九版内科学-哮喘asthma.ppt

呼吸系统疾病 支气管哮喘(bronchia asthma，简称哮喘)邓丽君邓丽君19531995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳贝多芬贝多芬1770-1827全球性哮喘防治创议已成为全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的权威指南目前防治哮喘的权威指南（Global Initiative for Global Initiative for Asthma)Asthma)GINAGINA二十年：引领哮喘管理理念的二十年：引领哮喘管理理念的不断进步不断进步1995.GINA指南首次公布。2002.GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。2006.GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。2010.GINA指南明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。2012.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸疾病，需要个体化治疗。2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在12岁人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome）定义（定义（definition）以前的定义：多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronicinflammationoftheairway）性疾病慢性气道炎症+气道高反应性为特征异质性疾病主要特征：气道慢性炎症气道高反应性多变的可逆性气流受限病程延长出现气道结构改变-气道重构临床表现：反复发作的喘息气急胸闷咳嗽，常夜间或凌晨发作，多数自行缓解。可控制。流行病学流行病学哮喘已成为一种全球性的最常见慢性疾患全球有三亿哮喘病患者我国约有三千万哮喘病患者哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿美元/年约40%的患者有家族史病因学（病因学（etiology）遗传因素 环境因素 病因学（病因学（etiologyetiology）遗遗传因素传因素哮喘是一种复杂多基因遗传倾向病哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关不少哮喘患者有哮喘家族史可能与第11号染色体上的哮喘基因有关全基因组关联研究GWAS鉴定了很多哮喘易感基因病因学（病因学（etiologyetiology）环境因素环境因素发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）气道免疫炎症机制神经调节机制发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）-免免疫疫炎症机制炎症机制气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质本质气道炎症是AHR的病理基础粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落上皮脱落炎症是哮喘发作的核心炎症是哮喘发作的核心慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程时间时间急性炎症急性炎症急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质细胞外基质增多增多哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变二、发病机制1.1.气道免疫炎症机制气道免疫炎症机制粒细胞反应：粒细胞反应：嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 活化单核细胞活化单核细胞巨噬细胞巨噬细胞 淋巴细胞淋巴细胞哮哮喘喘非免疫刺激性非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激病毒感染、物理和化学刺激)细细胞胞激激活活免疫学刺激免疫学刺激(抗原致敏抗原致敏后，变应原再次刺激后，变应原再次刺激)肥大细胞肥大细胞 上皮细胞上皮细胞巨噬细胞巨噬细胞 淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞炎炎症症反反应应呼吸道水肿呼吸道水肿 细胞浸润细胞浸润上皮下纤维化上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加粘膜和血管通透性增加气道高反应性气道高反应性炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子气道平滑肌细胞气道平滑肌细胞气道上皮细胞气道上皮细胞(1)气道炎症形成机制气道炎症形成机制发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）-免疫免疫炎症机制炎症机制外源性变应原易感者B淋巴细胞产生特异性IgE（初次）+肥大细胞、嗜碱性粒细胞外源性变应原IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞（再次）脱颗粒释放活性介质气道平滑肌收缩作用于炎症细胞血管通透性增加黏膜上皮肿胀、分泌物增多气道炎症速发型哮喘反应（IAR）迟发型哮喘反应（LAR）根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为:速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IARIAR）：立即发病，）：立即发病，15-15-30min30min达高峰，达高峰，2h2h后逐渐恢复正常。后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR）：）：6h6h左右发病，持续左右发病，持续时间长，可达数天。时间长，可达数天。双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（DARDAR）（2 2）气道高反应性（）气道高反应性（AHRAHR）AHRAHR是是指指气气道道对对各各种种刺刺激激因因子子如如变变应应原原、理理化化因因素素、运运动动、药药物物等呈现的高度敏感状态。等呈现的高度敏感状态。出出现现AHRAHR者者并并非非都都是是支支气气管管哮哮喘喘，如如长长期期吸吸烟烟、接接触触臭臭氧氧、病病毒毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）等也可出现）等也可出现AHRAHR。AHR是是哮哮喘喘的的基基本本特特征征，可可通通过过支支气气管管激激发发试试验验来来量量化化和和评评估估，有症状的哮喘者几乎都存在有症状的哮喘者几乎都存在AHR。目目前前普普遍遍认认为为气气道道慢慢性性炎炎症症是是导导致致AHR的的重重要要机机制制之之一一。AHR常常有有家家族族倾倾向向，受受遗遗传传因因素素的的影影响响。无无症症状状的的气气道道高高反反应应性性者者出出现典型哮喘症状的风险明显增加。现典型哮喘症状的风险明显增加。是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的逆气流受限以及持续存在的AHRAHR。气道重构的发生主要与。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-TGF-、血管内皮生长因、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶子、白三烯、基质金属蛋白酶-9-9、解聚素、解聚素-金属蛋白酶金属蛋白酶-33-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。（3 3）气道重构）气道重构2.2.神经调节机制神经调节机制 重要缓解环节之一支支气气管管受受复复杂杂的的自自主主神神经经支支配配。除除胆胆碱碱能能神神经经、肾肾上上腺腺素素能能神神经经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANCNANC）神经系统。）神经系统。支支气气管管哮哮喘喘与与-肾肾上上腺腺素素受受体体功功能能低低下下和和迷迷走走神神经经张张力力亢亢进进有有关，并可能存在有关，并可能存在有-肾上腺素神经的反应性增加。肾上腺素神经的反应性增加。NANCNANC能能释释放放舒舒张张支支气气管管平平滑滑肌肌的的神神经经介介质质如如血血管管活活性性肠肠肽肽（VIPVIP）、一一氧氧化化氮氮（NONO），及及收收缩缩支支气气管管平平滑滑肌肌的的介介质质如如P P物物质质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。从从感感觉觉神神经经末末梢梢释释放放的的P物物质质、降降钙钙素素基基因因相相关关肽肽、神神经经激激肽肽A等等导导致致血血管管扩扩张张、血血管管通通透透性性增增加加和和炎炎症症渗渗出出，此此即即为为神神经经源源性性炎炎症症。神神经经源源性性炎炎症症能能通通过过局局部部轴轴突突反反射射释释放放感感觉觉神神经经肽肽而而引引起起哮喘发作。哮喘发作。有关哮喘发作机制总结于图有关哮喘发作机制总结于图有关哮喘发作机制总结于图有关哮喘发作机制总结于图遗传因素遗传因素环境因素环境因素气气道道炎炎症症细细胞胞、细细胞胞因因子子以及炎症介质相互作用以及炎症介质相互作用气气道道神神经经调调节节失失衡衡以以及及气气道平滑肌结构功能异常道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道重构气道重构气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图遗传因素遗传因素环境因素环境因素气气道道炎炎症症细细胞胞、细细胞胞因因子子以及炎症介质相互作用以及炎症介质相互作用气气道道神神经经调调节节失失衡衡以以及及气气道平滑肌结构功能异常道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道重构气道重构气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘病理学病理学(pathology)(pathology)基本特征：气道慢性炎症。细胞浸润粘膜血管平滑肌纤毛细胞增殖分泌物增加长期哮喘反复发作，特征：气道重构气道重构。病理学病理学(pathology)(pathology)临床表现（临床表现（Clinical Situation)病史(MedicalHistory)症状(Symptoms)体征(PhysicalSign)实验室检查(LaboratoryExamination)临床表现（临床表现（Clinical Situation)病史（病史（Medical History)长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义临床表现（临床表现（Clinical Situation)-症状症状(Symptoms)(Symptoms)咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困难（ShortnessofBreath）胸闷（ChestTightness）痰液产生（SputumProduction）临床表现（临床表现（Clinical Situation)-症状的表现形式症状的表现形式周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘临床表现临床表现数分钟发作数分钟发作 持续数小时至数天持续数小时至数天 可药物或自可药物或自行缓解行缓解重要特征：夜间及凌晨发作或加重重要特征：夜间及凌晨发作或加重运动性哮喘运动性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘临床表现（临床表现（Clinical Situation)-体征体征(Physical Sign)(Physical Sign)最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失沉默肺往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救非发作期体征正常无哮鸣音不能除外哮喘实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)肺功能检查胸部X线检查动脉血气过敏原检测痰细菌学及细胞学检查实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查有助于哮喘的诊断结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查通气功能检测发作期呈阻塞性通气功能障碍呼气流速指标显著下降第1秒用力呼气容积(FEV1)减少第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)减少最大呼气中期流速(MMEF)减少缓解期正常实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查w呼气峰值流速(PEF)减少w用力肺活量（FVC）减少w残气量（RV）增加w功能残气量（FRV）增加w肺总量（TLC）增加w残气占肺总量百分比（RV/TLC%增加）实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查n支气管激发试验支气管激发试验w适用于适用于FEV1在正常预计值的在正常预计值的70%以上的患以上的患者者w在设定的激发剂量范围内，如在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降下降20%，可诊断为激发试验阳性，可诊断为激发试验阳性w通过剂量反应曲线使通过剂量反应曲线使FEV1下降下降20%的吸入的吸入药物累积剂量药物累积剂量(PD20-FEV1)或累积浓度或累积浓度(PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。度作出定量判断。实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查支气管舒张试验支气管舒张试验(bronchial dilation test，BDT)w测定气道气流受限的可逆性测定气道气流受限的可逆性w吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等林等w舒张试验阳性标准：舒张试验阳性标准：wFEV1较用药前增加较用药前增加 12%，且其绝对值增，且其绝对值增加加 2OOmlwPEF较用药前增加较用药前增加60L/min或增加或增加20%实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查nPEF及其变异率测定及其变异率测定 w反映气道通气功能的变化。反映气道通气功能的变化。w哮喘发作时哮喘发作时PEF下降下降w24小时内小时内PEF或昼夜或昼夜PEF变异率变异率20%，则，则符合气道气流受限可逆性改变的特点符合气道气流受限可逆性改变的特点实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)胸部X线/CT检查缺乏特异性改变动脉血气分析：PaO2、PCO2正常或、PaO260mmHg,PCO245mmHg时，提示病情危重过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断诊断诊断(diagnosis)-(diagnosis)-诊断的主诊断的主要程序要程序咳咳 嗽嗽喘喘 息息胸胸 闷闷呼呼 吸吸 困困 难难肺部哮鸣肺部哮鸣音音环境因环境因素素肺功能检肺功能检查查诊断诊断(diagnosis)-(diagnosis)-诊断标准诊断标准反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。诊断诊断(diagnosis)-(diagnosis)-诊断标准诊断标准症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降15以上)。(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上)。(3)PEF日内变异率或昼夜波动率10PEF周变异率20。除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。诊断诊断变异性哮喘变异性哮喘咳嗽持续或反复发作大于咳嗽持续或反复发作大于8周周咳嗽为唯一或主要症状咳嗽为唯一或主要症状无哮喘症状无哮喘症状同时具备上述标准中的一条同时具备上述标准中的一条个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断诊断诊断支气管哮喘的分期及病支气管哮喘的分期及病情严重程度分级情严重程度分级n急性发作期急性发作期 w气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧剧w常有呼吸困难常有呼吸困难w呼气流量降低呼气流量降低-特征特征w常因接触变应原等刺激物或治疗不当所常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。致。w发作时其程度轻重不一发作时其程度轻重不一w应对病情作出正确评估应对病情作出正确评估w给予及时有效的紧急治疗给予及时有效的紧急治疗哮喘急性发作严重程度的分级哮喘急性发作严重程度的分级临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重气短气短 步行、上楼时步行、上楼时 稍事活动稍事活动 休息时休息时体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静 时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常3030次次/分钟分钟辅助呼吸肌活辅助呼吸肌活 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动动及三凹征动及三凹征哮鸣音哮鸣音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、弥漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率(次次/分分)100100次次/分钟分钟 100-120100-120次次/分钟分钟 120120次次/分钟分钟 120120次次/分钟或脉分钟或脉 率变慢或不规则率变慢或不规则奇脉奇脉(收缩收缩 无无(l0mmHg)(l0mmHg)可有可有(10-25mmHg)(10-25mmHg)常有常有(25mmHg)25mmHg)无无压下降压下降)使用使用2 2受体激动受体激动 80%60%-80%80%60%-80%60%60%或或100100剂后剂后PEFPEF预计值预计值 L/minL/min或作用时或作用时或个人最佳值或个人最佳值%间间2 2小时小时PaOPaO2 2(吸空气吸空气)正常正常 60mmHg 60mmHg 60mmHg PaCOPaCO2 2 45mmHg 45mmHg 45mmHg 45mmHg 45mmHg 45mmHg SaOSaO2 2(吸空气吸空气)95%91%-95%95%91%-95%90%90%pH -pH -降低降低 降低降低诊断诊断支气管哮喘的分期及病支气管哮喘的分期及病情严重程度分级情严重程度分级慢性持续期慢性持续期w许多哮喘患者即使没有急性发作，许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度但在相当长的时间内仍有不同频度和和(或或)不同程度地出现症状不同程度地出现症状(喘息、喘息、咳嗽、胸闷等咳嗽、胸闷等)w治疗前治疗前(包括新发生症状的患者和既包括新发生症状的患者和既往诊断为哮喘而长期末应用药物规往诊断为哮喘而长期末应用药物规范治疗的患者范治疗的患者)根据其临床表现和肺根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情严重程功能可将慢性持续期的病情严重程度分为度分为4级级哮喘慢性持续期病情严重度的分级哮喘慢性持续期病情严重度的分级 分级分级 临床特点临床特点 间间 歇歇 症状每周症状每周1 1次，短期出现，夜间哮喘症状每月次，短期出现，夜间哮喘症状每月2 2次，次，(第一级第一级)FEV)FEV1 1 80%80%预计值或预计值或PEFPEF80%80%个人最佳值，个人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1 变异率变异率20%20%轻度持续轻度持续 症状每周症状每周1 1次，但每天次，但每天1 1次，可能影响活动和睡眠，次，可能影响活动和睡眠，(第二级第二级)夜间哮喘症状每月夜间哮喘症状每月2 2次，但每周次，但每周1 1次，次，FEV1FEV180%80%预预 计值或计值或PEFPEF80%80%个人最佳值，个人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1变异率变异率20%-30%20%-30%中度持续中度持续 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1 1（第三级（第三级)次，次，FEVFEV1 1占预计值为占预计值为60%-79%60%-79%或或PEF60%-79%PEF60%-79%个人佳值，个人佳值，PEF PEF 或或FEV1FEV1变异率变异率30%30%严重持续严重持续 每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力(第四级第四级)活动受限活动受限,FEV1,FEV160%60%预计值或预计值或PEFPEF60%60%个人最佳值个人最佳值,PEF PEF或或FEV1FEV1变异率变异率30%30%非急性发作期哮喘控制水平的分级临床症状临床症状 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 (满足以下所有情况满足以下所有情况)()(任何一周出现任何一周出现 以下以下1 1种表现）种表现）日间症状日间症状 无（或无（或2 2次次/周）周）2次次/周周活动受限活动受限 无无 任何任何1次次 任何任何1周出现部分周出现部分控制控制夜间症状夜间症状/憋醒憋醒 无无 任何任何1次次 表现表现3次次对缓解药物治疗对缓解药物治疗/急救急救 无（或无（或2 2次次/周）周）2次次/周周治疗的需求治疗的需求肺功能肺功能(PEF或或FEV1）正常正常 80%预计值预计值 或个人最佳值或个人最佳值急性发作急性发作 无无 1次次/年年 任何任何1周出周出现现1 1次次诊断诊断支气管哮喘的分期及病支气管哮喘的分期及病情严重程度分级情严重程度分级临床缓解期临床缓解期无症状无症状 维持维持1年以上年以上挺难的！挺难的！诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞变态反应性支气管肺曲菌病诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断上气道阻塞n肿瘤、结核、软骨炎、异物压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难n喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现n大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主n支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳n胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润有变应原接触史症状较轻，伴有发热胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙肺活检有助于鉴别并发症并发症(Complication)(Complication)气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、肺源性心脏病治疗治疗(Therapy)(Therapy)一一 确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触 最有效办法最有效办法 很难很难二二 药物治疗药物治疗治疗治疗(Therapy)(Therapy)哮喘不能被治愈，但是能被控制哮喘不能被治愈，但是能被控制Asthmacannotbecured,butcanbecontrolled.哮喘主要治疗药物哮喘缓解期治疗哮喘急性期发作的治疗哮喘治疗药物哮喘治疗药物缓解类药物缓解类药物缓解类药物缓解类药物BBE EC CDDAA速效速效2受体受体激动剂吸入激动剂吸入制剂制剂短效短效2受体受体激动剂口服激动剂口服制剂制剂短效茶碱类短效茶碱类全身用糖皮质全身用糖皮质激素激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物控制类药物控制类药物控制类药物控制类药物BBAAF FE EDDC C吸入糖皮质激吸入糖皮质激素素吸入长效吸入长效2 2受体受体激动剂激动剂白三烯受体拮抗白三烯受体拮抗剂剂缓释茶碱缓释茶碱色甘酸类色甘酸类药物药物IgEIgE抗体抗体哮喘治疗药物哮喘治疗药物治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物哮哮喘喘治治疗疗药药物物缓解性药物缓解性药物控制性药物控制性药物短效2受体激动剂SABA短效吸入抗胆碱能药物SAMA短效茶碱类长效2受体激动剂LABA不单独色苷酸钠抗IgE抗体抗IL-5抗体全身用糖皮质激素吸入型糖皮质激素ICS白三烯调节剂缓释茶碱类联合药物使用治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物哮哮喘喘治治疗疗药药物物支气管扩张药支气管扩张药抗炎药抗炎药2受体激动剂茶碱类抗胆碱能药物糖皮质激素色苷酸钠抗组胺药白三烯调节剂治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物 兴奋兴奋2受体受体 舒张支气管舒张支气管短效剂：沙丁胺醇、特布他林长效剂：沙美特罗、班布特罗 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶碱、舒弗美茶碱类茶碱类茶碱类茶碱类(Theophylline)(Theophylline)治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物阻断支气管平滑肌上阻断支气管平滑肌上M1受体受体降低迷走神经的张力降低迷走神经的张力促使气道舒张促使气道舒张溴化异丙托品(ipratropiumbromide)抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物(Anticholinergics)(Anticholinergics)治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物抗炎抗炎降低气道高反应性降低气道高反应性减轻气道水肿减轻气道水肿增强气道平滑肌增强气道平滑肌2受体的反应性受体的反应性糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素甲基强的松龙、强的松、地塞米松哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-糖皮质激素糖皮质激素（Glucocorticoid)Glucocorticoid)以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-糖皮质激素糖皮质激素（Glucocorticoid)Glucocorticoid)吸吸入入剂剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。常常用用的的吸吸入入制制剂剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放 副作用小副作用小 可缓解和预防支气管痉挛可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量可减少激素的用量 色苷酸钠色苷酸钠色苷酸钠色苷酸钠(Sodium Cromoglycate)(Sodium Cromoglycate)色苷酸钠治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物 抗组胺等炎性介质作用抗组胺等炎性介质作用 肥大细胞膜保护效应肥大细胞膜保护效应 增强气道增强气道2受体的反应性受体的反应性 抗组胺药抗组胺药抗组胺药抗组胺药(Antihistamines)(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂(Leukotriene Modifier)(Leukotriene Modifier)抗白三烯等介质的作用抗白三烯等介质的作用抗炎抗炎舒张支气管舒张支气管治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要治哮喘主要治疗药物疗药物抗IgE抗体抗抗IL-5治疗治疗未来：个体化治疗未来：个体化治疗治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗治疗目的治疗目的迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征尽快改善肺通气指标(PEFR或FEV1)纠正低氧血症防止哮喘再次发作将药物副作用减至最低水平提高病人的生活质量治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性期哮喘急性期的治疗（分度治疗）的治疗（分度治疗）发作时吸入短效2激动剂或规律性吸入适量口服茶碱类药物口服2激动剂或吸入抗胆碱能必要时吸入糖皮质激素200-600ug/d轻度治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性期哮喘急性期的治疗（分度治疗）的治疗（分度治疗）规则吸入2激动剂或口服长效2激动静脉使用氨茶碱夜间哮喘发作者可口服茶碱缓释剂或口服缓释2激动剂试联合使用吸入抗胆碱药物或白三烯调节剂加大糖皮质激素吸入量600ug/d，必要时口服或静脉使用中度治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性期哮喘急性期的治疗（分度治疗）的治疗（分度治疗）危重度重度持续雾化吸入2激动剂和（或）抗胆碱能药糖皮质激素静注、静滴继而口服并用茶碱类药物静注、静滴继而口服水化(充分补液)纠正酸碱失衡氧疗气管切开和机械通气防治并发症治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘缓解期哮喘缓解期的治疗的治疗慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗 识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量阶梯分级治疗非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗哮喘教育 环境控制缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱五步治疗方案五步治疗方案2017GINA哮喘阶梯哮喘阶梯治疗治疗免疫疗法免疫疗法p特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或或称减敏疗法称减敏疗法)，6060以上的哮喘发病与以上的哮喘发病与特异性变应原有关。特异性变应原有关。p非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，反应的过程，有一定辅助的疗效。有一定辅助的疗效。哮喘管理成功的目标哮喘管理成功的目标尽可能控制、消除症状，包括夜间症状预防、控制哮喘的发作，使就医次数降到最低使肺功能尽可能接近正常保证患者能参加正常活动，将因病误工、误学降到最低2受体激动剂用量最少，甚至不用任何药物副作用减至最少或无预防发展为不可逆性气道阻塞预防哮喘患者发生猝死哮喘患者的教育哮喘患者的教育了解什么是支气管哮喘了解致敏因素和激发因素理解气道炎症和气道高反应性理解治疗哮喘药物的作用掌握用药技术，包括正确的吸入技术明确哮喘治疗目标哮喘加重的早期识别哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记病人的行动计划哮喘患者的管理哮喘患者的管理鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系通过肺功能监测客观评价哮喘发作的程度及治疗疗效避免和控制哮喘的激发因素制定哮喘长期管理的用药计划制定发作期处理方案长期定期随访保健让让 我我 们们 的的 呼呼 吸吸 更更 自自 由由谢谢 谢！谢！