重症患者的营养支持.ppt

重症患者的营养支持重症患者的营养支持 中日联谊医院中日联谊医院中日联谊医院中日联谊医院 ICU ICU ICU ICU 王希王希王希王希 l l正常人的营养膳食特点正常人的营养膳食特点正常人的营养膳食特点正常人的营养膳食特点l l重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点l l重症患者营养支持的必要性及目的重症患者营养支持的必要性及目的重症患者营养支持的必要性及目的重症患者营养支持的必要性及目的l l病人营养状态的评定病人营养状态的评定病人营养状态的评定病人营养状态的评定l l重症患者营养支持途径与选择原则重症患者营养支持途径与选择原则重症患者营养支持途径与选择原则重症患者营养支持途径与选择原则l l肠内、肠外营养支持并发症及预防肠内、肠外营养支持并发症及预防肠内、肠外营养支持并发症及预防肠内、肠外营养支持并发症及预防中国居民膳食指南中国居民膳食指南1 1 1 1、食物多样，谷类为主，粗细搭配、食物多样，谷类为主，粗细搭配、食物多样，谷类为主，粗细搭配、食物多样，谷类为主，粗细搭配2 2 2 2、多吃蔬菜水果和薯类、多吃蔬菜水果和薯类、多吃蔬菜水果和薯类、多吃蔬菜水果和薯类3 3 3 3、每天吃奶类、大豆或其制品、每天吃奶类、大豆或其制品、每天吃奶类、大豆或其制品、每天吃奶类、大豆或其制品4 4 4 4、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉5 5 5 5、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食6 6 6 6、食不过量，天天运动，保持健康体、食不过量，天天运动，保持健康体、食不过量，天天运动，保持健康体、食不过量，天天运动，保持健康体重重重重7 7 7 7、三餐分配要合理，零食要适当、三餐分配要合理，零食要适当、三餐分配要合理，零食要适当、三餐分配要合理，零食要适当8 8 8 8、每天足量饮水，合理选择饮料、每天足量饮水，合理选择饮料、每天足量饮水，合理选择饮料、每天足量饮水，合理选择饮料9 9 9 9、如饮酒应限量、如饮酒应限量、如饮酒应限量、如饮酒应限量10101010、吃新鲜卫生的食物、吃新鲜卫生的食物、吃新鲜卫生的食物、吃新鲜卫生的食物 中国营养学会中国营养学会中国营养学会中国营养学会 钙 1.5%磷 1.0%钾 0.4%硫 0.3%钠 0.2%氯 0.2%微量元素占体重比微量元素占体重比微量元素占体重比微量元素占体重比正常人机体内的元素含量正常人机体内的元素含量人体中的微量元素溶融在人体的血液里微量元素虽然在人体中需求量很低，但其作用却非常大。正常人体内的元素含量正常人体内的元素含量宏量元素占体重比宏量元素占体重比 氧氧65%碳碳18.5%氢氢 9.5%氮氮3.3%能量能量 机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位测定单位:千卡千卡 (Kcal)(Kcal)千焦千焦 (KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：作用：肌肉运动、代谢反应肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动 来源：来源：1 1克蛋白质克蛋白质 4 Kcal (104 Kcal (1015%)15%)1 1克脂肪克脂肪 9 Kcal (359 Kcal (3545%)45%)1 1克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal (454 Kcal (4555%)55%)二十世纪医学重要成就 营养支持营养支持营养治疗营养治疗 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 器官移植器官移植营营养养支支持持重症患者代谢改变特点重症患者代谢改变特点 重症患者机体遭受重症患者机体遭受严重打击后在神经内严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作分泌及炎症介质的作用下特别是反调节激用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛血糖素）激素、胰岛血糖素）的分泌增加，破坏了的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态生理状态下的内稳态平衡，表现为以分解平衡，表现为以分解代谢为突出的应激代代谢为突出的应激代谢特点。谢特点。11重症患者营养改变特点重症患者营养改变特点 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0kg/d0.51.0kg/d，机体营养状，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失况迅速下降及发生营养不良（体重丢失 10%10%）是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素。素。12临床营养支持的必要性n n营养不良是营养不良是ICUICU病人普遍存在的临床现象，并病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；成为一独立因素影响重症患者的预后；n n及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后；养不良的发生及改善预后；n n不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。住院病人营养不良发生率n n40-50%40-50%的住院病人存的住院病人存在营养不良在营养不良n n老年病人老年病人 50%50%n n呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%n n炎性肠病炎性肠病 50%50%n n恶性肿瘤恶性肿瘤 85%85%n n危重病人危重病人 40-100%40-100%危重病人营养支持目的 n n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；织器官结构与功能；n n纠正已存在的营养不良纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质阻止进行性蛋白质-热热量的消耗量的消耗,调整和改善病人的代谢状态调整和改善病人的代谢状态(包括液体包括液体和电解质和电解质),),减少并发症的发生率和缩短住院日；减少并发症的发生率和缩短住院日；n n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归与转归。15 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价体质指数（体质指数（BMI）BMI=BMI=体重（体重（体重（体重（kgkg）/身高（）身高（）身高（）身高（）20-25 20-25：正常：正常：正常：正常 30 30：肥胖肥胖肥胖肥胖 18-20 18-20：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良 18 18：营养不良营养不良营养不良营养不良 男性男性男性男性BMI10BMI10，女性，女性，女性，女性BMI12BMI12，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大 BMI20 BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳 老年人老年人老年人老年人BMI22BMI22即可提示营养不良即可提示营养不良即可提示营养不良即可提示营养不良16血浆蛋白测定血浆蛋白测定白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白(ALB)(ALB)(ALB)(ALB)：半衰期长，约为：半衰期长，约为：半衰期长，约为：半衰期长，约为18181818天。天。天。天。转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(TRF)(TRF)(TRF)(TRF)：肝脏合成的：肝脏合成的：肝脏合成的：肝脏合成的球蛋白，具有运球蛋白，具有运球蛋白，具有运球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期输铁的作用，半衰期输铁的作用，半衰期输铁的作用，半衰期8 8 8 8天。天。天。天。视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP)(RBP)(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)(TTR)(TTR)(TTR)：半衰期短，约：半衰期短，约：半衰期短，约：半衰期短，约2-32-32-32-3天。天。天。天。营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 危重病人能量需求的评估危重病人能量需求的评估经验性估计经验性估计：轻度应激：轻度应激：轻度应激：轻度应激：2020202030kcal/30kcal/30kcal/30kcal/天；天；天；天；中度应激：中度应激：中度应激：中度应激：3030303040kcal/40kcal/40kcal/40kcal/天；天；天；天；重度应激：重度应激：重度应激：重度应激：4040404050kcal/50kcal/50kcal/50kcal/天；天；天；天；特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：6060606080kcal/80kcal/80kcal/80kcal/天。天。天。天。Harris-BenedictHarris-BenedictHarris-BenedictHarris-Benedict预计公式预计公式预计公式预计公式：静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢REE(REE(男男男男)=66.47+13.75)=66.47+13.75体重体重体重体重+5+5身高身高身高身高-6.76-6.76年龄年龄年龄年龄REE(REE(女女女女)=65.09+9.56)=65.09+9.56体重体重体重体重+1.85+1.85身高身高身高身高-4.68-4.68年龄年龄年龄年龄n n1 1 1 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。n n2 2 2 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。n n3 3 3 3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。n n4 4 4 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。n n5 5 5 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗n n趋于稳定；趋于稳定；趋于稳定；趋于稳定；n n6 6 6 6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。营养支持的时机营养支持的时机营养支持途径的选择原则n n只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养；n n肠内营养不可实施（不能耐受)和肠内营养禁忌的重症病人时才考虑应用肠外营养。20 营养支持的分类营养支持的分类营养支持 肠内营养肠内营养（ENEN，通过喂养管经胃肠道途径），通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养肠外营养（PNPN，经过外周成中心静脉途径），经过外周成中心静脉途径）全营养的概念全营养的概念 肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成肠外营养优点 肠外营养禁忌症 肠外营养并发症及防治肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）肠外营养支持应用指征肠外营养支持应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括：括：胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况存在有尚未控制的腹部情况肠外营养支持的途径肠外营养支持的途径 1、经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。2、经外周中心静脉导管（PICC）途径。首选锁骨下静脉。肠外营养液成分肠外营养液成分碳水化合物脂肪乳剂谷氨酰胺电解质维生素与微量元素n n重症病人营养支持重症病人营养支持的重要策略：的重要策略：n n葡萄糖：脂肪保持葡萄糖：脂肪保持在在60:4050:50，n n强化胰岛素治疗控强化胰岛素治疗控制血糖水平制血糖水平。26肠外营养并发症及防治肠外营养并发症及防治n n置管并发症置管并发症规范置管。规范置管。n n感染并发症感染并发症注意无菌操作，早期发现，必要时注意无菌操作，早期发现，必要时 拔除导管及使用抗生素。拔除导管及使用抗生素。n n代谢并发症代谢并发症注意血糖监测，输注速度及营养成注意血糖监测，输注速度及营养成 分控制。分控制。n n脏器并发症脏器并发症尽早尽早ENEN，终止，终止PNPN 肠内营养优点 肠内营养禁忌症 肠内营养并发症及防治肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）n n 胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）肠内营养的途径肠内营养的途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术经鼻空肠置管经鼻空肠置管30配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可营养完全，可口，价廉口，价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨氨基酸基酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配单体配方方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者免疫营免疫营养配方养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成单一的营养成分分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高低糖高脂配方脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供5050以上热卡以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）（瑞代）高能配高能配方方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能）、瑞能）膳食纤膳食纤维配方维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）能）不不同同配配方方肠肠内内营营养养制制剂剂的的特特点点及及其其适适用用病病人人肠内营养的优点肠内营养的优点 n n营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏n n促进肠蠕动促进肠蠕动n n增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流n n促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收n n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌滋生改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌滋生n n对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性肠内营养的投给方法肠内营养的投给方法.口服口服口服口服 口服每次口服每次1 1份份(200300ml),(200300ml),一日一日610610次次.管饲管饲管饲管饲(1)(1)一次投给一次投给,（人工注射器）每次（人工注射器）每次250400ml,250400ml,一日一日4646次次(2)(2)间歇重力滴注间歇重力滴注,(,(输液管输入输液管输入)每次每次250400ml,250400ml,一日一日4646次次(3)(3)连续经泵滴注连续经泵滴注,连续滴注可持续连续滴注可持续16241624小时小时肠内营养的管理与肠道喂养安全性肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估评估n n重症病人往往合并胃肠动力障碍，经胃营养病重症病人往往合并胃肠动力障碍，经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要通常需要通常需要通常需要每每4小时小时后抽吸一次腔残留量后抽吸一次腔残留量后抽吸一次腔残留量后抽吸一次腔残留量n n如果潴留量如果潴留量 前一小时饲入量的前一小时饲入量的2 2倍，应暂时倍，应暂时停止输注，两小时后再测并可遵医嘱鼻饲胃停止输注，两小时后再测并可遵医嘱鼻饲胃动力药。动力药。肠内营养的管理与肠道喂养安全性肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估评估n n重症病人往往合并胃肠动力障碍，重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位头高位头高位头高位可以可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。n n经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要吸的危险，通常需要每每每每6 6小时后抽吸一次腔残小时后抽吸一次腔残小时后抽吸一次腔残小时后抽吸一次腔残留量留量留量留量n n如果潴留量如果潴留量 前一小时输入营养液量的前一小时输入营养液量的1.51.5倍，倍，维持原速度维持原速度n n如果残留量如果残留量 前一小时输入营养液量的前一小时输入营养液量的1.51.5倍，倍，应暂时停止输注或降低输注速度应暂时停止输注或降低输注速度 肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症n n严重应激状态，血流动力学尚不稳定。严重应激状态，血流动力学尚不稳定。n n完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。坏死、肠穿孔。n n严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。n n顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。n n严重消化道出血。严重消化道出血。n n严重腹腔内感染。严重腹腔内感染。n n采取俯卧体位者。采取俯卧体位者。肠内营养并发症肠内营养并发症 n n胃肠道并发症胃肠道并发症n n感染并发症感染并发症n n喂养管引起的机械并发症喂养管引起的机械并发症n n代谢并发症代谢并发症n n精神生理影响精神生理影响并发症的防治并发症的防治n n选择合适的输注途径选择合适的输注途径n n选择合适的营养制剂选择合适的营养制剂n n患者床头抬高患者床头抬高30 30 45 45 n n出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓度、营养制剂。度、营养制剂。n n监测胃残余量，每监测胃残余量，每4h4h抽吸抽吸1 1次次.总结总结n n 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养 支支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果,并且并且 在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优更具有优 势。势。n n 当肠内营养存在禁忌且预计当肠内营养存在禁忌且预计23 d23 d内无法开展时，入院后内无法开展时，入院后的病人应在的病人应在2448 h2448 h内开始肠外营养支持。内开始肠外营养支持。n n 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可采可采用用 部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式,目目 的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减则逐渐减 少及至停止肠外营养支持少及至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始联合肠道喂养或开始经口摄食。经口摄食。爱护自己，才能更好的关爱他人 在决定人的健康程度因素中，遗传因素和环境因素只占15%和17%，医疗条件占8%，而生活态度、生活方式占了60%。人体健康有五大基石，分别是合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、充足睡眠。心理平衡最为重要。养生第一要义就是心理平衡，这是最重要也最难做到的一点。人们往往被忧虑、惧怕、贪求、怯懦、嫉妒和憎恨等不良情绪困扰。科学研究显示，情绪低落时人体的抗癌功能会衰退20%以上。钟南山钟南山 谢谢