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中山大学附属第三医院康复医学科
临床吞咽功能评估
姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：
临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：
主观资料(S)：
诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________
既往言语语言病理治疗___________________________________________
疼痛报告_______________________ _____________________________
既往的疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病__________________ _
□认知障碍
□手术史________________________
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________
□其它________________________
病人的主诉：________________________________________________
目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有
症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________
症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状
□导致体重减轻 □其它________________________
客观资料(O):
意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷
认知－语言情况：□ 需更进一步评估 □ 不需评估
口腔/颜面检查
呕吐：
□ 完整
□ 缺失
咳嗽：
□ 强烈
□ 弱
□ 缺失
咳嗽反应时间：
□ 马上
□ 推迟
清嗓：
□ 强烈
□ 弱
□ 缺失
清嗓反应时间：
□ 马上
□ 推迟
声音质量：
□ 沙哑
□ 带呼吸声
□ 湿润
唇运动：
□ 流涎a b c d e
□ 唇拢a b c d e
□ 唇缩a b c d e
□ 鼓腮a b c d e
下颌运动:
□ 下垂a b c d e
□ 咀嚼运动a b c d e
舌运动:
□ 伸舌a b c d e
□ 摆左a b c d e
□ 舔上唇a b c d e
□ 摆右a b c d e
□舔下唇a b c d e
软腭运动:
□ 提升a b c d e
□ 咽反射a b c d e
语言:
□ 构音障碍
□ 失语症
食物选择：
进食场所：
进食体位：
躯干位置
头部位置
帮助方式：
食物选择：
□冰块 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）_ __________
□水 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）_ __________
□浓汤 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）_ __________
□固体 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）_ __________
□稠的液体 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）_ __________
□混合物 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）_ __________
一口量（ml）：
食物放入位置：
吞咽模式：
吞咽时间：
吞咽动作：
喉活动度：
咳嗽力量：
口腔残留/量：
食物返流：
呛咳：
咽部残留感：
吞咽后声音的变化：
咳出的痰中是否带有所进食的食物：
饮水试验：
□Ⅰ
□Ⅱ
□Ⅲ
□Ⅳ
□Ⅴ
吞咽障碍的分级：
□Ⅰ
□Ⅱ
□Ⅲ
□Ⅳ
□Ⅴ
评估(A):
□病人没有临床误吸的症状或体征
□病人存在明确的临床误吸体征
□病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难
□病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难
□其它：
预后（选一项）: □很好 □好 □一般 □差
影响因素：
计划(P)：
1．□ 不能经口进食,改变营养方式
□ 不能经口进食,需进一步进行检查： □ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□ 改良的吞咽造影检查(MBSS)
□ 不能经口进食, 在____天内重复临床评估
□ 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物
2． □需要吞咽治疗________次/周，持续 周， 目标如下：
□增加口腔吞咽的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□ 其它：_______________________________________
3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育
□其它：______
治疗师签名：______ _
日期：______ _
精选范本3
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