急性腹痛、急性胸痛(2).ppt

急性腹痛急性腹痛 北大医院急诊科1.急性腹痛早识别早诊断的意义患者患者最最常常见的主的主诉医医师最最头痛的症状学痛的症状学处理不当理不当最最易易产生生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂，病病情情多多变，涉涉及及学学科科广，广，诊断断处理不当，常可造成理不当，常可造成恶果果。尽尽快快作作出出诊断断，防防误诊、漏漏诊及及误治治，从而改善从而改善预后后。2.急性腹痛常规的诊断流程迅速、迅速、细致的致的询问病史、病史、详细的体格的体格检查（重重视病人的生命体征病人的生命体征BPBP、HRHR）选择作一些作一些辅助助检查综合全面的材料分析合全面的材料分析动态观察病情察病情变化，及化，及时扑捉新的信息扑捉新的信息3.何谓腹痛综合全面的分析4.起病情况起病情况有无先有无先驱症状症状内科急腹症先有内科急腹症先有发热、呕吐后出、呕吐后出现腹痛腹痛外科急腹症外科急腹症则先有腹痛，先有腹痛，继之之发热5.腹痛部位腹痛起始和最明腹痛起始和最明显的部位的部位,病病变所在部位所在部位有无有无转移痛移痛,放射痛放射痛阑尾炎尾炎-转移性右下腹痛移性右下腹痛网膜网膜 回回肠-中上腹中上腹/脐周周胆道病胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛痛会阴放射会阴放射6.腹痛的性质腹膜炎呈持腹膜炎呈持续性性锐痛痛空腔空腔脏器梗阻或器梗阻或扩张为阵发性性绞痛痛脏器扭器扭转或破裂或破裂强烈的烈的绞痛或持痛或持续性痛性痛血管梗阻疼痛血管梗阻疼痛剧烈、持烈、持续中毒与代中毒与代谢障碍腹痛障碍腹痛剧烈而无明确定位烈而无明确定位7.腹痛的特点持持续性腹痛多反映腹内炎症和出血性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多性腹痛多为空腔器官梗阻或空腔器官梗阻或痉挛持持续性腹痛伴性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻性加重炎症和梗阻并存并存初期呈初期呈进行性加重多行性加重多为急性炎症急性炎症8.诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加腹壁加压或改或改变体体位位时加加剧铅绞痛痛时患者喜按患者喜按胆胆绞痛痛时因脂肪餐因脂肪餐诱发急性胃急性胃扩张常有爆食史常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂9.腹痛时的体位辗转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为胃胃肠道道疾疾病病；拒按多拒按多为肝、胆系疾病。肝、胆系疾病。活活动疼疼痛痛加加剧，蜷蜷曲曲侧卧卧痛痛减减轻多多为腹腹膜炎。膜炎。前前倾坐位或膝胸位痛减坐位或膝胸位痛减轻多多为胰腺疾病胰腺疾病。10.伴随情况恶心、呕吐心、呕吐反射性反射性内内脏神神经受刺激受刺激所致所致-阑尾炎尾炎,溃疡穿孔穿孔 胃胃肠道通道通过障碍障碍呕吐呕吐-较晚晚较重重-肠梗阻梗阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械机械肠梗阻梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)11.伴随情况小儿果小儿果酱样便便肠套叠套叠绞痛伴有尿痛伴有尿频尿及尿痛尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石石伴有胸伴有胸闷 咳嗽咳嗽 血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎 肺部炎症肺部炎症 心心绞痛痛 肺栓塞肺栓塞伴寒伴寒战高高热急性化急性化脓性胆道炎症性胆道炎症 腹腔腹腔脏器器脓肿、大叶性肺炎等、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等12.伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆性胆道炎症、道炎症、绞窄性窄性肠梗阻、消化性梗阻、消化性溃疡穿穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，或异位妊娠破裂，恶性性肿瘤腹腔内瘤腹腔内转移，腹膜移，腹膜恶性性肿瘤，瘤，少数少数结核性渗出性腹膜炎等。核性渗出性腹膜炎等。脓性腹性腹水：化水：化脓性腹膜炎性腹膜炎13.即往史 应重点重点询问既往有否引起急性腹痛既往有否引起急性腹痛病史，有无病史，有无类似似发作史；手作史；手术史、史、月月经生生产史、外史、外伤史及有害物接触史及有害物接触史等。史等。14.做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表判断是否全身疾病的腹部表现腹型腹型过敏性自癜、糖尿病敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等症酸中毒等判断判断原原发病在腹腔或腹外病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛痛原原发病在腹腔内病在腹腔内应区区别是内科是内科还是外科是外科内科急腹症常有内科急腹症常有发热或其他前或其他前驱症状，症状，而后出而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛腹痛，常不能准确定位，疼痛范范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按15.做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通局限通常有固定常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按痛点及，腹膜刺激征，拒按16.内科外科急性腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。17.内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。18.临床常见的急腹症的特点阑尾炎尾炎：无：无诱因，腹痛部位先中上腹、因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性后右下腹、腹痛性质：腹：腹钝痛、痛、胀痛，痛，后右下腹持后右下腹持续性痛，性痛，渐加加剧。体温升高、。体温升高、白白细胞高、核左移，胞高、核左移，需需动态观察察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。19.肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一病上腹部偏于一侧持持续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时加加剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻上腹部可能有上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无痛，亦可能喜按，无肌肌痉挛20.急性胆囊炎、胆石症 中年女性多中年女性多见，多于脂餐后，多于脂餐后发作，起病作，起病突然急突然急骤中上腹中上腹扩张至右上腹先至右上腹先胀痛，痛，继之之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹痛，向右肩及背部放射，右上腹明明显压痛，肌痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、心、呕吐、发热、毒血症，可有、毒血症，可有轻度黄疸度黄疸 单纯胆胆结石，尤其石，尤其颈部部结石，可突石，可突发缓解解 21.急性胰腺炎 暴暴饮暴食后急暴食后急骤起病先上腹中部偏左，起病先上腹中部偏左，后可后可扩散持散持续性性剧烈刀割烈刀割样痛，可向左痛，可向左腰背放射上腹腰背放射上腹压痛，肌痛，肌痉挛至至严重重强直，直，脐部及左肋部可部及左肋部可见淤斑，淤斑，转移性移性浊音可音可阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）22.胃、十二指肠穿孔 中年男性多中年男性多见，有，有溃疡病史，多于食后病史，多于食后突然突然发作先在中上腹，随后可作先在中上腹，随后可扩散至全散至全腹腹剧烈持烈持续刀割刀割样上腹上腹压痛，肌痛，肌痉挛明明显呈板呈板样强直，肝直，肝浊音消失，音消失，转移性移性浊音音(+)(+)，肠鸣音消失音消失 分三分三阶段：化学期、反段：化学期、反应性期、化性期、化脓性性感染期感染期23.异位妊娠破裂 见于育于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量女，急性腹痛、阴道流血量少、有停少、有停经史，史，发病突然先一病突然先一侧下腹，下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹展至全腹，但仍以下腹为显著开始著开始可能尖可能尖锐，继而持而持续，伴，伴阵发性加性加剧下下腹部腹部压痛伴肌痛伴肌紧张，有，有转移性移性浊音音失血失血性休克性休克征征 24.心心绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死不典型的心不典型的心绞痛、心肌梗死可痛、心肌梗死可产生腹部生腹部疼痛，但性疼痛，但性质大多数大多数为阵发性，除非有性，除非有心梗，和腹部按心梗，和腹部按压无关，无关，ECGECG和心肌和心肌酶可可帮助帮助诊断断25.主动脉夹层主主动脉脉夹层：中年以上的高血：中年以上的高血压动脉硬脉硬化病人，化病人，发生急性生急性剧烈腹痛，伴有休克烈腹痛，伴有休克征象而血征象而血压不降者不降者26.糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病糖尿病酮中毒中毒发生前常有多生前常有多饮多尿，多尿，外外科多突然科多突然发生生糖尿病糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹先腹痛后呕吐痛后呕吐化化验检查糖尿病糖尿病酮中毒中毒积极治极治疗小小时后症后症状消逝状消逝 ,外科外科则症状症状继续存在存在27.肠系膜动脉栓塞中中老老年年多多见，有有动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房房纤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧烈烈持持续性性阵发加加剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块，伴伴有有肠麻麻痹痹表表现呕呕吐吐频繁繁，呕呕吐吐物物血血样，血血便便、可可出出现休休克克。大大量量镇痛痛剂、解、解痉剂不能不能缓解。解。28.肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或有腹腔内感染或门静脉高静脉高压（肝硬化或（肝硬化或肿瘤瘤压迫），起病迫），起病缓腹中部持腹中部持续性性钝痛痛压痛及肌痛及肌紧张，肠麻痹，麻痹，转移性移性浊音音()()可能触到可能触到肠段段肿块伴肌伴肌痉挛可有可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭心、呕吐，呕出物暗黑便臭 29.肾、输尿管结石 发作突然，作突然，过去可能有反复去可能有反复发作史，腹作史，腹部两部两侧或腹部一或腹部一侧阵发剧烈烈绞痛，向外痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一区叩痛，一侧腹部自上而腹部自上而下沿下沿锁骨中骨中线压痛，无肌痛，无肌痉挛恶心、呕心、呕吐、尿吐、尿频、尿急，一般不、尿急，一般不发热 30.缺血性肠病老年人有老年人有动脉硬化病史，吃脉硬化病史，吃饭后后1 12 2小小时出出现腹痛。腹痛。31.急性右心衰肝郁血，迅速肝郁血，迅速肿大的肝大的肝脏使其包膜使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可痛可很重，似急性胆囊炎很重，似急性胆囊炎32.经验教训女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛减轻33.例2男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常34.例3女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述月经正常。35.例4男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术36.急性胸痛急性胸痛37.早期识别高危胸痛急诊科医师目标要识别胸痛的危胸痛的危险程度程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序38.急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉高危心源性疼痛：急性冠脉综合征合征（UAPUAP、AMI)AMI)高危非心源性疼痛：主高危非心源性疼痛：主动脉脉夹层、肺栓、肺栓塞、塞、张力性气胸力性气胸39.急性胸痛诊断思路病史、体格病史、体格检查、辅助助检查（ECGECG、胸、胸片、片、酶学等）学等）区分胸痛系心源性（冠状区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心脉）或非心源性源性判断危判断危险度度40.有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性疼痛的性质疼痛的疼痛的时间及影响因素、及影响因素、缓解因素解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状即往史即往史41.胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，分布，不越不越过中中线，有明，有明显的痛感。的痛感。42.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三43.胸痛的部位胸痛的部位心心绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛常常位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩和和左左上上臂臂内内侧。食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵隔隔肿瘤瘤的的疼疼痛痛也也位位于胸骨后。于胸骨后。自自发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈患呈患侧的的剧烈胸痛。烈胸痛。44.胸痛的性质 肋肋间神神经痛呈痛呈阵发性的灼痛或刺痛。性的灼痛或刺痛。肌痛肌痛则常呈酸痛；常呈酸痛；骨痛呈酸痛或骨痛呈酸痛或锥痛；痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；感；45.胸痛的性质心心绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死常常呈呈压榨榨样痛痛并并常常伴伴有有压迫感或窒息感。迫感或窒息感。主主动脉瘤侵脉瘤侵蚀胸壁胸壁时呈呈锥痛。痛。原原发性肺癌、性肺癌、纵隔隔肿瘤可有胸部瘤可有胸部闷痛。痛。46.影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧47.影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。48.胸痛的伴随症状 胸胸痛痛常常伴伴咳咳嗽嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难：食管、纵隔疾病所致的；胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷嚏嚏加加重重：胸胸椎椎病病变49.胸痛的伴随症状胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压和和 (或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位50.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流胸痛伴血流动力学异常力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）51.即往史有无有无类是胸痛是胸痛发作史或其他系作史或其他系统病史病史52.心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG 53.心源性胸痛的急诊评价方法血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。54.心源性胸痛的急诊评价方法举例例胸痛与呼吸运胸痛与呼吸运动、体位改、体位改变有关胸有关胸膜、心包疾病膜、心包疾病抑酸抑酸药可可缓解的胸痛食管疾病解的胸痛食管疾病存在存在压痛局部骨骼肌肉受累痛局部骨骼肌肉受累55.胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981年美国st.agnes 医院目前胸痛中心任胸痛中心任务：院前教育（10在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）56.胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关57.急急诊常常见疾病的胸痛特点疾病的胸痛特点58.心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。59.疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 60.急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。61.主主动脉脉夹层血血肿 本病多本病多见于于4040岁以上的男性，多有高血以上的男性，多有高血压和和动脉粥脉粥样硬化病史。硬化病史。突突发性撕裂性撕裂样或刀割或刀割样胸痛，向胸前及胸痛，向胸前及背部放射，随背部放射，随夹层血血肿波及范波及范围可延至可延至腹部、下肢、臂及腹部、下肢、臂及颈部，极部，极为剧烈，疼烈，疼痛的高峰一般痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止急性心梗的高峰早。止痛痛药常无效。常无效。虽有休克征象，但血有休克征象，但血压仍仍较高，即使血高，即使血压一度下降但在一度下降但在24482448小小时内又复上升内又复上升至很高。至很高。62.可伴有其他系可伴有其他系统的表的表现：有关：有关脏器供血器供血不足、不足、夹层形成的形成的压迫症状、迫症状、夹层血血肿向外膜破裂穿孔三大症群向外膜破裂穿孔三大症群头臂或臂或锁骨下骨下动脉上肢血脉上肢血压差异差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上系膜上动脉腹痛、腹泻脉腹痛、腹泻肠坏死、消坏死、消化道出血化道出血63.肾动脉高血脉高血压、血尿、晚期、血尿、晚期肾衰衰椎椎动脉脉对侧偏偏瘫、同、同侧失明失明颈动脉或无名脉或无名动脉偏脉偏瘫、昏迷、昏迷头晕支气管受支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神食道迷走神经受受压吞咽困吞咽困难破入心包心包破入心包心包积血、心包填塞、猝死血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔破入胸腔胸腔积血、左血、左侧多多见破入食道呕血破入食道呕血64.诊断：X X线见上上纵隔或主隔或主动脉影增脉影增宽。UCG UCG CTCT、核磁（、核磁（MRI)MRI)主主动脉造影脉造影诊断的准确率断的准确率65.肺栓塞 体循体循环静脉或右心内血栓栓子脱落静脉或右心内血栓栓子脱落进入入肺循肺循环，堵塞肺，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。缺氧坏死者称肺梗死。常有常有诱因：心因：心脏病、病、职业、长期卧床、期卧床、新近手新近手术或外或外伤66.肺肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。休克而猝死。仅肺肺动脉一分支堵塞，脉一分支堵塞，则症状症状轻重随血重随血管堵塞的大小而不同，主要表管堵塞的大小而不同，主要表现为突突发性胸痛、呼吸困性胸痛、呼吸困难与紫与紫绀。疼痛可。疼痛可为刺刺痛、痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加随呼吸加剧，同，同时伴有伴有发热、咳嗽、咯、咳嗽、咯血，白血，白细胞增高与胞增高与转氨氨酶GOTGOT升高。升高。检查病病变部位有部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。音，并可听到胸膜摩擦音。67.诊断D D二聚体初步二聚体初步筛选ECGSIQ3T3ECGSIQ3T3少少见，V1-V1-ST-TST-T改改变血气分析血气分析X X线摄片片见梗死部位呈楔形致密影，底梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺近胸膜，尖端向肺门，亦可，亦可为圆形或多形或多发性小片状影。性小片状影。选择性肺性肺动脉造影和放射性核素肺脉造影和放射性核素肺扫描描可确定可确定诊断。断。68.自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛胸痛的特点是：胸痛骤然然发生；胸痛位生；胸痛位于患于患侧腋下、腋下、锁骨下等骨下等处，有，有时向同向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加加剧，常伴气促、干咳和，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可重者可发绀和休克，但无全身中和休克，但无全身中毒症状。毒症状。胸部胸部x x线检查可确可确诊。69.颈椎病颈椎病性椎病性类冠心冠心综合征或合征或颈源假性心源假性心绞痛，疼痛是由于痛，疼痛是由于颈脊神脊神经后根受刺激所后根受刺激所致，无致，无ECGECG改改变，疼痛持，疼痛持续几分几分钟几小几小时，硝甘无效，硝甘无效，X X线检查缺缺诊70.主动脉瓣病 主主动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和 (或或)关关闭不不全全均均可可引引起起心心绞痛痛样发作。作。主主动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻度度体体力力活活动时即即可可。诱发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加加重重，偶可引起昏厥。偶可引起昏厥。71.主主动脉脉瓣瓣关关闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发作作胸胸痛痛，持持续数数分分钟至至1 1小小时以以上上。发作作时多多伴伴收收缩压升升高高、窦性性心心动过速速及及呼呼吸吸加加快快等等。心心脏听听诊发现主主动脉脉瓣瓣区区有有收收缩期和期和 (或或)舒舒张期期杂音。音。超声心超声心动图有助于有助于诊断。断。72.胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。73.心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。74.症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。75.食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。76.急性胸膜炎 多由感染所致，其中以多由感染所致，其中以结核性最核性最为常常见。在胸膜炎的早期在胸膜炎的早期为干性干性(纤维蛋白性蛋白性)胸胸膜炎。膜炎。临床特点床特点为：胸部出：胸部出现尖尖锐刺痛或撕裂刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前胸廓的腋前线及腋及腋中中线附近，深呼吸或咳嗽附近，深呼吸或咳嗽时加加剧。可伴。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。77.当出当出现渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明不明显，代之以胸腔，代之以胸腔积液体征。液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及及压痛而被痛而被误诊为腹部疾患腹部疾患。78.例1男性、46、肥胖、吸烟、饮酒、胸痛3个月、诱因不清、夜间发作几分钟2小时、胸痛为胸骨后、左心前区，有时剧烈难忍、痛无放射、外院CHD，自诉硝甘有一定效果、心血管相关检查（）79.例2男性67 诊断胃食管返流5年、平素服抑酸药、但仍有发作、胸骨后疼痛、近几日发作频繁、就诊、留观、ECG（）夜间死亡80.例3女62 发热一天伴胸痛咳嗽3天、有慢支史WBC1万8，胸片右肺有渗出炎症性胸痛，考虑“右肺炎”抗炎81.急诊工作方法 尽早尽早对疾病疾病进行危行危险评估，估，诊断思路断思路应从高危到低危。从高危到低危。高危者生命体征不高危者生命体征不稳，稳定生命体征放定生命体征放在首位，先救命，后在首位，先救命，后诊病病动态的的严密密观察病情察病情变化化思路广、避免先入思路广、避免先入为主掌握全面主掌握全面资料，料，必要必要时请相关科室会相关科室会诊作好沟通解作好沟通解释工作工作82.急诊工作方法诊断不清断不清时一定要写待一定要写待查，查体要写清体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音胸膜磨檫音忌用忌用强镇静静剂、镇痛痛剂83.危重症指征危重症指征凡病人表凡病人表现面色面色苍白、出汗、紫白、出汗、紫绀、呼、呼吸困吸困难及生命指征异常，不及生命指征异常，不论其其为何种何种病因，均属危及状病因，均属危及状态，需立即，需立即给氧、心氧、心电监护、即开放静脉、即开放静脉84.态度决定一切度决定一切85.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三86.