重症患者营养支持.ppt

危重症患者的营养支持内蒙古人民医院呼吸与危重症医学科谢建威ICU患者营养不良严重影响患者预后患者营养不良严重影响患者预后营养不良需要营养支持治疗Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15 ICU患者患者营养支持的意义及目的1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。3.合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。一、危重症患者营养支持原则。二、营养支持途径与选择原则；三、PN（肠外）支持；四、EN（肠内）支持；危重症患者营养支持原则1.维持机体水、电解质平衡为第一需要；2.控制应激性高血糖（6.118.13mmol/L）；3.合理的热量供给：应激早期，能量供给在2025kcal/kg.d；稳定后，目标喂养可达3035kcal/kg.d；热量配比及计算公式国际标准体重计算公式（世界卫生组织）l男性的标准体重是：身高（厘米）105标准体重（千克）l女性的标准体重是：身高（厘米）110标准体重（千克）热量配比及计算公式产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal;1g脂肪=9kcal;所需能量：1kcal=4.18KJ;一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为1501蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质.热量配比及计算公式产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal;1g脂肪=9kcal;所需能量：1kcal=4.18KJ;一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为1501蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质.营养风险指数评估营养风险指数评估表1：开始评估（初始评估）：YesNoBMI18.5？患者3月内是否有体重丢失？最近1周患者是否有进食减少？患者是否患有重症疾病？注：表1至少有1项填是，继续评估表2内容，表1全填否，则不必评估表2。进一步评估（深度评估）危重症患者营养途径PN支持葡萄糖的选择PN时大量补充葡萄糖会加重血糖升高、糖代谢紊乱及在全功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding）可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌做功、肝代谢负担和瘀胆发生等，特别是对合并有呼吸系统损害的重症患者。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中葡萄糖补充量，葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。PN支持的脂肪选择脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，其提供必须脂肪酸（EFA）并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。中长链混合脂肪乳（MCT/LCT）和长链脂肪乳剂（LCT）是目前临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型。LCT提供EFA，由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年患者脂肪乳剂的用量一般为1.01.5g/kg.d,高龄及合并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用才有进一步的节氮作用。含脂肪的全营养混合液应在24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应大于12小时。PN支持的氨基酸选择一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液含有各种必须氨基酸（EAA）及非必须氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：11：3;稳定持续补充蛋白质是营养支持的重要策略。ICU患者人体测量结果提示，蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5g/kg.d。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮及肌酐变化。重症患者进行营养支持时的热氮比可降至100150kcal：1g。PN支持适应症不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择PN支持的途径。主要指：胃肠道功能障碍的患者；由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的重症患者；存在尚未控制的腹部情况：如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。PN支持禁忌症为:早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠内营养原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。肠内营养的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术肠内营养的优点为机体提供各种营养物质增加胃肠道的血液供应刺激消化道激素和消化液的分泌保护胃肠道的正常菌群和免疫系统维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能减少细菌和毒素易位预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害肠内营养的优点PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代美国美国ENEN与与PNPN的应用比例的应用比例9090年代年代年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年EN支持适应症及时机选择肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不能实施时才考虑PN。重症患者在条件允许的情况下，应尽早使用EN。通常早期使用EN是指进入ICU后24-48h内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌证得情况下开始的肠道喂养。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化消化道大出血、腹部大手术后等需要禁食的疾病对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）EN的禁忌症当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间隙综合征时，EN会增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸、循环等功能进一步恶化，在这些情况下应避免使用EN；对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。危重患者肠内营养实施的几个问题危重患者肠内营养实施的几个问题1.肠内营养的途径2.肠内营养给予的方式3.肠内营养实施的时机4.肠内营养的配方选择5.肠内营养给多少合适6.肠内营养给予过程中的注意事项7.肠内营养的并发症及处理肠内营养的途径肠内营养的途径1.鼻胃管：简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎2.经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低3.胃造瘘：优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。4.空肠造瘘：减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。肠内营养给予过程中的注意事项肠内营养给予过程中的注意事项EN速度：每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度体位：床头抬高30-45加温监测：血糖、电解质、白蛋白、血脂等EN的注意事项1.重症患者往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症患者选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留；连续镇静或肌松；肠道麻痹；重症急性胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者；肠内营养给多少？肠内营养给多少？允许性低热量原则（C级）目的：避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积机理：危重病人肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害实施：应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给 20-25千卡/公斤/天 病情稳定后 30-35千卡/公斤/天中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见2006肠内营养给予的方式肠内营养给予的方式持续泵入间歇泵入定量定时注入浓度低高、容量少多临床常用的EN制剂1.华瑞制药的：瑞素瑞能瑞代瑞高等。2.纽迪希亚制药的：能全力、百普力、康全力等；肠内营养的配方肠内营养的配方整蛋白：佳维体、能全力、瑞素预消化：百普力高热卡：高密度营养素糖尿病配方：伊力佳剂型：液体、粉剂总总 结结1.危重症患者普遍存在营养不良问题，合理的营养支持对改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症有着主要意义。2.危重症患者的营养支持原则以维持机体水、电解质平衡为第一需要；严格控制血糖水平在（6.118.13mmol/L）可明显改善重症患者的预后。合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保障；3.根据不同危重症的代谢特点给予相应的营养支持治疗。4.只要肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN支持。