重症患者的营养支持经典.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,高能量消耗代谢,高分解代谢,高血糖,免疫功能障碍,胃肠道功能障碍,组织和系统损害,感染、,MODS,伤残率和病死率,体内能源耗竭,营养不良,前 言,Villet S,et al.,Clin Nutr,2005;24:502-,509,Simpson F,et al.,Intensive Care Med.2005;31(1):12-23.Epub 2004 Dec,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月2,高能量消耗代谢,高分解代谢,高血糖,免疫功能障碍,胃肠道功能障碍,感染、,MODS,伤残率和病死率,提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱 支持器官组织结构功能 调控免疫生理,及时合理营养支持,Villet S,et al.,Clin Nutr,2005;24:502-,509,Simpson F,et al.,Intensive Care Med.2005;31(1):12-23.Epub 2004 Dec,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,前 言,3,内容提要,病例讨论,相关链接,4,49,岁男性，国家公务员,反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐,10,天，停止排便,3,天，发热,1,天入院,自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重减轻约,10kg,患克隆氏病,15,年，近,2,年频繁发作，,6,个月前曾行剖腹探查术并切除,10cm,长的回肠。术前体重,72kg,。术后一直服用对氨基水杨酸,(1.0,，,qid),、泼尼松（,10mg,，,qd,）。,1,个月前体重,65kg,病例摘要,5,病例摘要,体格检查,体温,39.1,呼吸,24,次,/,分,心率,118,次,/,分,血压,100/70mmHg,身高,188cm,体重,58 kg,消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音,6,病例摘要,住院后实验室检查结果如下：,钠,l29,mmol/L,（正常,l35,145,）；,钾,3.0,mmol/L,（正常,3.5,5,）；,氯,88,mmol,L,（正常,l00,110,）；碳酸氢根,30mmol/L,（正常,24,30,）；,血尿素氮,7.64,mmol/L,（正常,3,6.4,）；血肌酐,48umol/L,（正常,50,110,）；,血糖,6.8mmol/L,（正常,4.7,6.1,）；,血浆白蛋白,28,g/L,（正常,35,50,）；血白细胞记数,4.910,9,/L,（正常,4,10,），,N0.79,，,L0.18,；红细胞比容,0.48,（正常,0.34,0.5,）；谷丙转氨酶,36U,L,（正常,27,40,）；谷草转氨酶,32U,L,（正常,20,55,）；碱性磷酸酶,55U,L,（正常,40,125,）；总胆红素,7.6umol/L,（正常,0,20,）,APACHE=14,分,7,病例摘要,腹部,X,线片提示：肠梗阻,8,病例摘要,临床诊断：机械性肠梗阻,克隆氏病,营养不足（混合型）,治疗计划：静脉补液,胃肠休息和减压,准备手术治疗,营养支持,9,问题1、患者有营养支持指征吗？,A.,有,B.,没有,10,营养风险评估（,NRS,）得分,疾病严重程度评分,慢性疾病急性发作或有并发症（,1,分）,腹部大手术（,2,分）,APACHE10,分（,3,分）,营养损失程度评分,1,个月内体重丢失,5%,（,3,分）,3,个月内体重下降,14kg(,减少,19.4%,1,5,),（,3,分）,前,1,周食物摄入量较从前减少,75,100,（,3,分）,BMI=58/1.88,2,=16.4(,18.5),（,3,分）,血浆白蛋白,=28g/L,(,30g/L,，肝肾功能正常,),（,3,分,NRS,总分,=3+3=6,分,3,分，故有营养支持指征,=3,分,=3,分,11,问题,2,、选择什么营养支持模式？,A.PN,B.EN,C.PN+EN,12,摄入不足：患者发病,10,天以来经口摄入营养物质量严重不足,(7,天）,胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养,选择,PN,问题,2,、选择什么营养支持模式？,13,病历摘要,入院后经右锁骨下静脉置三腔管测,CVP2mmHg,。完成水化治疗后体重为,62kg,因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切除了,20cm,的回肠以去除病灶和狭窄部分,术后氢化可的松,(100mg,，,q8h),、哌拉西林,-,舒巴坦,(4.5g,，,q6h),静脉输入,术后,24h,经鼻,-,胃管及腹腔引流管引流量达,l800 ml,，尿量,l400ml,。,T36,，呼吸,20,次,/,分，心率,80,次,/,分，血气与电解质正常，肠鸣音未出现,计划从术后第,1,天开始应用,TPN,14,A.,热卡,1500 kcal/d,蛋白质,(,氨基酸,)60,g,/d,B.,热卡,1500 kcal/d,蛋白质,(,氨基酸,)90,g,/d,C.,热卡,2000 kcal/d,蛋白质,(,氨基酸,)60,g,/d,D.,热卡,2000 kcal/d,蛋白质,(,氨基酸,)90,g,/d,问题,3,、每日所需热量和蛋白量？,15,每日所需热量和蛋白量,计算热量：,代谢车测定能量消耗为金标准,使用适用于男性的,Harris-Benedict,公式,BEE(,男,)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A,患者,W=62kg，H=188cm，A=49,岁,代入上式,:,BEE(,男,)kcal/d=66.47+13.75,62,+5.0,18,8,-6.76,49,=15,28kcal/d,按,应激状态,简单估算,应激早期,能量消耗,25,kcal/,kg,d,25,62=,1550kcal/d,合理的能量需求约为1,550kcal/d,16,每日所需热量和蛋白量,计算蛋白质量,中度应激状态下的蛋白质需要量为,1.21.5g/(kg,d),本患者体重,62kg,，蛋白质需要量,62,（,1.21.5g,）,=74,93g/(kg,d),17,制定,TNA,处方,设计,TNA,（全营养混合液）处方，为患者提供,1550kcal热量和,90g,氨基酸。非蛋白质热量,60,由碳水化合物提供，,40,由脂质提供,TNA,配方的三大营养成分为,50,的葡萄糖、,20,的中长链脂肪乳、,10,的平衡氨基酸和,20%,的,Gln-,双肽,电解质、维生素、微量元素等的加入量根据日常需要量和实验室检查结果决定,18,步骤,计算氨基酸需要量,计算葡萄糖需要量,计算脂肪乳剂需要量,根据生理需要量和检测结果确定,电解质、维生素、微量元素需要量,计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压等,19,问题四：,谷氨酰胺,的有效药理剂量是多少？,A.,谷氨酰胺,0.1g/(kg,d),，丙氨酰,-,谷氨酰胺双肽,0.3g/(kg,d),B.,谷氨酰胺,0.2g/(kg,d),，丙氨酰,-,谷氨酰胺双肽,0.4g/(kg,d),C.,谷氨酰胺,0.3g/(kg,d),，丙氨酰,-,谷氨酰胺双肽,0.5g/(kg,d),D.,谷氨酰胺,0.4g/(kg,d),，丙氨酰,-,谷氨酰胺双肽,0.6g/(kg,d),20,步骤一,:,计算氨基酸需要量,20%Gln,双肽溶液需要的,ml,数,=(620.5)g/(0.2g/ml),=31/0.2=155ml,10,氨基酸溶液需要的,ml,数,=,(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml,21,步骤二,:,计算葡萄糖需要量,葡萄糖热量,=15500.6=930kcal,葡萄糖需要的,g,数,=,930kcal/(3.4kal/g)=270g,50,葡萄糖液需要的,ml,数,=2,70g/(0.5g/ml)=540ml,22,步骤三,:,计算脂肪乳剂需要量,脂质热量,=1,5500.4,或(1,550-930)=620kcal 20,脂肪乳剂需要的,ml,数,=,620kcal/(2.0kcal/ml)=310ml,23,步骤四,确定电解质、维生素、微量元素需要量,24,总容量,:155ml 20%Gln,双肽溶液,590m1 10,氨基酸溶液,540ml 50,葡萄糖液,310m1 20,脂肪乳剂,55m1,（电解质、维生素、微量元素等）,总液体量=l650ml/d,热卡密度：,1550/1650=0.94,非蛋白质热氮比：,1550:,（,90/6.24,）,=108:1,葡萄糖与氨基酸浓度：,16%,；,5.5%,渗透压,:=,葡萄糖浓度,(%),50,+,氨基酸浓度,(%),100,+,微量营养素(150,),=16,50,+5.5,100,+150,=1500(mOsm/L),步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质,热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压,25,问题五：营养素如何输注最合理,A.,单瓶输注,B.,骑跨输注,C.,配制,TNA,26,问题六：,应激时葡萄糖氧化的最大速率,是多少？,A.1,2mg/kg,min,B.23mg/kg,min,C.3,4mg/kg,min,D.4,5mg/kg,min,27,问题,6,、,1650ml,营养液 能否满足患者每日液体需要量,?,A.,完全满足,B.,基本能满足,C.,不能满足,28,每日液体需要量,每日液体需要量,=,基本需要量,+,额外丢失量,基本需要量计算方法,（1）按30,50,ml,kg,-1,d,-1,（,1.25,2ml,kg,-1,h,-1,）,计算：,4062=2480ml,（2）,先为20,kg,体重提供1500,ml,液体，剩余实际体重按照20,ml/kg,计算，两者相加:1500,ml+(62-20),20,=2340ml,（,3,）,“,4-2-1,”,规则：即第一个,10 kg,体重按,4ml,kg,-1,h,-1,第二个,10kg,体重按,2ml,kg,-1,h,-1,余下的体重按,1ml,kg,-1,h,-1,计算，三者相加：,(40+20+42),2,4=2448ml,基本需要量,=2450 ml,额外丢失的液体按实际丢失量补充（如,经鼻,-,胃管引流,l800ml/,天等）,29,问题,7,、选择外周静脉还是中央静脉？,A.,外周静脉,B.,中央静脉,30,监测与处理代谢并发症,第,2,天患者,TNA,的输注速度提高至预定速度,65ml/h,总液体输注速度提高至,150ml/h,，但由于鼻导管与腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平衡,此时实验室检查如下,:Na138mmol/L;,K 2.9,mmol/L;Cl 96mmol/L;HC0,3,-,29mmol/L,；,BUN,6.9mmol/L,；,Cr 41umol/L,；,GIu15.4,mmol/L,；,Ca2.0mmol/L,；,Mg1.2mg/dl,；,P,1.8mmol/L,；,AIb,26g/L,。动脉血气：,pH 7.46,；,PO,2,98mmHg,；,PCO,2,98mmHg,；,HC0,3,-,30mmol/L,患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？,31,问题八：低钾血症常于,TPN,后多长时间发生？,A.,第,12,24,小时,B.,第,24,48,小时,C.,第,48,72,小时,D.,第,72,96,小时,32,低钾血症,低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于第,24,48,小时,原因,：（,1,）,钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；（,2,）组织合成时每消耗,lg,源自氨基酸的氮需约,3mmol,钾；,(3),大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾；,(4),鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；,(5),应用氢化可的松有关,处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾,33,高血糖,高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别对于应激患者,原因：,（,1,）,应激性高血糖；（,2,）葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；（,3,）应用皮质激素,前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用,34,问题九：控制血糖手段有哪些？,A.,动态监测末梢血糖浓度,B.,将糖的输入速度限制在,4mg,kg,min,以内,C.,强化胰岛素治疗,D.,以上都是,35,临床经过,术后第,5,天：,咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。胸片及肺部,CT,示双肺野大片渗出影。诊断重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感染,(,科赛斯+特治星+环丙,),、抗休克、抗全身炎症反应,(,乌司他丁,),、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支持等,术后第,7,天：,体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐好转。营养支持由,TPN,向,PN+EN,过度,术后第,12,天：,脱机。营养支持过度为,EN,术后第,13,天：,复查肺部,CT,显示肺部渗出基本吸收,术后第,15,天：,转出中心,ICU，,继续,EN,及相关治疗,术后第,34,天：,出院,36,内容提要,病例讨论,相关链接,37,营养支持实施步骤,Kondrup J.The Magnitude of the Problem of Malnutrition in Europe Nestle Report.2007,制定并实施营养支持计划,监测,营养风险筛查,需要时进行“评定,”,38,营养支持实施步骤,营养风险筛查,(,Nutritional Risk Screening,NRS),明确有无营养支持适应症,复合营养评价,(Assessment),为制定与调整营养处方提供依据,制定并实施营养支持计划,39,什么是营养风险？,营养风险,是与,”,患者结局有关,”,的风险,以患者是否受益（结局）为终点,不是,“,营养不足的风险,”,。,“,营养不足,”,不是,“,结局,”,发生率高于营养不不足：含疾病（手术）评分,患者是否受益？通过,”,结局,”,是否改善来表达,”,结局,”,：,并发症发生率,住院时间,(,如：手术后住院时间,),药物经济学,(,如：并发症减少、费用降低,),生活质量,(,双盲,),生、死率,40,基于,128,个,RCT,研究报告的,“,营养风险筛查,”,工具,Kondrup J.Clinical nutrition,，,2003,41,42,NRS,总评分,疾病严重程度评分,营养状态受损程度评分,年龄评分（,70,岁加,1,分）,=,总评分,43,评分的循证医学基础,疾病严重程度,营养需要量增加的程度,没有：,0,分,正常营养量,轻度：,1,分,营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者,中度：,2,分,营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤,重度：,3,分,营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、,APACHE,10,分的,ICU,患者,44,NRS,（,2002,）对于疾病严重程度的定义,1,分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补,2,分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复,3,分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,根据,128,个欧洲的有循证医学证据的报告界定,45,NRS,对营养状态减低的评定标准,0,分,正常营养状态,轻度（,1,分）,3,个月内体重丢失,5%,；前一周食物摄入为正常需要量的,50,75,中度（,2,分）,2,个月内体重丢失,5%,；前一周食物摄入为正常需要量的,25,50,重度（,3,分）,1,个月内体重丢失,5%,；,3,个月内体重下降,15,；,BMI,18.5,；前一周食物摄入为正常需要量的,0,25,3,项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,46,评分结果与营养风险的关系,3,项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,NRS,总评分,3,（或,sALB30g/L,）者,:,有营养风险或营养不足，需要进行营养支持,NRS,分值,3,分者：每周复查营养评定。以后复查的结果,3,分，即进入营养支持计划,47,“,评定,”,(assessment),内容,:6,个方面,病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况,疾病状况病史资料，临床检查等,功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常,实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质和维生素的体内水平等,液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况,人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等,Sobotka L.Basics in Clinical Nutrition,3rd,Galen,2007,48,制定并实施营养支持计划,基本原则,能量与营养物质的需要量与计算,营养支持模式的选择,营养液输注途径的选择,营养液的输注方法,并发症的防治,血糖控制与强化胰岛素治疗,营养支持的管理,49,营养支持应在体重下降前开始,用最简单/最实际的方法,只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,最适合的方法由病人的情况决定,1,、基本原则,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,50,2,、能量与营养物质的需要量,目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持,按代谢支持的原则,危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予,纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题,总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即,:,急性应激期掌握,“,允许性低热卡,”,原则,(20,25kcal/kg,d),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡,(30,35 kcal/kg,d);PN,时蛋白质供给量一般为,1.2-1.5g/kg,d(,氮,0.20,0.25g/kg,d)；,热氮比,100,150,：,1,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,51,能量和营养物质的计算,能量计算,:,Harris-Benedict,基础能量消耗,公式加上,临床,校正系数,根据正常状态下机体对,能量及氮量需要与,应激程度,按公斤体重粗略估计,按,非蛋白质热量,25-35Kcal/kg,d,粗略估计,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,52,小肠粘膜细胞的主要能源物质,，也是所有,快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质,，是,危重症患者的必需氨基酸,。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起,MODS,危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响,补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解,谷氨酰胺,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,53,谷氨酰胺在重症患者中的应用,降低患者死亡率,RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997,Christiane Goeters,et al.Crit Care Med2002,降低患者感染并发症的发生率,Griffiths,et al.Nutrition 2002,Novak&Heyland et al.Crit Care Med,2002,Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005,缩短患者住院时间,(LOS),Novak&Heyland et al.Crit Care Med,2002,Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005,54,加拿大临床应用指南,A,级推荐,55,-3,脂肪酸,对于肠外营养患者，,-3,脂肪酸缺乏长期未得到关注,缺乏,-3,脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响,传统的脂肪乳产品中,-3,脂肪酸含量很低,鱼油脂肪乳中,-3,脂肪酸含量较高，部分,RCT,研究发现有改善临床结局的作用,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,56,Grimm H et al.JPEN 1994;18:417-421,Grimm H and Kraus A.Arch Surg 2001;386:369-376,Morlion BJ et al.Clin Nutr 1997;16(S1):49,Frst P and Kuhn KS.Clin Nutr 2000;19:7-14,Adolph M.Clin Nutr 2001;20(S4):11-4,根据临床和实验性研究,-3/,-6,脂肪酸的推荐比值大约为,1:4,1:2,-3/-6,脂肪酸的最佳比值,58,3,、营养,支持模式,(,全,),肠外营养,(T)PN(TOTAL,PARENTERAL NUTIRTION),：,从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分,(,全,),肠内营养,(,T)EN(TOTAL,ENTERNAL NUTRITION)：,从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分,59,肠内营养（,EN,）的优缺点,优 点,缺 点,1.,符合生理,2.,维护免疫功能,3.,维护肠道功能,4.,增加肠道血流量，减少缺血,-,再灌注损伤,5.,费用低,1.,需要更多时间达到,2.,与消化道功能状况有关,3.,肠道梗阻是其反指征,4.血流动力学不稳定，肠瘘，重度腹泻,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,60,肠外营养（,PN,）的优缺点,优 点,缺 点,1.,有肠内营养反指征时,2.,补充肠内营养不足,3.,24,小时内可达到全量,4.,反指征少,1.,消化道系统淋巴组织萎缩,2.,菌群过渡生长,3.,细菌移位,4.,脓毒症发病率增高,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th,ed.2007,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,61,长期或限水,营养支持模式的选择,营养风险,/,营养不足,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口,空肠造口,短期：鼻胃管,鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不足,PN,补充,完全,EN,足够,短 期,周围静脉,中心静脉,胃肠功能,有,无,不足,足够,完全,EN,62,4,、,PN,营养液,输注途径的选择,PN,可经深部,中心静脉,及,周围浅静脉,实施，主要依营养支持应用,时间长短,与,营养液渗透压,等选择,浅静脉径,路并发症少，但常受输入营养液的浓度、酸碱度、渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标,股静脉,置管既易被污染又不便于护理，而且易形成静脉血栓,颈内静脉,插管不易固定，且易被污染,锁骨下静脉,置管则可避免上述各径路之不足，即使病人处于严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功，故为急性危重症患者,PN,时最佳静脉径路,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,63,周围静脉,VS,中央静脉,周围静脉,中央静脉,容量,小,大,热卡密度1,Kcal/ml,1,葡萄糖浓度（%）,10,氨基酸浓度（%）,5,渗透压（,mOsm/L）,700,血栓性静脉炎,高,低,更换静脉穿刺点,48-72,h,长,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,64,经鼻,-,胃管,经鼻,-,十二指肠管,经鼻,-,空肠管,经胃造口,经空肠造口,EN,营养液输注途径,65,EN,营养液,输注途径的选择,鼻,-,胃管途径最常用，但易致胃潴留、呕吐和误吸,不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重症患者，宜选择经幽门后肠内营养输注途径,非腹部手术危重症患者必须经空肠营养时，建议首选床边经胃镜辅助置管法放置鼻,-,空肠喂养管,接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的危重症患者，建议术中放置空肠造瘘管,非腹部手术危重症患者需要接受大于,2,3,周的肠内营养，经皮内镜下胃造瘘（,PEG,）是首选的管饲途径,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,66,5,、,PN,营养液,的输注方法,PN,之各种营养素不宜单独直接输入体内，否则起不到最佳营养作用，而且易发生并发症,传统输注法：,将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等混合配制,与脂肪乳剂分别经两个输液管道,通过在接近静脉入口处的三通管并连,在电脑输液泵控制下匀速,24,小时输，注需多次更换输液并护理工作量增加，而且容易污染,标准输注法：,规范化配制,TNA,在电脑输液泵控制下匀速,16-24,小时输注。葡萄糖终浓度于深静脉,25%,浅静脉,10-15%,。其他药物经另一静脉通道输入体内,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）67,配置,TNA,的优点,各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用,减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施,减少空气栓塞并发症与污染机会,渗透压接近,10,GS,，可以经外周静脉输注,减少代谢并发症,溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化,68,连续灌注法,:,喂注泵控制下24,h,连续匀速提供当天的配方量,循环灌注法,:,喂注泵控制下,10,15h,内连续匀速提供当天的配方量,间断灌注法：,通过重力管或喂注泵分段（,2,6,h/,段）匀速提供当天的配方量,团块灌注法,:,用,60ml,注射器分顿（36次,/,天）提供当天的配方量。每一管量（15,min，,每顿,100-300ml,EN,营养液的输注方法,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,69,6,、并发症的防治,并发症孕育在营养支持实施全过程的三个主要环节中,(1),置管与连接,(2),营养液的配制及输注,(3),实施当中的护理与监测,70,并发症的防治,减少或防止,PN,并发症的要点,:,(1),选择最佳静脉径路,锁骨下静脉，尽量,避免股静脉及浅静脉途径,(2),置管技术要规范化,(3),导管深度要合适，导管与输液管的连接,要紧密牢靠，更换管道时动作要快,(4),双能源系统，热卡剂量适当，配制,TNA,，,营养液,16-24,小时匀速输注并使用电脑输,液泵控制,(5),强化实施过程中无菌操作观念，加强护,理与严密监测，及时正确处理并发症,71,并发症的防治,腹胀、腹泻、返流和误吸等,EN,常见并发症可通过良好的护理得到预防和及时的纠正，主要是输注营养液时,掌握好,“,三度,”,，即适宜的,浓度，速度,及,温度,遵循由低至高的原则,，即由低浓度、低速度开始，逐渐增加至可耐受。浓度可由,8%12%20%25%,，以等涨液为宜。速度可由,20ml/h60ml/h80ml/h 120ml/h,，某些肠功能状态较差或极虚弱的患者，甚至可从生理盐水输注开始。温度保持在,38-40,，过热可致肠粘膜损伤，过冷则易致腹泻,Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8,th,ed.2007,72,7,、血糖控制与强化胰岛素治疗,应激性高血糖：危重症患者普遍存在的临床现象和直接影响病人预后的独立因素,葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平,前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用,任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗。目标血糖控制在,4,6.1mmol/L,范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率,危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,