.2.呕吐含胆汁：胰腺病或高位肠梗阻呕吐含胆汁：胰腺病或高位肠梗阻n n 3.3.呕吐粪臭样：低位肠梗阻呕吐粪臭样：低位肠梗阻n n 4.4.血或咖啡样：上消化道出血。血或咖啡样：上消化道出血。（3 3）大小便异常）大小便异常n n 1.1.便秘：腹膜炎、肠梗阻；便秘：腹膜炎、肠梗阻；n n 2.2.腹泻：多见于内科急腹症腹泻：多见于内科急腹症n n 3.3.便血或黑便：消化道出血；便血或黑便：消化道出血；n n 4.4.血尿或镜下血尿：泌尿系结石、肿瘤或损伤；血尿或镜下血尿：泌尿系结石、肿瘤或损伤；n n 5.5.脓尿：多见于泌尿系炎症脓尿：多见于泌尿系炎症（4 4）感染及全身症状）感染及全身症状n n 1.1.寒战及发热：是炎性急腹症表现之一，外科急寒战及发热：是炎性急腹症表现之一，外科急腹症，往往先腹痛，后出现寒战及发热。腹症，往往先腹痛，后出现寒战及发热。n n 2.2.高热，寒战是全身败血症的表现高热，寒战是全身败血症的表现;重症胆管炎等；重症胆管炎等；n n 3.3.严重感染及腹腔内脏器破裂大出血可能发生休克，出现严重感染及腹腔内脏器破裂大出血可能发生休克，出现心慌、乏等。心慌、乏等。n n（5 5）既往史：）既往史：n n2 2体征体征n n （1 1）望诊：）望诊：n n 1.1.弥漫性腹胀：低位肠梗阻或严重腹膜炎之麻痹性肠梗弥漫性腹胀：低位肠梗阻或严重腹膜炎之麻痹性肠梗阻；阻；n n 2.2.局限性腹膜炎：闭袢性肠梗阻、肿瘤、腹腔脓肿及肠局限性腹膜炎：闭袢性肠梗阻、肿瘤、腹腔脓肿及肠扭转等；扭转等；n n 3.3.舟状腹舟状腹:溃疡病穿孔早期；溃疡病穿孔早期；n n 4.4.腹式呼吸渐弱或消失；腹式呼吸渐弱或消失；n n 5.5.胃型，蠕动波为幽门梗阻；肠型为肠梗阻。胃型，蠕动波为幽门梗阻；肠型为肠梗阻。n n（2 2）触诊）触诊n n1.1.腹部压痛明显处常是腹内脏器病变部位；腹部压痛明显处常是腹内脏器病变部位；n n2.2.腹膜刺激征；压痛，肌紧张、反跳痛；腹膜刺激征；压痛，肌紧张、反跳痛；n n3.3.腹部包块腹部包块n n 1.1.炎性包块：明显压痛而固定，边界往往不清；炎性包块：明显压痛而固定，边界往往不清；n n 2.2.囊性包块：柔软或有囊性感；囊性包块：柔软或有囊性感；n n 3.3.蛔虫团块：若软，索条感。蛔虫团块：若软，索条感。n n 4.4.粪块：压之可变形，灌肠或排便后消失；粪块：压之可变形，灌肠或排便后消失；n n 5.5.来自游离的胃肠道及肠系膜的肿块：多可活动，来自游离的胃肠道及肠系膜的肿块：多可活动，来自腹膜后则多不活动。来自腹膜后则多不活动。n n（3 3）叩诊）叩诊n n 1.1.肝、脾、肾区叩击痛，多提示该器官病变存在；肝、脾、肾区叩击痛，多提示该器官病变存在；n n 2.2.腹部叩诊鼓音为胃肠胀气或气腹表现；腹部叩诊鼓音为胃肠胀气或气腹表现；n n 3.3.浊音提示腹腔积液或实性肿物；浊音提示腹腔积液或实性肿物；n n 4.4.移动性浊音表示游离腹腔积液超过移动性浊音表示游离腹腔积液超过500ml500ml；n n 5.5.肝浊音界缩小或消失提示消化道穿孔。肝浊音界缩小或消失提示消化道穿孔。n n（4 4）听诊）听诊n n1.1.正常肠蠕动正常肠蠕动(肠鸣肠鸣)为为4545次次/分，中等音响，一般听诊时分，中等音响，一般听诊时间不少于三分钟，一个部位听诊应在一分钟以上。间不少于三分钟，一个部位听诊应在一分钟以上。n n2.2.肠鸣音亢进、高调金属音或气过水声提示机械性肠梗阻；肠鸣音亢进、高调金属音或气过水声提示机械性肠梗阻；n n3.3.肠鸣音消失或轻而弱为腹膜炎或麻痹性肠梗阻；肠鸣音消失或轻而弱为腹膜炎或麻痹性肠梗阻；n n4 4胃肠震水音，多提示幽门梗阻或肠梗阻存在。胃肠震水音，多提示幽门梗阻或肠梗阻存在。（5 5）直肠及盆腔检查）直肠及盆腔检查n n1.1.直肠指诊时指套带有粘液及血迹直肠指诊时指套带有粘液及血迹n n2.2.直肠壁触痛、包块及波动感直肠壁触痛、包块及波动感n n 3.3.直肠破裂及十二指肠直肠破裂及十二指肠2 2，3 3段破裂或降升结肠后壁破裂，段破裂或降升结肠后壁破裂，指诊往往可触及后壁气肿及捻发音，有时可触及直肠破裂指诊往往可触及后壁气肿及捻发音，有时可触及直肠破裂的破口；的破口；n n 4.4.盆腔检查（内诊）发现宫颈举痛和包块是盆腔炎及异盆腔检查（内诊）发现宫颈举痛和包块是盆腔炎及异位妊娠等妇产科急腹症的表现。位妊娠等妇产科急腹症的表现。3.3.辅助检查辅助检查n n(1).(1).化验：血化验：血wbcwbc，尿、粪、常规，酮体及血清淀粉酶是，尿、粪、常规，酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。最常做的急诊化验。n n(2).X(2).X线检查线检查n n 1.1.胸腹透视或拍片目的在于观察：胸部病变，膈下游离胸腹透视或拍片目的在于观察：胸部病变，膈下游离气体、膈肌运动度、肠积气机液气面。气体、膈肌运动度、肠积气机液气面。幻灯片幻灯片 9393n n 2.2.怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。n n(3).B(3).B超可诊断超可诊断n n 1.1.胆道系的结石、胆管扩张，肝、胆、胰、脾肿大等；胆道系的结石、胆管扩张，肝、胆、胰、脾肿大等；n n 2.2.腹腔积液；腹腔积液；n n 3.3.宫外孕；宫外孕；n n 4.4.腹内囊肿和炎性肿物。腹内囊肿和炎性肿物。n n(4).(4).腹穿及其他：腹穿及其他：n n 1.1.腹膜炎、内出血、腹水、腹腔脓肿，可腹膜炎、内出血、腹水、腹腔脓肿，可B B超定位，超定位，穿刺物可常规涂片、显微镜检及细菌培养。穿刺物可常规涂片、显微镜检及细菌培养。n n 2.2.妇科急腹症有时做阴道后穹窿穿刺。妇科急腹症有时做阴道后穹窿穿刺。n n 3.3.腹腔镜检腹腔镜检n n4 4诊断要点诊断要点n n （1 1）根据病史、体征判断是否为急腹症，使内科急腹症还是外科急）根据病史、体征判断是否为急腹症，使内科急腹症还是外科急腹症腹症n n （2 2）根据腹痛部位诊断可能的疾病。表）根据腹痛部位诊断可能的疾病。表3-8-3 3-8-3 幻灯片幻灯片 8181n n （3 3）根据腹痛的性质、程度、放射或转移等特点，对诊断提供参考。）根据腹痛的性质、程度、放射或转移等特点，对诊断提供参考。n n （4 4）通过病史长短、缓解情况、呕吐等，月经史、既往史及治疗史）通过病史长短、缓解情况、呕吐等，月经史、既往史及治疗史等，协助诊断。等，协助诊断。n n5 5鉴别诊断鉴别诊断n n某些非腹腔内脏器或全身性病变有时伴急腹症。较常引起医师注意的某些非腹腔内脏器或全身性病变有时伴急腹症。较常引起医师注意的有：胸部疾患如大叶性肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、有：胸部疾患如大叶性肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死，急性右心衰、夹层动脉瘤、腹型过敏性紫癜、慢性铅急性心肌梗死，急性右心衰、夹层动脉瘤、腹型过敏性紫癜、慢性铅中毒，糖尿病酮症酸中毒等。中毒，糖尿病酮症酸中毒等。n n（三）处理原则（治疗原则）（三）处理原则（治疗原则）n n1.1.急腹症病情急重，结合病史，体格检查，适当的急腹症病情急重，结合病史，体格检查，适当的实验室和影像学检查较迅速的作出基本诊断，并实验室和影像学检查较迅速的作出基本诊断，并形成诊断治疗方案。形成诊断治疗方案。n n2.2.通常诊断明确者需紧急实施手术。通常诊断明确者需紧急实施手术。n n3.3.暂时难以明确诊断者，暂时难以明确诊断者，n n（1 1）应积极对症治疗，给予禁食、胃肠减压；）应积极对症治疗，给予禁食、胃肠减压；n n（2 2）进行必要的抗休克、纠正水、电解质紊乱和）进行必要的抗休克、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗；酸碱平衡失调及抗感染治疗；n n（3 3）观察中禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情。）观察中禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情。n n（4）观察中出现下列情况者，应积极剖腹探查：n n 1.疑有腹腔内活动性、进行性出血；n n 2.疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜炎者；n n 3.经非手术治疗病情无明显好转反而加重者。n n 常见急腹症常见急腹症n n急性胰腺炎急性胰腺炎n n解剖生理解剖生理 幻灯片幻灯片 9494n n概述概述n n1 1）胰酶逸出，产生自身消化引起）胰酶逸出，产生自身消化引起n n2 2）常见病因）常见病因n n（1 1）胆管胰管结石梗阻）胆管胰管结石梗阻n n（2 2）过量饮酒）过量饮酒n n（3 3）暴饮暴食）暴饮暴食n n（4 4）高脂血症）高脂血症n n（5 5）高钙血症）高钙血症n n（6 6）创伤）创伤n n（7 7）药物）药物n n（8 8）病毒感染）病毒感染n n病情判断病情判断n n1 1）临床表现）临床表现n n主要临床表现是腹痛、腹胀和腹膜炎体征。主要临床表现是腹痛、腹胀和腹膜炎体征。n n1.1.腹痛腹痛n n2.2.恶心、呕吐恶心、呕吐n n3.3.腹胀腹胀n n4.4.腹膜炎体征腹膜炎体征n n5.5.其他其他n n发热发热n n黄疸黄疸n n休克休克n n急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征）：急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征）：ARDSARDS。n n急性肾功能不全急性肾功能不全n n循环功能衰竭：有心电图循环功能衰竭：有心电图n n胰性脑病胰性脑病n n代谢异常代谢异常n n（）低血钙）低血钙n n（）高脂血症）高脂血症n n（）高血糖症）高血糖症n n2 2）辅助检查）辅助检查n n（1 1）实验室）实验室n n血尿淀粉酶，同工酶血尿淀粉酶，同工酶n n腹水淀粉酶腹水淀粉酶n n生化生化n n（2 2）X X线线n n水肿型：结肠中断征水肿型：结肠中断征n n出血坏死型出血坏死型n n（3 3）腹部）腹部B B超超n n（4 4）增强）增强CTCTn n（5 5）磁共振：同）磁共振：同CTCTn n3 3）诊断要点）诊断要点n n4 4）鉴别诊断）鉴别诊断n n本病应与急性胆囊炎、胆囊结石并感染、胆道蛔虫症、溃疡病急性穿本病应与急性胆囊炎、胆囊结石并感染、胆道蛔虫症、溃疡病急性穿孔、急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、急性心肌梗死等相鉴别。孔、急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、急性心肌梗死等相鉴别。n n4 4处理原则处理原则n n1 1）非手术疗法：适于急性水肿型胰腺炎，我国此型多见。）非手术疗法：适于急性水肿型胰腺炎，我国此型多见。n n2 2）手术疗法适应症：）手术疗法适应症：n n 1.1.出血坏死性胰腺炎已明确诊断或已并发胰腺脓肿、出血和假性出血坏死性胰腺炎已明确诊断或已并发胰腺脓肿、出血和假性囊肿者囊肿者n n 2.2.出血坏死性胰腺炎诊断尚不明确，不能排除其他需手术治疗的出血坏死性胰腺炎诊断尚不明确，不能排除其他需手术治疗的外科急腹症外科急腹症n n 3.3.胰腺炎因胆源性如胆道结石或胆道蛔虫所致胰腺炎因胆源性如胆道结石或胆道蛔虫所致n n 4.4.非手术治疗过程中病情恶化者非手术治疗过程中病情恶化者n n【村医村医】n n1.1.对症处理对症处理:n n禁食、持续胃肠减压减少消化液对胰腺外分泌的刺激禁食、持续胃肠减压减少消化液对胰腺外分泌的刺激,控控制病情发展制病情发展;n n适当输液适当输液n n药物药物:抗胆碱能药物抗胆碱能药物:n n 1.1.阿托品阿托品,东莨菪碱东莨菪碱,减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌n n 2.H22.H2受体阻断剂受体阻断剂,西米替丁西米替丁400mg,400mg,日日2 2次次,或法莫替丁或法莫替丁40mg,40mg,日日1-21-2次次.n n 3.3.质子泵抑制剂质子泵抑制剂,奥美拉唑奥美拉唑40mg.,40mg.,日日1-21-2次次,n n2.2.尽早转上级医院治疗尽早转上级医院治疗,途中注意生命体征变化途中注意生命体征变化.n n【乡镇医乡镇医】n n1.1.处理同村医处理同村医n n2.2.查血常规查血常规,血尿淀粉酶及变化血尿淀粉酶及变化,生化生化,B,B超超,临测临测T,P,R,BPT,P,R,BP和和尿量尿量,腹部体征腹部体征,电解质电解质,血气变化血气变化.n n3.3.建立静脉通路建立静脉通路,吸氧吸氧,维持水与电解质的平衡和营养维持水与电解质的平衡和营养,n n禁食病人行全胃肠外静脉营养禁食病人行全胃肠外静脉营养(TPN)(TPN)n n4.4.剧痛者给止痛剧痛者给止痛,解痉可用度冷丁解痉可用度冷丁50mg50mg加阿托品加阿托品0.5mg.0.5mg.或或654-2 10mg654-2 10mg肌注肌注.n n5.5.抑制胰酶活性及胰腺外分泌抑制胰酶活性及胰腺外分泌:n n抑制胰酶活性抑制胰酶活性:n n(1)(1)抑肽酶抑肽酶,每日每日1010万万-20-20万静点万静点n n (2)(2)加欠酯加欠酯,100-300mg,100-300mg溶于溶于500-1500mg500-1500mg葡萄糖盐水中静葡萄糖盐水中静点点.n n (3)5-Fu(3)5-Fu(氟脲嘧啶氟脲嘧啶),),抑制胰酶合成抑制胰酶合成,剂量剂量500-mg500-mg静点静点.n n 2)2)生长抑素生长抑素:施他宁施他宁,善宁抑制胰酶分泌善宁抑制胰酶分泌,合成合成.前者前者250g/h250g/h持续静点持续静点,后者后者0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射q8h1q8h1次次.n n6.6.抗生素抗生素:头孢类及喹诺酮类效果较好头孢类及喹诺酮类效果较好,同时使用抗厌氧菌同时使用抗厌氧菌药物药物.n n7.7.糖皮质激素糖皮质激素:仅用于出血坏死型胰腺炎伴休克或伴急性呼仅用于出血坏死型胰腺炎伴休克或伴急性呼吸窘迫综合征患者吸窘迫综合征患者,约约2-32-3天减量停用天减量停用.n n8.8.控制高血糖控制高血糖:n n9.9.腹腔灌洗腹腔灌洗n n10.10.中医中药中医中药:复方清胰汤加减复方清胰汤加减,针刺足三里等针刺足三里等.n n【县医县医】n n1.1.处理同乡镇医处理同乡镇医n n2.CT2.CTn n3.3.手术治疗手术治疗n n(1)(1)手术适应证手术适应证:同上同上n n(2)(2)手术时机手术时机:主张早期手术主张早期手术n n(3)(3)手术目的手术目的:稀释和排出有害的酶性液体和清除胰内外坏稀释和排出有害的酶性液体和清除胰内外坏死物死物,感染病灶感染病灶,并防止和减少并发症的发生并防止和减少并发症的发生.n n(4)(4)手术方式手术方式n n 1.1.冲洗引流术冲洗引流术n n 2.2.胰腺规则切除术胰腺规则切除术(二二)急性阑尾炎急性阑尾炎n n1.1.概述概述 幻灯片幻灯片 9595n n1 1）病因）病因:n n（1 1）阑尾管腔阻塞）阑尾管腔阻塞n n（2 2）细菌入侵）细菌入侵n n2 2）病理分型）病理分型 :n n(1)(1)急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎n n (2)(2)急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎n n (3)(3)急性坏疽及穿孔性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎n n (4)(4)阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿n n2.2.病情判断病情判断n n1)1)临床表现临床表现n n(1)(1)症状症状n n腹痛腹痛:n n)转移性右下腹痛转移性右下腹痛n n）不同类型的阑尾炎腹痛有差异）不同类型的阑尾炎腹痛有差异n n）不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。）不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。n n胃肠道症状胃肠道症状n n全身症状全身症状n n（2 2）体征）体征n n右下腹压痛右下腹压痛n n腹膜刺激征腹膜刺激征n n右下腹肿块右下腹肿块n n其他体征其他体征n n结肠充气试验结肠充气试验n n腰大肌试验腰大肌试验n n闭孔内肌试验闭孔内肌试验n n肛诊肛诊n n2)2)辅助检查辅助检查n n实验室实验室WBC,WBC,中性粒细胞中性粒细胞 n nX X线线:n nB B超超n n腹腔穿刺腹腔穿刺n n腹腔镜腹腔镜:可施行阑尾切除术可施行阑尾切除术n n3)3)诊断要点诊断要点n n4)4)鉴别诊断鉴别诊断n n胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n n妇科疾病妇科疾病n n右侧输卵管妊娠右侧输卵管妊娠n n卵巢滤泡破裂和黄体破裂卵巢滤泡破裂和黄体破裂n n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转n n急性卵管炎急性卵管炎(输卵管积脓或积液破裂输卵管积脓或积液破裂)n n(3)(3)右侧输尿管结石右侧输尿管结石n n(4)(4)急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎n n(5)(5)其他其他n n右侧肺炎右侧肺炎,胸膜炎胸膜炎n n急性胃肠炎急性胃肠炎n n急性胆囊炎急性胆囊炎n n肠蛔虫症肠蛔虫症n n肠型紫癜肠型紫癜n n克罗恩病克罗恩病n n3 3处理原则处理原则n n【村医村医】n n（1 1）阑尾炎一经诊断，原则上要手术治疗。保守治疗适于单纯性阑）阑尾炎一经诊断，原则上要手术治疗。保守治疗适于单纯性阑尾炎。尾炎。幻灯片幻灯片 8585n n（2 2）措施：）措施：n n【乡镇医乡镇医】n n（1 1）处理同村医）处理同村医n n（2 2）查血常规，）查血常规，B B超超n n（3 3）急性阑尾炎诊断一经明确，应及早手术治疗）急性阑尾炎诊断一经明确，应及早手术治疗n n【县医县医】n n（1 1）同乡镇医）同乡镇医n n（2 2）注意阑尾出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎和粪瘘）注意阑尾出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎和粪瘘并发症。并发症。（三）急性胆囊炎（三）急性胆囊炎n n1 1概述概述 幻灯片幻灯片 8989 n n病因：病因：n n1 1）胆囊结石阻塞胆囊管）胆囊结石阻塞胆囊管n n2 2）细菌感染）细菌感染n n3 3）胆汁淤积，代谢障碍及神经因素有一定关系。）胆汁淤积，代谢障碍及神经因素有一定关系。n n2 2病情判断病情判断n n1 1）临床表现）临床表现n n（1 1）症状：）症状：n n女性多见，反复胆绞痛发作或慢性胆囊炎病史。多在进女性多见，反复胆绞痛发作或慢性胆囊炎病史。多在进油食，饱餐或夜间发病。右上腹痛多呈绞痛，阵发性加重，油食，饱餐或夜间发病。右上腹痛多呈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩或右背。常放射至右肩或右背。n n恶心，呕吐恶心，呕吐n n发热，重症寒战，高热，应考虑胆囊积脓，穿发热，重症寒战，高热，应考虑胆囊积脓，穿孔或伴有胆管炎。孔或伴有胆管炎。n n（2 2）体征）体征n n右上腹压痛，肌紧张，严重出现反跳痛。右上腹压痛，肌紧张，严重出现反跳痛。n nMurphyMurphy征（）征（）n n常可触及肿大胆囊及炎性包块；常可触及肿大胆囊及炎性包块；n n10%-25%10%-25%病人出现黄疸，一般较轻；病人出现黄疸，一般较轻；n n胆囊穿孔时出现弥漫性腹膜炎，血压偏低或感胆囊穿孔时出现弥漫性腹膜炎，血压偏低或感染性休克。染性休克。n n2 2）辅助检查）辅助检查n n 实验室检查实验室检查n nWBC1.5109/L,WBC1.5109/L,中性中性WBC80%WBC80%以上，如总数大于以上，如总数大于2 2。0109/L0109/L，并有，并有显著核左移和中毒颗粒，则可能有胆囊坏死或穿孔。显著核左移和中毒颗粒，则可能有胆囊坏死或穿孔。n n肝功；肝功；n n（2 2）B B超：超：n n（3 3）X X线：线：n n（4 4）放射性核素检：静脉注射）放射性核素检：静脉注射99m TC99m TC锝标记物，胆囊不显影。锝标记物，胆囊不显影。n n3 3）诊断要点：）诊断要点：n n4 4）鉴别诊断，应与消化道溃疡发作或穿孔，急性胰腺炎，高位急性）鉴别诊断，应与消化道溃疡发作或穿孔，急性胰腺炎，高位急性阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，右侧肺炎，胸膜炎或肝炎相鉴别。阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，右侧肺炎，胸膜炎或肝炎相鉴别。n n3 3处理原则处理原则n n【村医村医】n n1 1给予不刺激或少刺激胆汁分泌的食物，进流食或半流食，忌油食，给予不刺激或少刺激胆汁分泌的食物，进流食或半流食，忌油食，严重病例禁食；严重病例禁食；n n2 2阿托品阿托品0 0。5mg5mg皮下或肌注，硝酸甘油皮下或肌注，硝酸甘油0 0。6mg6mg舌下含化。山莨菪碱舌下含化。山莨菪碱10mg.im.10mg.im.n n3.3.症状不缓解尽早转上级医院治疗。症状不缓解尽早转上级医院治疗。n n【乡镇医乡镇医】n n1 1处理同村医；处理同村医；n n2 2查血常规，生化，查血常规，生化，B B超，明确诊断。超，明确诊断。n n3 3禁食，胃肠减压减少对胆汁分泌刺激，有利于胆汁的引流和排出。禁食，胃肠减压减少对胆汁分泌刺激，有利于胆汁的引流和排出。n n4 4补液：纠正水电解质平衡，全身支持疗法。补液：纠正水电解质平衡，全身支持疗法。n n5 5解痉镇痛及利胆：解痉镇痛及利胆：n n（1 1）疼痛重时肌注度冷丁）疼痛重时肌注度冷丁50-100mg,50-100mg,可试用维生素可试用维生素K3 8-16mg K3 8-16mg 肌注。肌注。n n（2 2）50%50%硫酸镁硫酸镁10ml10ml日日3 3次口服，有利于利胆止痛；次口服，有利于利胆止痛；n n（3 3）去氢胆酸片）去氢胆酸片0 0。25mg 25mg 日日3 3次口服。次口服。n n6 6抗炎：抗炎：n n7 7经以上治疗病情仍未解，尽早转上级医院治疗，经以上治疗病情仍未解，尽早转上级医院治疗，n n【县医县医】n n1 1处理同乡镇医。处理同乡镇医。n n2 2手术治疗手术治疗n n（1 1）手术指征：）手术指征：n n经非手术治疗无效，病情仍继续发展。经非手术治疗无效，病情仍继续发展。n n有胆囊坏死，穿孔或弥漫性腹膜炎，有急性坏死性胰腺炎；有胆囊坏死，穿孔或弥漫性腹膜炎，有急性坏死性胰腺炎；n n反复急性发作。反复急性发作。n n（2 2）手术方式：）手术方式：n n胆囊切除术：多主张在急性发作后胆囊切除术：多主张在急性发作后7272小时内进小时内进行。行。幻灯片幻灯片 101101n n胆囊造瘘术：是一种姑息手术，其指征有：胆囊造瘘术：是一种姑息手术，其指征有：n n）急性发作已超过）急性发作已超过7272小时全身情况不好，中毒小时全身情况不好，中毒症状严重，严重休克，不能耐受胆囊切除术；症状严重，严重休克，不能耐受胆囊切除术；n n）有肝，胆，肾，肺等严重并发症；高龄或肥）有肝，胆，肾，肺等严重并发症；高龄或肥胖患者；胖患者；n n）胆囊周围粘连严重，解剖关系不清。）胆囊周围粘连严重，解剖关系不清。（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔n n1 1概述概述 n n2 2病情判断病情判断n n1 1）临床表现）临床表现n n（1 1）症状）症状n n（2 2）体征）体征n n病人表情痛苦，不愿变换体位。病人表情痛苦，不愿变换体位。n n腹部：腹部：n n望诊：望诊：n n触诊：触诊：n n叩诊：叩诊：n n听诊：听诊：n n2 2）辅助检查：）辅助检查：n n（1 1）WBC,WBC,中性粒细胞比例升高，中性粒细胞比例升高，n n（2 2）立位腹部透视或平片约）立位腹部透视或平片约80%80%病人可见单侧或双侧新月病人可见单侧或双侧新月状膈下游离气体。状膈下游离气体。n n（3 3）腹部）腹部B B超发现腹腔积液。超发现腹腔积液。n n（4 4）腹穿可获胆汁样胃液或脓性液体。）腹穿可获胆汁样胃液或脓性液体。n n3 3）诊断要点）诊断要点n n4 4）鉴别要点：本病应与急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性）鉴别要点：本病应与急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎及胃癌穿孔相鉴别。胰腺炎及胃癌穿孔相鉴别。n n处理原则处理原则n n【村医村医】n n应及时转上级医院确诊治疗。应及时转上级医院确诊治疗。n n【乡镇医乡镇医】n n1 1做血常规，淀粉酶和腹平片。做血常规，淀粉酶和腹平片。n n2 2非手术治疗：非手术治疗：n n1 1）指征：）指征：n n（1 1）症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹穿孔；）症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹穿孔；n n（2 2）穿孔已超过）穿孔已超过4848小时，症状较轻，腹膜炎较局限；小时，症状较轻，腹膜炎较局限；n n（3 3）全身情况不宜手术，无条件；）全身情况不宜手术，无条件；n n（4 4）诊断暂时不能确定的。）诊断暂时不能确定的。n n2 2）治疗措施：）治疗措施：n n（1 1）禁食，留置胃管，持续胃肠减压；）禁食，留置胃管，持续胃肠减压；n n（2 2）输液纠正水，电解质，酸碱平衡，及时应用有效抗生素。）输液纠正水，电解质，酸碱平衡，及时应用有效抗生素。n n（3 3）密切观察，若治疗）密切观察，若治疗6-86-8小时后，症状、体征不见好转反而加重者，小时后，症状、体征不见好转反而加重者，应立即改用手术治疗。应立即改用手术治疗。n n3 3）考虑保守治疗无效或诊断仍不明确的，及时转上级医院治疗。）考虑保守治疗无效或诊断仍不明确的，及时转上级医院治疗。n n【县医县医】n n1 1处理同乡镇医；处理同乡镇医；n n2 2进一步做进一步做B B超或诊断性腹穿明确诊断，积极术前准备；重症患者还超或诊断性腹穿明确诊断，积极术前准备；重症患者还应吸氧，保持呼吸道通畅，积极抗休克治疗。应吸氧，保持呼吸道通畅，积极抗休克治疗。n n3 3手术治疗手术治疗n n（1 1）单纯穿孔缝合术：）单纯穿孔缝合术：幻灯片幻灯片 9898n n（2 2）胃大部切除术，）胃大部切除术，n n穿孔时间在穿孔时间在1212小时之内，小时之内，n n溃疡本身有较强的根除指征（如幽门梗阻，出血，恶变可能，胼胝溃疡本身有较强的根除指征（如幽门梗阻，出血，恶变可能，胼胝性溃疡，顽固性溃疡等。）性溃疡，顽固性溃疡等。）n n（3 3）迷走神经切断加胃窦切除。穿孔缝合加高选择性迷走神经切断）迷走神经切断加胃窦切除。穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术术 幻灯片幻灯片 8484n n4 4腹腔镜治疗。腹腔镜治疗。（五）泌尿系结石（五）泌尿系结石n n1 1概述概述 幻灯片幻灯片 9090n n1 1）泌尿系各个器管（肾，输尿管，膀胱和尿道）都可有）泌尿系各个器管（肾，输尿管，膀胱和尿道）都可有结石症；结石症；n n2 2）病因：）病因：n n（1 1）尿路梗阻，异物，感染等；）尿路梗阻，异物，感染等；n n（2 2）饮食（如大量摄入动物蛋白），地埋环境气候（山）饮食（如大量摄入动物蛋白），地埋环境气候（山区，沙漠，热带发病率较高），全身代谢性疾病（如甲状区，沙漠，热带发病率较高），全身代谢性疾病（如甲状腺功能亢进，高尿酸血症，痛风）。腺功能亢进，高尿酸血症，痛风）。n n3 3）尿路结石所致损害：）尿路结石所致损害：n n（1 1）梗阻，可致肾盂积水，多不致造成肾功衰竭。）梗阻，可致肾盂积水，多不致造成肾功衰竭。n n（2 2）局部创伤：致尿路黏膜上皮水肿，充血，甚至出血；）局部创伤：致尿路黏膜上皮水肿，充血，甚至出血；n n（3 3）感染：多为大肠杆菌感染，致肾盂肾炎和膀胱炎。）感染：多为大肠杆菌感染，致肾盂肾炎和膀胱炎。n n2 2病情判断病情判断n n1 1）临床表现：）临床表现：n n（1 1）疼痛：常见于腰，腹部，多为阵发性也可为持续性。绞痛严重）疼痛：常见于腰，腹部，多为阵发性也可为持续性。绞痛严重刀割样；可向会阴，下腹放射，常伴恶心，呕吐。刀割样；可向会阴，下腹放射，常伴恶心，呕吐。n n（2 2）血尿：常在疼痛时出现肉眼或镜下血尿。）血尿：常在疼痛时出现肉眼或镜下血尿。n n（3 3）尿中排沙石：部分病人疼痛发作后，尿中混沙石。）尿中排沙石：部分病人疼痛发作后，尿中混沙石。n n（4 4）脓尿：结石合并感染，可伴有寒战发热，尿频，尿痛等。）脓尿：结石合并感染，可伴有寒战发热，尿频，尿痛等。n n（5 5）肿块：结石梗阻引起肾盂积水时出现腰部和腹部肿块。）肿块：结石梗阻引起肾盂积水时出现腰部和腹部肿块。n n（6 6）无尿：孤立肾或双肾结石，因梗阻引起无尿。）无尿：孤立肾或双肾结石，因梗阻引起无尿。n n（7 7）尿频，尿急，尿痛，输尿管膀胱壁段结石出现此症。）尿频，尿急，尿痛，输尿管膀胱壁段结石出现此症。n n2 2）辅助检查）辅助检查n n（1 1）尿常规：可见红细胞，合并感染见脓细胞，）尿常规：可见红细胞，合并感染见脓细胞，有时可见结晶。酌情做血钙，磷，尿酸等测定。有时可见结晶。酌情做血钙，磷，尿酸等测定。n n（2 2）B B超超n n（3 3）X X线：泌尿系结石线：泌尿系结石90%90%平片显影。平片显影。n n（4 4）静脉尿路造影：可了解双肾功能，结石部位）静脉尿路造影：可了解双肾功能，结石部位及有无梗阻。及有无梗阻。幻灯片幻灯片 7979n n3 3）诊断要点：）诊断要点：n n4 4）鉴别诊断）鉴别诊断n n本病有时需与胆囊炎，胆石症，阑尾炎，卵巢囊本病有时需与胆囊炎，胆石症，阑尾炎，卵巢囊肿扭转鉴别。肿扭转鉴别。n n3 3）处理原则）处理原则n n肾绞痛有治疗主要包括缓解症状和控制感染两个肾绞痛有治疗主要包括缓解症状和控制感染两个方面。方面。n n【村医村医】n n应根据结石大小，数目，位置，肾功能及全身情应根据结石大小，数目，位置，肾功能及全身情况，采用不同的治疗方法，考虑有无代谢异常，况，采用不同的治疗方法，考虑有无代谢异常，有无梗阻，感染等，实行个体化治疗。有无梗阻，感染等，实行个体化治疗。n n一般结石小于一般结石小于0 0。6cm6cm，光滑，无尿路梗阻无感染，光滑，无尿路梗阻无感染可用保守治疗，直径小于可用保守治疗，直径小于0 0。4cm4cm光滑的结石。光滑的结石。90%90%能自行排出。能自行排出。n n1 1疑为上尿路结石，应观察每次排尿中有无砂石排出。疑为上尿路结石，应观察每次排尿中有无砂石排出。n n2 2大量饮水，增加尿量，减少结晶沉积，有利于结石排大量饮水，增加尿量，减少结晶沉积，有利于结石排出。出。n n3.3.饮食调解：含钙结石应限制含钙及草酸丰富的食物，饮食调解：含钙结石应限制含钙及草酸丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖及高动物脂肪，如牛奶，豆制品等。避免高动物蛋白，高糖及高动物脂肪，如牛奶，豆制品等。尿酸结石患者不宜高嘌呤食物如动物内脏。尿酸结石患者不宜高嘌呤食物如动物内脏。n n4 4控制感染；最好据细菌培养及药敏试验选抗生素。控制感染；最好据细菌培养及药敏试验选抗生素。n n5 5调解调解PHPH值：根据已排出结石或经手术取出的结石所作值：根据已排出结石或经手术取出的结石所作结石