现代心肺复苏.ppt

心肺脑复苏心肺脑复苏 急急 病病 创创 伤伤 中中 毒毒 溺溺 水水 触触 电电可以导致可以导致呼吸、心跳呼吸、心跳呼吸、心跳呼吸、心跳 骤停！骤停！骤停！骤停！猝死与心脏骤停猝死与心脏骤停 猝死是不能死而复生的。当病人突发疾病，突然导致心跳呼吸停止，此时如果及时进行心肺复苏使心肺复苏过来，可以叫心脏骤停；如果心肺复苏没有成功，即可称为猝死。心脏骤停心脏骤停的心电图表现的心电图表现心室纤颤 最初4分钟内80%90%表现为VF。无脉性室速心室停搏 无脉性电活动心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止或抽搐样呼吸脑细胞对缺氧的耐受性脑细胞对缺氧的耐受性脑细胞对缺氧的耐受性差 脑血流：正常40-60ml/100g/min；低于20ml/100g/min脑组织不可逆损害 缺氧：10秒：数分钟昏迷；3分：昏迷24小时以上；8分：脑皮质细胞不能生存；心脏骤停后大部分患者将在46分钟内开始发生不可逆脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡 心脏骤停后 35分钟 50%56分钟 10%6分钟 4%10分钟？心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCR)呼吸心跳骤停是临床上最为紧急的情况，针对这一情况所采取的各种急救措施，帮助患者恢复自主呼吸和循环,挽救患者生命,称为心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCR)心肺脑复苏分为：心肺脑复苏分为：基础生命支持 BLS 高级生命支持 ALS 第一目击者实施第一目击者实施及时及时、高质量高质量、有有效效的心肺复苏是关键的心肺复苏是关键！心脏骤停的抢救目标：心脏骤停4min内即开始BLS 心脏骤停8min内即给与ALS生命链的概念2010成人基本生命支持（BLS）是维持人体生命体征最基本的救生方法和手段。其维持基本通气和循环，为进一步抢救争取时间，是目前国际心肺复苏指南中最为重要的核心内容。包括：A 呼吸道畅通 B 人工呼吸 C 胸外按压 D 电除颤 快速采取快速采取BLS是心肺复苏成功的关键！是心肺复苏成功的关键！2010年心肺复苏程序的变化nC-A-B 代替 A-B-C 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的一处重要变更是建议在通气之前开始胸外按压。C (cardiac compression)胸外按压检查脉搏检查脉搏 在5-10秒内完成 非专业急救人员不作要求，但专业急救人员仍作要求。胸外按压部位强调高质量的胸外按压 n按压速率至少为每分钟 100 次（2005是每分钟“大约”100 次）n成人按压幅度至少为 5 厘米（2005是4-5CM)；n保证每次按压后胸部回弹n尽可能减少胸外按压的中断n避免过度通气30：2的按压通气比不变更换按压者 双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换 A (airway)呼吸道畅通呼吸道畅通仰头-举颏法托举下颌法托举下颌法 非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道 如果怀疑患者颈部脊髓损伤时专业救护者应使用双手托举下颌法。若托举颌法未能成功开放气道，应使用仰头抬颏法；第一位的是维持气道开放，并提供适当的通气第一位的是维持气道开放，并提供适当的通气 B (breathing)人工呼吸人工呼吸2010年取消“看、听和感觉呼吸”n医务人员检查患者反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。口对口人工呼吸口对面罩通气法 简易呼吸器通气法简易呼吸器通气法 简易呼吸器因其操作简便、迅速，痛苦轻，并发症少，能有效纠正低氧血症，在临床紧急救治中应用比较广泛。一种完善的人工正压通气法工作原理 简易呼吸器操作方法 简易呼吸器操作中的注意事项n选择合适的简易呼吸器面罩,以便得到最佳使用效果。n如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起。（氧流量810升/分）-观察发绀的情况是否改善 -胸廓是否起伏-适当的呼吸频率-鸭嘴阀是否正常工作-接氧气时，注意氧气管是否接好关于人工通气的注意事项通气时间推荐持续1秒钟，每次通气应该可见胸部起伏给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气自主循环存在，只人工呼吸，通气频率为10-12次/分强调过度通气有害:快频率、大潮气量、长时间通气等以团队形式实施心肺复苏n2010（新）：基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。n2005（旧）：基础生命支持步骤包括一系列连续的评估和操作。流程图的作用是通过合理、准确的方式展示各个步骤，以便每位施救者学习、记忆和执行。D 电击治疗 定义：是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。电除颤仪的分类：电除颤仪的分类：手动体外除颤仪 自动体外除颤仪（AED）全自动体外除颤仪 埋藏式心脏复律除颤仪(CDI)n电除颤适应症：非同步：室颤、室扑、无脉性室速 同步：房扑、房颤、室上速、室速电除颤与心肺复苏 强调早期除颤：室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常，约80%心跳骤停病人是由室颤引起。治疗室颤最有效的措施是除颤；除颤成功的可能性随着时间的延长而减少；每延迟1分钟，除颤成功率下降7-10%。如果在症状发生的35分钟内立即给予除颤,其生存率最高；电除颤与心肺复苏除颤目标：除颤目标：要要求求医医院院除除颤颤时时间间在在3 3分分钟钟以以内内，社社区区除颤的时间达到除颤的时间达到5 5分钟分钟以内先给予电击与先进行心肺复苏 n2010（重新确认的 2005 版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。除颤能量国际心肺复苏（）与心血管急救（）指南：单相波的除颤能量：360焦耳双相波的除颤能量：150200焦耳除颤波形和能量级别n2010（未更改 2005 版本的内容）：院外和院内研究的数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。不过，尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。同样，不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）。1 次电击方案与 3 次电击程序 n2010（未更改 2005 版本的内容）：支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议固定能量和增强能量n2010（未更改 2005 版本的内容）：尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。所以，无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。电极位置n2010（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛。胸前捶击n2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击n2005（旧）：过去未给出建议。胸前叩击胸前叩击方法：右手握拳，距病人胸骨约30cm高度用力垂直叩击1次。叩击部位：胸骨下1/2处高级生命支持（ALS）在BLS的基础上应用辅助设备和特殊技术，建立与维持更有效的通气和血液循环 高级气道的建立气管插管气管插管喉罩喉罩 呼吸支持吸氧浓度 100%纯氧通气：已建立高级人工气道，通气频率推荐为8-10次/分，2人进行CPR不需考虑通气与按压同步；通气时胸部按压不需要暂停。潮气量500-600ml(6-7ml/kg)注意避免过度通气注意避免过度通气循环支持包括：插入性腹部加压CPR、主动加压-减压CPR、高频CPR、充气背心CPR、有创CPR等等 复苏药物的使用复苏药物给药时间选择 原则是给药时不应中断CPR。要做到给药不影响CPR。给药途径静脉给药：静脉给药：是最常用的给药途径，包括中心静脉和外周静脉；骨髓腔内给药骨髓腔内给药气管内给药气管内给药：静脉给药剂量的2-2.5倍，生理盐水20ml稀释。不推荐首选心内注射已摒弃 静脉或骨髓内途径静脉或骨髓内途径(IV/IO)(IV/IO)给药作为首选给药作为首选 常用的复苏药物 肾上腺素肾上腺素 血管加压素血管加压素胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因镁剂镁剂碳酸氢钠碳酸氢钠 非一线药物 2010 版心血管病高级生命支持(ACLS)中的主要问题及更改2010二氧化碳图建议n2010（新）：建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括：1.确认气管插管位置 2.根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环mmHg50 37.5 25 12.5 0 插管之前 插管后1 分钟间隔二氧化碳图用于确认气管插管位置。mmHg50 37.5 25 12.5 0 CPR ROSC 二氧化碳图用于监测复苏操作的有效性1 分钟间隔简化的高级生命支持流程及新流程n2010（新）：传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。2010新的用药方案n阿托品：阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。n腺苷：腺苷：有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助n增强心律药物：增强心律药物：为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。加强的心脏骤停后治疗n2010（新）：“心脏骤停后治疗”是2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的新增部分.n为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术(PCI)发生心脏骤停后确定STEMI 或怀疑急性冠脉综合症患者的综合治疗n对于在心脏骤停后复苏的成人患者，已证明在执行经皮冠状动脉介入后取得满意效果。应该在标准化心脏骤停后方案中包括心脏导管，将其作为整体策略的一个部分以提高这类患者神经功能恢复正常的几率。根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度 2010（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%,100%.近期研究已表明了恢复自主循环后组织内氧过多会产生有害影响心脏骤停后治疗的初始目标1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因4.控制体温以促进神经功能恢复5.预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多心脏骤停后治疗的长期关键目标 心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标是在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态。特殊复苏环境n2010（新）：为十五种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。n包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新）、肺栓塞（新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入(PCI)（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新停止为发生院外心脏骤停的成人 实施复苏操作n急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停n完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环n未给予 AED 电击终止高级生命支持的复苏规则n心脏骤停没有任何目击者n未实施旁观者心肺复苏n在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环n未给予电击接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测n2010（新）：对于接受低温治疗的心脏骤停后成人患者，建议在心脏骤停的三天后，观察是否有神经损伤症状并在适当地点完成电生理研究、生物标记和成像。目前，支持撤去生命支持的决策的证据有限。医生应在为心脏骤停采用低温治疗后的 72 小时后记录所有可行的预后检查结果，并根据该检查结果做出最合理的临床判断，以便在适当情况下做出撤去生命支持的决策。对于未接受低温治疗的患者以下 3 个因素与不良后果有关：n在第三天对光无瞳孔反应n到第三天对疼痛无运动反应n为缺氧缺血损伤后昏迷至少 72 小时的常温复苏患者使用时，双侧对正中神经体感诱发电位无皮层反应。在上述情况下，撤去生命支持不存在伦理问题