急诊科的过敏和急性过敏性反应概要.ppt

急诊科的过敏和急性过敏性反应急诊科的过敏和急性过敏性反应Theodore J.Gaeta,DO,MPHSunday Clark,MPHCarlos A.Camargo,Jr.,MD,DrPH谨代表谨代表MARC研究人员研究人员www.emnet-usa.org概要概要n病例展示病例展示n患病率和自然病史患病率和自然病史n病理生理学病理生理学n急诊科诊断和处理急诊科诊断和处理n食物相关性过敏反应食物相关性过敏反应n治疗后计划治疗后计划www.emnet-usa.org病例展示病例展示19岁女性患急性呼吸困难岁女性患急性呼吸困难呼吸困难、哮鸣音、呕吐和呼吸困难、哮鸣音、呕吐和 弥漫性红斑弥漫性红斑“吃了一块巧克力曲奇数分钟后即出现吃了一块巧克力曲奇数分钟后即出现”既往史：湿疹既往史：湿疹www.emnet-usa.org病例展示病例展示(续续)生命体征生命体征SBP 80/p,P 124,R 40,T 98.8oF(37.1oC)气道开放气道开放,肺底部呼吸音减弱，肺上野可闻及哮肺底部呼吸音减弱，肺上野可闻及哮鸣音鸣音脉搏变弱，毛细血管重新充血延迟脉搏变弱，毛细血管重新充血延迟如见弥漫性红斑及如见弥漫性红斑及Medic Alert 标识显示花生过标识显示花生过敏敏www.emnet-usa.org过敏反应过敏反应n由于介质释放导致的多系统综合征由于介质释放导致的多系统综合征n急性起病急性起病n从轻度自限性到致命性从轻度自限性到致命性nIgE和非和非IgE介导介导www.emnet-usa.org过敏反应过敏反应患病率患病率每年每每年每100,000人中有人中有21人人(95%可信区间可信区间CI:每年每每年每100,000人中有人中有17 25人人)1每年每每年每100,000名儿童中有名儿童中有10.5人人(95%CI:每每年每年每100,000人中有人中有8.1 13.3人人)21 1Yocum et al.J AllergyYocum et al.J Allergy Clin Immunol Clin Immunol 1999 19992 2Bohlke et al.J AllergyBohlke et al.J Allergy Clin Immunol Clin Immunol 2004 2004www.emnet-usa.org整体过敏反应的预计患病率整体过敏反应的预计患病率*虫咬虫咬食物食物药物药物限制性心肌病限制性心肌病过敏原过敏原 immuno Tx乳胶乳胶所有原因所有原因的成人的成人的儿童的儿童的成人的成人的病例的病例的患者的患者的成人的成人的成人的成人3%1-3%1%0.1%3%1%5%*荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹 /血管性水肿或呼吸困难或低血压血管性水肿或呼吸困难或低血压血管性水肿或呼吸困难或低血压血管性水肿或呼吸困难或低血压过敏反应过敏反应 临床表现临床表现n心血管系统心血管系统:心动过速后低血压心动过速后低血压休克休克:50%血管内容量损失血管内容量损失心动过缓心动过缓(4%)(一过性或持续性一过性或持续性)*心肌缺血心肌缺血n下呼吸道下呼吸道:支气管收缩哮鸣支气管收缩哮鸣,咳嗽咳嗽,气短气短n上呼吸道上呼吸道:喉喉/咽水肿咽水肿鼻炎症状鼻炎症状Fisher.Fisher.Anesth Intens Anesth Intens Care 1986 Care 1986www.emnet-usa.org过敏反应过敏反应 临床表现临床表现n皮肤皮肤:瘙痒、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、潮红荨麻疹、血管性水肿、潮红n胃肠道胃肠道:恶心恶心,呕吐呕吐,痉挛痉挛,腹泻腹泻n眼部眼部:瘙痒瘙痒,流泪流泪,充血充血n泌尿生殖道泌尿生殖道:尿急、尿急、子宫痉挛子宫痉挛www.emnet-usa.org过敏反应过敏反应 暂时性暂时性n单相单相n双相双相初始过敏性反应初始过敏性反应长达长达8小时后重复出现同样表现小时后重复出现同样表现n延期延期 长达长达32小时小时糖皮质激素可能无法阻止糖皮质激素可能无法阻止www.emnet-usa.org过敏反应介质过敏反应介质n组胺组胺H1:平滑肌收缩平滑肌收缩 血管通透性血管通透性H2:血管通透性血管通透性H1+H2:血管扩张血管扩张,瘙痒瘙痒n 白三烯白三烯平滑肌收缩平滑肌收缩 血管通透性和扩张血管通透性和扩张nNO平滑肌舒张平滑肌舒张 血管通透性和扩张血管通透性和扩张www.emnet-usa.org过敏反应的原因过敏反应的原因www.emnet-usa.orgIgE介导的过敏反应的原因介导的过敏反应的原因n抗生素和其他药物抗生素和其他药物-内酰胺类内酰胺类,四环素四环素,磺胺药磺胺药n异体蛋白异体蛋白乳胶乳胶,膜翅目昆虫毒液膜翅目昆虫毒液,异体血清异体血清,鱼精蛋白鱼精蛋白,精精液液,木瓜凝乳蛋白酶木瓜凝乳蛋白酶 n食物食物贝壳类贝壳类,花生花生,和树木坚果和树木坚果n锻炼导致锻炼导致www.emnet-usa.org过敏性介质释放的原因过敏性介质释放的原因n补体活化补体活化碘染料碘染料IgG聚集聚集IgA缺乏缺乏n机制不明机制不明阿司匹林阿司匹林鸦片类鸦片类局麻药局麻药www.emnet-usa.org过敏反应的严重性过敏反应的严重性危险因素危险因素n男性男性n重复应用同样的抗原重复应用同样的抗原n与上次反应的间隔时间变短与上次反应的间隔时间变短n哮喘哮喘www.emnet-usa.org过敏反应死亡率过敏反应死亡率死亡后分析死亡后分析n气道气道(喉部喉部)和组织和组织(脏器脏器)水肿水肿n肺过度充气肺过度充气n组织嗜酸性粒细胞浸润组织嗜酸性粒细胞浸润n血清胰蛋白酶升高血清胰蛋白酶升高n心肌损伤心肌损伤www.emnet-usa.org过敏反应死亡率过敏反应死亡率n死亡率死亡率 4%n风险增加风险增加 阻滞剂阻滞剂,严重低血压严重低血压,心动过缓心动过缓,持续性支气持续性支气管痉挛管痉挛,对肾上腺素反应差对肾上腺素反应差肾上腺功能不全肾上腺功能不全哮喘哮喘冠心病冠心病Van derVan der Klauw Klauw et al.et al.Clin Clin Exp Allergy 1996 Exp Allergy 1996www.emnet-usa.org过敏反应死亡率过敏反应死亡率Bock SA et al.J Allergy Bock SA et al.J Allergy Clin ImmunolClin Immunol 2001 20010-910-1920-2930+0102030405060PercentageAgewww.emnet-usa.org过敏反应鉴别诊断过敏反应鉴别诊断n血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥 n系统性肥大细胞增多症系统性肥大细胞增多症 n鲭鱼中毒鲭鱼中毒n其他引起休克的原因其他引起休克的原因www.emnet-usa.org过敏反应的诊断过敏反应的诊断n临床特征临床特征n血清胰蛋白酶血清胰蛋白酶(6小时后可以检测到小时后可以检测到)www.emnet-usa.org过敏反应治疗过敏反应治疗nO2,维持气道和静脉输液维持气道和静脉输液n止血带松弛止血带松弛?(蜜蜂蛰伤时应为最大程度蜜蜂蛰伤时应为最大程度)n肾上腺素肾上腺素0.01 ml/kg(1:1000)IM q 10-20分钟分钟(最多最多 0.3-0.5 ml)休克时，休克时，0.5-5 mcg/min(1:10,000)静滴以维持收缩压静滴以维持收缩压nH1和和H2组胺受体拮抗剂组胺受体拮抗剂苯海拉明苯海拉明,1 mg/kg PO/肌注肌注/静滴静滴(最高最高 75 mg)雷尼替丁雷尼替丁成人成人,4 mg/kg口服口服(最高最高300 mg),50mg肌注肌注/静滴静滴q6h 儿童儿童,1.5 mg/kg 肌注肌注/静滴静滴(最高最高50 mg)www.emnet-usa.org治疗（继续）治疗（继续）n糖皮质激素糖皮质激素1-2 mg/kg强的松口服强的松口服(最高最高75 mg)2 mg/kg 甲强龙静滴甲强龙静滴(最高最高250 mg)迟发性过敏反应无效迟发性过敏反应无效预防碘染料过敏有效预防碘染料过敏有效n吸入吸入beta拮抗剂拮抗剂沙丁胺醇每沙丁胺醇每15-20分钟分钟2.5 mgn胰高血糖素胰高血糖素(如果患者在服用如果患者在服用-阻滞剂，可考虑阻滞剂，可考虑)www.emnet-usa.orgReturn to case给予辅助供氧和心电监护给予辅助供氧和心电监护静脉通道和液体丸剂静脉通道和液体丸剂沙丁胺醇沙丁胺醇via喷雾器喷雾器肾上腺素肾上腺素:0.3 ml肌注肌注苯海拉明苯海拉明:50 mg静推静推雷尼替丁雷尼替丁:50 mg静推静推甲强龙甲强龙:125 mg静推静推www.emnet-usa.org反应反应n尽管多次给予肾上腺素和沙丁胺醇，患者仍然呼吸尽管多次给予肾上腺素和沙丁胺醇，患者仍然呼吸困难困难n即将发生呼吸衰竭即将发生呼吸衰竭:立即顺序置管立即顺序置管n转入转入ICUn进一步询问病史进一步询问病史:患者的室友提供了一个患者的室友提供了一个Medic Alert 标识，显示他对花生过标识，显示他对花生过敏。敏。www.emnet-usa.org食物相关性过敏反应食物相关性过敏反应n流行病学流行病学n致命致命n花生花生n学校学校n锻炼锻炼www.emnet-usa.orgn频率频率(美国美国):每年多达每年多达150人死亡人死亡n危险因素危险因素:潜在哮喘潜在哮喘肾上腺素给予不及时肾上腺素给予不及时不症状不症状既往有严重的过敏反应史既往有严重的过敏反应史n病史病史:已知过敏食物已知过敏食物n重点食物：花生重点食物：花生/树木坚果树木坚果/贝壳类贝壳类n双相反应双相反应n没有皮肤症状没有皮肤症状致命性食物过敏致命性食物过敏www.emnet-usa.org食物过敏的患病率食物过敏的患病率n公众知晓公众知晓:20-25%n肯定的过敏史肯定的过敏史(口头提问口头提问)成人成人:1-2%婴儿婴儿/儿童儿童:6-8%n染料染料/持续性过敏持续性过敏(偶发偶发)n具体的过敏原具体的过敏原依赖社会饮食形式依赖社会饮食形式牛奶牛奶(婴儿婴儿):2.5%花生花生/树木坚果，大众人群中树木坚果，大众人群中:1.1%www.emnet-usa.org诊断诊断:病史病史/查体查体n病史病史:症状、时机、可重复性症状、时机、可重复性n急性反应急性反应vs.慢性疾病慢性疾病n饮食细节饮食细节/症状日记症状日记具体诱发食物具体诱发食物“隐藏隐藏”成分成分n体格检查体格检查:评价疾病的严重性评价疾病的严重性n确定整体发病机制确定整体发病机制过敏过敏vs.不耐受不耐受IgE介导介导vs.非非IgE介导介导www.emnet-usa.org处理处理n大多数有过敏性反应的患者可以出院治疗大多数有过敏性反应的患者可以出院治疗n对气道血管性水肿、持续性支气管痉挛、对气道血管性水肿、持续性支气管痉挛、灌注不足、心脏疾病或正在服用灌注不足、心脏疾病或正在服用-阻滞剂阻滞剂的患者收入院或观察的患者收入院或观察n观察观察4到到6小时小时www.emnet-usa.org对过敏反应的风险管理对过敏反应的风险管理n教育教育避免过敏原避免过敏原书面书面急性过敏反应计划急性过敏反应计划资源资源(如如,FAAN网站网站:www.foodallergy.org)n处以可自行注射的肾上腺素处以可自行注射的肾上腺素n转给变态反应专科医师转给变态反应专科医师过敏反应过敏反应操作型定义操作型定义n两个或多个器官系统两个或多个器官系统皮肤皮肤 如如,风团风团)呼吸系呼吸系统统(如如,口唇、舌或咽口唇、舌或咽肿胀肿胀;呼吸困呼吸困难难或气短或气短；喘；喘鸣鸣,哮哮鸣鸣)心血管系心血管系统统(如低血如低血压压、头晕头晕或或晕晕厥、精神状厥、精神状态态改改变变)胃胃肠肠道道(如如,吞咽困吞咽困难难,腹痛腹痛)n低血压低血压(收缩压收缩压100 mmHg)www.emnet-usa.org目标目标描述食物过敏的描述食物过敏的ED处理处理方法方法多中心联合气道研究是急诊医学多中心联合气道研究是急诊医学网络中的一个项目网络中的一个项目(www.emnet-usa.org)“急诊医学状况急诊医学状况”www.emnet-usa.orgClark et al.J AllergyClark et al.J Allergy Clin Immunol Clin Immunol 2004 2004EMNet Sites(137 美国单位美国单位)www.emnet-usa.org9/22/04方法方法(继续继续)n北美北美21个急诊科参加了这项研究个急诊科参加了这项研究n随机选取一年内就诊于急诊科的具有医生诊断的食随机选取一年内就诊于急诊科的具有医生诊断的食物过敏的患者，回顾制表物过敏的患者，回顾制表nICD-9编码编码693.1(食物引起的皮炎食物引起的皮炎)995.0(其他过敏性休克其他过敏性休克)995.3(过敏过敏,非特异性非特异性)995.60(非特异食物引起的过敏非特异食物引起的过敏)995.61-995.69(具体食物引起的过敏具体食物引起的过敏)www.emnet-usa.org结果结果n随机选取随机选取678名具有医生确定的食物过敏的患者，名具有医生确定的食物过敏的患者，制表回顾制表回顾57%女性女性,43%白人白人平均年龄平均年龄,29 18岁岁92%病历中记录了引起本次过敏的具体食物种类病历中记录了引起本次过敏的具体食物种类n只有只有41%的患者病历中记录了引起本次过敏的具的患者病历中记录了引起本次过敏的具体食物既往曾引起过敏史体食物既往曾引起过敏史www.emnet-usa.orgSpecific Foods*More than one option allowed.www.emnet-usa.org比例比例95%可信区间可信区间甲壳纲动物1916 22花生129 14水果和蔬菜1210 15鱼108 12树木坚果97 11牛奶64 8鸡蛋21 4添加剂10.5 2其他食物3633 40表现和急诊科病程表现和急诊科病程*Inhaled -agonists and inhaled anticholinergicswww.emnet-usa.org结果结果www.emnet-usa.org避免接触过敏原的医嘱避免接触过敏原的医嘱目标=100%整体:40%(95%CI,36-43%)www.emnet-usa.org出院时携带自身可以注射的肾上腺素出院时携带自身可以注射的肾上腺素目标=100%整体:16%(95%可信区间,14-20%)www.emnet-usa.org出院时转诊到变态反应科医师出院时转诊到变态反应科医师目标=100%整体:12%(95%可信区间,9-15%)www.emnet-usa.org 总结总结n尽管食物过敏反应可以危及生命，尽管食物过敏反应可以危及生命，18%的患者乘的患者乘救护车来急诊科，只有救护车来急诊科，只有3%收入院收入院n各种各样的食物均可诱发过敏反应，甲壳纲动物各种各样的食物均可诱发过敏反应，甲壳纲动物和花生是最常见的诱因和花生是最常见的诱因n只有只有16%的患者在离开急诊科时拿到了自助式注的患者在离开急诊科时拿到了自助式注射的肾上腺素的处方射的肾上腺素的处方www.emnet-usa.org总结总结(继续继续)n同样，只有同样，只有12%的患者出院时被转给变态反应科的患者出院时被转给变态反应科医师医师n至少至少,急诊患者出院带药的记录很差急诊患者出院带药的记录很差n尽管治疗指南建议了急诊科治疗食物过敏的特定尽管治疗指南建议了急诊科治疗食物过敏的特定方法，似乎很少有人遵守方法，似乎很少有人遵守www.emnet-usa.org带回家带回家成功处理的关键成功处理的关键迅速辨认过敏的症状和体征迅速辨认过敏的症状和体征及早肌注肾上腺素及早肌注肾上腺素不足血容量不足血容量二线治疗的舒适和熟悉二线治疗的舒适和熟悉www.emnet-usa.org带回家带回家(继续继续)一个成功的治疗后计划必须包括一个成功的治疗后计划必须包括教育教育避免过敏原避免过敏原书面的急性过敏处理计划书面的急性过敏处理计划教育资源教育资源(如如,www.foodallergy.org)处以自助注射的肾上腺素处以自助注射的肾上腺素转给变态反应科医师转给变态反应科医师www.emnet-usa.org