高血压联合治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,降压治疗与心血管危险控制的基本观点,长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率,降压治疗的益处主要来自血压降低,获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响,降压治疗的益处,收缩压降低1012,mmHg,或舒张压降低56,mmHg,目前公认的降压目标,一般,140/90,mmHg,老年人 150/90,mmHg,糖尿病、心血管病、肾病,1,30/80mmHg,高血压为什么需要联合降压治疗 (1),高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂,血容量过多,RAAS,交感神经,内皮功能等,一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效,一种降压药降压达标率只有4050%,高血压为什么需要联合降压治疗,（,2,）,单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加,不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用,两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻,高血压为什么需要联合降压治疗,（3）,不同峰效应时间药物联合应用可以延长降压作用时间,卡托普利 单用 每日服药,23,次,卡托普利,+,氢氯噻嗪 每日只需服药,1,次,高血压为什么需要联合降压治疗,（,4,）,联合治疗可能加强靶器官保护作用,利尿剂对脑卒中有保护作用,ACEI,对脑卒中和肾有保护作用,利尿剂,+ACEI,更好控制血压,对脑卒中和肾更好的保护作用,HOT,研究,单药治疗和联合治疗的情况比较,90mmHg,85,mmHg,80,mmHg,DBP,全球,亚洲,SBP/DBP,144/85,142/83,140/81,SBP/DBP,136/80,133/79,132/78,INVEST,ALLHAT,LIFE,INVEST,International Verapamil SR-Trandolapril Study,Vera tran Chlor Aml Lis Los Aten,140/90,mmHg,病人数%,INVEST,需2种以上降压药 82%,需,3,种以上降压药,51%,单药治疗,18%,联合治疗,是高血压临床实践中,最广泛应用的治疗方案,降压药物数量,控制血压要用多少种药物,%,(,卡托普利,),(,非洛地平,),(,拜新同,),单一药物降压有效性,临床上常用的降压药,利尿剂,:,排钾利尿剂,保钾利尿剂,CCB:,DHP-CCB,NDHP-CCB,受体阻滞剂,:,美托洛尔,比索洛尔,阿替洛尔等,ACEI:,卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等,ARB:,氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等,1,受体阻滞剂,:,特拉唑嗪,多沙唑嗪等,抗交感神经药物,:,利血平等,中枢降压药,:,可乐定,甲基多巴,莫索尼定等,高血压联合治疗的原则,不同作用机制降压药联合(如,ACEI/ARB+,利尿剂,/CCB),相同作用机制药物联合(如,DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB,),副作用相互抵消或减轻的药物联合(如,DHP-CCB+,B,CCB+ACEI),血压形成机制,血压与 心输出量(,CO),成正比,外周阻力(,SVR),成正比,CO=SV,HR(,心肌收缩力,心率),SVR (,小动脉直径),根据不同作用机制选择联合用药,(1),CO SVR,利尿剂,CCB,ACEI,受体阻滞剂,ARB,根据不同作用机制选择联合用药,(2),减少血容量,RAAS,抑制,D ACEI,ARB,CCB,-B,ESC/ESH,联合用药选择,利尿剂,1,B,B,CCB,ARB,ACEI,红线,为最值得推荐的联合,绿线,为目前证据不足的联合,ABCD,联合治疗方案,第三步,第二步,第一步,年龄,55,岁,和非黑人,年龄,55,岁,或黑人,A,或,B,C,或,D,A,或,B +C,或,D,A,或,B +C +D,加用,a,阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂,第四部,年龄,55,岁,和非黑人,NICE,联合治疗方案,年龄,55,岁或任何年龄黑人,C,或,D,年龄,10mU/L),肾素,（,10mU/L),螺内脂,C+ARB,螺内脂,C+ARB+,多沙唑嗪,不宜联合应用的几种情况,疗效不互补,:,相同作用机制的不同种药物,如尼群地平和硝苯地平,卡托普利和依那普利,副作用可能会叠加的药物,如,受体阻滞剂和,NDHP-CCB,ACEI/ARB,和保钾利尿剂,联合治疗方案(1),ACEI/ARB+,利尿剂,（,NICE,指南推荐的两种联合治疗方案之一）,降压疗效互补:,ACEI/ARB,抑制,RAAS,利尿剂减少血容量,利尿剂可以延长,ACEI/ARB,作用时间,使降压更平稳,不良反应抵消:利尿剂引起的低钾,RAAS,激活,胰岛素抵抗,糖耐量异常,血尿酸升高可被,ACEI/ARB,抵消,联合治疗方案(,2),ACEI/ARB+CCB,（,NICE,指南推荐的两种联合方案之一）,降压协同作用,:,两者都使,SVR,减小,不良反应抵消,:CCB,引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被,ACEI/ARB,抵消,其它方面的作用,:ACEI/ARB,可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB,有抗心绞痛的作用,对血糖和脂质代谢无不良影响,NICE,联合治疗研究,(Nifedipine and Candesartan Combination),硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究,J hypertens.2005;23:445-453.,NICE,试验：拜新同联合,ARB Vs ARB,单药加量,联合治疗方案更有效提高血压达标率,J hypertens.2005;23:445-453.,NICE,研究：拜新同,ARB,更有效降低,UAE,75,25,中位数,P,0.05,P,0.05,NS,NS,8,周,16,周,ARB,加量,（,n=52,）,拜新同,联合,ARB,（,n=49,）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE,（,mg/g Cr,）,注,UAE,：尿白蛋白排泄率,J hypertens.2005;23:445-453.,ASCOT-BPLA,病例数,19342,例,治疗分组,培哚普利,+,氨氯地平,(A+C),阿替洛尔,+,苄氟噻嗪,(B+D),血压平均差异,2.7/1.9 mmHg,(A+C,优于,B+D),ASCOT-BPLA,结果,(1),致死和非致死卒中,23%(P=0.0003),(5),新发糖尿病,30%(P0.0001),(3),心血管死亡,24%(P+0.001),(2),总的心血管事件及血运重建,16%(P0.0001),(4),全因死亡,11%(P=0.0247),ACCOMPLISH,研究,比较,CCB+ACEI,和,ACEI+HCTZ,11462,名高危高血压患者,平均随诊,39,个月,入选人群：,-,年龄,55,岁,-SBP160mmHg,或正服用降压药,-,有,心血管或肾脏病或靶器官损伤的临床证据,（,Kenneth A et al.AJH2004,17:793-801),ACCOMPLISH,研究,氨氯地平,5mg,氨氯地平,5mg,氨氯地平,10mg,加用其他,贝那普利,20mg,贝那普利,40mg,贝那普利,40mg,降压药,（,n=5713),贝那普利,20mg,贝那普利,40mg,贝那普利,40mg,加用其他,HCTZ12.5mg HCTZ12.5mg HCTZ25mg,降压药,(n=5733),ACCOMPLISH,研究,一级终点（心血管发病率和死亡率）,-,心血管死亡,-,非致死性心梗,-,非致死性卒中,-,因不稳定性心绞痛入院,-,冠脉重建操作（,PCI,或,CABG,）,-,猝死复苏,ACCOMPLISH,研究,氨氯地平,贝那普利,HCTZ,贝那普利,SBP,（,mmHg),129.3,130,DBP (mmHg),71.1,72.8,ACCOMPLISH,研究,血压差异,0.7/1.6 mmHg,一级终点（混合,CV,发病率,/,死亡率）,20%,-,心血管死亡,19%,-,非致死性心梗,19%,-,非致死性卒中,13%,-,不稳定性心绞痛入院,26%,-,冠脉重建操作,15%,ACCOMPLISH,研究,ACCOMPLISH,研究再一次证明：,ACEI+CCB,可能是比较优越的联合治疗方案,30,60,90,心肌梗死后无心脏事件存活,A pilot study,无事件存活,%,Trandolapril+,Verapamil (n-51),Trandolapril (n=49),P0.01,HR=0.35(0.150.85),时间(天),From:Hanson JF et al.Am J Cardiol.1996,77:16D21D,%,ACEI+CCB,对蛋白尿的影响,*,*,#,Trandolapril,(n=12),Verapamil,(n=11),Trandolapril+,Verapamil,(n=14),*,与基线比较,P0.05,#组间比较,P0.05,From:Bakris GL et al.Kidney Int 1998,54:1283-1289,与基线相比变化率,%,ACEI+CCB,对血脂的影响,TRAVEND,血糖小于126,mg/dl,病人(%),0周 24周,Fnal/hydrochlor,0周 24周,Trando/verop,ACEI+CCB,对血糖的影响,TRAVEND,蛋白尿变化率,%,ACEI+CCB,对蛋白尿影响,PROCOPA,非糖尿病肾病,1.000,1.000,0.009,0.001,0.018,0.002,CCB,引起踝部水肿机制,CCB,毛细血管静水压降低,小动脉扩张,小静脉不扩张,CCB+,ACEI/ARB,组织水肿,小动脉扩张,小静脉扩张,毛细血管静水压增高,组织水肿消失,%,5/20,mg 5/10mg,(n=37)(n=138),10,mg 5mg,(n=144)(n=144),踝部水肿,From:Conns Therapy.Philadelphia:WB Saunders 2003,42%,完全消失,43%,改善,13%,无变化,2%,恶化,改善率,%,氨氯地平/苯那普利联合治疗4周末踝部水肿改善率,From:Messerli FH,Grossman E.Am J Hypertens.2002,15:1019-1020,联合治疗方案(,3),CCB+,受体阻滞剂,降压疗效互补:,CCB,减少,SVR,和血容量,受体阻滞剂减少,CO,不良反应抵消,:CCB,可抵消,受体阻滞剂引起的,SVR,增高,受体阻滞剂可抵消,CCB,引起的交感神经兴奋,(,心悸等,),抗心绞痛作用增强,联合治疗方案(,4),NDHP-CCB+,利尿剂,降压疗效互补:,CCB,减少,SVR,利尿剂减少血容量,不良反应抵消,:,利尿剂激活交感神经和,RAAS,可被,NDHP-CCB,抵消,缺点,:CCB,引起的踝部水肿不能被利尿剂消除,(DHP-CCB,和利尿剂联合都有激活交感神经和,RAAS,作用,因而不是最好的联合,联合治疗方案(,5),受体阻滞剂,+,利尿剂,降压疗效协同,:,受体阻滞剂使,CO,降低,利尿剂使血容量降低,不良反应抵消,:,利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消,受体阻滞剂,其它作用,:,利尿剂可缓解心衰症状,受体阻滞剂可改善心衰预后,缺点,:,对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病,痛风及高脂血症者不宜使用,联合治疗的方案,(6),ACEI/ARB+,受体阻滞剂,降压疗效,:,有待进一步积累经验,血管紧张素原,B,肾素,A,A,ACE,ACEI,疗效,相互拮抗,血管紧张素原,B,肾素,A,A,相互加强,ACE,ACEI,联合治疗的方案,(6),ACEI/ARB+,受体阻滞剂,高血压合并心衰:,已证明有效,COMET:,1,受体阻滞剂+,ACEI,Val-HeFT:,ARB+,受体阻滞剂,三联治疗:,受体阻滞剂+,ACEI+ARB,未证明有效(,Val-HeFT),联合治疗方案,(7),ACEI+ARB,血管紧张素原,A,A,ACEI,AT1,AT2,ARB,ARB,可消除,ACEI,引起的,A,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用,旁路,联合治疗的方案,(7),ACEI+ARB,器官保护方面的协同保护作用,心功能,蛋白尿,CALM,Val-HeFT,CHARM-added,联合治疗的方案,(7),ACEI+ARB,目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿,病人的最后选择,ACEI+ARB,是否是一种合理的选择？,CHARM-added(2548,人）研究：对于已经服用,ACEI,或,受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险,15%,COOPERATE,（,336,人）试验：无糖尿病的肾病患者，,ACEI,联合氯沙坦与,ACEI,或,ARB,单用相比，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄,ACEI+ARB,是否是一种合理的选择？,ONTARGET,研究,雷米普利（,10mg)vs,替米沙坦,(80mg)vs,雷米普利,(10mg)+,替米沙坦,(80mg),40,个国家,733,个中心,25620,个病人,随机、双盲、双模拟,随访,56,个月，,99.8%,的结果经过查证,ONTARGET,研究的结果,结果 替米,vs,雷米 联合用药,vs,雷米,RR(95%CI)RR,（,95%CI,）,CV,死亡,/MI/,卒中,/CHF,入院,1.01(0.94-1.09)0.99(0.92-1.07),CV,死亡,/MI/,卒中,0.99(0.91-1.07)1.00(0.93-1.09),MI 1.07(0.94-1.22)1.08(0.94-1.23),卒中,0.91(0.79-1.05)0.93(0.81-1.07),CHF,入院,1.12(0.97-1.29)0.95(0.82-1.10),CV,死亡,1.00(0.89-1.12)1.04(0.93-1.17),非,CV,死亡,0.96(0.83-1.10)1.10(0.96-1.26),任何死亡,0.98(0.90-1.07)1.07(0.98-1.16),ONTARGET,研究的结果,结果 雷米（,%,）替米（,%,）联合用药（,%,）替米,vs,雷米 联合,vs,雷米,P,值,P,值,低血压,1.7 2.7,4.8,0.001,0.001,晕厥,0.2 0.2,0.3,0.49 0.03,咳嗽,4.2 1.1 4.6,0.001 0.19,腹泻,0.1 0.2,0.5,0.20,0.001,血管性水肿,0.3 0.1 0.2 0.01 0.30,肾损伤,0.7 0.8,1.1,0.46,0.001,ACEI,组咳嗽、血管性水肿出现更多,ARB,组低血压出现更多,联合用药组低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多,ONTARGET,研究的结论,与雷米普利和替米沙坦单用相比，联合疗法不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件,Venkata Ram,医生评论：“,ACEI,和,ARB,没有必要联合使用”,联合治疗的方案(8),抗交感神经药物+利尿剂,降压疗效互补,:,降低血管阻力,+,减少血容量,部分抵抗利尿剂的不良反应,(,激活交感神经活性,),缺点:副作用较多(中枢抑制,代谢紊乱),尚无循证医学证据,联合治疗的方案(9),保钾利尿剂+排钾利尿剂,降压协同,:,可增加降压疗效,减少低血钾或高血钾发生,缺点:可影响血糖,、,血脂,、,血尿酸,可影响血钠,氯等电解质,临床上最值得推荐的联合治疗方案,ACEI+,利尿剂,NDHP-CCB+,利尿剂,受体阻滞剂,+,利尿剂,DHP-CCB+,受体阻滞剂,ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP,),小剂量联合治疗方案的优点,不同作用机制的降压药有协同降压作用,小剂量副作用较小,且有可能相互抵消,适应人群较广,相对禁忌症较少,单药增量方案的缺点,剂量倍增,降压疗效不会倍增,剂量倍增,副作用肯定明显增加,用药总量可能增加,HOT vs INSIGHT(1),HOT:,先小剂量联合,后增量,INSIGHT:,先单药增量,后联合其它药,HOT vs INSIGHT(2),HOT INSIGHT,第一步,5,mg,波依定,第一步,30,mg,拜新同,第二步,5,mg,波依定+小剂量,第二步,60,mg,拜新同,受体阻滞剂/,ACEI,第三步,10,mg,波依定+小剂量,第三步,60,mg,拜新同+,受体阻滞剂/,ACEI 25mg,阿替洛尔,第四步,10,mg,波依定+大剂量,第四步,60,mg,拜新同+,受体阻滞剂/,ACEI 50mg,阿替洛尔,第五步,10,mg,波依定+大剂量,第五步,60,mg,拜新同+,受体阻滞剂/,ACEI +50mg,阿替洛尔+,小剂量其它药物或利尿剂 其它药物,目标血压,90,mmHg,HOT vs INSIGHT,HOT vs INSIGHT(4),两种治疗方案的顺应性,HOT,(3.8,年),80%,INSIGHT,(3,年),60%,%,副作用发生率,HOT vs INSIGHT (5),两种方案副作用发生率,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI ARB CCB,醛固酮拮抗剂,心衰,心梗后,冠心病,糖尿病,慢性肾病,脑卒中后,合并各种临床情况时联合降压方案的选择,JNC-,适应症,高血压合并糖尿病,ACEI,或,ARB,为首选,可联合,CCB,或小剂量利尿剂,避免大剂量利尿剂和,受体阻滞剂,高血压合并脑血管病,利尿剂+,ACEI,为首选,吲哒帕胺+培哚普利(,PROGRESS),也可选用,CCB(ALLHAT),高血压伴左室肥大,ACEI,或,ARB,为首选,可联合,CCB,或利尿剂,受体阻滞剂,效果较差,高血压伴心肌梗死后,ACEI+,受体阻滞剂为首选,可加用醛固酮拮抗剂,高血压伴心衰,ACEI,ARB,利尿剂为首选,如心衰症状已稳定,受体阻滞剂也可作为首选,(,小剂量开始,滴定法加至靶剂量,),ACEI/ARB+,受体阻滞剂可使患者明显获益,ACEI+ARB,也可能有效,ACEI+ARB+,受体阻滞剂尚未证明有效,避免使用,CCB,高血压伴稳定型心绞痛,受体阻滞剂可作为首选,亦可选择,CCB(,受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时,),受体阻滞剂,+CCB,可能是最好的联合治疗方案,高血压伴高脂血症,ACEI,ARB,CCB,1,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂对血脂没有明显影响,有些甚至有好的影响,利尿剂和,受体阻滞剂对血脂有不利影响,降压药对血脂的影响,NC,NC,NC,NC,NC,NC,ARB,CCB,NC,NC,NC,ACEI,520%,10%,825%,10%,05%,NC,受体阻滞剂,卡维地洛,4%,8%,4%,外用,受体阻滞剂,NC,1020%,311%,利尿剂,HDL,TG,TC,降压药,NC:no change,From:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4,th,ed.Philadelphia,Saunders,1995,定义,三种降压药联合治疗仍不能使血压达标,.称为难治性高血压(,Resistant hypertension),难治性高血压,降压疗效不佳的主要原因,与治疗有关,病人未按时服药,联合治疗方案不合适,未用长效降压药,与其它药物相互作用,拟交感药物,抑制食欲药物,SSRIs,三环抗抑郁药,肾上腺皮质激素,COX2,抑制剂,NSAIDs,减轻鼻充血药,口服避孕药,过量使用甘草,与病人本身情况有关,肥胖,酗酒,过度吸烟,过度使用兴奋剂,高脂血症,肾功能不全,继发性高血压,(,肾血管性,内分泌性,睡眠呼吸暂停等,),恶性或急进性高血压,容量负荷过大,利尿剂使用不当,摄钠过多,降压药所致液体潴留,(,难治性,),难治性高血压的对策,使用长效降压药,尽量停用有相互作用的药物,治疗性生活方式改变,:,减肥,戒酒,戒烟,低盐饮食,提高患者对治疗的顺应性,检出继发性高血压,有针对性治疗,调整联合治疗方案,适当使用利尿剂,如何提高患者对治疗的顺应性,增加病人参与,(,如自己监测血压,),强调治疗达标的重要性,加强健康教育,增加患者对高血压及降压治疗的认识,尽量用价格便宜的药片,尽量不用难于吞服的大药片和味道不好的药片,尽量简化治疗方案,减少药片数量,减少用药次数,(,用长效复方制剂,),家属和门诊医生监督,谢 谢,