【医学课件】-围术期输血问题的探讨.ppt

围术期输血问题的探讨中山大学附属佛山医院麻醉科中山大学附属佛山医院麻醉科我院的用血情况手术室06年用血：人数：3500人。红细胞：5700U。血浆432600ml。血小板436U。冷沉淀650U。用血量占医院20%左右。数据只是大约数，不是精确 国内的用血情况不清楚云南省西相版纳的用血情况（链接到文献）用血存在的问题合理用血不合理用血：过多-滥用 过少-很少出现，在某些情况也出现FFP滥用的原因补充蛋白质扩充血容量与RBC合用补充营养和提高免疫力不合理用血的危害病人方面：不足：不能有效治疗（贻误病情、增加康复时间）过多：增加输血并发症的风险输血指征改善组织的氧供维护机体的凝血机制维持有效的容量负荷改善组织的氧供DO2=(1.39Hb SaO2/100+(PaO2)CO血红蛋白浓度肺的氧合心输出量ASA 专家小组推荐当血红蛋白浓度 100g/L 时极少需要输血,1.5 倍正常值)的微血管出血;纠正大量输血(输血超过1 倍全身血容量)导致的微血管出血;拟输入FFP 剂量为血浆容量的30%,通常给予1015ml/kg 的FFP;FFP 禁用于增加血浆容量或白蛋白浓度。ASA 专家小组输注血小板适应证预防性的输注血小板是无效的,血小板破坏增加导致的血小板减少也不是其适应证,如特发性血小板减少性紫癜;当血小板计数大于100 109/L 时,血小板生成减少的手术患者不是预防性输注血小板的适应证。而当血小板计数低于50 109/L 时通常是其指征。决定中间血小板计数(50100)109/L 患者是否需治疗,应基于出血的风险;如果血小板计数小于50 109/L,伴有微血管渗血的外科和产科患者需输注血小板,而大于100 109/L 时,则无需治疗。中间计数(50100)109/L 血小板患者取决于有无更明显出血的危险;对血小板计数低于50 109/L 的患者,通常出血不明显的经阴道分娩或剖宫产可以顺利进行;如果已知血小板功能障碍和微血管渗血,尽管血小板计数表面充足,仍是输注血小板的指征 血液是由液态的血浆和悬浮于血浆中的有形成份血液是由液态的血浆和悬浮于血浆中的有形成份血液是由液态的血浆和悬浮于血浆中的有形成份血液是由液态的血浆和悬浮于血浆中的有形成份(血细血细血细血细胞胞胞胞)所组成所组成所组成所组成.正常成人血液约为体重的正常成人血液约为体重的正常成人血液约为体重的正常成人血液约为体重的78%(7080ML/KG),78%(7080ML/KG),在全血中约在全血中约在全血中约在全血中约55%55%为血浆为血浆为血浆为血浆,45%,45%为有形成份为有形成份为有形成份为有形成份,主要是红细胞主要是红细胞主要是红细胞主要是红细胞,其其其其次是白细胞和血小板次是白细胞和血小板次是白细胞和血小板次是白细胞和血小板.血液循环于一密闭的管道系统中血液循环于一密闭的管道系统中血液循环于一密闭的管道系统中血液循环于一密闭的管道系统中,所有机体的组织均直所有机体的组织均直所有机体的组织均直所有机体的组织均直接或间接与血液联系接或间接与血液联系接或间接与血液联系接或间接与血液联系.血液不断地在全身循环血液不断地在全身循环血液不断地在全身循环血液不断地在全身循环,参与机体的参与机体的参与机体的参与机体的每一功能活动每一功能活动每一功能活动每一功能活动,对保障机体的新陈代谢和人体的功能调节以对保障机体的新陈代谢和人体的功能调节以对保障机体的新陈代谢和人体的功能调节以对保障机体的新陈代谢和人体的功能调节以及维持人体内在外在环境间的平衡均起重要作用及维持人体内在外在环境间的平衡均起重要作用及维持人体内在外在环境间的平衡均起重要作用及维持人体内在外在环境间的平衡均起重要作用.血液发生病理变化时血液发生病理变化时血液发生病理变化时血液发生病理变化时,常影响全身的组织和器官常影响全身的组织和器官常影响全身的组织和器官常影响全身的组织和器官,长时长时长时长时间贫血间贫血间贫血间贫血贫血心贫血心贫血心贫血心,反之反之反之反之,组织或器官的病变又常可以引起血组织或器官的病变又常可以引起血组织或器官的病变又常可以引起血组织或器官的病变又常可以引起血液成份的变化液成份的变化液成份的变化液成份的变化.感染感染感染感染,肿瘤等肿瘤等肿瘤等肿瘤等白细胞升高白细胞升高白细胞升高白细胞升高,贫血等贫血等贫血等贫血等.血液的生理血液的生理血站从采血到确认合格发出血的流程：血站从采血到确认合格发出血的流程：采血采血按成份分按成份分装装红细胞放红细胞放44保存，血浆冻成冰保存，血浆冻成冰块块保存保存等待血样传染病学检验（等待血样传染病学检验（要检验要检验二次确认）二次确认）合格血贴标签可发出，不合格弃掉。合格血贴标签可发出，不合格弃掉。从采血到可发出血液一般都要从采血到可发出血液一般都要3 3天以上，天以上，中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法，血站对献血者每次采集血液，血站对献血者每次采集血液，血站对献血者每次采集血液，血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采集间隔期不少于六个月。血站对采集的血液必须进行集间隔期不少于六个月。血站对采集的血液必须进行集间隔期不少于六个月。血站对采集的血液必须进行集间隔期不少于六个月。血站对采集的血液必须进行检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗机构提供。佛山市中心血站血液产品检测机构提供。佛山市中心血站血液产品检测机构提供。佛山市中心血站血液产品检测机构提供。佛山市中心血站血液产品检测3 3天后才有天后才有天后才有天后才有结果。结果。结果。结果。围术期输血的种类电解质溶液（含钠液，或电解质溶液（含钠液，或“晶体液晶体液”）Na+Na+ClCl-HCO3 HCO3-K K+Ca Ca+乳酸根乳酸根乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 154 154 154154 (0.85-0.9%)(0.85-0.9%)林格氏液林格氏液林格氏液林格氏液 154 162.5 4 4.5 154 162.5 4 4.5 林格氏乳酸林格氏乳酸林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108.5 4 4.5 45 145 108.5 4 4.5 45 钠液钠液钠液钠液(平衡液）平衡液）平衡液）平衡液）5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 154 154 154154 5 5 氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液正常血浆正常血浆正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5142 103 27 5 5电解质浓度电解质浓度电解质浓度电解质浓度 围手术期输血指征围手术期输血指征*传统的传统的传统的传统的10/3010/30指征于指征于指征于指征于19411941年提出曾被广泛认同。年提出曾被广泛认同。年提出曾被广泛认同。年提出曾被广泛认同。即即即即 HbHb100g/L100g/L或或或或HctHct0.300.30 近年研究表明：近年研究表明：近年研究表明：近年研究表明：如无心肺疾患，如无心肺疾患，如无心肺疾患，如无心肺疾患，HbHb在在在在100g/L100g/L左右不必输血；左右不必输血；左右不必输血；左右不必输血；许多许多许多许多HbHb100g/L 100g/L100g/L两组对比，两组对比，两组对比，两组对比，术后死亡率分别为术后死亡率分别为术后死亡率分别为术后死亡率分别为5%5%和和和和3.2%3.2%，无显著性差异。，无显著性差异。，无显著性差异。，无显著性差异。为此，为此，为此，为此，19881988年美国年美国年美国年美国NIHNIH建议把输血指征降到建议把输血指征降到建议把输血指征降到建议把输血指征降到70g/L70g/L。临床常见的血浆不合理使用情况：临床常见的血浆不合理使用情况：1、补充血容量、补充血容量 目前补充血容量主张先使用晶体液和胶体液，而不主张首先使用目前补充血容量主张先使用晶体液和胶体液，而不主张首先使用血浆，主要是血浆具有传播病毒性疾病的潜在风险，另外也容易发血浆，主要是血浆具有传播病毒性疾病的潜在风险，另外也容易发生过敏反应。生过敏反应。2、补充营养、补充营养 血浆内蛋白质主要是白蛋白，白蛋白半存活期长（血浆内蛋白质主要是白蛋白，白蛋白半存活期长（20d），），所含所含氨基酸释放缓慢，又缺乏必需氨基酸中的色氨酸，故少营养作用。氨基酸释放缓慢，又缺乏必需氨基酸中的色氨酸，故少营养作用。3、增强免疫力、增强免疫力 虽然血浆内含有免疫球蛋白，但血浆内免疫球蛋白不纯、不浓、虽然血浆内含有免疫球蛋白，但血浆内免疫球蛋白不纯、不浓、不多，达不到预防或治疗量，应使用免疫球蛋白。不多，达不到预防或治疗量，应使用免疫球蛋白。4、不必要地补充凝血因子、不必要地补充凝血因子 病人虽有凝血因子缺乏，但无明显出血症状或实验室指标（病人虽有凝血因子缺乏，但无明显出血症状或实验室指标（PT、APTT等）正常，一般不必输注等）正常，一般不必输注FFP。紧急发血紧急发血一、病情火急，来不及查血型和配血一、病情火急，来不及查血型和配血一、病情火急，来不及查血型和配血一、病情火急，来不及查血型和配血1 1、RhRh阴性阴性阴性阴性OO型型型型红细胞（添加剂红细胞、含血浆极红细胞（添加剂红细胞、含血浆极红细胞（添加剂红细胞、含血浆极红细胞（添加剂红细胞、含血浆极少）；少）；少）；少）；*风险最小，不会因风险最小，不会因风险最小，不会因风险最小，不会因ABOABO及及及及RhRh不相容而溶血；不相容而溶血；不相容而溶血；不相容而溶血；*风险不为零，可能有同种抗体或其它血型风险不为零，可能有同种抗体或其它血型风险不为零，可能有同种抗体或其它血型风险不为零，可能有同种抗体或其它血型抗体。抗体。抗体。抗体。我国我国我国我国RhRh阴性者只占阴性者只占阴性者只占阴性者只占3 3左右左右左右左右 2 2、RhRh阳性阳性阳性阳性OO型红细胞型红细胞型红细胞型红细胞 *不会因不会因不会因不会因ABOABO不相容而溶血；不相容而溶血；不相容而溶血；不相容而溶血；*风险稍大于风险稍大于风险稍大于风险稍大于RhRh阴性阴性阴性阴性OO型红细胞，女性的风型红细胞，女性的风型红细胞，女性的风型红细胞，女性的风险（特别是育龄妇女）大于男性；险（特别是育龄妇女）大于男性；险（特别是育龄妇女）大于男性；险（特别是育龄妇女）大于男性；RhRh阴性阴性阴性阴性ABOABO同型红细胞输给同型红细胞输给同型红细胞输给同型红细胞输给RhRh阳性阳性阳性阳性ABOABO同同同同型受者是可以的型受者是可以的型受者是可以的型受者是可以的.紧急发血紧急发血A A OA A O型型型型红细胞红细胞红细胞红细胞 无无无无B B OB B O型红细胞型红细胞型红细胞型红细胞 无无无无AB AB AAB AB A或或或或B B红细胞红细胞红细胞红细胞 OO型红细胞型红细胞型红细胞型红细胞 （A A较好，较好，较好，较好，A A亚型相对多见）亚型相对多见）亚型相对多见）亚型相对多见）O O O O 无无无无 无无无无二、病情紧急，只作二、病情紧急，只作ABO定型，不配血定型，不配血ABO血液的选择病人的血型病人的血型 首选首选 二选二选 三选三选关于输新鲜血关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件：新鲜血的概念是符合下列条件：新鲜血的概念是符合下列条件：新鲜血的概念是符合下列条件：*红细胞接近红细胞接近红细胞接近红细胞接近100%100%存活；存活；存活；存活；*2,3-DPG2,3-DPG接近正常；接近正常；接近正常；接近正常；*钾的含量不高。钾的含量不高。钾的含量不高。钾的含量不高。ACDACD5 5天（天（天（天（3 3天）天）天）天）新鲜血新鲜血新鲜血新鲜血 CPDCPD、CPDACPDA1010天天天天(7(7天天天天)目前认为目前认为目前认为目前认为CPDCPD或或或或CPDACPDA保存保存保存保存7 7天内的血即为天内的血即为天内的血即为天内的血即为新鲜血。新鲜血。新鲜血。新鲜血。（保存期短的库血即为新鲜血）（保存期短的库血即为新鲜血）（保存期短的库血即为新鲜血）（保存期短的库血即为新鲜血）输新鲜血的正当理由输新鲜血的正当理由 着眼点在于着眼点在于着眼点在于着眼点在于2 2、3-DPG3-DPG和和和和K K+1 1、新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；2 2、严重肝肾功能障碍需要输血者；、严重肝肾功能障碍需要输血者；、严重肝肾功能障碍需要输血者；、严重肝肾功能障碍需要输血者；3 3、严重心肺疾患需要输血者；、严重心肺疾患需要输血者；、严重心肺疾患需要输血者；、严重心肺疾患需要输血者；4 4、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输血者；血者；血者；血者；5 5、DICDIC需要输血者。需要输血者。需要输血者。需要输血者。输红细胞的适应证输红细胞的适应证 *血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧 能力；能力；能力；能力；*提高血液的携氧能力输红细胞为好；提高血液的携氧能力输红细胞为好；提高血液的携氧能力输红细胞为好；提高血液的携氧能力输红细胞为好；*红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反 应少；应少；应少；应少；*添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。