执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支.pptx

执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支病因和发病机制病因和发病机制 一、感染一、感染 二、物理、化学因素二、物理、化学因素 三、过敏反应三、过敏反应临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 一、症状一、症状一、症状一、症状:可有发热可有发热可有发热可有发热,咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。发病可急可缓发病可急可缓发病可急可缓发病可急可缓,大多先有上呼吸道感染症状大多先有上呼吸道感染症状大多先有上呼吸道感染症状大多先有上呼吸道感染症状,如咳嗽、发如咳嗽、发如咳嗽、发如咳嗽、发热等。体温可高可低热等。体温可高可低热等。体温可高可低热等。体温可高可低,但多为低热但多为低热但多为低热但多为低热,少数可达少数可达少数可达少数可达38383939,可可可可持续数天或持续持续数天或持续持续数天或持续持续数天或持续2 23 3周。病初为单声干咳或咳出少量粘周。病初为单声干咳或咳出少量粘周。病初为单声干咳或咳出少量粘周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰液痰液痰液痰,以后随病情发展以后随病情发展以后随病情发展以后随病情发展,咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧,分泌物逐渐增多分泌物逐渐增多分泌物逐渐增多分泌物逐渐增多,痰呈粘痰呈粘痰呈粘痰呈粘液脓性。液脓性。液脓性。液脓性。二、体征二、体征:不多不多,呼吸音正常呼吸音正常,呼吸稍增快呼吸稍增快,早早期两肺呼吸音粗糙期两肺呼吸音粗糙,可闻干性罗音。以后因可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音分泌物增多而出现粗、中湿罗音,罗音不固罗音不固定定,常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。实实 验验 室室 检检 查查 周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时细菌感染较重时,白细胞总数和嗜中性粒细白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅线胸片仅有肺纹理增粗。有肺纹理增粗。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、流行性感冒一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染二、急性上呼吸道感染三、其她三、其她治治 疗疗 一、休息、保暖、多饮水、足够得热量一、休息、保暖、多饮水、足够得热量 二、抗菌药物治疗二、抗菌药物治疗 三、对症治疗三、对症治疗抗菌治疗抗菌治疗n n根据感染得病原体及药物敏感试验选择抗根据感染得病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前果前,可以选用大环内脂类、青霉素、头孢可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可抗菌物药即可,症状较重者可用肌内注射或症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。静脉滴注。对症治疗对症治疗n n咳嗽无痰咳嗽无痰,可用右美沙芬、喷托维林可用右美沙芬、喷托维林(咳必咳必清清)或可待因。咳嗽有痰而不易咳出或可待因。咳嗽有痰而不易咳出,可选可选用盐酸氨溴索、溴已新用盐酸氨溴索、溴已新(必嗽平必嗽平)等等,也可雾也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛发生支气管痉挛,可用平喘药物如茶碱类、可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。风湿热风湿热n n风湿热(rheumatic fever)就是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起得一种自身免疫性疾病,可有全身结缔组织病变,尤好侵犯关节、心脏、皮肤,偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向,心脏炎得反复发作可导致风湿性心脏病得发生和发展。流行病学n n本病多发于冬春阴雨季节本病多发于冬春阴雨季节,潮湿和寒冷就是重要诱潮湿和寒冷就是重要诱因。初发年龄以因。初发年龄以917917岁多见岁多见,主要发生在学龄期主要发生在学龄期,4,4岁以前发病很少见岁以前发病很少见,而而2525岁以后也较不常见。岁以后也较不常见。男女比例相当。男女比例相当。虽然虽然,在西方发达国家本病得发在西方发达国家本病得发病率已有大幅度下降病率已有大幅度下降,但在发展中国家得发病率仍但在发展中国家得发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗得患者甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗得患者 风风湿热得发病率为湿热得发病率为1%3%1%3%。1992199519921995年我国年我国中小学生年发病率为中小学生年发病率为20/1020/10万万,风湿性心脏病为风湿性心脏病为22/1022/10万万,风湿热患病率约风湿热患病率约 80/10 80/10万左右。城乡万左右。城乡发病率比较发病率比较,农村高于城市。农村高于城市。12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流临床表现临床表现n n(1)前驱症状 n n 在典型症状出现前26周,常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现,如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。主要临床表现n n发热发热;n n关节炎关节炎-游走性、多发性、打关节游走性、多发性、打关节,急性发作时红急性发作时红肿热痛、活动受限肿热痛、活动受限,不留关节畸形不留关节畸形,水杨酸类用后水杨酸类用后48h48h可缓解可缓解,轻症患者只有关节痛轻症患者只有关节痛;n n心脏炎心脏炎-心悸、气短、心前区不适心悸、气短、心前区不适,新出现杂音新出现杂音,严严重者出现心衰重者出现心衰;心包炎可有胸痛、心音遥远、心包心包炎可有胸痛、心音遥远、心包摩擦音摩擦音;n n环形红斑和皮下结节发生率环形红斑和皮下结节发生率3%,3%,舞蹈症多见于舞蹈症多见于儿童儿童,伴情绪不稳伴情绪不稳;辅助检查辅助检查 n nWBC高、ESR快、CRP高;急性活动期1糖蛋白增高,慢性增殖期2糖蛋白增高;n nASO阳性;n nIgM、IgG、补体、循环免疫复合物增加;n nEcho能发现心脏病变,但不能诊断;实验室检查n n可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养得链球菌阳性率在咽拭子培养得链球菌阳性率在咽拭子培养得链球菌阳性率在咽拭子培养得链球菌阳性率在20202525左右左右左右左右,抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”(ASO)“O”(ASO)及抗及抗及抗及抗DNADNA酶酶酶酶-B-B阳性率分别在阳性率分别在阳性率分别在阳性率分别在50508585左右左右左右左右,后者持续后者持续后者持续后者持续高峰时间较长高峰时间较长高峰时间较长高峰时间较长,对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率期红细胞沉降率期红细胞沉降率期红细胞沉降率(ESR)(ESR)和和和和C C反应蛋白阳性率较高反应蛋白阳性率较高反应蛋白阳性率较高反应蛋白阳性率较高,可达可达可达可达8080。但来诊较。但来诊较。但来诊较。但来诊较晚或迁延型风湿热晚或迁延型风湿热晚或迁延型风湿热晚或迁延型风湿热,ESR,ESR加速得阳性率仅加速得阳性率仅加速得阳性率仅加速得阳性率仅6060左右左右左右左右,CRP,CRP阳性率可下降阳性率可下降阳性率可下降阳性率可下降至至至至2525或更低或更低或更低或更低,但血清糖蛋白电泳但血清糖蛋白电泳但血清糖蛋白电泳但血清糖蛋白电泳11及及及及22增高可达增高可达增高可达增高可达7070,较前二者较前二者较前二者较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白(IgM(IgM、IgG)IgG)、循环免疫复合、循环免疫复合、循环免疫复合、循环免疫复合物物物物(CIC)(CIC)和补体和补体和补体和补体C3CC3C增高约占增高约占增高约占增高约占50605060。n n 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体体体体(AHRA)(AHRA)用间接免疫荧光法和用间接免疫荧光法和用间接免疫荧光法和用间接免疫荧光法和ELISAELISA法测定阳性率分别为法测定阳性率分别为法测定阳性率分别为法测定阳性率分别为4848、3 3和和和和7070,抗抗抗抗AA组链球菌菌壁多糖抗体组链球菌菌壁多糖抗体组链球菌菌壁多糖抗体组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)(ASP)阳性率阳性率阳性率阳性率70708080,外周外周外周外周血淋巴细胞促凝血活性试验血淋巴细胞促凝血活性试验血淋巴细胞促凝血活性试验血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)(PCA)阳性率在阳性率在阳性率在阳性率在8080以上以上以上以上,后者有较高得后者有较高得后者有较高得后者有较高得敏感性和特异性。敏感性和特异性。敏感性和特异性。敏感性和特异性。心电图及影像学检查n n对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、PR间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎,对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查(ECT)可测出轻症及亚临床型心肌炎 诊断诊断n n1、典型得急性风湿热、典型得急性风湿热 传统上采用传统上采用1992年修订得年修订得Jones标准标准,其内容包括其内容包括:n n主要表现主要表现:心脏炎心脏炎,多关节炎多关节炎,舞蹈病舞蹈病,环形环形红斑红斑,皮下结节。皮下结节。n n次要表现次要表现:关节痛关节痛,发热发热,急性期反应物急性期反应物(ESR、CRP)增高增高,PR间期延长。间期延长。n n有前驱得链球菌感染证据有前驱得链球菌感染证据:即咽拭子培养或即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性快速链球菌抗原试验阳性,或链球菌抗体效或链球菌抗体效价升高。价升高。诊断n n有前驱感染证据有前驱感染证据-咽拭子阳性、抗体效咽拭子阳性、抗体效价升高、快速抗原阳性价升高、快速抗原阳性;n n2项主要表现项主要表现-皮下结节、环形红斑、皮下结节、环形红斑、多关节炎、心脏炎、舞蹈症多关节炎、心脏炎、舞蹈症;n n1项主要项主要+2项次要项次要-发热、关节痛、发热、关节痛、P-R延长、炎性指标升高延长、炎性指标升高;n n需要与需要与RA、SLE、IE、结核感染性关、结核感染性关节炎鉴别节炎鉴别;鉴别诊断鉴别诊断n n类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎:与本病得区别就是关节炎呈持续与本病得区别就是关节炎呈持续与本病得区别就是关节炎呈持续与本病得区别就是关节炎呈持续性性性性,伴晨僵伴晨僵伴晨僵伴晨僵,类风湿因子效价升高类风湿因子效价升高类风湿因子效价升高类风湿因子效价升高,骨及关节损害明骨及关节损害明骨及关节损害明骨及关节损害明显显显显;n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:有特殊得皮疹有特殊得皮疹有特殊得皮疹有特殊得皮疹,如蝶形红斑如蝶形红斑如蝶形红斑如蝶形红斑,高高高高效价得抗核抗体、抗效价得抗核抗体、抗效价得抗核抗体、抗效价得抗核抗体、抗dsDNAdsDNA及抗及抗及抗及抗SmSm抗体阳性抗体阳性抗体阳性抗体阳性,可有肾及血液系统得损害。可有肾及血液系统得损害。可有肾及血液系统得损害。可有肾及血液系统得损害。n n强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎:有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现现现现,HLA-B27,HLA-B27阳性阳性阳性阳性,有家族发病倾向有家族发病倾向有家族发病倾向有家族发病倾向;鉴别诊断鉴别诊断n n其她反应性关节炎其她反应性关节炎其她反应性关节炎其她反应性关节炎:有肠道或泌尿道感染史有肠道或泌尿道感染史有肠道或泌尿道感染史有肠道或泌尿道感染史,以下肢关节以下肢关节以下肢关节以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛炎为主。伴肌腱端炎、腰痛炎为主。伴肌腱端炎、腰痛炎为主。伴肌腱端炎、腰痛,HLA-B27,HLA-B27阳性阳性阳性阳性;n n结核感染过敏性关节炎结核感染过敏性关节炎结核感染过敏性关节炎结核感染过敏性关节炎(Poncet(Poncet 病病病病):):有结核感染史有结核感染史有结核感染史有结核感染史,结结结结核菌素皮试阳性核菌素皮试阳性核菌素皮试阳性核菌素皮试阳性,非甾类抗炎药疗效不佳非甾类抗炎药疗效不佳非甾类抗炎药疗效不佳非甾类抗炎药疗效不佳,抗结核治疗有效抗结核治疗有效抗结核治疗有效抗结核治疗有效;n n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎:有进行性贫血、瘀斑有进行性贫血、瘀斑有进行性贫血、瘀斑有进行性贫血、瘀斑,脾肿大、脾肿大、脾肿大、脾肿大、栓塞栓塞栓塞栓塞,血培养阳性血培养阳性血培养阳性血培养阳性;n n病毒性心脏炎病毒性心脏炎病毒性心脏炎病毒性心脏炎:有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状状状状,病毒中和试验、抗体效价明显增高病毒中和试验、抗体效价明显增高病毒中和试验、抗体效价明显增高病毒中和试验、抗体效价明显增高,有明显及顽固得心有明显及顽固得心有明显及顽固得心有明显及顽固得心律失常。律失常。律失常。律失常。n n上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆,容易容易容易容易造成误诊造成误诊造成误诊造成误诊,排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊断步骤。断步骤。断步骤。断步骤。治疗n n治疗目标 清除链球菌感染,去除诱发风湿热病因;控制临床症状,使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其她症状迅速缓解,解除风湿热带来得痛苦;处理各种并发症和合并症,提高患者身体素质和生活质量,延长寿命。1、一般治疗n n注意保暖,避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息,待体温正常、心动过速控制、心电图改善后,继续卧床休息34周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息,至血沉、体温正常后开始活动。2、消除链球菌感染灶n n这就是去除风湿热病因得重要措施这就是去除风湿热病因得重要措施,否则本病将会否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素就是反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素就是首选药物首选药物 n n对青霉素过敏或耐药者对青霉素过敏或耐药者,可改用红霉素可改用红霉素0 0、25g,25g,日日4 4次次,或罗红霉素或罗红霉素150mg,150mg,每天每天2 2次次,疗程疗程1010天。或天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出出,阿奇霉素阿奇霉素5 5天疗程方法天疗程方法,16,16岁以上患者第一天岁以上患者第一天500mg/500mg/日日,分两次服分两次服,第第2525天天250mg250mg顿服顿服,经经上述足疗程治疗后上述足疗程治疗后,可继用红霉素可继用红霉素0 0、5/5/日或磺胺日或磺胺嘧啶嘧啶(或磺胺噻唑或磺胺噻唑)3、抗风湿治疗n n对单纯关节受累对单纯关节受累,首选非甾类抗炎药首选非甾类抗炎药,常用乙酰水杨酸常用乙酰水杨酸(阿阿司匹林司匹林),),开始剂量成人开始剂量成人34g/34g/日日,亦可用其她非甾体类抗亦可用其她非甾体类抗炎药炎药,如萘普生、消炎痛等。如萘普生、消炎痛等。n n对已发生心脏炎者对已发生心脏炎者,一般采用糖皮质激素治疗一般采用糖皮质激素治疗,常用泼尼松常用泼尼松,开始剂量成人开始剂量成人3040mg/3040mg/日日,分分3434次口服次口服,病情缓解后病情缓解后减量至减量至1015mg/1015mg/日维持治疗。日维持治疗。n n对病情严重对病情严重,如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松脉滴注地塞米松510mg/510mg/日或氢化可得松日或氢化可得松200mg/200mg/日日,至至病情改善后病情改善后,改口服激素治疗。抗风湿疗程改口服激素治疗。抗风湿疗程,单纯关节炎为单纯关节炎为6868周周,心脏炎疗程最少心脏炎疗程最少1212周周,如病情迁延如病情迁延,应根据临床表应根据临床表现及实验室检查结果现及实验室检查结果,延长疗程至病情完全恢复为止。延长疗程至病情完全恢复为止。4、并发症和合并症治疗n n在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等,患者易患肺部感染,重症可致心功能不全,有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症,高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。肾小球肾炎肾小球肾炎诊断与治疗诊断与治疗 河南中医学院河南中医学院河南中医学院河南中医学院 王王王王 娟娟娟娟肾小球肾炎肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征隐匿性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床特点临床特点n n急性肾小球肾炎就是一组以急性肾炎综合急性肾小球肾炎就是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现征为主要临床表现n n急性肾炎综合征急性肾炎综合征:血尿、血尿、蛋白尿、少尿、水蛋白尿、少尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害肿、高血压、一过性肾功能损害病因病因n n多为溶血性链球菌多为溶血性链球菌n n常见得上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和常见得上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起寄生虫等均可引起发病机制发病机制n n急性肾小球肾炎都就是通过免疫机制所引急性肾小球肾炎都就是通过免疫机制所引起。她属于免疫复合物肾炎起。她属于免疫复合物肾炎n n机制机制:1、免疫复合物沉着于肾脏、免疫复合物沉着于肾脏 2、抗原原位种植于肾脏、抗原原位种植于肾脏 3、改变肾脏正常抗原、改变肾脏正常抗原,诱导自身免诱导自身免 疫反应疫反应 通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎肾炎临床表现临床表现n n发病情况发病情况:主要发生于儿童主要发生于儿童,发病前常有先发病前常有先驱感染驱感染,多见呼吸道和皮肤感染多见呼吸道和皮肤感染,潜伏期潜伏期721天天,一般一般10天天 n n典型表现典型表现:突发血尿、蛋白尿、少尿、高血突发血尿、蛋白尿、少尿、高血压压,部分有一过性氮质血症部分有一过性氮质血症,血补体血补体C3规律规律性变化性变化实验室检查实验室检查n n血尿血尿:镜下或肉眼可见小球性血尿镜下或肉眼可见小球性血尿,可见红可见红细胞管型细胞管型n n蛋白尿蛋白尿:属于肾小球性蛋白尿属于肾小球性蛋白尿,常见轻、中常见轻、中度蛋白尿度蛋白尿,少数表现为肾病综合征水平蛋白少数表现为肾病综合征水平蛋白尿尿肾功能检查肾功能检查n n急性肾小球肾炎急性期急性肾小球肾炎急性期,可出现一过性氮质可出现一过性氮质血症血症n n肾小管功能不受影响肾小管功能不受影响抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O O抗体抗体(ASO)(ASO)与补体与补体n n起病前有咽痛者中起病前有咽痛者中,90ASO200u,尤其尤其就是逐渐上升时更有意义就是逐渐上升时更有意义n n补体得动态变化就是急性肾小球肾炎得重补体得动态变化就是急性肾小球肾炎得重要特征要特征,其变化其变化:血补体血补体C3 及及CH50病初下降病初下降,6-8周恢复正常周恢复正常病理特点病理特点毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎n n 光镜光镜:内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增生生,上皮下嗜复红物质沉积上皮下嗜复红物质沉积n n 免疫荧光免疫荧光:IgG和和C3沿毛细血管壁粗颗粒沿毛细血管壁粗颗粒状沉积状沉积n n 电镜电镜:上皮下驼峰状电子致密物沉积上皮下驼峰状电子致密物沉积,后后期电子致密物沉于系膜区期电子致密物沉于系膜区诊断和鉴别诊断诊断:急性肾炎综合征 血补体C3 及CH50病初下降,6-8周恢复正常鉴别诊断 急进性肾小球肾炎 IgA肾病 系膜毛细血管性肾炎治疗治疗 自限性疾病自限性疾病 对症治疗和护理对症治疗和护理 防急性合并症防急性合并症 保护肾功能保护肾功能治疗n n一般治疗一般治疗n n治疗感染灶治疗感染灶n n对症治疗对症治疗饮食饮食n n低盐低盐低盐低盐:能改善水肿和高血压能改善水肿和高血压能改善水肿和高血压能改善水肿和高血压,减轻脑水肿和心脏负减轻脑水肿和心脏负减轻脑水肿和心脏负减轻脑水肿和心脏负担担担担n n适量蛋白适量蛋白适量蛋白适量蛋白:根据肾功能根据肾功能根据肾功能根据肾功能,若正常时若正常时若正常时若正常时,每天每天每天每天1 1克克克克/公斤公斤公斤公斤体重。氮质血症时体重。氮质血症时体重。氮质血症时体重。氮质血症时,应每天应每天应每天应每天0 0、6-06-0、8 8克克克克/公斤体公斤体公斤体公斤体重。但要给高生物价得动物蛋白为主重。但要给高生物价得动物蛋白为主重。但要给高生物价得动物蛋白为主重。但要给高生物价得动物蛋白为主,忌食大量植忌食大量植忌食大量植忌食大量植物蛋白物蛋白物蛋白物蛋白n n高糖高糖高糖高糖(占总热量占总热量占总热量占总热量70708080):):既补充热量既补充热量既补充热量既补充热量,又能又能又能又能减轻肾脏负担减轻肾脏负担减轻肾脏负担减轻肾脏负担n n明显少尿时明显少尿时明显少尿时明显少尿时:限制高钾食物限制高钾食物限制高钾食物限制高钾食物(柑桔、香蕉、西瓜等柑桔、香蕉、西瓜等柑桔、香蕉、西瓜等柑桔、香蕉、西瓜等)和药物和药物和药物和药物休息休息 重症卧床重症卧床,水肿及肉眼血尿消、血压正常、水肿及肉眼血尿消、血压正常、可下地活动可下地活动;尿少许红、白细胞可上学尿少许红、白细胞可上学;有反复注意休息有反复注意休息 尿常规正常尿常规正常3 3月恢复体力活动月恢复体力活动高血压高血压n n限制水钠摄入限制水钠摄入:能减轻水肿能减轻水肿,一般不需对高一般不需对高血压进行特殊治疗血压进行特殊治疗n n若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压:首先应利尿降压首先应利尿降压,若无效或有高血压脑病者若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药需静脉滴注降压药,但应避免血压迅速下降但应避免血压迅速下降,一般要求一般要求2448小时后血压控制到正常小时后血压控制到正常抗感染抗感染 因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治疗疗710710天天对症对症 利尿利尿,降压降压 1 1、利尿、利尿:少尿期用双氢克尿噻口服或速尿少尿期用双氢克尿噻口服或速尿肌肌 注注;氮质血症应肌、静脉注氮质血症应肌、静脉注射射 2 2、降压、降压:首选硝苯地平首选硝苯地平0 0、2020、3mg/kg/3mg/kg/次次 口服或舌下含服口服或舌下含服,34,34次次/日日 卡托普利卡托普利ACEI/ARBACEI/ARB对症治疗对症治疗n n严重循环充血严重循环充血 利尿扩管、限水、钠利尿扩管、限水、钠;适度适度(剂剂量小量小)强心强心,不必维持量不必维持量,肺水肿时用硝普钠肺水肿时用硝普钠;均无效则腹膜或血液透析均无效则腹膜或血液透析n n 急性肾衰急性肾衰 争取时间以利肾功能恢复争取时间以利肾功能恢复 呋塞米剂量增至呋塞米剂量增至5mg/kg/次次;无效无效,不必不必再用。控制再用。控制24小时入液量在小时入液量在400ml/m2,纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱;透析治疗透析治疗慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎临床特点n n慢性肾小球肾炎就是以蛋白尿、血尿、浮慢性肾小球肾炎就是以蛋白尿、血尿、浮肿及高血压为临床表现得肾小球疾病肿及高血压为临床表现得肾小球疾病n n特点特点 1、病程长、病程长 2、起病和临床进展隐匿或缓慢持续、起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展进行性发展,最终至慢性肾衰竭最终至慢性肾衰竭 病因病因n n尚不清楚尚不清楚n n少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来不愈发展而来n n绝大多数由各种病因绝大多数由各种病因,不同病理类型得原发不同病理类型得原发性肾小球疾病发展而来性肾小球疾病发展而来 导致病程慢性变化得机制导致病程慢性变化得机制n n除与原发病得免疫炎症损伤继续进行外除与原发病得免疫炎症损伤继续进行外,还还与以下继发因素有关与以下继发因素有关:1、高蛋白饮食、大量蛋白尿、高血压等使、高蛋白饮食、大量蛋白尿、高血压等使健存肾单位代偿性高灌注、高压力、高滤健存肾单位代偿性高灌注、高压力、高滤过过,从而引起肾小球硬化。从而引起肾小球硬化。2、疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化、疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化性损伤性损伤临床表现临床表现n n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎简称慢性肾炎)就是一组就是一组病因不同病因不同,病理变化多样得慢性肾小球疾病。病理变化多样得慢性肾小球疾病。临床特点为病程长临床特点为病程长,病情逐渐发展病情逐渐发展,有蛋白有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害,于患病于患病2-3年或年或2030年后年后,终将出现肾终将出现肾功能衰竭。功能衰竭。临床表现临床表现n n前驱症状患者并无急性肾炎或链球菌感前驱症状患者并无急性肾炎或链球菌感染史染史,难于确定病因。难于确定病因。n n起病方式不一起病方式不一,有些患者开始无明显症状有些患者开始无明显症状,仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候高、贫血等临床症候,少数患者起病急、浮少数患者起病急、浮肿明显肿明显,尿中出现大量蛋白尿中出现大量蛋白,也有始终无症也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。诊。临床表现临床表现n n水肿水肿:可有可无可有可无,常出现在眼睑、颜面及双常出现在眼睑、颜面及双下肢下肢,一般为轻度水肿一般为轻度水肿,少数可出现重度水少数可出现重度水肿肿n n高血压高血压:常为持续中等以上程度升高常为持续中等以上程度升高,也可也可呈间隙性呈间隙性,以舒张压升高为特点。用利尿剂、以舒张压升高为特点。用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制。若控制不好等降压药可得到控制。若控制不好,肾功能肾功能恶化较快恶化较快,预后较差预后较差临床表现临床表现n n贫血与肾脏分泌促红细胞生成素减少贫血与肾脏分泌促红细胞生成素减少,致致红细胞得分化、成熟、释放减少有关。红细胞得分化、成熟、释放减少有关。n n肾功能肾功能 可正常或轻度受损可正常或轻度受损,可持续数年可持续数年,甚至数十年甚至数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应得肾功能逐渐恶化并出现相应得临床表现临床表现,进入慢性肾衰竭期进入慢性肾衰竭期 尿异常改变尿异常改变尿异常改变尿异常改变:就是必有得改变就是必有得改变就是必有得改变就是必有得改变 1 1、蛋白尿、蛋白尿、蛋白尿、蛋白尿:常为中等量以上常为中等量以上常为中等量以上常为中等量以上,为非选择性蛋白尿为非选择性蛋白尿为非选择性蛋白尿为非选择性蛋白尿 2 2、血尿、血尿、血尿、血尿:可为肉眼血尿或镜下血尿可为肉眼血尿或镜下血尿可为肉眼血尿或镜下血尿可为肉眼血尿或镜下血尿,90,90以上为变以上为变以上为变以上为变形红细胞血尿。常可有管型尿形红细胞血尿。常可有管型尿形红细胞血尿。常可有管型尿形红细胞血尿。常可有管型尿 3 3、尿量多数较少尿量多数较少,在在1000ml/日以下日以下,少少数可出现少尿数可出现少尿,常伴有浮肿常伴有浮肿 临床表现临床表现病理特点多样化多样化慢性化慢性化诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n尿检异常、水肿、高血压等慢性肾炎综合尿检异常、水肿、高血压等慢性肾炎综合征征n n除外继发性肾炎和遗传性肾炎除外继发性肾炎和遗传性肾炎治疗治疗目得目得目得目得:消除或减少蛋白尿、血尿消除或减少蛋白尿、血尿消除或减少蛋白尿、血尿消除或减少蛋白尿、血尿 防止和延缓肾功能减退防止和延缓肾功能减退防止和延缓肾功能减退防止和延缓肾功能减退措施措施措施措施:非免疫抑制治疗非免疫抑制治疗非免疫抑制治疗非免疫抑制治疗 饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗 避免加重肾损害因素避免加重肾损害因素避免加重肾损害因素避免加重肾损害因素 降血压、降脂降血压、降脂降血压、降脂降血压、降脂 抗凝抗凝抗凝抗凝 免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗一般治疗一般治疗n n慢性肾炎患者慢性肾炎患者,若尿蛋白不多若尿蛋白不多,水肿不明显水肿不明显,无显著高血压及肾功能损害时无显著高血压及肾功能损害时,可以从事轻可以从事轻工作工作,但应避免剧烈体力活动、受凉受湿但应避免剧烈体力活动、受凉受湿,防止呼吸道及泌尿道感染防止呼吸道及泌尿道感染,避免使用损害肾避免使用损害肾脏得药物脏得药物,并应进营养丰富、含维生素并应进营养丰富、含维生素B、C较多得饮食较多得饮食,要紧密随诊观察病情变化。要紧密随诊观察病情变化。一般治疗一般治疗n n 凡有明显水肿、血压较高凡有明显水肿、血压较高凡有明显水肿、血压较高凡有明显水肿、血压较高,一般情况较差得患一般情况较差得患一般情况较差得患一般情况较差得患者都应卧床休息者都应卧床休息者都应卧床休息者都应卧床休息,好转后可起床活动好转后可起床活动好转后可起床活动好转后可起床活动,自理生活。自理生活。自理生活。自理生活。n n 尿蛋白量多尿蛋白量多尿蛋白量多尿蛋白量多,血浆白蛋白低血浆白蛋白低血浆白蛋白低血浆白蛋白低,而无氮质血症者可而无氮质血症者可而无氮质血症者可而无氮质血症者可进高蛋白饮食进高蛋白饮食进高蛋白饮食进高蛋白饮食,出现氮质血症时出现氮质血症时出现氮质血症时出现氮质血症时,应限制蛋白质入应限制蛋白质入应限制蛋白质入应限制蛋白质入量量量量,多供给动物蛋白质多供给动物蛋白质多供给动物蛋白质多供给动物蛋白质,如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等等等等,每日蛋白质成人量为每日蛋白质成人量为每日蛋白质成人量为每日蛋白质成人量为202030g(30g(不超过不超过不超过不超过0 0、38380 0、5g/kg)5g/kg)。血压高得患者应给低钠饮食。血压高得患者应给低钠饮食。血压高得患者应给低钠饮食。血压高得患者应给低钠饮食,液体入量不宜过多液体入量不宜过多液体入量不宜过多液体入量不宜过多,要记录体重波动情况。要记录体重波动情况。要记录体重波动情况。要记录体重波动情况。对症治疗对症治疗n n利尿利尿利尿利尿:水肿明显得病人水肿明显得病人水肿明显得病人水肿明显得病人,可利尿消肿可利尿消肿可利尿消肿可利尿消肿,方法与肾病相同方法与肾病相同方法与肾病相同方法与肾病相同,但无但无但无但无低蛋白血症者低蛋白血症者低蛋白血症者低蛋白血症者,不用提高血浆渗透压药物。不用提高血浆渗透压药物。不用提高血浆渗透压药物。不用提高血浆渗透压药物。n n降压降压降压降压:慢性肾炎患者血压超过慢性肾炎患者血压超过慢性肾炎患者血压超过慢性肾炎患者血压超过160/100mmHg160/100mmHg时时时时,应给应给应给应给予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点:噻嗪类药物噻嗪类药物噻嗪类药物噻嗪类药物:本类药物对水钠潴留血容量扩张得高本类药物对水钠潴留血容量扩张得高本类药物对水钠潴留血容量扩张得高本类药物对水钠潴留血容量扩张得高血压有效血压有效血压有效血压有效,还可能有降低周围血管阻力得作用还可能有降低周围血管阻力得作用还可能有降低周围血管阻力得作用还可能有降低周围血管阻力得作用,如氢氯噻嗪、如氢氯噻嗪、如氢氯噻嗪、如氢氯噻嗪、呋苯胺酸等。常作为肾性高血压得基本药物。呋苯胺酸等。常作为肾性高血压得基本药物。呋苯胺酸等。常作为肾性高血压得基本药物。呋苯胺酸等。常作为肾性高血压得基本药物。作用于中枢神经及交感神经得降压药和血管扩张作用于中枢神经及交感神经得降压药和血管扩张作用于中枢神经及交感神经得降压药和血管扩张作用于中枢神经及交感神经得降压药和血管扩张药药药药:如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压定定定定(minoxidil 5(minoxidil 510mg,10mg,每日每日每日每日2 24 4次次次次)等。本类药物对等。本类药物对等。本类药物对等。本类药物对血压较高者选之为宜。血压较高者选之为宜。血压较高者选之为宜。血压较高者选之为宜。血压得控制血压得控制n n对于慢性肾炎高血压得病人对于慢性肾炎高血压得病人对于慢性肾炎高血压得病人对于慢性肾炎高血压得病人,降压不宜过快、过低降压不宜过快、过低降压不宜过快、过低降压不宜过快、过低,因为血压过低因为血压过低因为血压过低因为血压过低,均可减少肾血流量均可减少肾血流量均可减少肾血流量均可减少肾血流量,加重肾功能损加重肾功能损加重肾功能损加重肾功能损害。害。害。害。n n联合使用降压药联合使用降压药联合使用降压药联合使用降压药:如心得安如心得安如心得安如心得安(10(1050mg,50mg,每日三次每日三次每日三次每日三次,逐渐加量逐渐加量逐渐加量逐渐加量),),肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪(25(2550mg,50mg,每日三次每日三次每日三次每日三次),),双双双双氢克尿噻氢克尿噻氢克尿噻氢克尿噻(25mg,(25mg,每日三次每日三次每日三次每日三次)或甲基多巴得联合使用或甲基多巴得联合使用或甲基多巴得联合使用或甲基多巴得联合使用,可提高疗效可提高疗效可提高疗效可提高疗效,降低药物副作用降低药物副作用降低药物副作用降低药物副作用,并可减少各药得剂并可减少各药得剂并可减少各药得剂并可减少各药得剂量。量。量。量。n n-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂:对高肾素型高血压有较好疗效对高肾素型高血压有较好疗效对高肾素型高血压有较好疗效对高肾素型高血压有较好疗效,但但但但剂量要较大剂量要较大剂量要较大剂量要较大,如心得安用量可达每日如心得安用量可达每日如心得安用量可达每日如心得安用量可达每日100mg100mg。使。使。使。使用时应逐渐加量用时应逐渐加量用时应逐渐加量用时应逐渐加量,并注意心功能、心率状况。并注意心功能、心率状况。并注意心功能、心率状况。并注意心功能、心率状况。降蛋白降蛋白n nACEI/ARB类既可以降蛋白还可控制血压类既可以降蛋白还可控制血压,推荐尽早使用推荐尽早使用n n依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等n n可配合钙拮抗剂等控制血压可配合钙拮抗剂等控制血压 免疫治疗免疫治疗n n激素得应用激素得应用 激素除有抑制免疫反应外激素除有抑制免疫反应外,尚有抑制非特异尚有抑制非特异性炎症得作用。性炎症得作用。n n免疫抑制剂得应用免疫抑制剂得应用激素激素n n剂量一般较大剂量一般较大剂量一般较大剂量一般较大,疗程较长。如强得松开始剂量需大疗程较长。如强得松开始剂量需大疗程较长。如强得松开始剂量需大疗程较长。如强得松开始剂量需大些些些些(每日每日每日每日404080mg),80mg),维持量阶段较长。