心脏麻醉中的止血与凝血.ppt

进修生课堂进修生课堂进修生课堂进修生课堂2006年年11月月15日日6pm心脏麻醉中的止血与凝血Disorders of Disorders of HemostasisHemostasis and Coagulation during Heart Surgery and Coagulation during Heart Surgery 北京阜外心血管病医院北京阜外心血管病医院 麻醉科麻醉科 敖虎山敖虎山前言凝血机制正常血液检查围手术期血液保护前言 心血管疾病患者由于凝血功能紊乱容易产生血栓性病变。最近的文献指出心血管疾病中造成血栓病变的众多危险因素具有遗传性，包括主要血小板受体异常、纤维蛋白溶解功能不全和抗凝反馈机制的异常。当心血管疾病患者经历体外循环下的心内直视手术时，凝血系统由于出血和频繁地输注同种血液制品而受损，这是由于病人血小板和凝血因子被体外循环回路预冲液稀释和血液与合成材料表面接触诱导的微血管凝血所致。这一微血管凝血导致血栓的形成和随后的纤维蛋白溶解、血小板激活和血小板功能不全。由于体外循环导致的凝血异常的多因素发病机理，因此，在整个围手术期必须采取多种措施保护血液和凝血机制 凝血机制血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and and fibrinolyticfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与VitVit c c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 2.血管内皮下层3.血管内皮细胞产生Von Willebrand Factor vWF(vW 因子)Fibronectin Fn(纤维结合蛋白)Tissue Factor TF(组织因子 FIII)Endouthelin ET(内皮素).神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn 促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径PlateletvWFConnectiveTissueMatrixEndothelialCellvWFs Function（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l l血栓调节素血栓调节素(thrombomodulinthrombomodulin TM)TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b IIIIb b a a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2)、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3）二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜（一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体1.粘附功能（adhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质l lGPIbGPIb-l lvWFvWF l lIIIIII型胶原型胶原l l纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 参加因素参加因素l lGPIIb/IIIaGPIIb/IIIal l纤维蛋白原纤维蛋白原l l钙离子钙离子l l聚集诱导剂聚集诱导剂：ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸2.聚集功能（aggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能：(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5血小板促凝活性血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个，尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态 IIaIIa Ca Ca2+2+VIII-VIII-VIIIaVIIIa III III PltPlt-PF-PF3 3 Ca Ca2+2+IIaIIa XaXa V VVaVa Ca Ca2+2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PFPF33磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIaIIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面PKPKa a PKPKXIIXIIXIIaXIIa HMWK HMWK 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）XI XI XIaXIa IIaIIaIX IX IXaIXaVIIaVIIa VII VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：X X XaXa（凝血旁路）凝血旁路）VIII VIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、II II、I IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂磷脂磷脂38min四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombinantithrombin III III，AT-IIIAT-III）AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、XIIaXIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素 2.组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI)TF aaTFPI灭活灭活aa、TFTF、aa TF a3.蛋白C系统l l蛋白蛋白C C（Protein C,PCProtein C,PC）l l蛋白蛋白S S（Protein S,PS)Protein S,PS)l l血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulinthrombomodulin,TM,TM）l l活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C(activated protein C inhibitor,APCI)inhibitor,APCI)血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白C系统抗凝机制4其它肝素辅因子-（HC-）l l抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-l l活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3l l在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍 肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和HC-HC-效应效应（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIaXIIa PK PK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 B1-42 B15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压+舒张压舒张压)2 2 参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.2.常见于：常见于：血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常二、出血时间（bleeding time,BT）原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.92.1min 9min6.92.1min 9min为延长为延长意 义1.BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响 意 义 2.BT延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC意 义3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期三、血小板计数（Platelet count）参考值 100-300109/L 400109/L为增加意 义1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP2血小板增多 一过性增多：一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症意 义血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验（clot retraction test,CRT）方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全：析出的血清 全血量 40-50%40-50%意义1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短六、活化部分凝血活酶时间（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time,APTTtime,APTT）与CT意义相同延长：1.1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）2.2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.严重肝病、严重肝病、DIC.DIC.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标 意 义 缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）七、血浆凝血酶原（Prothrombin time,PT）原 理 组织因子组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca Ca2+2+血浆血浆参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 意 义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L时）时）3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期）5 5循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLESLE 6 6口服抗凝剂的首选监测指标：口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 缩短：高凝状态（hypercoagulationhypercoagulation state state）八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time,TT）原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长意 义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原定量参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多）3 3严重肝病严重肝病 增高：1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能+延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWDvWD +N/+N/N N N N 血管因素血管因素 +延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少束臂束臂 PltPlt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗、抗IX抗体存在 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X）VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子）严重肝病严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDPFDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量围手术期血液保护术前准备准备接受心脏手术的人群由于合并疾病的存在，如贫血和维持携氧能力的需要术前不可能频繁地自体献血。另外，心脏手术的急性状态也使进行46周的自体献血几乎不可能。重组促红细胞生成素（Epogen?,Amgen,Thousand Oaks,CA）临床最初用于治疗慢性肾衰所致的贫血。在术前病人中的应用有显著的好处，如提高术前血细胞比容，增加了自体献血的容量和次数，减少了对同种血液输注的需求，并改善了术后红细胞恢复指标。在心脏外科病人中的首次研究证明了术前自体献血容量的增加，早至术前两周静脉或皮下注射促红细胞生成素也能维持围手术期的血红蛋白水平。术前23周皮下注射的量为每周100600U/kg。体外循环前的血小板分离血小板可以在体外循环损害发生前经由体外循环前的新鲜全血或富含血小板的血浆分离置换来收集，随后在体外循环后重新输入以确保不暴露于体外循环过程中的不正常体液中。前一技术与小儿和成人凝血功能的改善密切相关，但高度依赖于术前允许采血的血细胞比容水平。使用高效的分离技术收集富含血小板的血浆是潜在有价值的手段，它不仅可以保存病人的红细胞记数，而且血容量变化很小。在高危病人中的许多随机对照试验对术前血小板提取法的有效性和安全性提出了质疑。这一技术的成功依赖于约3.51011个高浓度血小板的生成量（约为30%的循环血小板量），并可能随着合用其他血液保存技术而增加。肝素和鱼精蛋白肝素和鱼精蛋白使用肝素全身抗凝使需要体外循环的外科手术得以成功实施已经有几十年了。肝素是一个理想的药物，它起效快，能确实被鱼精蛋白所拮抗，并能方便地用激活凝血酶原时间（ACT）来测定，ACT的升高与肝素的剂量成线性关系。肝素是异种碳水化合物，其分子量和生物活性各异。病人对肝素的个体反应差别很大，主要决定于病人的年龄、性别、体表面积、肝素的来源（牛或猪）以及之前是否接触过肝素。给予鱼精蛋白常和组胺释放的低血压、中到重度过敏样反应、直接过敏反应以及灾难性的肺动脉高压有关。当单独给予鱼精蛋白或肝素过量时鱼精蛋白有抗凝和抗血小板的作用，因此，应该精确计算其剂量。而且只有高分子量肝素能特异地被鱼精蛋白所拮抗。最佳肝素中和剂量最佳肝素中和剂量 至今仍缺乏研究证明ACT400s对抑制体外循环期间的血栓形成是安全的。如同拮抗肝素诱导的抗凝作用所需的最佳鱼精蛋白剂量存在争议一样，体外循环充分抗凝的最佳肝素量仍有争议。有大量的报道提出了不同剂量肝素和鱼精蛋白处理方案以降低围手术期的出血。肝素和鱼精蛋白对凝血系统、免疫系统和心血管系统都有副作用，因此，给予最低的有效剂量似乎是有益的。较高的肝素浓度和术后纵隔引流管引流量的增多有关，可能是由于肝素反跳或血小板功能不全。相反，有些研究者假定较高的肝素水平减轻了体外循环造成的消耗性凝血病变，可减轻出血。较小剂量的鱼精蛋白已被成功用于中和体外循环后的肝素，它降低了出血和输血量。较大剂量的肝素和较小剂量鱼精蛋白的结合已被推荐使用，它有利于降低术后出血。应用ACT的缺点 尽管ACT是最常用的测定充分肝素抗凝的手段，但有人批评ACT在低温、血液稀释或抑肽酶治疗的条件下倾向于过高估计抗凝反应。仅仅使用ACT，有使病人潜在地易患消耗性凝血病变的可能。基于这一理由，提倡处理的重点应放在努力维持基于个体病人对肝素的敏感性的治疗肝素效应。先天性抗凝血酶减少综合症 术前行肝素治疗的病人传统的观点认为当用ACT测定抗凝时需要较大剂量的肝素以达到所需的抗凝水平。据推测这一肝素拮抗是由于抗凝血酶（AT）水平低下或缺乏活性所致。这一解释更适用于成人，小儿的肝素拮抗还有其他潜在的病因。其他可能的病因包括因子活性的增强和血小板功能不全导致ACT对肝素反应的降低。Montes和Levy证明离体加入AT加强了ACT对肝素的反应。现在有了AT浓缩剂，是一种治疗AT缺乏病人的合理方法。肝素诱导的血小板减少（HIT）这一病变有两种不同的形式。HIT型的特点是血小板计数轻微降低，是肝素对血小板原聚集作用的结果。HIT型比较常见而且不产生凝血方面的影响。HIT型是以生成对肝素-血小板因子复合物反应的抗体为特征的免疫反应，这一抗体使血小板聚集、凝集导致所谓的白色血栓综合症。在50%的病例中和HIT有关的血栓导致致命性的后果。可以用免疫法测定抗体含量而血小板的高凝集力可由功能性肝素诱导法测定。在诊断HIT型前，免疫学和功能性的测定必须为阳性。一旦确定诊断，可以考虑使用以下几种抗凝药中的一种：水蛭素、双水蛭素、蛇毒蛋白酶、低分子肝素（LMVHs）或未组分肝素加血小板抑制剂。针对LMWHs的HIT抗体在免疫原性上有较大的重叠，因此，这些药物使用前必须和患者的血清进行测试。血小板功能血小板功能从病因学观点来看，体外循环在凝血上的缺陷是多因素的。和体外循环后凝血异常最有关系的是血小板功能不全。体外循环后暂时的出血和血小板功能测定的异常密切相关，而和血小板的数量无关。体外循环血小板功能缺陷的不同性质（低温、药物、纤维蛋白溶解、受体的缺陷、接触激活）可以部分地解释研究者在诊断和不停测定它时所面临的困难。血小板功能测定已成为心脏手术病人监测凝血的重要焦点。许多到手术室准备手术的病人近期使用过显著损害血小板功能的药物，这些药物包括GPba抑制剂阿昔单抗、eptifibatide和替罗非班以及吩噻吡啶ADP受体拮抗剂氯苄噻唑啶和氯吡格雷。这些药物在临床上的使用越来越普遍，这是因为它们在治疗血管疾病、干预性的心脏病学操作或进行心脏手术的病人中降低缺血并发症的效果已经得到证实。干预性心脏病学中血小板抑制的目的是为了达到最大限度的功能抑制，因为这和不良缺血发生的降低有显著的关系。确定血小板功能的基础值和体外循环中的受损程度非常重要，常识告诉我们术前血小板功能受损的病人体外循环后将血小板功能将进一步紊乱并造成大量出血。这在文献中已经提到并已成为心脏手术凝血监测中需重要关注的项目。有利于监测体外循环后有出血病变病人的专用血小板功能监测仪包括凝血弹性描记图TEE.抗纤维蛋白溶解治疗有证据显示预防性地使用合成类抗纤维蛋白溶解药物6-氨基己酸（EACA）、止血环酸和丝氨酸蛋白酶抑制剂抑肽酶可以降低体外循环后的出血和输血。推测可能是纤维蛋白溶解被抑制和血浆蛋白溶酶的抗血小板作用被间接抑制的结果。但是，丝氨酸蛋白酶抑制剂抑肽酶提供了更加有效的凝血、更好的血小板功能保护，还降低了再灌注的炎性反应。输血输血由于体外循环后的出血仍是一个很难作出明确诊断的问题，因而导致不加区别地进行输血。对微血管出血的主观评价往往作为刺激输血的方式，而且常常是改变输血的理由，并和不适当的或经验性的治疗有关。快速准确地诊断体外循环后的凝血异常对恰当的治疗至关重要。相反，快速准确地诊断术后出血病人正常的凝血状态对及时进行再次手术探查也很重要。OPCABOPCAB 不用体外循环实施冠状动脉旁路移植术（CABG）有许多潜在的凝血优点。不暴露于体外循环使常规使用体外循环的CABG所致的炎性反应、凝血缺陷和血栓形成的危险降到最低程度。OPCAB是在外科医生的倡导下，在某些机构的推动下实施的。肝素的用量从半量到全量到固定的用量有显著的区别，鱼精蛋白的用法也各不相同。最近的兴趣集中在OPCAB中使用抗纤维蛋白溶解药物，但还没有证据显示这是一个安全的做法。OPCAB其他的好处包括由于围手术期出血的减少潜在地降低了费用，减少了输血，病人恢复快和早期拔管。事实上这些病人处于高度血栓形成的状态，应密切注意血栓形成的危险。对OPCAB进一步的研究和调查试验将阐明对这些病人最佳的凝血处理。术前自体献血术前自体献血 平均每周采集全血1个单位，最多可采4个单位。最晚一次放血不得晚于手术前3天。自体血最多保存35天。采血期间口服促红细胞生成素（Epo）或硫酸亚铁（FeSO4）200mg/d。PAD对心脏手术患者十分安全，但对心绞痛患者需慎用，因为PAD可导致低血压，心律失常和心绞痛等并发症的发生，须严密监控。禁忌症：成人体重50kg，儿童30kg；贫血，Hb 105g/L；有主动脉瓣重度关闭不全、严重心律失常、心衰及全身感染的患者禁止使用。其缺点在于费用较高且许多患者术前来不及完成PAD。麻醉后放血麻醉后放血 即急性等容血液稀释麻醉诱导后手术失血前将病人血液放出(10-15)ml/kg保存在手术室常温下，同时用晶体液（1：3）或胶体液（1：1）进行等容交换，这样可保持完整的血小板功能，CPB结束后回输。相对禁忌症包括：低血容量；贫血(Hb100g/L)；凝血异常；充血性心衰或近期有过心梗、严重肺疾患、微血管病及妊娠等。冠状动脉疾病不是ANH的绝对禁忌证，除非病人有不稳定心绞痛或射血分数20mmHg者。CPBCPB血液超滤浓缩回收血液超滤浓缩回收 根据病人的病种、病情、年龄、体重情况适当进行超滤后重新输入体内，成人一般1000ml。可以减少CPB后肺功能失常和维持体液及电解质平衡，对心衰、严重呼吸功能失常和肾功能不全的病人很有裨益。不良反应为对血中有形成分的破坏有所增加。肝素反跳肝素反跳 CPB后用鱼精蛋白充分中和肝素，积极诊治肝素反跳。鱼精蛋白中和肝素仅仅影响循环中的肝素，而沉积于组织中的肝素可返回循环系统，结果最初的中和可能不足，即所谓的肝素反跳现象。若过多的追加鱼精蛋白又可以成为弱抗凝剂，并增加鱼精蛋白对肺及全身血管的副作用。因此近年来精确的肝素化和肝素钙的应用已使术后血小板的减少发生率减低、程度减轻、血中IgG水平降低、肝素易于被鱼精蛋白中和、术后出血也同时减少。回输肝素血时每100ml血追加鱼精蛋白5mg。人造血的应用人造血的应用 氟化碳乳剂（PFC乳剂）是氧溶解度高的有机溶液，是无细胞氧运输的载体，为无生物活性、无毒的乳白色液体，可作为扩容剂代替人血。病人的保暖及加强营养病人的保暖及加强营养 手术中患者核心温度持续减低可产生多种不良后果，如出血、伤口感染、苏醒延迟及术后心肌缺血等，可出现出凝血异常、血小板数量及功能受损、凝血酶功能异常等。复温时将鼻温复至37-38，肛温复至35-36，使患者末梢温暖，微循环改善。术后加强营养对增加病人的体质及机体造血功能也具有重要的意义，如静脉输入血浆，白蛋白，脂肪乳等。止血药的使用止血药的使用1 1抑肽酶（抑肽酶（aprotininaprotinin）2 2氨甲环酸（氨甲环酸（TranexamicTranexamic acid acid，TATA）氨甲环酸是一种合成抗纤溶药，属赖氨酸同类物。主要通过阻止纤维蛋白原、纤维蛋白与血小板受体上的赖氨酸部位结合而对纤溶酶产生竞争性抑制作用；它还能通过减少纤溶酶对血小板上GpIb受体的作用而保护血小板。80mg/kg.3氨甲苯酸(Aminocaproic acid)40mg/kg4 4去氨加压素去氨加压素 去氨加压素的止血作用在于增加vWF因子的浓度。在复杂先心手术及近期服用阿斯匹林的病人有减低失血的作用。4 4 血小板抑制剂血小板抑制剂 如双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹定，三禾胺衍生物等。总结 血液保护是一项系统工程，包括诸多因素，要求在术前、术中及术后均要采取措施和努力。应用中应根据患者的整体情况综合考虑使用以上血液保护措施，同时加强对不输血手术的研究以减少同种血和血液制品的输用。总之,只要提高认识，积极努力，手术的输血用量就一定会减少。不用血，少用血对患者和社会都具有重要意义。