胰岛素治疗中的特殊问题-PPT.pptx

胰岛素治疗中的特殊问题低血糖就是血糖达标得主要障碍低血糖就是血糖达标得主要障碍l DCCT 研究:HbA1c 越接近达标,发生低血糖风险越大DCCT Research Group、Diabetes 1997;46:271-286低血糖增加心血管疾病死亡风险低血糖增加心血管疾病死亡风险Ming Wei et al、Circulation 2000;101:2047-2052、*与FPG(80-109 mg/dl)组相比,P 0、0001、FPG FPG 水平水平心血管疾病死亡相对风险心血管疾病死亡相对风险(95%95%可信区间可信区间)70 mg/dl3、3(1、3-8、0)*2、0(1、2-3、4)*1、0 70-79 mg/dl80-109 mg/dl低血糖得诊断标准低血糖得诊断标准4接受药物治疗得糖尿病患者接受药物治疗得糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴非糖尿病得患者非糖尿病得患者低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/LWhipple三联征三联征低血糖的症状和低血糖的症状和/或体征或体征测定血糖低于正常测定血糖低于正常应用葡萄糖后症状等缓解应用葡萄糖后症状等缓解中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)低血糖分类低血糖分类5部分患者出现低血糖症状部分患者出现低血糖症状,但没有检测血糖但没有检测血糖称可疑症状性低血糖，也应该及时处理无症状性低血糖无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状症状性低血糖症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状严重低血糖严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)低血糖得症状低血糖得症状&体征体征交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状l出汗出汗 l心慌心慌l手足颤抖手足颤抖l焦虑焦虑l躁动躁动l面色苍白面色苍白l饥饿饥饿神经神经功能紊乱症状功能紊乱症状l头痛头痛l言语不清言语不清l视物不清视物不清l幻觉幻觉l健忘健忘l头晕头晕l癫痫发作癫痫发作l昏迷昏迷低血糖得治疗低血糖得治疗7怀疑低血糖时立即测定血糖水平；无法测定的按低血糖处理意识清楚口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍50%葡萄糖20ml静推，或胰高糖素0.5-1mg肌注每15分监测血糖1次血糖3.9mmol/L，给予15g葡萄糖口服血糖大于3.9mmol/L，但距下次就餐时间超过1小时，给予含淀粉或蛋白质食物血糖3.0mmol/L，给予50%葡萄糖60ml静脉注射中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)低血糖得治疗低血糖得治疗(续续)8中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)预防低血糖得对策预防低血糖得对策9中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)血糖控制目标血糖控制目标临床史临床史餐前血糖餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)睡前血糖睡前血糖(mmol/L)(mmol/L)无低血糖3、98、34、48、3对低血糖感知减退4、48、95、68、9反复低血糖5、611、16、711、1马学毅主编、现代糖尿病诊断治疗学、2007年9月第1版、血糖值为外周血快速测定血糖值。胰岛素治疗时经常低血糖得患者个体化血糖控制目标胰岛素治疗时经常低血糖得患者个体化血糖控制目标目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗体重增加就是胰岛素治疗中得另一个问题体重增加就是胰岛素治疗中得另一个问题12Rosenstock、Diabetologia(2008)51:408416Michael,Endocrinology&Metabolism Clinics of North America,2007,36,33-44Hannele,DIABETES CARE,2001,24,758-767胰岛素治疗中胰岛素治疗中,HbA1C每减少每减少1%体重得增加值体重得增加值大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点体重增加与胰岛素治疗得恶性循环体重增加与胰岛素治疗得恶性循环14T2DM胰岛素抵抗胰岛素注射剂量增加体重增加肥胖/超重正确看待胰岛素治疗相关得体重增加正确看待胰岛素治疗相关得体重增加15体重增加得30%就是由于非脂肪组织体重增加所造成得非持续得:在开始得体重增加后会进入一个体重恒定期有可能就是因为:胰岛素治疗开始之前代谢失衡期间得体重 丢失得到了恢复非肥胖患者中,体重增加水平与血糖改善程度之间存在着显著得相关关系马学毅主编、现代糖尿病诊断治疗学、2007年9月第1版、不只胰岛素会导致体重增加不只胰岛素会导致体重增加16UKPDS Group(34)、Lancet 1998;352:854865、治疗导致的体重增加治疗导致的体重增加10.0体重变化体重变化(kg)5.0-2.52.507.5036912随机后年数随机后年数氯磺丙脲格列本脲二甲双胍胰岛素常规治疗解决方案解决方案17联合二甲双胍治疗联合二甲双胍治疗如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中生活方式干预贯穿生活方式干预贯穿T2DM治疗得始终治疗得始终超重/肥胖患者减少体重的目标是在36个月减轻5%10%的体重消瘦患者还应通过营养计划恢复并长期维持理想体重体重控制目标体重指数24（kg/m2）中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)马学毅主编、现代糖尿病诊断治疗学、2007年9月第1版、目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗年胰岛素水平胰岛素抵抗B细胞衰退250200150100500相应B细胞功能(%)临床表现 肥胖IGTT2DM 血糖控制不佳105051015203025糖尿病并发症风险胰岛素抵抗 肝糖生成外周组织的血糖消耗胰岛素分泌缺陷 B细胞功能 胰岛素分泌IGT=impaired glucose tolerance胰岛素抵抗贯穿于胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病全程型糖尿病全程Bergenstal RM、In:Int、Textbook of Diabetes Mellitus,third edition:John Wiley&Sons;2004:p9951015、胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与细胞功能衰竭细胞功能衰竭20大部分大部分2型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗21胰岛素抵抗&胰岛素分泌少(54%)胰岛素抵抗&高胰岛素分泌(29%)胰岛素敏感&胰岛素分泌好(1%)胰岛素敏感&胰岛素低分泌(16%)8383%Haffner SM,et al、Circulation 2000;101:975980、判断就是否存在胰岛素抵抗判断就是否存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗评估得应用胰岛素抵抗评估得应用l许多医生渴望找到一种测定方法能用于临床评估每个糖尿病许多医生渴望找到一种测定方法能用于临床评估每个糖尿病人胰岛素抵抗程度人胰岛素抵抗程度 。l现今医疗技术水平条件现今医疗技术水平条件,在临床工作中对个体得胰岛素抵抗作在临床工作中对个体得胰岛素抵抗作定量判定不太可能定量判定不太可能,也不必要也不必要 。u复杂得胰岛素敏感性测定方法复杂得胰岛素敏感性测定方法,如正糖钳夹技术及微小模型计算公式如正糖钳夹技术及微小模型计算公式,因昂贵费时不可能常规用于临床因昂贵费时不可能常规用于临床u在胰岛素测定法尚未标准化得今天在胰岛素测定法尚未标准化得今天,由于胰岛素测定得不可比性由于胰岛素测定得不可比性,使使各种含有胰岛素得计算公式不能用于临床诊断各种含有胰岛素得计算公式不能用于临床诊断 2323临床推荐临床推荐l一般使用方法一般使用方法u稳态模型稳态模型(HOMAHOMA)等胰岛素敏感指数等胰岛素敏感指数u空腹胰岛素敏感性指数空腹胰岛素敏感性指数l但就是但就是u对个体对个体,数字有时并不代表严重性数字有时并不代表严重性u计算结果需要结合临床实际情况分析计算结果需要结合临床实际情况分析2424肥胖者就是否可以使用胰岛素治疗？肥胖者就是否可以使用胰岛素治疗？25吴贵福等、陕西医学杂志 2008,37(10):1412-1413、n初诊的T2DM共43例n未服用促胰岛索分泌药物nFPG13.9 mmol/Ln年龄34.2士15.6岁，病程4.3士2.1月)；BMI 29.5士5.3kg/m2；FPG 18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5n血糖控制平稳后并FPG13.9 mmol/L时行OGTT-INS释放试验n按糖尿病标准热卡饮食，体力活动相对固定,应用胰岛素治疗23月，方案根据病人的实际情况而定n每日监测空腹和三餐后2h血糖n如FPG高检测10am和3pm的血糖n根据血糖调整胰岛素用量n记录血糖达标的时间胰岛素用量n3月后停用胰岛素n复查FPG、PBG、HbAlc、BMI、腰围n再行OGTT-INS释放试验n随诊：停药追踪并监测血糖，并按血糖结果不同处理(失败者加用口服降糖药，成功者继续监测血糖)n继续饮食和运动疗法n血糖达标标准：空腹末稍血糖6.5 mmol/L，餐后2h血糖9 mmol/Ln治疗成功：停胰岛素1周内血糖达标n治疗失败：1周3次以上血糖不达标治疗后治疗后BMI和腰围都有下降和腰围都有下降26-3.8%-9.4%治疗达标时间治疗达标时间8、1士士3、6 d;达标时胰岛素用量达标时胰岛素用量43、3士士8、6U/d吴贵福等、陕西医学杂志 2008,37(10):1412-1413、改善了胰岛素得不适当高分泌改善了胰岛素得不适当高分泌27吴贵福等、陕西医学杂志 2008,37(10):1412-1413、n复诊39例n其中32例成功者仅用饮食和运动,就能达到很好得血糖控制;最长者已4年不需用药物n4例失败者,也仅用1种口服降糖药,就能达到良好控制(二甲双胍或阿卡波糖)n4例治疗失败者饮食控制欠严格,且饮食和活动欠规律。目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗特殊情况特殊情况妊娠与糖尿病妊娠与糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM）妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者糖代谢异常中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)妊娠期间糖尿病得管理妊娠期间糖尿病得管理中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)使用人胰岛素使用人胰岛素人胰岛素可用于各种类型糖尿病患者只有个别胰岛素类似物被批准用于妊娠糖尿病妊娠期胰岛素用量呈持续增加妊娠期胰岛素用量呈持续增加孙伟杰,杨慧霞等 中华围产杂志,2005年由于胎盘分泌得抗胰岛素激素作用,妊娠期胰岛素用量呈持续增加分娩后胰岛素得使用分娩后胰岛素得使用糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病妊娠糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可以停用胰岛素，继续监测血糖分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)特殊情况特殊情况儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病1型糖尿病儿童1型糖尿病一经确诊常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗由于患儿胰岛残余细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化2型糖尿病儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗或（和）胰岛素分泌不足和成人2型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低原则上可先用饮食和运动治疗，观察23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者儿童和青少年儿童和青少年1型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标n血糖控制应权衡利弊,实行个体化n低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识得儿童患者可适当放宽标准n当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时,则应考虑加用餐后血糖值来评估中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)儿童和青少年儿童和青少年2型糖尿病得控制目标型糖尿病得控制目标1保持正常生长发育2避免肥胖或超体重3在避免低血糖的前提下空腹血糖7.0mmol/LHbA1c尽可能控制在7.0%以下中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)特殊情况特殊情况挑战挑战糖尿病围手术期处理糖尿病围手术期处理糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险手术应激可使血糖急剧升高,造成糖尿病急性并发症发生率增加,这就是术后病死率增加得主要原因之一高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)术前准备及评估术前准备及评估评估内容血糖控制可能影响手术预后的糖尿病并发症，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病血糖控制目标术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下餐后血糖控制在10mmol/L以下口服药和胰岛素口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)术中处理术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素大中手术需静脉应用胰岛素加强血糖监测血糖控制目标为5.011.0mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125ml/h，以防止低血糖需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)术后处理术后处理中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)特殊情况特殊情况糖尿病感染得恶性循环糖尿病感染得恶性循环糖尿病容易并发各种感染感染导致难以控制得高血糖高血糖进一步加重感染感染可诱发糖尿病急性并发症感染也就是糖尿病得重要死因之一中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)糖尿病合并感染得治疗糖尿病合并感染得治疗控制血糖控制血糖严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选抗感染治疗抗感染治疗进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果及时调整抗生素的种类手术治疗手术治疗必要时行外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版)特殊情况特殊情况什么就是脆性糖尿病什么就是脆性糖尿病脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病。多见于1型糖尿病中，属1型糖尿病中病情最不稳定和最严重者。部分严重2型糖尿病中也可出现。脆性糖尿病得特点脆性糖尿病得特点血糖波动大具有血糖波动大、不易控制、容易发生酮症酸中毒和低血糖两极分化现象的特点对胰岛素异常敏感胰岛素剂量的微小变化可以引起血糖剧烈波动病情极不稳定在饮食量、运动量和胰岛素剂量恒定情况下，病情也极不稳定，出现低血糖高血糖酮症酸中毒昏迷，反复变化脆性糖尿病患者多消瘦，营养不良脆性糖尿病得脆性糖尿病得诊诊断断每日空腹血糖波动5.55mmol/L以上每日尿糖排出在3.0克以上范围内波动不能预期的低血糖发作频繁出现尿酮体阳性日内血糖变动幅度达11.1mmol/L以上，无明确诱因（须除外Somogyi效应及黎明现象）目前已经取消了脆性糖尿病得诊断,在此仅用于代表一种临床现象。刘新民,主编、实用内分泌学,2 版、北京:人民军医出版社,1997:356、脆性糖尿病得可能机理脆性糖尿病得可能机理自身胰岛素分泌绝对缺乏(C肽分泌刺激实验确定)是最重要原因因而所有影响胰岛素作用和影响血糖变化的因素都会明显导致血糖的波动影响胰岛素作用和血糖变化得因素胰岛素自身抗体的产生（动物胰岛素）各种升糖激素分泌亢进或缺乏糖尿病合并植物神经功能损害皮下注射胰岛素分解或吸收障碍，尤其使用中效或长效胰岛素时精神因素-过分敏感气候变化、过度疲劳、感冒、外伤饮食失调、饮酒严重胃肠功能紊乱(如顽固性腹泻)合并感染胰岛素使用不当和出现苏木杰现象等脆性糖尿病得治疗目标脆性糖尿病得治疗目标目标空腹血糖8-11mmol/L不发生酮症酸中毒不发生低血糖反应不就是把血糖力求控制在正常范围而是尽量减少血糖的波动脆性糖尿病治脆性糖尿病治疗疗中医生与患者得配合中医生与患者得配合医生方面病因治疗：积极检查诱发因素采取多次胰岛素注射的强化治疗方案(个体化)或胰岛泵、胰岛素类似物在注射胰岛素的基础上，试加药物（二甲双胍、拜糖平或TZD）以减少血糖波动和减少胰岛素用量患者方面尽可能多地了解影响血糖变化的因素，并且在出现这些因素时知道该如何处理情绪变化可以引起血糖波动，反过来，血糖波动又可导致情绪改变，二者互为因果。患者及其家属应更多地参加糖尿病教育，进行自我心理调节，了解精神与血糖控制的关系，增加对医护人员的依从性饮饮食、运食、运动动与血糖与血糖监测监测饮食固定进餐时间，早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐，按2/10、1/10、2/10、1/10、3/10、1/10比例分配热能运动血糖控制不良时暂时停止运动固定每日的运动时间及运动量监测尽量自备末稍血糖仪多次血糖监测，尤其是夜间23点的血糖监测脆性糖尿病胰脆性糖尿病胰岛岛素治素治疗疗得注意事得注意事项项血糖控制不宜过严空腹血糖控制在8.0-10.0 mmol/L左右餐后2小时血糖不超过13.0-14.0mmol/L即可避免发生严重低血糖胰岛素调幅不宜过大脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，以防止低血糖或血糖的大幅波动尽量选用胰岛素泵胰岛素泵可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制特殊情况特殊情况