急性腹痛病例.ppt

由临床病例看急性腹痛由临床病例看急性腹痛的诊断的诊断安徽医科大学第一附属医院消化内科韩 玮概述概述n急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断n病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 急性腹痛常见腹部原因急性腹痛常见腹部原因感染感染/炎症炎症穿孔穿孔/破裂破裂梗阻梗阻/扭转扭转胃肠道疾病胃肠道疾病急性胃（肠）炎、急性出血坏急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎系膜淋巴结炎消化性溃疡穿孔、胃癌穿消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔孔、急性肠穿孔急性肠梗阻、急性胃扭急性肠梗阻、急性胃扭转转肝脏、胆道、胰肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病腺、脾脏疾病急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿腺炎、胰腺脓肿肝脏破裂肝脏破裂/出血、脾脏破出血、脾脏破裂裂/出血出血胆道蛔虫症、胆石绞痛、胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急急性胆囊扭转、急性脾扭转性脾扭转泌尿系统疾病泌尿系统疾病急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾、输尿管结石肾、输尿管结石妇产科疾病妇产科疾病急性输卵管炎、输卵管积脓、急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎子宫内膜炎异位妊娠破裂、卵巢囊肿异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂破裂、子宫破裂卵巢扭转、妊娠子宫扭卵巢扭转、妊娠子宫扭转转腹壁、腹膜疾病腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎（原发、继发）、急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎急性盆腔炎腹部血管病变腹部血管病变肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤急性腹痛常见腹部外原因急性腹痛常见腹部外原因胸部疾病胸部疾病肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死 血液系统疾病血液系统疾病急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病神经系统疾病神经系统疾病带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫代谢障碍疾病代谢障碍疾病糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病药物相关性疾病药物相关性疾病铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断诊断要点诊断要点n完备的病史采集n仔细的全身体检n合理的辅助检查n良好的诊断思路n必要的动态观察病史采集病史采集n年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）n既往史和起病诱因n症状发生的时间顺序n腹痛的部位n腹痛的性质与强度n加重或减轻的因素n伴随症状体格检查体格检查n最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象n注意病人姿势、表情n注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块n触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度n叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变n听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等n必要时，行直肠指检辅助检查辅助检查n三大常规，尤其是血常规n肝功能n血尿淀粉酶n尿HCG（育龄女性）nX线检查，尤其是腹部立位平片nEKG(高危人群)nB超nCT、CTAn诊断性腹腔穿刺n内镜、腹腔镜等诊断思路诊断思路n定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？n定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛？n定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？定性诊断定性诊断临床表现临床表现内科急性腹痛内科急性腹痛外科急性腹痛外科急性腹痛起病情况起病情况不定不定急骤急骤前驱症状前驱症状有有一般无一般无腹痛腹痛由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而不固定含糊而不固定由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫全身中毒反应全身中毒反应先于腹痛出现先于腹痛出现后于腹痛出现后于腹痛出现腹膜腹膜刺刺激激征征压痛压痛反跳痛反跳痛肌紧张肌紧张腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变片断、减轻或消失片断、减轻或消失持续、进展持续、进展其他部位体征其他部位体征常有常有无无部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎左侧骶髂关节积脓等上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血坏死性小肠炎、肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变 大网膜：大网膜扭转铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等定位诊断定位诊断定因诊断定因诊断n感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高n穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立n梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断n血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 动态观察动态观察n对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料n观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理n通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型n可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群n认真识别高危征象高危人群（高危人群（1）n老年患者对疼痛敏感性低，反应差容易发生心脏、血管相关的疾病基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆n妊娠期患者与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化高危人群（高危人群（2）n免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎高危征象（高危征象（1）n体温体温 体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重n休克休克 休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好高危征象（高危征象（2）n腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一高危征象（高危征象（3）n腹胀不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起病例1n男性，72岁，突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征辅助检查n血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常n尿常规、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未见异常n腹部B超未见异常诊断思路n定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病n定位：中上腹，常规腹部立位平片、腹部B超正常腹外疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死该病例诊断启示该病例诊断启示n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症高危疾病高危疾病n急性心肌梗死 n急性重症胰腺炎n急性梗阻性化脓性胆管炎 n脏器破裂/穿孔/出血n腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）病例2n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热n既往：高血压病史5年n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱辅助检查n血常规：WBC 10.5109/L,N%78.1%n血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常 n血BUN 15umol/L,Cr189umol/L n腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 n心电图 左室高电压，T波变化 诊断思路n定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？n定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？n定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病CTA诊断：降主动脉夹层动脉瘤该病例诊断启示该病例诊断启示n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症n采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症n尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例3初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）n予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解nCT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞n转入外科，急症剖腹探查术n术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！n诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐n诊断思维缺陷：糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？-不能完全解释需扩大诊断思路病例病例4n男性，19岁，阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎n抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显n术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞nCT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转n腹痛3周后诊断：过敏性紫癜急性腹痛急性腹痛检查生命体征（检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定尤其注意血流动力学是否稳定是是否否体格检查，体格检查，注意腹部体征，腹肌是否紧张注意腹部体征，腹肌是否紧张建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧吸道通畅、吸氧是是腹部立位平片腹部立位平片腹部腹部B超超普外科会诊普外科会诊否否腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限是是否否按腹痛部位进行按腹痛部位进行检查检查注意排除注意排除主动脉夹层，必要时主动脉夹层，必要时腹部腹部CT检查检查穿孔穿孔梗阻梗阻非特异性非特异性转外科手术或观转外科手术或观察察寻找少见致腹肌紧寻找少见致腹肌紧张的原因张的原因进一步检查、治疗进一步检查、治疗无法解释无法解释上腹部上腹部左上腹部左上腹部右上腹部右上腹部左下腹部左下腹部右下腹部右下腹部转外科手术或观察转外科手术或观察考虑下列疾病可考虑下列疾病可能：能：早期肠梗阻早期肠梗阻早期阑尾炎早期阑尾炎肠系膜血栓肠系膜血栓急性肠炎急性肠炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心梗急性心梗代谢性疾病代谢性疾病血管炎血管炎毒物等毒物等相关检查：相关检查：三大常规三大常规血尿淀粉酶血尿淀粉酶EKG、心肌酶谱（针对老年、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）患者等高危人群）胸腹部平片、胸腹部平片、B超超腹部腹部CT等等结合病史，初步判断病因结合病史，初步判断病因（必要时行腹穿）（必要时行腹穿）生生命命体体征征稳稳定定时时，酌酌情情行行腹腹部部B超超，腹部急诊腹部急诊CT普外科会诊：普外科会诊：急诊手术控制出血，接急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等触梗阻，引流脓液等诊治流程诊治流程小结n急性腹痛病因复杂，包括腹部及腹部外多种疾病均可导致n诊断过程中采集病史应完备，全身体检应仔细，选择合理的辅助检查n诊断思路因尽量遵循定性、定位、定因n关注高危人群，高危疾病n诊断采用“排除法”，尽量“一元论”n必要的动态观察n按病情的轻重缓急分级处理 谢谢谢谢！