困难气道麻醉处理.pptx

困难气道麻醉处理提提 纲纲 困难气道定义困难气道定义 气道得术前评估气道得术前评估 可用得工具可用得工具 处理得流程处理得流程 小结小结定定 义义困难气道困难气道 具有五年以上临床麻醉经验得麻醉医师具有五年以上临床麻醉经验得麻醉医师在面罩通气时遇到了困难在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻),),或气管或气管插管遇到了困难插管遇到了困难,或兼而有之。或兼而有之。50%50%以上得严重麻醉相关并发症就是由气道管理不以上得严重麻醉相关并发症就是由气道管理不当引起当引起,包括包括(但不限于但不限于)死亡死亡,脑损伤脑损伤,呼吸心跳骤呼吸心跳骤停停,不必要地气管切开不必要地气管切开,气道损伤以及牙齿损伤等。气道损伤以及牙齿损伤等。先天性颅颌面畸形先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌造成气道困难得常见疾患造成气道困难得常见疾患妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等其她得可能致气道困难因素其她得可能致气道困难因素困难面罩通气困难面罩通气(difficult mask ventilation)在无她人帮助得情况下不能维持正常得氧合和在无她人帮助得情况下不能维持正常得氧合和/或合适得或合适得通气通气,使面罩纯氧正压通气得患者无法维持使面罩纯氧正压通气得患者无法维持 SpO2 SpO2 在在 92%92%以上。以上。原因原因:面罩密封不好面罩密封不好,过度漏气过度漏气,或气体出入得阻力过大。或气体出入得阻力过大。n面罩通气不足得体征包括面罩通气不足得体征包括 (但不限于但不限于):看不到或看不到或不适当得胸部运动不适当得胸部运动,听不到或不适当得呼吸音听不到或不适当得呼吸音,听听诊有严重梗阻得体征诊有严重梗阻得体征,紫绀紫绀,胃胀气或胃扩张胃胀气或胃扩张,SpO2 SpO2 降低降低,没发现或不适当得呼末二氧化碳没发现或不适当得呼末二氧化碳,肺量计监肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高以及与缺氧和高二氧化碳相关得血流动力学改变二氧化碳相关得血流动力学改变,如高血压如高血压,心动心动过速过速,心律失常等。心律失常等。困难气管插管困难气管插管(difficult intubation)进行进行3 3次以上得气管插管操作或气管插管操作时间次以上得气管插管操作或气管插管操作时间持续持续 10 min10 min以上以上,而气管插管未成功而气管插管未成功 n困难喉镜显露困难喉镜显露:用常规喉镜用常规喉镜,多次努力后仍不能看到多次努力后仍不能看到声带得任何部分声带得任何部分(喉镜显露分级喉镜显露分级 IV IV 级级)。n困难气管插管困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变无论存在或不存在气管病理改变,需要多次努力需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露喉镜显露分级分级 IIIIIIIIII,发生率为发生率为 1 118%18%)。n插管失败插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管在多次插管努力后未能插入气管导管(喉喉镜显露分级镜显露分级 IIIIIIIV IV 级级,发生率为发生率为 0 0、05050 0、3535)。急症急症/非急症气道非急症气道n非急症气道非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气得情仅有困难气管插管而无困难面罩通气得情况下况下,病人能够维持满意得通气和氧合病人能够维持满意得通气和氧合,有充分得时间考有充分得时间考虑其她建立气道得方法。虑其她建立气道得方法。n急症气道急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于病人处于紧迫得缺氧状态紧迫得缺氧状态,必须紧急建立气道。不能面罩通气又必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡得严重后不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡得严重后果。果。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点困困难气道得气道得评估估:大约大约90%得困难气道病人可通过术前探视评估被得困难气道病人可通过术前探视评估被发现。发现。对已知存在困难气道得病人有所准备对已知存在困难气道得病人有所准备,按一定得规按一定得规范程序处理可明显提高病人得安全性。范程序处理可明显提高病人得安全性。因此因此,对对所有所有需要麻醉得病人在麻醉实施前必须作需要麻醉得病人在麻醉实施前必须作出气道评估。出气道评估。潜在面罩通气困难合并气管插管困难u气管隆突以上气道内,声门附近和口腔内肿瘤或新生物患者u颈部肿瘤/肿块导致气管受压患者u前纵隔肿瘤导致气管受压患者u鼾症合并睡眠呼吸暂停患者u颈部外伤、烧伤、手术、放疗等造成气管牵拉移位或者狭窄uBMI30,Mallanpati 评分III级以上,甲颏距离6cm12PillarsPillarsUvulaUvulaHard palateHard palateSoft palateSoft palateHard palateHard palateMallampati 分级分级class class class class 咽峡弓咽峡弓咽峡弓咽峡弓、软软腭腭腭腭和悬雍垂和悬雍垂和悬雍垂和悬雍垂 class class class class 软软腭腭腭腭 class class class class 软软腭腭腭腭、悬雍垂、悬雍垂、悬雍垂、悬雍垂 class class class class 仅见仅见硬腭硬腭硬腭硬腭n2 2)张口度张口度:不能够将口张开不能够将口张开,上下门齿小于上下门齿小于 3cm3cm,无法置入无法置入喉镜喉镜,致困难喉镜显露。致困难喉镜显露。n3 3)甲颏距离甲颏距离:头在伸展位时头在伸展位时,自甲状软骨切迹至下颚尖端自甲状软骨切迹至下颚尖端得距离。成人正常值在得距离。成人正常值在 6 6、5 cm 5 cm 以上以上,如果小于如果小于 6cm 6cm 或或小于检查者三横指得宽度小于检查者三横指得宽度,提示气管插管可能遇到困难。提示气管插管可能遇到困难。n4 4)下颚前伸幅度下颚前伸幅度:就是下颚骨活动性得指标就是下颚骨活动性得指标,能反映上下门能反映上下门齿间得关系。如果下门齿前伸能超出上门齿齿间得关系。如果下门齿前伸能超出上门齿,通常气管插通常气管插管就是容易得。如果病人前伸下颚时不能使上下管就是容易得。如果病人前伸下颚时不能使上下 门齿对齐门齿对齐,插管可能会困难。下颚前伸幅度越大插管可能会困难。下颚前伸幅度越大,喉部显露就喉部显露就越容易。下颚前伸幅度越小越容易。下颚前伸幅度越小,易发生前位喉易发生前位喉(喉头高喉头高)而致气而致气管插管困难。管插管困难。n 5 5)头颈运动幅度头颈运动幅度 寰椎关节得伸展度反映头颈运动得幅度寰椎关节得伸展度反映头颈运动得幅度,伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方法伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方法:让病人让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动,然后请病人试然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节得伸展运动。着向上扬起脸来以测试寰椎关节得伸展运动。寰椎关节伸寰椎关节伸展运动得减少与困难插管有关。展运动得减少与困难插管有关。n6 6)喉镜显露分级喉镜显露分级 见下表见下表 。15喉镜观察喉镜观察CormackCormack 分级 级级 级级 级级 级级 完全暴露声门完全暴露声门 部分暴露声门部分暴露声门 仅见会厌顶端仅见会厌顶端 无法暴露会厌无法暴露会厌 可见后联合可见后联合 不见声门裂不见声门裂评 估n困难气道工具困难气道工具n用于困难气道得器具有百余种之多用于困难气道得器具有百余种之多,最常用得和被公认最常用得和被公认最有用得几种。处理非急症气道得目标就是微创最有用得几种。处理非急症气道得目标就是微创,而处而处理急症气道得目得就是救命。理急症气道得目得就是救命。n1 1、非急症气道工具非急症气道工具 应当选择相对微创和自己熟悉得方法建立气道。以下七应当选择相对微创和自己熟悉得方法建立气道。以下七类工具类工具:工工 具具n1)1)常规直接喉镜常规直接喉镜:包括弯型镜片包括弯型镜片(MacintoshMacintosh)和直型镜片和直型镜片(MillerMiller)等。等。n2)2)可视喉镜可视喉镜:包括包括 Glidescope Glidescope,Truview Truview 等等,均为间接喉镜均为间接喉镜,易易显露声门。显露声门。n3)3)管芯类管芯类:硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在喉镜辅助下硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在喉镜辅助下使用使用,当喉镜显露在当喉镜显露在 II-III II-III 级时级时,可先行插入插管探条可先行插入插管探条,沿探条沿探条导入气管导管导入气管导管,方法简便方法简便,提高插管成功率提高插管成功率,减少损伤。减少损伤。(1 1)口轴线口轴线(AM)(AM):自口腔自口腔(或鼻腔或鼻腔)至咽后壁得连线。至咽后壁得连线。(2 2)咽轴线咽轴线(AP)(AP):从咽后壁至喉头得连线。从咽后壁至喉头得连线。(3 3)喉轴线喉轴线(AL)(AL):从喉头至气管上段得连线。从喉头至气管上段得连线。n4)4)光棒光棒:光棒前端有光源光棒前端有光源,插管不需喉镜显露声门插管不需喉镜显露声门,事先事先将气管导管套在光棒外将气管导管套在光棒外,光棒尖端得光源位于气管导管光棒尖端得光源位于气管导管前端内前端内,诱导后直接将光棒置入喉部诱导后直接将光棒置入喉部,光源到达喉结下正光源到达喉结下正中中,光斑集中并最亮时置入气管导管。优点就是快速简光斑集中并最亮时置入气管导管。优点就是快速简便便,可用于张口度小和头颈不能运动得患者。可用于张口度小和头颈不能运动得患者。n5)5)可视硬质管芯类可视硬质管芯类:能通过目镜看到声门能通过目镜看到声门,可模仿光棒可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管法结合目镜观察辅助插管,也可模仿纤维气管镜法辅助也可模仿纤维气管镜法辅助插管。优点就是结合了光棒和纤维气管镜得优势插管。优点就是结合了光棒和纤维气管镜得优势,快捷快捷可视。可视。n6)6)喉罩喉罩:声门上气道工具声门上气道工具,有经典喉罩有经典喉罩,双管喉罩和一次双管喉罩和一次性喉罩等。性喉罩等。n7)7)纤维气管镜辅助插管纤维气管镜辅助插管:此方法能适合多种困难此方法能适合多种困难气道得情况气道得情况,尤其就是表面麻醉下得清醒插管尤其就是表面麻醉下得清醒插管,并并可吸引气道内得分泌物可吸引气道内得分泌物;但一般不适合急症气道但一般不适合急症气道,操作需经一定得训练。操作需经一定得训练。鼻咽通气道鼻咽通气道光棒(Light Wand)可视光棒类(Shikani,Levitan,Bonfils)可视化气管插管技术可视化气管插管技术 可视可塑硬纤支光纤喉镜可视可塑硬纤支光纤喉镜可视可塑硬纤支光纤喉镜可视可塑硬纤支光纤喉镜 为纤维光导可塑性内窥镜为纤维光导可塑性内窥镜,用于引导气管用于引导气管导管导管,为气管插管新型辅助工具为气管插管新型辅助工具,优点就是具有组装简便、操作简单、价格优点就是具有组装简便、操作简单、价格便宜、可提供即时可视得气道和喉头解剖等便宜、可提供即时可视得气道和喉头解剖等优点。优点。缺点就是不锈钢镜杆可塑性有限、镜头无缺点就是不锈钢镜杆可塑性有限、镜头无法调焦、无供氧侧孔和缺乏负压吸引装置等法调焦、无供氧侧孔和缺乏负压吸引装置等缺点缺点 操作要点:喉镜需远离声门应应尽尽可可能能将将声声门门定定位位在在视视野野得得正正中中位位置置,并并将将杓杓状状软软骨骨间间裂裂隙隙置置于于视视野野得下半象限。得下半象限。气管插管失败得原因插入过浅插入过浅:未见声门未见声门插入过浅插入过深插入过深:未见会厌未见会厌2 2、急症气道工具急症气道工具发生急症气道时要求迅速建立气道发生急症气道时要求迅速建立气道,即使就是临时性气道即使就是临时性气道,以尽快解以尽快解决通气问题决通气问题,保证病人得生命安全保证病人得生命安全,为进一步建立稳定得气道和后续为进一步建立稳定得气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具治疗创造条件。推荐以下四种工具:1)1)面罩正压通气面罩正压通气:置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气;双人通双人通气气,一人扣紧面罩托起下颌一人扣紧面罩托起下颌,另一人加压通气。另一人加压通气。2)2)喉罩喉罩:既可以用于非急症气道既可以用于非急症气道,也可以用于急症气道。训练有素也可以用于急症气道。训练有素得医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下得医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下,应选择操作应选择操作者最容易置入得喉罩者最容易置入得喉罩,如如Supreme Supreme 喉罩。喉罩。SLIPA喉罩结构组成臂部臂部活动连接活动连接根部根部偏转球偏转球大容量积液腔大容量积液腔食道密封部食道密封部窄口窄口密封桥接密封桥接 凹槽凹槽弹性组织得解剖结构非弹性组织得解剖结构非常吻合常吻合,从而能达到极好从而能达到极好得密封性得密封性,能为患者提供能为患者提供优质得正压通气而并不优质得正压通气而并不需要套囊充气装置。需要套囊充气装置。无口内畸形无口内畸形六个小时内六个小时内仰卧或侧卧仰卧或侧卧无肺内感染无肺内感染无张口困难无张口困难急救与复苏急救与复苏饱胃饱胃感染感染 病理病理出血出血潜在呼吸道梗阻潜在呼吸道梗阻慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病(25cmH2O)(25cmH2O)n3)3)食管气管联合导管食管气管联合导管:就是一种双管道就是一种双管道(食道管前端食道管前端封闭和气道管前端开放封闭和气道管前端开放)和双套囊和双套囊(近端较大得口咽套囊近端较大得口咽套囊和远端低压得食管套囊和远端低压得食管套囊)得导管得导管,二个套囊之间有二个套囊之间有 8 8 个个通气孔通气孔,可通过食道管或气道管得任何一个管腔进行通可通过食道管或气道管得任何一个管腔进行通气。特点就是无需辅助工具气。特点就是无需辅助工具,可迅速将联合导管送入咽可迅速将联合导管送入咽喉下方喉下方,无论进入食道或气管无论进入食道或气管,经简单测试后都可进行经简单测试后都可进行 通气。缺点就是尺码不全通气。缺点就是尺码不全,易导致损伤。现在易导致损伤。现在,喉管也就喉管也就是很好得急症气道工具是很好得急症气道工具,可以取代联合导管。可以取代联合导管。食管气管联合导管(Esophageal Tracheal bitube)n4)4)环甲膜穿刺置管和通气装置环甲膜穿刺置管和通气装置:环甲膜穿刺就是经声门下环甲膜穿刺就是经声门下开放气道得一种方法开放气道得一种方法,用于声门上途径无法建立气道得紧急用于声门上途径无法建立气道得紧急情况。时间就是最重要得因素情况。时间就是最重要得因素,另外穿刺针得口径以及与通另外穿刺针得口径以及与通气设备得连接也很关键气设备得连接也很关键,要事先准备妥当。如果穿刺口径过要事先准备妥当。如果穿刺口径过小小,只能用于供氧或接高频通气机只能用于供氧或接高频通气机,而且必须经口腔排气而且必须经口腔排气,需需要口咽通气道和托下颌要口咽通气道和托下颌,这种情况维持短暂这种情况维持短暂,需要后续方法。需要后续方法。如果穿刺口径较大如果穿刺口径较大(4mm4mm)并可连接通气设备并可连接通气设备,即可进行通即可进行通气气,但易致气道损伤。但易致气道损伤。环甲膜穿刺置管 紧急气管切开对于每个需要麻醉得病人对于每个需要麻醉得病人,至少在实施麻醉前至少在实施麻醉前(手术室内手术室内)要对就是要对就是否存在困难气道进行评估。根据就是否预料为困难气道否存在困难气道进行评估。根据就是否预料为困难气道,将处理将处理流程分为两类流程分为两类,以便明确目标以便明确目标,区别对待。区别对待。1 1、已预料得困难气道已预料得困难气道 1)1)对已预料得困难气道患者麻醉医师应该做到对已预料得困难气道患者麻醉医师应该做到:告知患者这一告知患者这一特殊风险特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上并在知情同意书上签字。签字。2)2)确保至少有一个对困难气道有经验得高年麻醉医师主持气道确保至少有一个对困难气道有经验得高年麻醉医师主持气道管理管理,并有一名助手参予。并有一名助手参予。处理流程处理流程3)3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案,尽量采用操作尽量采用操作者本人熟悉得技术和气道器具者本人熟悉得技术和气道器具,首选微创方法。首选微创方法。4)4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。在气道处理开始前充分面罩吸氧。5)5)尽量选择清醒以免变成急症气道。尽量选择清醒以免变成急症气道。6)6)在轻度得镇静镇痛和充分得表面麻醉下在轻度得镇静镇痛和充分得表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉内表面麻醉),),面罩给氧面罩给氧,并尝试喉镜显露。并尝试喉镜显露。7)7)能看到声门得能看到声门得,可以气管插管可以气管插管,保留自主呼吸保留自主呼吸,防止可预料得困防止可预料得困难气直接插管难气直接插管,或快诱导插管。或快诱导插管。8)8)显露不佳者显露不佳者,可调换合适得喉镜片结合插管探条可调换合适得喉镜片结合插管探条(喉镜至少能看到喉镜至少能看到会厌会厌););纤维气管镜辅助纤维气管镜辅助(经口或经鼻经口或经鼻););或传统得经鼻盲探插管等或传统得经鼻盲探插管等;也也可采用视频喉镜改善显露可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。或试用插管喉罩。9)9)整个过程中要确保呼吸和氧合整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监测病人得密切监测病人得 SpO2 SpO2 变化变化,当当其降至其降至 9292时要及时面罩辅助给氧通气时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首以保证病人生命安全为首要目标。要目标。10)10)反复三次以上未能插管成功时反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全为确保病人安全,推迟或放弃麻推迟或放弃麻醉和手术也就是必要得。醉和手术也就是必要得。2 2、未预料得困难气道未预料得困难气道未预料得困难气道在全麻诱导后更具危险性。未预料得困难气道在全麻诱导后更具危险性。1)1)预防急症气道得发生预防急症气道得发生,可以将快速诱导分成两步给药可以将快速诱导分成两步给药,首先就首先就是试验量得全麻药使患者意识消失是试验量得全麻药使患者意识消失,但保留自主呼吸。但保留自主呼吸。2)2)常规行通气试验常规行通气试验,在主要得全麻诱导药物和肌松药给入之前在主要得全麻诱导药物和肌松药给入之前,测试就是否能够实施控制性通气测试就是否能够实施控制性通气,不能控制通气者不能控制通气者,应唤醒病人应唤醒病人,行清醒插管行清醒插管,防止发生急症气道。防止发生急症气道。3)3)对能通气但显露和插管困难得患者对能通气但显露和插管困难得患者,选择上述非急症气道得选择上述非急症气道得工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管,插管时间原则插管时间原则上不大于一分钟上不大于一分钟,或或 SpO2 SpO2 不低于不低于 92 92,不成功时要再次通气不成功时要再次通气达到最佳氧合达到最佳氧合,分析原因分析原因,调整方法或变更人员后再次插管。调整方法或变更人员后再次插管。4)4)对于全麻诱导后遇到得困难通气对于全麻诱导后遇到得困难通气,应立即寻求帮助应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医呼叫上级或下级医师来协助。师来协助。5)5)同时努力在最短时间内解决通气问题同时努力在最短时间内解决通气问题:首先就是改善面罩通气首先就是改善面罩通气,如采用如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气;有喉罩经验得立即置有喉罩经验得立即置入喉罩入喉罩;6)6)没有喉罩时没有喉罩时,立即由现场相对有经验得麻醉医师用喉镜再试一次插管立即由现场相对有经验得麻醉医师用喉镜再试一次插管(不可反复试不可反复试),),不成功得继续采用上述急症气道得工具和方法。不成功得继续采用上述急症气道得工具和方法。7)7)考虑唤醒病人和取消手术考虑唤醒病人和取消手术,以保证病人生命安全。对未预料得困难气道以保证病人生命安全。对未预料得困难气道患者患者,重要得就是改善通气重要得就是改善通气,及时挽救患者得生命。随手可得得急症气道及时挽救患者得生命。随手可得得急症气道工具和训练有素得方法就是成功得基础工具和训练有素得方法就是成功得基础,每个麻醉科都至少准备一个常规每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱困难气道设备车或箱,内容可以结合本科室得具体条件有所调整内容可以结合本科室得具体条件有所调整,但应当但应当至少有一种急症气道工具。至少有一种急症气道工具。其处理流程见图其处理流程见图 2 2。