急诊医学的真谛是什么.ppt

急诊医学新进展急诊医学新进展护理系护理系蒲泉州教授、主任医师蒲泉州教授、主任医师人们在享受现代文明同时，也笼罩人们在享受现代文明同时，也笼罩着疾病、灾难与事故的阴影着疾病、灾难与事故的阴影 急诊医学的真谛是什么？急诊医学的真谛是什么？n救命救命n需要救命常见情况需要救命常见情况n心搏呼吸骤停、窒息等心搏呼吸骤停、窒息等n严重创伤、休克等严重创伤、休克等n急性呼吸衰竭、心力衰竭等急性呼吸衰竭、心力衰竭等n急诊医学经历急诊医学经历20多年多年快速发展快速发展n近年来，有哪些进展？近年来，有哪些进展？急诊医学新进展急诊医学新进展n1.心肺复苏心肺复苏n2.院前急救与灾害医学院前急救与灾害医学 n3.小儿急诊医学小儿急诊医学n4.危重病医学危重病医学n5.急性中毒急性中毒n6.创伤急救医学创伤急救医学 一、心肺复苏一、心肺复苏n国际复苏联合会（国际复苏联合会（ILCORILCOR）和）和美国心脏协会美国心脏协会（AHAAHA）n国际心肺复苏指南，每国际心肺复苏指南，每5 5年更新一次。年更新一次。n（一）生存链（一）生存链n20052005指南提出的生存链：四早指南提出的生存链：四早 早呼救早按压早除颤早期早呼救早按压早除颤早期ALS心肺复苏心肺复苏n而而2010年国际心肺复苏指南强调的生存链年国际心肺复苏指南强调的生存链n五早五早早呼救早按压早除颤转运中早呼救早按压早除颤转运中ALS停搏早治疗停搏早治疗心肺复苏心肺复苏n（二）基础生命支持（二）基础生命支持（BLS）n1.BLS程序程序n2005指南指南2010指南（新生儿除外）指南（新生儿除外）2005国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南nBLS心肺脑复苏的精髓心肺脑复苏的精髓nA、通畅气道、通畅气道1.BLS：ABCD(前前)nB、人工呼吸、人工呼吸2.早期高级生命支持的早期高级生命支持的ABCDnC、人工循环、人工循环A.气管插管气管插管nD、电击除颤、电击除颤B.呼吸机使用或呼吸球囊呼吸机使用或呼吸球囊nC.不间断心脏按压不间断心脏按压nD.反复用药与除颤反复用药与除颤n3.高级生命支持的高级生命支持的ABCD，即，即nA.评价与处理气道问题评价与处理气道问题nB.评价与处理呼吸问题评价与处理呼吸问题nC.评价与处理循环与用药问题评价与处理循环与用药问题nD.评估鉴别诊断问题评估鉴别诊断问题n4.脑复苏：越早越好脑复苏：越早越好2010国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南nBLS心肺脑复苏的精髓心肺脑复苏的精髓nC、人工循环、人工循环1.BLS:CABD见前见前nA、通畅气道、通畅气道2.早期高级生命支持的早期高级生命支持的ABCDnB、人工呼吸、人工呼吸A.气管插管气管插管nD、电击除颤、电击除颤B.呼吸机使用或呼吸球囊呼吸机使用或呼吸球囊nC.不间断心脏按压不间断心脏按压nD.反复用药与除颤反复用药与除颤n3.高级生命支持的高级生命支持的ABCD同同n2005指南指南n4.脑复苏：越早越好脑复苏：越早越好心肺复苏心肺复苏n2.心脏按压：心脏按压：n强调心脏按压的重要性与不间断性，间断强调心脏按压的重要性与不间断性，间断5秒秒n2005指南指南2010指南指南n按压频率按压频率100次次/分至少分至少100次次/分分n按压深度成人按压深度成人4-5cm 至少至少5cm，儿童，儿童4cm n 心肺复苏心肺复苏n3.人工呼吸弱化人工呼吸弱化n2005指南指南2010指南指南n判断：一听二看三感觉判断：一听二看三感觉取消一听二看三感觉取消一听二看三感觉n先通畅气道，判断呼吸先心脏按压先通畅气道，判断呼吸先心脏按压30次，再通次，再通n-人工口对口吹气人工口对口吹气2口畅气道，人工呼吸吹口畅气道，人工呼吸吹2口口n再心脏按压再心脏按压心肺复苏心肺复苏n4.电除颤电除颤越早越好越早越好n2005指南指南2010指南指南n电能：电能：成人首次成人首次200J360J（单相）（单相）双双n第第2次次300J，第，第3：360J相：相：150-200Jn除颤次数：除颤次数：3次次1次次心肺复苏心肺复苏n（三）脑复苏（三）脑复苏 20052005年指南：年指南：心肺复苏后心肺复苏后12-24h12-24h开始，开始，32-3432-34，持续，持续12-2412-24小时小时 20102010年指南：年指南：心肺复苏开始即实施脑亚低温，心肺复苏开始即实施脑亚低温，32-32-3434，持续至复苏，持续至复苏4848小时小时心肺复苏心肺复苏n（四）强调了（四）强调了CPR包括生存链包括生存链5环节向社会公众宣环节向社会公众宣传的重要性传的重要性n向社会普及的国家复苏成功率高于未普及的向社会普及的国家复苏成功率高于未普及的5倍倍n因此，强调全社会参与，政府参与因此，强调全社会参与，政府参与n只要经过简单培训的第一目击者均可实施只要经过简单培训的第一目击者均可实施CPR，故，故强调连续不间断的心脏按压，弱化人工呼吸，弱化强调连续不间断的心脏按压，弱化人工呼吸，弱化CPR装置与药物，弱化检查脉搏，只有专业人员才装置与药物，弱化检查脉搏，只有专业人员才强调检查大脉搏（强调检查大脉搏（1岁检查肱动脉，其余颈动脉岁检查肱动脉，其余颈动脉）心肺复苏心肺复苏n（五）强调心搏骤停后针对性治疗的重（五）强调心搏骤停后针对性治疗的重要性（专业性）要性（专业性）n1.改善血流动力学改善血流动力学n2.亚低温治疗亚低温治疗脑复苏脑复苏n3.3.完整的心脏骤停后处理完整的心脏骤停后处理多学科联合多学科联合参与的治疗参与的治疗n4.避免过度通气避免过度通气心脏骤停后治疗的关键目标心脏骤停后治疗的关键目标 使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。的灌注最优化。转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。的医院或重症监护中心。识别和治疗急性冠状动脉综合征（识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACSACS）。）。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。预测、治疗和防止多器官功能不全。预测、治疗和防止多器官功能不全。心肺复苏心肺复苏n（六）心肺复苏研究进展（国内）（六）心肺复苏研究进展（国内）n1.肾上腺素的用量肾上腺素的用量：的确有效，用量一般用常规剂量，若常规剂量无效可加量；1-3-5mg/次n2.胸廓挤压对血流动力学的影响胸廓挤压对血流动力学的影响：高频按压可高频按压可获得更大的心排血量，有利于复苏成功。获得更大的心排血量，有利于复苏成功。n3.脑复苏脑复苏：脑复苏越来越受到重视，利用：脑复苏越来越受到重视，利用亚低亚低温温保护脑和及时保护脑和及时高压氧高压氧治疗对促进脑复苏有一治疗对促进脑复苏有一定作用，动物实验证明定作用，动物实验证明山莨菪碱山莨菪碱对脑缺血再灌对脑缺血再灌注损伤有一定的保护作用。注损伤有一定的保护作用。二、院前急救与灾害医学二、院前急救与灾害医学 n1.院前急救服务体系院前急救服务体系n在发展在发展急救机构、建立急救网络、形成急救机构、建立急救网络、形成急救医疗服务系统急救医疗服务系统等方面开始与发达国等方面开始与发达国家接轨，并形成了自身的特色家接轨，并形成了自身的特色。院前急救与灾害医学院前急救与灾害医学 n2.强调了呼救与急救的时效性强调了呼救与急救的时效性n120急救电话急救电话已深入到城市居民的日常已深入到城市居民的日常生活，同时也加强了社区的生活，同时也加强了社区的急救培训急救培训，使更多的第一目击者掌握了基本的以心使更多的第一目击者掌握了基本的以心肺复苏、创伤救护为主的知识和技能。肺复苏、创伤救护为主的知识和技能。院前急救与灾害医学院前急救与灾害医学 n3.急救绿色通道急救绿色通道n形成了包括院前急救、医院急诊科形成了包括院前急救、医院急诊科(室室)、医院重症监护病房医院重症监护病房(ICU）和各专科的生）和各专科的生命绿色通道。并已在急危重病的救治和命绿色通道。并已在急危重病的救治和大型灾害及意外事故中对救助大批伤员大型灾害及意外事故中对救助大批伤员起了重要作用。起了重要作用。院前急救与灾害医学院前急救与灾害医学 n4.急救模式目前我国院前急救的模式急救模式目前我国院前急救的模式n（1）广州模式（调度、指挥）广州模式（调度、指挥）n（2）重庆模式（依托一所医院）重庆模式（依托一所医院）n（3）上海模式（急救中心分站）上海模式（急救中心分站）n（4）北京模式（大而全）北京模式（大而全）n（5）深圳模式（依托各大医院）深圳模式（依托各大医院）n（6）香港模式（急救与消防司警联动）香港模式（急救与消防司警联动）n（7）青岛模式（）青岛模式（120-110-122联动）联动）院前急救与灾害医学院前急救与灾害医学 n新进展：新进展：n探索了专业急救机构（急救中心探索了专业急救机构（急救中心-急救站）急救站）与城市公安、消防、交通等有关部门密与城市公安、消防、交通等有关部门密切配合救援，救援业务相互渗透。切配合救援，救援业务相互渗透。n可望产生可望产生以医学科学为基础，其它学科以医学科学为基础，其它学科共同参与，以多学科交叉相互渗透为特共同参与，以多学科交叉相互渗透为特点的新的急救模式点的新的急救模式。三、小儿急诊医学三、小儿急诊医学n1.研究与制定了一些危研究与制定了一些危n重症的诊断标准重症的诊断标准n如制定了小儿危重病评分如制定了小儿危重病评分n标准标准(草案草案)及小儿多脏器及小儿多脏器n功能衰竭的诊断标准功能衰竭的诊断标准；经；经n全国全国12家三级甲等医院临家三级甲等医院临n床试用证明该标准可以准床试用证明该标准可以准n确地判断患儿病情严重程确地判断患儿病情严重程n度，分值越低者脏器功能度，分值越低者脏器功能n衰竭越多，病死率越高。衰竭越多，病死率越高。小儿急诊医学小儿急诊医学n2.开展新监测技术的应用开展新监测技术的应用：n（1）开展新生儿机械通气床旁监测呼吸通气与力）开展新生儿机械通气床旁监测呼吸通气与力学指标等，可及时了解患儿呼吸功能的病理生理学指标等，可及时了解患儿呼吸功能的病理生理状态，有利于调节呼吸机，减少并发症。状态，有利于调节呼吸机，减少并发症。n（2）床旁应用经颅多普勒超声可以动态监测昏迷）床旁应用经颅多普勒超声可以动态监测昏迷患儿脑血循环，有助于早期明确脑死亡诊断。患儿脑血循环，有助于早期明确脑死亡诊断。小儿急诊医学小儿急诊医学n3.开展了一些开展了一些新的治疗方法新的治疗方法：n（1）对新生儿）对新生儿ARDS应用应用外源性肺表面活性剂外源性肺表面活性剂，显著提高了治愈率；显著提高了治愈率；n（2）对儿童）对儿童ARDS或呼衰者予吸入或呼衰者予吸入一氧化氮一氧化氮治疗，治疗，可显著改善肺的氧合，可有效提高治愈率；可显著改善肺的氧合，可有效提高治愈率；n（3）对呼吸衰竭患儿予）对呼吸衰竭患儿予高频震荡通气高频震荡通气治疗，有利治疗，有利于排出二氧化碳，但对于氧合功能改善不明显。于排出二氧化碳，但对于氧合功能改善不明显。四、危重病医学四、危重病医学 n1.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：）：nARDS的防治是危重病医学中的难题。的防治是危重病医学中的难题。n创伤、休克、感染均可引起创伤、休克、感染均可引起ARDS；n证明了证明了ARDS的发生与肺内毛细血管内微血栓的发生与肺内毛细血管内微血栓形成和血小板活化、内皮细胞受损有关，故而形成和血小板活化、内皮细胞受损有关，故而使用使用肝素肝素治疗有效；治疗有效；nARDS又往往是又往往是MODS的前奏。因此早期预防，的前奏。因此早期预防，及时诊断和正确处理及时诊断和正确处理ARDS在临床上具有很重在临床上具有很重要的意义。要的意义。危重病医学危重病医学n2、脓毒症、脓毒症n脓毒症（脓毒症（sepsis）是感染病原体与宿主的是感染病原体与宿主的免疫系统、炎症反应及凝血反应之间相互免疫系统、炎症反应及凝血反应之间相互作用而造成机体组织器官功能损作用而造成机体组织器官功能损害的害的复复杂临床综合征杂临床综合征，进一步发展可导致，进一步发展可导致脓毒性脓毒性休克（即感染性休克），脓毒症相关性脑休克（即感染性休克），脓毒症相关性脑病和多器官功能障碍综合征病和多器官功能障碍综合征（MODS）危重病医学危重病医学n脓毒症脓毒症n脓毒症是严重感染、创（烧、战）伤、休克、外脓毒症是严重感染、创（烧、战）伤、休克、外科大手术等常见的并发症，虽发病率为科大手术等常见的并发症，虽发病率为0.3%，但，但耗费耗费ICU资源近资源近1半，脓毒症与重症脓毒症的病死半，脓毒症与重症脓毒症的病死率分别为率分别为25%、56%，目前已成为临床危重病患，目前已成为临床危重病患者的主要死因之一。者的主要死因之一。n欧洲与美国危重病医学学会发出了全球拯救脓毒欧洲与美国危重病医学学会发出了全球拯救脓毒症的倡议（症的倡议（2002年年10月），被称为月），被称为巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言n脓毒症判断与治疗参考北京大出版社脓毒症判断与治疗参考北京大出版社急诊医学急诊医学 危重病医学危重病医学n3、多器官功能障碍综合征、多器官功能障碍综合征n多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征(MODS)：近年来经多方面的研：近年来经多方面的研究逐渐对究逐渐对MODS这一概念达成了共识。局部炎症是一这一概念达成了共识。局部炎症是一种生理保护性反应，失却这一局部反应或形成过度的种生理保护性反应，失却这一局部反应或形成过度的激发反应则发生全身炎症反应综合征激发反应则发生全身炎症反应综合征(SIRS)，它不同，它不同于正常的应激反应，正常应激反应为自限性、良性经于正常的应激反应，正常应激反应为自限性、良性经过，而过，而SIRS一旦超限，可引起临床并发症。一旦超限，可引起临床并发症。n脏器功能障碍表现脏器功能障碍表现n功能受损期、衰竭早期、衰竭期三个阶段。功能受损期、衰竭早期、衰竭期三个阶段。n强调：重视胃肠粘膜屏障减弱及细菌易位在强调：重视胃肠粘膜屏障减弱及细菌易位在MODS的的发病作用发病作用 五、急性中毒五、急性中毒n1、急性中毒的现状和新特点、急性中毒的现状和新特点 n（1）急性有机磷农药中毒依然是常见中毒原因之）急性有机磷农药中毒依然是常见中毒原因之一，也是中毒死亡的常见原因。一，也是中毒死亡的常见原因。n（2）吸毒性急性中毒）吸毒性急性中毒(如海洛因等如海洛因等)发生率迅速上发生率迅速上升，且具有隐蔽性。升，且具有隐蔽性。n（3）百草枯中毒：病死率高达）百草枯中毒：病死率高达95%，关健在预，关健在预防。防。n（4）目前假酒、假食盐）目前假酒、假食盐(硝酸盐硝酸盐)、假药和假饮料、假药和假饮料等中毒时有发生。等中毒时有发生。急性中毒急性中毒n2、急性中毒的治疗进展、急性中毒的治疗进展n（1）十余年来，由军事医学科学院）十余年来，由军事医学科学院研制的研制的解磷注射液解磷注射液在全国的推广和应在全国的推广和应用，使有机磷农药中毒救治成功率由用，使有机磷农药中毒救治成功率由过去的过去的7085%提高到提高到90%以上。以上。急性中毒急性中毒n（2）纳络酮纳络酮在救治酒精中毒、镇静在救治酒精中毒、镇静安眠药中毒和阿片类中毒中取得了显安眠药中毒和阿片类中毒中取得了显著疗效，可提高抢救成功率。著疗效，可提高抢救成功率。急性中毒急性中毒n（3）应用）应用血液净化技术血液净化技术如血液灌流、如血液灌流、血液透析对某些重症药物中毒或农药血液透析对某些重症药物中毒或农药中毒取得了明显的效果。中毒取得了明显的效果。急性中毒急性中毒n（4）高压氧舱高压氧舱在医院的普及使一氧在医院的普及使一氧化碳中毒患者得到了及时救治。化碳中毒患者得到了及时救治。六、创伤急救医学六、创伤急救医学 n1、创伤与日剧增，强调加强急诊外科、创伤与日剧增，强调加强急诊外科n随着我国改革开放的深入，工业化进程随着我国改革开放的深入，工业化进程加快，交通、建筑业迅速发展，造成意加快，交通、建筑业迅速发展，造成意外伤害事故增多，特别是外伤害事故增多，特别是各种创伤、多各种创伤、多发伤以及非战时群体伤明显增多，发伤以及非战时群体伤明显增多，而而最最多的还是多的还是公路交通事故公路交通事故。因此，全国各。因此，全国各地加强了急诊外科。地加强了急诊外科。创伤急救医学创伤急救医学 n2、重症创伤急救原则、重症创伤急救原则n原则：先救命，后治伤原则：先救命，后治伤 n院前急救院前急救n院内急救院内急救对重度创伤如肝脾破裂，实对重度创伤如肝脾破裂，实施在急诊科抢救施在急诊科抢救确定性手术治疗确定性手术治疗EICU监护救治或转入专科病房的生命绿监护救治或转入专科病房的生命绿色通道，已经取得了很好的效果。色通道，已经取得了很好的效果。心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停n心搏呼吸骤停是临床上心搏呼吸骤停是临床上最紧急最紧急的情况的情况n70%以上以上的的猝死猝死发生在院前发生在院前n心跳停止心跳停止4分钟内分钟内进行进行心肺复苏（心肺复苏（CPR-BLS）并于）并于8分钟内进行分钟内进行进一步生命支持进一步生命支持（ALS），则病人的生存率），则病人的生存率43%n强调强调黄金黄金4分钟分钟：通常：通常4分钟内进行心肺分钟内进行心肺复苏，有复苏，有32能救活，能救活，4分钟以后再进分钟以后再进行心肺复苏，只有行心肺复苏，只有17能救活。能救活。