水钠代谢-临床本科.ppt

第三章第三章 水、水、电电解解质质代代谢谢障碍障碍(Disturbanceofwaterandelectrolytemetabolism)1-Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水?v 细细胞内外主要含哪些胞内外主要含哪些电电解解质质?v 机体是如何机体是如何维维持水与持水与电电解解质质平衡的平衡的?v 你听你听说过说过水中毒水中毒吗吗?v 有哪些脱水的有哪些脱水的类类型型?v 脱水病人是不是都有少尿的表脱水病人是不是都有少尿的表现现?2-一、正常水、一、正常水、钠钠代代谢谢 体液体液 细细胞内液胞内液 细细胞外液胞外液体内的水和溶解在其中的物体内的水和溶解在其中的物质质分布于分布于细细胞内的液体。胞内的液体。（ICF）分布于分布于细细胞外的液体。胞外的液体。（ECF）3-成人成人体重体重60%ICF:40%ECF:20%血血浆浆:5%组织间组织间液液:15%（一）体液的容量和分布（一）体液的容量和分布第三第三间间隙液：隙液：组织间组织间液中有极少一部份分布于一些液中有极少一部份分布于一些密密闭闭的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。4-（intracellular fluid,ICF）5-体液体液总总量受年量受年龄龄、胖瘦和性、胖瘦和性别别影响。影响。特点：特点：u年年龄龄越小体液越多越小体液越多 u体液随脂肪的增加而减少体液随脂肪的增加而减少u 脂肪脂肪 肌肉肌肉 10-30%25-80%10-30%25-80%故极度肥胖和老年患者故极度肥胖和老年患者对对缺水性疾病均缺水性疾病均较难较难耐受。耐受。6-（1 1）细细胞内外水的运胞内外水的运动动水自由通水自由通过过,蛋白蛋白质质、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能自由通等不能自由通过过水的交水的交换换（2 2）血管内外水的运）血管内外水的运动动蛋白蛋白质质等大分子物等大分子物质质受限受限,水和水和电电解解质质自由交自由交换换7-（二）体液的（二）体液的电电解解质质成分成分 主要的主要的电电解解质质：阳离子阳离子：NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+。阴离子阴离子：ClCl-、HCOHCO3 3-、HPOHPO4 42-2-、SO SO4 42-2-、有机酸和蛋白有机酸和蛋白质质。体液的体液的电电解解质质的特点：的特点：1 1、细细胞内外分布不均胞内外分布不均2 2、各部分体液阴、阳离子、各部分体液阴、阳离子总总数相等数相等3 3、细细胞内外胞内外总总渗透渗透压压基本相等基本相等4 4、组织组织液和血液和血浆浆的的电电解解质质在构成和数量上大致相等在构成和数量上大致相等 5 5、血、血浆浆蛋白（蛋白（7%7%）组织间组织间液蛋白（液蛋白（0.05%0.05%0.35%0.35%）ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-8-HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-9-（三）体液的渗透（三）体液的渗透压压 渗透渗透压压的大小取决于体液中渗透活性的大小取决于体液中渗透活性颗颗粒的粒的数目，数目，而与而与颗颗粒的大小，粒的大小，电电荷或荷或质质量无关。量无关。血血浆总浆总渗透渗透压压：胶体渗透：胶体渗透压压+晶体渗透晶体渗透压压u胶体渗透胶体渗透压压：由蛋白：由蛋白质质等大分子（胶体等大分子（胶体颗颗粒）形成粒）形成u晶体渗透晶体渗透压压：由：由Na+，K+等离子（晶体等离子（晶体颗颗粒）形成粒）形成10-血血浆浆渗透渗透压压主要决定于主要决定于离子离子，尤其是，尤其是 NaNa+浓浓度的高低。度的高低。晶体渗透晶体渗透压压 构成主要部分构成主要部分 胶体渗透胶体渗透压压 占占1/2001/200 维维持持血管内外血管内外液体交液体交换换11-正常血正常血浆浆渗透渗透压为压为280-310mmol/Lv310mmol/L高渗高渗正常情况下，正常情况下，细细胞内液与胞内液与细细胞外液渗透胞外液渗透是相等的。当出是相等的。当出现现渗透渗透压压差差时时，主要依，主要依靠靠水水的的移移动动来来维维持持细细胞内液与胞内液与细细胞外液胞外液之之间间渗透渗透压压的平衡的平衡。12-1.静脉滴注静脉滴注NS：2.静脉滴注静脉滴注5%GS:3.静脉滴注静脉滴注3%NaCl:13-（四）水的生理功能和水平衡（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能：水的生理功能：1.1.促促进进物物质质代代谢谢 2.2.调节调节体温体温 3.3.润润滑作用滑作用 4.4.各器官的各器官的坚实坚实柔柔韧韧程度不同与程度不同与结结合水有关合水有关 如：心如：心脏脏-坚实坚实柔柔韧韧 血液血液-循循环环流流动动14-水的平衡水的平衡饮饮水水10001300食物食物700900代代谢谢水水300尿尿10001500肺肺350皮肤皮肤500肠肠道道150200025002000250015-呼吸蒸呼吸蒸发发、皮肤不感蒸、皮肤不感蒸发发-纯纯水水汗液汗液（NaCl：0.15%-0.5%）-低渗液低渗液胃液、胃液、肠肠液、胸腔液、胸腔积积液、腹腔液、腹腔积积液液-等渗液等渗液Why16-（五）（五）电电解解质质的生理功能和的生理功能和钠钠平衡平衡1.1.电电解解质质的生理功能的生理功能（1 1）维维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。（2 2）维维持神持神经经、肌肉、心肌、肌肉、心肌细细胞的静息胞的静息电电位，参位，参 与与动动作作电电位的的形成。位的的形成。（3 3）参与新）参与新陈陈代代谢谢和生理功能活和生理功能活动动。17-2.2.钠钠平衡平衡含含钠钠量量:4050mmol/kg:4050mmol/kg来来 源源:食食盐盐分分 布布:40%:40%储储存在骨骼存在骨骼-不可交不可交换换 50%50%在在ECFECF，10%10%在在ICFICF可交可交换换排排 出：出：肾肾（主要）：多吃多排（主要）：多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃不排不吃不排 汗腺（少量）汗腺（少量）血清血清NaNa+正常范正常范围围：130-150mmol/L130-150mmol/L 18-细细胞外液容量和渗透胞外液容量和渗透压压的相的相对稳对稳定是通定是通过过神神经经-内分泌系内分泌系统统的的调节实现调节实现的。的。包括：渴感中枢包括：渴感中枢容量感受器、容量感受器、压压力感受器力感受器渗透渗透压压感受器感受器ADH、醛醛固固酮酮、ANP、AQP（六）体液容量及渗透（六）体液容量及渗透压压的的调节调节（水，（水，钠钠的生理的生理调节调节）19-类类型型位置位置刺激因素刺激因素效效应应渗透渗透压压下丘下丘脑脑渗透渗透压压ADH分泌分泌感受器感受器醛醛固固酮酮分泌分泌容容量量左心房左心房血容量血容量ADH分泌分泌感受器感受器胸腔大胸腔大V处处醛醛固固酮酮分泌分泌压压力力颈动颈动脉脉窦窦血血压压ADH分泌分泌感受器感受器主主动动脉弓脉弓醛醛固固酮酮分泌分泌口渴口渴下丘下丘脑脑渗透渗透压压ADH分泌分泌中枢中枢血容量血容量醛醛固固酮酮分泌分泌20-作用：提高作用：提高远远曲小管、集合管上皮曲小管、集合管上皮细细胞胞对对水的通透水的通透 性，性，增加增加肾对肾对水的重吸收，减少水的排出水的重吸收，减少水的排出。调节调节因素因素 主：血主：血浆浆渗透渗透压压、血血钠钠 次：次：细细胞外液容量（如血容量）、胞外液容量（如血容量）、血血压压抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF容量容量ADH血血浆浆渗透渗透压压 ADH21-ECFECF渗渗透透压压有效循有效循环环血量血量渗透渗透压压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透渗透压压容量容量感受器感受器疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张血管血管紧张紧张素素压压力力感受器感受器血血压压22-醛醛固固酮酮(aldosterone)作用作用保保NaNa+、排、排 K K+、排、排H H+调节调节因素因素 主：血容量、主：血容量、血血压压次：血渗、血次：血渗、血钠钠和血和血钾钾23-有效循有效循环环血量血量醛醛固固酮酮肾肾重吸收重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+24-渴感渴感口渴中枢口渴中枢ECF渗透渗透压压 血容量血容量 u渴渴则则思思饮寻饮寻水，水，饮饮水降渗水降渗压压止渴感止渴感u促促进进ADH分泌分泌u抑制抑制醛醛固固酮酮分泌分泌25-4.其他其他心房心房肽肽（atriopeptin）（心房利）（心房利钠钠因子因子）u产产生部位：心房肌生部位：心房肌细细胞胞u生理作用：生理作用：利利钠钠、利水、利水、舒血管、抗高血、舒血管、抗高血压压u刺激因素：血容量刺激因素：血容量、血、血钠钠、血管、血管紧张紧张素素u作用机制：减少作用机制：减少肾肾素的分泌素的分泌抑制抑制醛醛固固酮酮的分泌的分泌对对抗血管抗血管紧张紧张素的素的缩缩血管效血管效应应拮抗拮抗醛醛固固酮酮的保的保钠钠作用作用26-水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins,AQP）是一是一组组与水通透有关的与水通透有关的细细胞膜胞膜转转运蛋白运蛋白AQP0、1、2、3、4、5、6、7、8、9特点：不同特点：不同亚亚型的型的组织组织分布不同决定其功能不分布不同决定其功能不同同,发发生异常生异常时时引起相引起相应应疾病疾病27-AQP0:眼晶状体眼晶状体维维持晶状体水平衡持晶状体水平衡AQP1:红细红细胞，近曲小管胞，近曲小管水的运水的运输输和通透，保和通透，保护红细护红细胞胞AQP2:集合管集合管肾脏浓缩肾脏浓缩机制机制AQP3:集合管集合管肾脏浓缩肾脏浓缩机制机制AQP4:集合管集合管提供水流出通道，与提供水流出通道，与脑脑水水肿肿有关有关AQP5:泪腺和泪腺和颌颌下腺下腺提供分泌通道提供分泌通道AQP6:可能是离子通道可能是离子通道可通可通过过二氧化碳、氨、二氧化碳、氨、NOAQP7:肾脏肾脏和脂肪和脂肪细细胞胞与水与脂肪代与水与脂肪代谢谢有关有关AQP8:胰腺和胰腺和结肠组织结肠组织参与胰液的分泌，参与胰液的分泌，结肠结肠水份的吸收水份的吸收AQP9:肝肝脏脏和白和白细细胞胞参与参与嘌嘌呤的呤的转转运运分布分布功能功能AQP病理生理学病理生理学Pathophysiology28-体液的容量和分布体液的容量和分布正常水正常水钠钠代代谢谢体液的体液的电电解解质质成分成分体液的渗透体液的渗透压压电电解解质质的生理功能和的生理功能和钠钠平衡平衡体液容量及渗透体液容量及渗透压压的的调节调节水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡29-水、水、钠钠代代谢谢障碍的分障碍的分类类：低低钠钠血症血症高高钠钠血症血症等渗性脱水等渗性脱水正常血正常血钠钠水代水代谢谢紊乱紊乱低容量性低低容量性低钠钠血症（低渗性脱水）血症（低渗性脱水）高容量性低高容量性低钠钠血症血症 （水中毒）（水中毒）等容量性低等容量性低钠钠血症血症低容量性高低容量性高钠钠血症（高渗性脱水）血症（高渗性脱水）高容量性高高容量性高钠钠血症（血症（盐盐水中毒）水中毒）等容量性高等容量性高钠钠血症血症等渗性水等渗性水过过多（水多（水肿肿）根根据据体体液液渗渗透透压压？30-低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低渗性水低渗性水过过多多高渗性水高渗性水过过多多等渗性水等渗性水过过多多根根据据体体液液渗渗透透压压31-指血清指血清NaNa+130mmol/L130mmol/L，伴有或不伴，伴有或不伴有有 ECF ECF改改变变。一一.低低钠钠血症血症32-（一）一）低容量性低低容量性低钠钠血症血症 （hypovolemic hyponatremiahypovolemic hyponatremia）定定义义：以失以失钠钠多于失水，多于失水，血清血清NaNa+130mmol/L130mmol/L，血渗血渗 280mmol/L 280mmol/L，伴有伴有细细胞外液量的减少。胞外液量的减少。又称又称为为低渗性脱水低渗性脱水33-1.原因和机制原因和机制经肾丢经肾丢失失肾肾外外丢丢失失皮肤皮肤消化道消化道第三第三间间隙隙34-1）经肾丢经肾丢失失 长长期使用利尿期使用利尿药药如：速尿、利尿酸、如：速尿、利尿酸、噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂抑制髓袢升支抑制髓袢升支对钠对钠重吸收重吸收肾肾上腺皮上腺皮质质功能不全功能不全 醛醛固固酮酮分泌分泌钠钠重吸收重吸收肾实质肾实质性疾病性疾病 慢性慢性间质间质性性肾肾炎炎浓缩浓缩功能受功能受损损钠丢钠丢失失肾肾小管性酸中毒小管性酸中毒 H H+NaNa+交交换换钠丢钠丢失失35-2）肾肾外外丢丢失失液体液体积积聚在第三聚在第三间间隙隙：胸膜炎、腹膜炎等：胸膜炎、腹膜炎等消化液消化液丢丢失：呕吐、腹泻、胃失：呕吐、腹泻、胃肠肠吸引吸引术术经过经过皮肤皮肤丢丢失失：大汗、大面大汗、大面积烧伤积烧伤以上原因：只以上原因：只补补充不足量的水充不足量的水低容量低容量体内水体内水钠钠36-2.2.对对机体的影响机体的影响 低低钠钠水水水水细细胞胞水水水水ECFICF低容量低容量37-1）体液容量及分布）体液容量及分布变变化化 ICF细细胞胞肿胀肿胀、神、神经细经细胞功能障碍胞功能障碍ECF组织间组织间液液脱水征脱水征+因因组织间组织间液量减少，液量减少，临临床上出床上出现现皮肤皮肤弹弹性减退、性减退、眼眼窝窝下陷，皮肤干下陷，皮肤干皱皱、粘膜干裂、粘膜干裂,婴婴幼儿囟幼儿囟门门凹凹陷陷,哭哭时时无泪等体征。无泪等体征。血血浆浆易易发发生生低血容量性休克低血容量性休克直立性眩直立性眩晕晕、血、血压压下降、四肢厥冷、脉搏下降、四肢厥冷、脉搏细细速速38-2）调节调节系系统统的的变变化化ADH血渗血渗ADH肾对肾对水重吸收水重吸收尿尿血容量和血容量和BPADH肾对肾对水重吸水重吸尿尿尿从多尿从多少提示病情少提示病情严严重化重化39-肾丢肾丢失失尿尿钠钠（20mmol/L）肾肾外外丢丢失失血容量和血容量和BP、血、血Na+及血渗及血渗醛醛固固酮酮尿尿钠钠（10mmol/L）血渗血渗抑制渴感中枢抑制渴感中枢主主动摄动摄水水醛醛固固酮酮系系统统渴感中枢渴感中枢40-3.防治原防治原则则1）防治原）防治原发发病，去除病因。病，去除病因。2）纠纠正不正确的正不正确的补补液。液。3）补补充等充等张张液和高液和高张张液。液。41-（二（二）高容量性低高容量性低钠钠血症血症（hypervolemichyponatremia）定定义义：血清血清NaNa+130mmol/L130mmol/L，血渗血渗 280mmol/L 280mmol/L，伴有伴有细细胞外液量的增多，胞外液量的增多，但体但体钠总钠总量正常或增多量正常或增多又称又称为为水中毒水中毒42-1.原因和机制原因和机制摄摄入入过过多多排除障碍排除障碍肾脏肾脏ADH分泌分泌43-原因和机制原因和机制（1）摄摄入入过过多：少多：少见见，无，无盐盐水灌水灌肠肠、精神性、精神性饮饮水、水、补补充低充低盐盐液体液体过过多等。多等。（2）水排出障碍：急性）水排出障碍：急性肾肾功能衰竭多功能衰竭多见见、ADH分泌分泌过过多等多等。肾肾功能良好：不易功能良好：不易发发生水中毒生水中毒急性急性肾肾功能不全而又功能不全而又输输液不恰当液不恰当时时：最易：最易发发生水中毒生水中毒44-2.对对机体的影响机体的影响1）体液的容量及分布）体液的容量及分布变变化化 水水细细胞胞高容量高容量低低钠钠结结果：果：ECF血液稀血液稀释释血血浆浆Pr、Hb RBC压积压积等等 ICF细细胞胞肿胀肿胀，CNS症状（症状（颅颅内高内高压压、脑脑疝）疝）45-3.防治原防治原则则原原发发病治病治疗疗轻轻度度停止或限制水的停止或限制水的摄摄入入重度重度高高张补张补液和利尿液和利尿2）调节调节系系统统ADH分泌分泌醛醛固固酮酮可多可少可多可少血容量血容量醛醛固固酮酮低渗低渗醛醛固固酮酮渴感中枢抑制渴感中枢抑制46-指血清指血清NaNa+150mmol/L150mmol/L，伴有或不伴，伴有或不伴有有ECFECF改改变变。二、高二、高钠钠血症血症47-（一）一）低容量性高低容量性高钠钠血症血症 （hypovolemichypernatremia）定定义义：以失水多于失以失水多于失钠钠，血清血清NaNa+150mmol/L150mmol/L，血渗血渗 310mmol/L 310mmol/L，伴有伴有细细胞内外液量均减少。胞内外液量均减少。又称又称为为高渗性脱水高渗性脱水48-1.原因和机制原因和机制 摄摄入不足入不足排除排除过过多多皮肤皮肤消化道消化道呼吸呼吸肾脏肾脏水源断水源断绝绝不能喝水不能喝水：食道病：食道病变变、中枢病、中枢病变变49-1.原因和机制原因和机制1）水）水摄摄入不足入不足水源断水源断绝绝、消化道疾病不能、消化道疾病不能饮饮水、水、婴婴儿不能表达儿不能表达渴感、渴感、长时间长时间禁食等。禁食等。2）水）水丢丢失失过过多多 呼吸道呼吸道过过度通气度通气皮肤皮肤高高热热、大汗、甲亢、大汗、甲亢肾肾尿崩症、大量脱水尿崩症、大量脱水剂剂等等消化道消化道呕吐、腹泻、消化道引流呕吐、腹泻、消化道引流纯纯水水低渗低渗等渗等渗50-3.对对机体的影响机体的影响1）体液的容量及分布的）体液的容量及分布的变变化化 水水低容量低容量高高钠钠结结果：由于果：由于细细胞内水外移胞内水外移ICF细细胞脱水、胞脱水、细细胞胞皱缩皱缩功能代功能代谢谢障碍障碍（嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、脑脑及蛛网膜下腔出血及蛛网膜下腔出血）ECF（部分被（部分被补补充）充）脱水征及循脱水征及循环环功能障碍功能障碍早期不明早期不明显显细细胞外液减少不如低渗性脱水胞外液减少不如低渗性脱水严严重。重。51-脱水脱水热热 (dehydrationfever)因因皮肤蒸皮肤蒸发发水减少引起的体温上升。水减少引起的体温上升。52-2）调节调节系系统统的的变变化化ADH分泌分泌（尿崩症除外）（尿崩症除外）肾对肾对水重吸收水重吸收尿尿比重比重醛醛固固酮酮系系统统轻轻度：血渗和血度：血渗和血钠钠醛醛固固酮酮分泌分泌尿尿钠钠重度：血容量和血重度：血容量和血压压醛醛固固酮酮分泌分泌尿尿钠钠尿尿钠钠从多从多少提示病情少提示病情严严重化重化渴感中枢渴感中枢+摄摄水水53-低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水哪一种更哪一种更严严重？重？u胞内水外移胞内水外移u渴感中枢渴感中枢54-3.防治原防治原则则1）原）原发发病治病治疗疗2）补补充足量的水充足量的水5-10%葡萄糖等不含葡萄糖等不含钠钠的液体的液体3）适当）适当补钠补钠高渗高渗纠纠正后正后4）适当）适当补钾补钾55-等渗性脱水等渗性脱水(isotonic dehydration)(isotonic dehydration)定定义义：钠钠水成比例水成比例丢丢失失 血清血清NaNa+和血渗在正常范和血渗在正常范围围 伴有伴有细细胞外液量减少。胞外液量减少。56-等渗性液体的大量等渗性液体的大量丢丢失所造成的血容量减少，失所造成的血容量减少，短期内均属于此。短期内均属于此。v胃胃肠肠道道丢丢失失 大量呕吐、腹泻或胃、大量呕吐、腹泻或胃、肠肠吸引；新生儿吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液消化道先天畸形所引起的消化液丧丧失。失。v皮肤皮肤丢失失：大面大面积烧伤，v液体液体积积聚在第三聚在第三间间隙隙 大量抽放胸、腹水，大量抽放胸、腹水，57-不不处处理理呼吸呼吸不感蒸不感蒸发发低渗液低渗液过过多或不足多或不足等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水水中毒水中毒58-v细细胞内外液量均胞内外液量均，渗透，渗透压压均均 v水潴留的主要部位是水潴留的主要部位是细细胞内胞内v对对机体危害最大的是机体危害最大的是脑脑水水肿肿 ,甚至甚至脑脑疝疝 低容量性低低容量性低钠钠血症血症的主要脱水部位的主要脱水部位 ECFECF （组织间组织间液和血液和血浆浆）病人的主要威病人的主要威胁胁 循循环环衰竭衰竭（低容量性休克）（低容量性休克）水水中中毒毒低容量性高低容量性高钠钠血症血症的主要脱水部位的主要脱水部位 ICF ICF 可可导导致病人致病人发发生生脱水脱水热热、脑脑出血出血重重于于尿量尿量尿尿钠钠59-水钠代谢障碍小结掌握：掌握：各型低、高各型低、高钠钠血症血症低（高）渗性脱水及水中毒的概念低（高）渗性脱水及水中毒的概念低（高）渗性脱水及水中毒低（高）渗性脱水及水中毒对对机体有哪些影响。机体有哪些影响。（注意比（注意比较较三者之三者之间间的不同，的不同，为为什么。）什么。）熟悉：各种水熟悉：各种水钠钠代代谢谢紊乱的主要病因。紊乱的主要病因。了解：各型水了解：各型水钠钠代代谢谢紊乱治紊乱治疗疗原原则则。60-预习内容水水肿肿61-