治疗室管理及护理文件书写.ppt

治疗室管理及护理文件书写一、基层医院治疗室管理规范 概述治疗室环境人员无菌技术及无菌物品消毒液的使用医疗废物处置职业暴露防护治疗室治疗室一般用于配液，做治疗准备工作，应要求相对洁净的环境，所以是医院感染的重要管理对象，是预防医院感染事故的重中之重。要求室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。治疗室空气及物体表面消毒常采用紫外线消毒方法，按照类环境要求空气培养菌落数标准为200cfu/m3,物体表面样5cfu/c,医护人员手表面样5cfu/c，使用中的消毒液 100cfu/ml，每月必须进行环境卫生学监测，达到以上部颁标准方能继续进行各种治疗工作。紫外线灯管的正确使用及注意事项安装紫外线灯管应采用悬吊式或移动式直接照射，紫外线消毒灯（30W）离地面距离应为2-2.5m;使用的紫外线灯，新灯的辐照强度不得低于90W/cm2，使用中的紫外线灯管辐照强度不得低于70W/cm2，凡低于90W/cm2 者应及时更换灯管，注明更换时间，并重新累计使用时间；紫外线灯管的正确使用及注意事项紫外线灯每次照射消毒时间应不少于30分钟，开灯5分钟后开始计时，并严格登记累计时间，签名签时，未做紫外线强度监测时紫外线灯累计使用时间达到1000小时应及时更换；紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，适宜温度为20-40，相对湿度60%；紫外线灯管的正确使用及注意事项紫外线灯管在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用乙醇棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时，应随时擦拭；不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤；紫外线强度计至少1年标定1次，紫外线灯生产单位应标明实际使用寿命并取得卫生许可证。紫外线消毒效果的监测紫外线消毒效果的监测紫外线灯管辐照度值的测定随时进行检测方法：定量、定性结果判定：新灯90W/cm2,使用中的灯70W/cm2,高强度新灯180W/cm2注意事项：辐照计需检定，在有效期内，指示卡经卫生部认可，有效期内人员准备医护人员进入治疗室，应衣帽整洁，规范洗手，戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。治疗室缓冲间应设有流动水洗手设施，并配备快速手消毒剂。加强手卫生规范管理手卫生：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：是指用肥皂或皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。规范有效的洗手是控制医院感染的重要手段，凡进行任何一项医疗护理操作前均应严格规范洗手。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一次性使用无菌医疗用品的管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一次性使用无菌医疗用品的管理制度3、每次购置，收货部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一次性使用无菌医疗用品的管理制度5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、设备科。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一次性使用无菌医疗用品的管理制度8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。无菌技术操作原则无菌技术操作原则1、环境要清洁，进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。4、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。5、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。6、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。无菌物品的储存原则1、灭菌后的无菌物品，应放在无菌物品间，不得与未灭菌物品混放。2、灭菌后的无菌物品应保持干燥，存放无菌物品的橱柜要离地面2025cm、离房顶50cm、离墙壁5cm，并有清洁消毒措施。3、灭菌后的无菌物品应注明灭菌及失效日期，按日期先后顺序排放，分类放置，并有拿取指示标记，以便检查。4、无菌物品储存的有效期受包装材料、储存环境等因素影响，对于棉布包装和开启式容器，室温25时，有效期为14天；室温25时，有效期为7天；5、已打开的无菌敷料包如手术衣，应无菌操作包好，保留812小时。局麻药瓶、盐水瓶及容器，注明开启时间，保留24小时；6、已铺置未用的无菌车及使用中的无菌持物钳保留时间为4小时，4小时后应重新灭菌；7、无菌物品包装必须完整，包布无潮湿、破洞，筛孔应关闭；包内应有灭菌监测指示卡；包外应有灭菌监测指示胶带及质量负责人代号或姓名。消毒剂管理1.消毒剂由药剂科和设备科统一进货，科室不得自行采购和进货，进货时严格按照国家法规进行审核。2.各类需稀释配置的消毒液使用时配置方法正确，容器专用。容器上标签清晰，写明消毒液名称、浓度、用途、配置方法、作用时间、并有刻度线。消毒剂管理3.各类消毒剂专柜集中放置，专人负责保管，标示清楚，无变色、无杂质。含氯消毒液需单独放置。4.各类消毒剂在有效期范围内使用不得过期，含氯制剂专柜单独放置。5.配置后消毒药液化学测试登记：含氯制剂每天/测试；2%戊二醛每周/测试；并记录。消毒药液配制、使用流程 配制消毒药液者按要求对药品名称、剂量、有效期进行核对（按有效氯）配制消毒药液者按要求作到自身防护配制消毒药液者配置前，按要求先在塑料容器中盛放适量蒸馏水（液体）配制者（含氯制剂）按被消毒浸泡物品要求配制，在液体中放入适量的药片（按有效氯）加盖 配制消毒药液者（2%戊二醛、含氯制剂），待完全溶解，测试浓度（比色）配制消毒药液者（2%戊二醛、含氯制剂），待完全溶解，再放置物品消毒剂使用注意事项1、需在容器盖上贴有：药品名称、剂量、溶剂和溶质；2、按消毒技术规范进行微生物监测；3、消毒药液微生物监测（+）作跟踪采样、调查、整改；4、过期药液退回领药处（由指定单位回收），不得随意丢弃；5、医院感染管理兼职人员（护士长）进行集中管理；6、2%戊二醛消毒药液一旦放置A、B包，容器外写明配制时间（即进入二周倒计时）。含氯消毒剂常用浓度：1、诊疗用品的消毒（如体温表）一般病人污染后诊疗用品用250500mg/L有效氯浸泡。肝炎和结核菌病人污染后诊疗用品的消毒，用10002000mg/L有效氯。（浸泡时间30分钟）2、抹布、拖把的消毒擦床抹布：使用时用500mgL有效氯，用后用250mgL有效氯浸泡.拖把：应用后用500mgL有效氯消毒液浸泡30 min，清洗干净，晒干备用。3、病区地面的消毒地面没有明显污染时，湿式清扫，每日用清水擦1次。地面被病原菌污染时，用200500mgL有效氯消毒液擦洗后再清扫。地面被肝炎病毒污染，用1000mgL有效氯消毒液擦洗后再清扫。4、病房各类用品（桌子、椅子、凳子、床头柜等）表面的消毒病人出院或终末处理时，用含有效氯250500mgL的消毒剂溶液擦抹。含氯消毒剂更换时间 现配现用，加盖保存，使用前监测浓度，每日更换，并做好监测及更换记录。医疗废弃物管理 医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。医疗废物的收集处置医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故 医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案；设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作 医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，实行专人负责制医疗废物分类目录感染性废物感染性废物 携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。病理性废物病理性废物 诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。损伤性废物损伤性废物 能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。药物性废物药物性废物 过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。化学性废物化学性废物 具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。医疗废物交接登记本（记录技术准确规范）医疗废物交接登记本（记录技术准确规范）不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求：（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；（二）能够焚烧的，应当及时焚烧；（三）不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。医务人员职业暴露的防护医务人员职业暴露的防护职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之为职业暴露。之为职业暴露。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，按暴露源不同，业暴露。而医务人员职业暴露，按暴露源不同，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性职业暴露及其他职业暴露。职业暴露及其他职业暴露。感染性职业暴露的紧急处理感染性职业暴露的紧急处理1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端尽可能挤出损、如有伤口，应当在伤口旁端尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口处止血挤压。禁止进行伤口处止血挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用、受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%乙醇乙醇或者或者0.5%碘伏进行消毒后包扎；被暴露的碘伏进行消毒后包扎；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。二、护理文件书写规范二、护理文件书写规范 新规范指导思想新规范指导思想摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书医护记录互补、统一医护记录互补、统一留有一定余地留有一定余地把时间还给护士把时间还给护士把护士还给病人把护士还给病人内容结构一、基本要求一、基本要求二、体温单填画要求二、体温单填画要求三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求四、病危（病重）患者护理记录要求四、病危（病重）患者护理记录要求五、手术清点记录要求五、手术清点记录要求一、护理文件书写基本要求一、护理文件书写基本要求 根据卫生部根据卫生部病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）及及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知式护理文书的通知（卫办医政发（卫办医政发2010125号）文件要求号）文件要求1、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。录单。2、护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分小时制，具体到分钟。钟。4、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。时、规范。5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。确。6、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者重抄。重抄。7、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。时用红色笔修改并签名及时间。8、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。力后方可书写护理文书。9、入院（转入）时间、出院时间、手术（分、入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。都应一致。10、所有的记录的时间和签名均采用上封顶、所有的记录的时间和签名均采用上封顶、下封底的形式，不再采用中间填下封底的形式，不再采用中间填“.”的方法，的方法，护护理记录要以每次记录签名，不再采取每班理记录要以每次记录签名，不再采取每班/每页完每页完毕签名的形式。避免纠纷和差错。毕签名的形式。避免纠纷和差错。二、体温单书写要求及内容二、体温单书写要求及内容1、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。使用蓝色、蓝黑色水笔书绘制栏、特殊项目栏。使用蓝色、蓝黑色水笔书写。写。2、各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色、各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。笔书写。3、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位不书写计量单位（年龄除外年龄除外）。）。4、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。写。【填写说明填写说明】1、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。使用正楷字体书写。2、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。天数等。（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需日需填写年填写年-月月-日（如：日（如：20100729）。每页体温）。每页体温单的第单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-01），其余只填写日期。），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，次手术，则将第则将第1次次手术天数作为分母，第手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满第三次手术以此类推，每次手术填满14日止日止。3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。呼吸记录区。（1）体温）体温4042之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。（急诊手术病人写算起。（急诊手术病人写“手术手术”，与入院时，与入院时间并排纵行填写）间并排纵行填写）体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单制于体温单3542之间，之间，出现单数时，就高出现单数时，就高不就低，不就低，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过温超过40，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字用蓝笔写在二字用蓝笔写在35线以下。线以下。物理降温物理降温30分钟后红圈分钟后红圈“”表示，画在降温前表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红前温度外画红“”表示。表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸按呼吸按08、12、16测三次，测三天，发热、手术、测三次，测三天，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单35线对线对应时间上用蓝色笔注明应时间上用蓝色笔注明“拒测拒测”、“外出外出”，与前，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。手术病手术病人因手术未测体温，前后之间不连线。人因手术未测体温，前后之间不连线。（2）脉搏）脉搏脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏出现表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏出现逢逢2的情况，就高不就低。的情况，就高不就低。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划笔在体温符号外划“”。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。间用红直线填满。（3）呼吸）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色红色水笔水笔记录在呼吸栏目内。记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第记录，每天的第1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，在体温单表示，在体温单相应时间栏目内用相应时间栏目内用黑色笔顶格画黑色笔顶格画“”。3.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压）血压单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80130/80）。）。记录频次：新入院患者及时测量血压并记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。其他每周第一天有如为下肢血压需标注。其他每周第一天有一次血压记录一次血压记录。（2）入量）入量单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。记录频次：将记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内小时总入量记录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。次。不足不足24小时按实际时间记录小时按实际时间记录。（3）出（尿）量）出（尿）量单位：毫升（单位：毫升（ml）/日。日。记录频次：将记录频次：将24小时总出（尿）量记录在相应日小时总出（尿）量记录在相应日期栏内期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。次。不足不足24小时按实际时小时按实际时间记录间记录.其他跟疾病密切相关的出量，如脑室引流、其他跟疾病密切相关的出量，如脑室引流、T T管引管引流、胸腔引流等的量写在空格栏内。流、胸腔引流等的量写在空格栏内。（4）大便）大便单位：次单位：次/日。日。记录频次：将记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应小时大便次数或总量记录在相应日期栏内日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。（前一日次。（前一日16时到时到当日当日16时）时）其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后表示；灌肠后大便以大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E表表示灌肠后大便示灌肠后大便1次；次；0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/E表表示自行排便示自行排便1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1次；次；“”表示大表示大便失禁，便失禁，“”表示人工肛门表示人工肛门。三、医嘱单书写要求三、医嘱单书写要求 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师直接医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确地执行医嘱。书写在医嘱单上。护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。无误后方可执行。（一）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长（一）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。期备用医嘱、临时备用医嘱。1长期医嘱长期医嘱（1）有效时间在）有效时间在24小时以上，医生注明停小时以上，医生注明停止时间后即失效。止时间后即失效。（2）长期医嘱可由医生直接下在医嘱单上）长期医嘱可由医生直接下在医嘱单上,每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。间并签名。（3）手术、转入的医嘱应在原长期医）手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明用红笔写明“术后医嘱术后医嘱”或或“转入医嘱转入医嘱”。（4）重整医嘱由主管医师转抄并签名，）重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。护士核对后签名。2临时医嘱临时医嘱（1）有效期在）有效期在24小时内，护士应在短时间内小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。间并签名，由执行者签名。（2）临时医嘱被取消时，应由主管医生在医）临时医嘱被取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注嘱栏内用红笔标注“取消取消”并签时间及全名。并签时间及全名。3长期备用医嘱（长期备用医嘱（prn医嘱）医嘱）（1）有效期在）有效期在24小时以上，医生注明小时以上，医生注明停止时间后即失效。停止时间后即失效。（2）长期备用医嘱）长期备用医嘱每次执行时应由医每次执行时应由医生在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每生在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。时间并签名。4临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOS医嘱）医嘱）（1）仅在）仅在12小时内有效，过期尚未执小时内有效，过期尚未执行则失效。行则失效。（2）护士执行后应及时在临时医嘱单）护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应当由当班护士用红笔在医嘱上标注行应当由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用未用”并签名。并签名。（二）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因（二）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。时间并签名。（三）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。（三）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划（阳性划（），阴性用蓝笔划（）表示。阴性用蓝笔划（）表示。四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求 护理记录单护理记录单 是指护士根据医嘱和病情是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。应对患者住院期间护理过程的客观记录。应根据相应专科的护理特点进行书写。采取根据相应专科的护理特点进行书写。采取中医护理措施应当体现辨证施护。中医护理措施应当体现辨证施护。（一）适用范围（一）适用范围 1病危、病重的患者病危、病重的患者 2、病情发生变化，需要监护的患者。、病情发生变化，需要监护的患者。3、护理记录应重点记录病人病情发展变化护理记录应重点记录病人病情发展变化以及疗护理全过程。从护理记录上，应该看到病以及疗护理全过程。从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施人的重点观察内容和主要护理措施。护理记录应护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。4、护理记录内容和范围应包括下列情况护理记录内容和范围应包括下列情况：病人病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录。外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录。进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。护士对病人进行特殊检查后观察和护理措施到位，并作好记录。医嘱需要记录的情况。（二）填写内容（二）填写内容1、意识：根据患者实际意识状态选择性填写：清醒、嗜、意识：根据患者实际意识状态选择性填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。2、体温：测得数值直接填写。、体温：测得数值直接填写。3、脉搏：、脉搏：单位为次单位为次/分。直接在分。直接在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。率和心率。4、呼吸：同上。、呼吸：同上。5、血压、血压:同上同上6、血氧饱和度：同上、血氧饱和度：同上7、吸氧：单位为升/分。可根据实际情况在相应栏内填写数值，不需填写数据单位。并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。8、出入量（1）入量：单位为毫升（ml），项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液。（2）出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。（按每天早上7点前汇总，不足24小时的按实际记录）9、皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况要在病情栏内说明。（执行翻身医嘱，一定要在记录单上反应）。10、管路护理:根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11、病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者根据病情变化采取的措施。按医嘱和专科要求及时观察病情变化，准确测量各项数值并记录。（三）、病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须（三）、病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。（四）、病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特（四）、病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。记录。（五）、病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应（五）、病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，若仍拒绝翻身，则请家属或病人在护理记录单上的后果，若仍拒绝翻身，则请家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求1、手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2、手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。手术器械护士和巡回护士签全名。3、表格内的清点数必须用数字说明，不得用、表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。涂等方法涂改。4、空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。5、无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相、无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。处。结束语由于涉及的内容较广，时间有限，在这里我们共同复习了治疗室及消毒隔离技术规范、医院感染预防控制与管理、护理文件书写规范相关知识，希望在今后的工作中，各位同仁加强医院治疗室的规范化管理，严格按照医院管理相关法律法规执行各项医疗护理操作规程，结合实际，从点滴做起，共同创造一个安全、和谐、温馨的医疗环境！