近年来典型事故案例分析2018.ppt

近年来典型事故案例分析近年来典型事故案例分析我们不希望任何人我们不希望任何人受到伤害受到伤害 习总书记：习总书记：人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。代价，这必须作为一条不可逾越的红线。近年来典型事故案例分析的主要内容近年来典型事故案例分析的主要内容 一、近期国内发生的影响重特大事故一、近期国内发生的影响重特大事故及处理情况、事故的凸显特点；及处理情况、事故的凸显特点；二、典型事故剖析；二、典型事故剖析；三、现阶段齐鲁分公司安全管理方面三、现阶段齐鲁分公司安全管理方面经验及做法。经验及做法。2013年年6月月3日日6时时10分许分许，位于吉林省长，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成灾爆炸事故，共造成121人死亡、人死亡、76人受伤，人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失损毁，直接经济损失1.82亿元。亿元。中国石化股份有限公司齐鲁分公司中国石化股份有限公司齐鲁分公司 1、直接原因：、直接原因：宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。员工缺乏逃生自救互救知识和能力。3、事故性质：、事故性质：经调查认定，是一起生产安全责任事故。这起经调查认定，是一起生产安全责任事故。这起事故是国务院批复进行结案最快的的事故。事故是国务院批复进行结案最快的的事故。从发生到进行责任追从发生到进行责任追究仅仅究仅仅37天时间。天时间。2、间接原因：、间接原因：（1）宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实（七个方面）。）宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实（七个方面）。（2）公安消防部门履行消防监督管理职责不力（七个方面）。）公安消防部门履行消防监督管理职责不力（七个方面）。（3）建设部门在工程项目建设中监管严重缺失）建设部门在工程项目建设中监管严重缺失(三个方面三个方面)。（4）安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位）安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位(二个方面二个方面)。（5）地方政府安全生产监管职责落实不力）地方政府安全生产监管职责落实不力(三个方面三个方面)。根据调查事实和有关法律规章，对长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等人移送司法机关处理（还有资料是涉嫌犯罪的名责任人移送司法机关依法追究法律责任）。给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分，给予吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分，副总队长刘军降级、党内严重警告处分；长春市副市长李祥降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分；给予德惠市委书记张德祥撤职处分，市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。4、对事故有关责任人员及责任单位的处理对事故有关责任人员及责任单位的处理 2012年年2月月28日上午日上午9时时4分左右，分左右，位于河北位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、人死亡、4人失踪人失踪(29人死亡）、人死亡）、46人受伤，人受伤，直接经济损失直接经济损失3450万元。这起事故是近年危险万元。这起事故是近年危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。化学品领域发生的伤亡最严重的事故。1、事故经过、事故经过 河北克尔化工有限公司一车间是生产硝酸胍粗品的车间。河北克尔化工有限公司一车间是生产硝酸胍粗品的车间。一车间共有一车间共有8个反应釜，事发当日个反应釜，事发当日1-5号反应釜投用，号反应釜投用，6-8号号反应釜停用。反应釜停用。2012年年2月月28日日8时交接班时，时交接班时，2、3、5号反应号反应釜处于升温反应状态，釜处于升温反应状态，1、4号反应釜为空釜状态。接班后，号反应釜为空釜状态。接班后，操作工对操作工对1、4号反应釜进行投料，号反应釜进行投料，1、4号反应釜处于升温反号反应釜处于升温反应状态。据目击人员事后描述，应状态。据目击人员事后描述，8时时40分左右，分左右，1号反应釜号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火。操作工使用灭火器紧急扑灭火情。随即又着火并被扑灭，火。操作工使用灭火器紧急扑灭火情。随即又着火并被扑灭，如此连续发生四至五次，历时约如此连续发生四至五次，历时约20分钟。分钟。9时时04分分06秒一车秒一车间发生剧烈爆炸。间发生剧烈爆炸。注：硝酸胍是生产硝基胍的原料注：硝酸胍是生产硝基胍的原料，属于第，属于第5.1类危险化学品氧化剂，类危险化学品氧化剂，白色结晶粉末或颗粒，是有机强碱，强氧化性，加热至白色结晶粉末或颗粒，是有机强碱，强氧化性，加热至150分解爆炸。分解爆炸。2、事故前的安全生产情况、事故前的安全生产情况 2011年年10月，为提高产量，一车间主任将加热器导热油出口月，为提高产量，一车间主任将加热器导热油出口温度由温度由215擅自调整提高至擅自调整提高至255，温度提高后，温度提高后，10月份和月份和11月份硝酸胍产月份硝酸胍产量分别为量分别为1069吨和吨和1156吨，日最高产量曾达吨，日最高产量曾达50吨左右（未提高温度前日吨左右（未提高温度前日产最高为产最高为25吨），并超出了装置设计能力吨），并超出了装置设计能力达达1倍。倍。导热油出口温度提高后导热油出口温度提高后，生产中出现三次事故或异常状况。，生产中出现三次事故或异常状况。2011年年10月月28日，日，1号反应釜发生喷料爆燃事故，造成二层窗户玻璃被震坏；号反应釜发生喷料爆燃事故，造成二层窗户玻璃被震坏；2011年年11月月23日下午，日下午，7号釜导热油管道保温层着火；号釜导热油管道保温层着火；2012年年2月月16日，日，2号反应釜还发生过釜内着火现象。对上述异常情况，该公司生产、技术、号反应釜还发生过釜内着火现象。对上述异常情况，该公司生产、技术、安全部门及主管领导均未安全部门及主管领导均未深入分析查找事故原因，深入分析查找事故原因，对油温调高至对油温调高至255未采取有效制止措施。此外，车间对每台反应釜内安装的温度计因使用未采取有效制止措施。此外，车间对每台反应釜内安装的温度计因使用不当造成的损坏未及时更换、维护、保养，缺少了对反应釜内温度指标不当造成的损坏未及时更换、维护、保养，缺少了对反应釜内温度指标的即时监控，为这次事故发生埋下了隐患。的即时监控，为这次事故发生埋下了隐患。3、人员伤亡情况及事故性质、人员伤亡情况及事故性质 石家庄市公安局在爆炸现场周边搜集到石家庄市公安局在爆炸现场周边搜集到17具完整尸体，具完整尸体，2具较完整但无法辨认身份的尸体，具较完整但无法辨认身份的尸体，2块较大尸块，块较大尸块，142块较块较碎的尸体残块。通过碎的尸体残块。通过DNA检验，确定为检验，确定为25人的人体组织。人的人体组织。经经确认此次事故共造成确认此次事故共造成25人死亡，人死亡，4人失踪，人失踪，46人受伤。人受伤。其中，其中，河北克尔化工有限公司河北克尔化工有限公司19人，俞家岗建筑队人，俞家岗建筑队2人，枣强县鑫人，枣强县鑫华玻璃钢厂华玻璃钢厂2人，邯郸海潮物资有限公司运送硫酸车司机人，邯郸海潮物资有限公司运送硫酸车司机2人。人。本次事故失踪本次事故失踪4人，为克尔公司员工。人，为克尔公司员工。“228”爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安全责任事故。全责任事故。4、爆炸发生后现场情况、爆炸发生后现场情况 一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米米,南北南北长长13.50米的椭圆形爆坑米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度爆坑中心深度3.67米。米。8台反应釜中，两台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。由于爆炸台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。由于爆炸能量大，一车间一主体横梁（后经计算能量大，一车间一主体横梁（后经计算1.523吨重），在拉断两端吨重），在拉断两端8根直径根直径20毫米的螺纹钢筋后，以抛物线形式被炸飞毫米的螺纹钢筋后，以抛物线形式被炸飞116.6米，后米，后落至品控中心的化验室。一车间西侧，一辆卸硫酸的落至品控中心的化验室。一车间西侧，一辆卸硫酸的20立方米半立方米半挂罐车，被抛出挂罐车，被抛出17.89米，撞在二车间二层框架结构顶部后翻转坠米，撞在二车间二层框架结构顶部后翻转坠下。二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损。东侧下。二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损。东侧动力车间西墙被摧垮、控制间控制盘损毁严重，化验室破损严重。动力车间西墙被摧垮、控制间控制盘损毁严重，化验室破损严重。北侧相邻约北侧相邻约60米的围墙被推倒。南侧六车间北侧墙体受损，整个米的围墙被推倒。南侧六车间北侧墙体受损，整个厂区玻璃多被震碎。专家推算厂区玻璃多被震碎。专家推算1号车间总体爆炸当量相当于号车间总体爆炸当量相当于6.05t TNT。5、直接原因：、直接原因：1号反应釜底部放料球阀（用导热油伴热）处号反应釜底部放料球阀（用导热油伴热）处导热油泄漏并多次自燃着火。导热油泄漏并多次自燃着火。当班人员处置不当，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解发生爆炸，和未反应的硝酸铵急剧分解发生爆炸，继而引发继而引发堆放在车间一层与反应釜相邻的约堆放在车间一层与反应釜相邻的约6吨硝酸胍殉爆。吨硝酸胍殉爆。（1）企企业业管管理理不不严严格格，工工艺艺指指标标执执行行不不严严格格，变变更更管管理理处处于于失失控控状状态态。河河北北克克尔尔公公司司在在没没有有进进行行安安全全风风险险评评估估的的情情况况下下，擅擅自自改改变变生生产产技技术术控控制制指指标标，将导热油最高控制温度从将导热油最高控制温度从210提高到提高到255。6、事故发生的间接原因事故发生的间接原因 （2）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。6、事故发生的间接原因、事故发生的间接原因 （3）车车间间管管理理人人员员、操操作作人人员员专专业业素素质质低低。包包括括车车间间主主任任在在内内的的绝绝大大部部分分员员工工为为初初中中文文化化水水平平，对对化化工工生生产产的的特特点点认认识识不不足足、理理解解不不透透，处处理理异异常常情情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。况能力低，不能适应化工安全生产的需要。6、事故发生的间接原因事故发生的间接原因 （4）厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。伤亡程度。6、事故发生的间接原因、事故发生的间接原因 （5）车车间间未未及及时时将将包包装装成成品品搬搬离离生生产产场场所所。事事故故当当日日，一一号号反反应应釜釜爆爆炸炸引引发发上上个个班班生生产产堆堆放放的的约约6吨吨硝硝酸酸胍胍殉殉爆爆，是是造造成成事事故故后后果果严严重重、重重大大人人员员伤伤亡亡的主要原因。的主要原因。6、事故发生的间接原因事故发生的间接原因 （6）管理人员的配备，不能满足企业快速发展需要。管理人员的配备，不能满足企业快速发展需要。技术、生产、设备等主要管理部门人员配备不足技术、生产、设备等主要管理部门人员配备不足。安。安全隐患排查治理不认真。隐患排查中没有发现生产工全隐患排查治理不认真。隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患艺所固有的安全隐患。6、事故发生的间接原因、事故发生的间接原因 2010年年7月月16日晚上日晚上18时许，时许，位于大连市大位于大连市大窑湾保税港区的中石油国际储运有限公司原油罐窑湾保税港区的中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸，区输油管道发生爆炸，造成大量原油泄漏，造成大量原油泄漏，火灾火灾持续持续15小时，事故造成小时，事故造成103#（10万万m3）原油罐、）原油罐、泵房及输油管道严重损坏，泵房及输油管道严重损坏，造成造成1名作业人员失名作业人员失踪，一名消防员牺牲。踪，一名消防员牺牲。事故人员伤亡不大，环境破坏及波及范围大，事故人员伤亡不大，环境破坏及波及范围大，对行业造成社会影响比较恶劣。对行业造成社会影响比较恶劣。1、事故经过、事故经过 新加坡太平洋石油公司所属新加坡太平洋石油公司所属30万吨万吨“宇宙宝石宇宙宝石”油轮在油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。辉盛达公司辉盛达公司安排安排上海上海祥诚祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司向国际储运公司商品检验技术服务有限公司大连分公司向国际储运公司原油罐区输油管道上进行加脱原油罐区输油管道上进行加脱H2S剂加剂作业。所添加的原剂加剂作业。所添加的原油脱油脱H2S剂剂由由辉盛达公辉盛达公司生产。司生产。7月月15日日15时时45分左右，分左右，“宇宙宝石宇宙宝石”油轮开始向国际储运公油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油。祥诚公司作业人员开始利用原油罐区内一条输司原油罐区卸油。祥诚公司作业人员开始利用原油罐区内一条输油管道（内径油管道（内径0.9米）上的米）上的排空阀，排空阀，向输油管道中加注脱硫剂。由向输油管道中加注脱硫剂。由于于各种原因各种原因祥诚公司祥诚公司20：00开始加剂（晚加开始加剂（晚加4:15分钟）。分钟）。7月月16日日13时，时，“宇宙宝石宇宙宝石”油轮停泵，开始扫舱作业，油轮停泵，开始扫舱作业，20分分钟后作业人员接到通知已停止输油，但仍然进行钟后作业人员接到通知已停止输油，但仍然进行加剂加剂作业。作业。7月月16日日18:00时，时，加剂加剂作业完成。作业完成。18:02时时2#输油管道发生爆输油管道发生爆炸起火，引燃炸起火，引燃103#原油储罐原油储罐。电力系统破坏，消防系统失灵，罐电力系统破坏，消防系统失灵，罐区阀门不能关闭。区阀门不能关闭。7月月17日凌晨，地面流淌原油通过排水流入海域造成环境破坏。日凌晨，地面流淌原油通过排水流入海域造成环境破坏。（2、事故发生的关键节点及参数、事故发生的关键节点及参数 A、自、自2009年进口委内瑞拉原油由于硫化氢含量高，委托瑞士年进口委内瑞拉原油由于硫化氢含量高，委托瑞士SGS公司公司进行脱出硫化氢处理，主要活性成分是有机胺类。因供货周期原因改用天津进行脱出硫化氢处理，主要活性成分是有机胺类。因供货周期原因改用天津辉盛达公司生产的辉盛达公司生产的“HD-原有硫化氢脱除剂原有硫化氢脱除剂“。B、活性成分发生变化，由原来的有机胺类变成双氧水，、活性成分发生变化，由原来的有机胺类变成双氧水，注意距离停止输注意距离停止输油已达油已达5小时后，加剂仍然在进行加剂量达小时后，加剂仍然在进行加剂量达22.6吨（设计加入浓度为吨（设计加入浓度为600ppm）。）。C、加注点为、加注点为2#原油管道上排气阀只是在检修、清洗情况下使用，原油管道上排气阀只是在检修、清洗情况下使用，设计时设计时未考虑作为加注点使用。未考虑作为加注点使用。该设施为临时设施，临时堆放在泵房外面，加注泵该设施为临时设施，临时堆放在泵房外面，加注泵为柱塞泵，橡胶管与排气阀连接。为柱塞泵，橡胶管与排气阀连接。D、停止加剂后，作业人员使用消防水对加剂泵及管道进行清洗，、停止加剂后，作业人员使用消防水对加剂泵及管道进行清洗，3-7分分钟后，发生爆炸。钟后，发生爆炸。东东103#罐罐消防泵房消防泵房原油流向原油流向第一次爆炸点在东侧桥下立管西侧发生7-8次爆炸消防道路第二次爆炸点在西侧桥下立管（加剂口侧）事故后103#原油罐弯折的DN900 管道 3、事故的处置情况、事故的处置情况 A、火灾扑救工作辽宁省共调集了约3000 余名消防官兵、340 台各类消防车辆、15 艘海上消防船只参与扑救，使用消防水6-7 万吨。B、7 月19 日13 时30 分监视结果显示，受污染海域约430 平方公里，其中重度污染海域约为12 平方公里，一般污染海域约为52 平方公里，海面浮油最厚处达1米，岸边的油污非常难清理，有的已经深入沙滩下几十厘米，很难做到彻底清除。C、据环保部门提供的数字，出动专业船只266 艘次，8550 辆车次，大小渔船8150 艘次，累计参加清污人员45000 人次，此次溢油事故处理中共回收油水混合物11 万吨，原油约为15000 吨。4、直接原因：、直接原因：违规进行加剂（脱硫化氢剂：含85%双氧水）作业。在油轮暂停卸油作业的情况下，继续加入大量脱硫化氢剂，造成双氧水在加剂口附近输油管段内局部富集；输油管内高浓度的双氧水与原油和水接触发生放热反应，致使管内温度升高；在温度升高的情况下，双氧水与管壁接触，亚铁离子促进双氧水的分解，使管内温度和压力加速升高，形成“分解-管内温度压力升高-分解加快-管内温度、压力快速升高”的连续循环，引起输油管道中双氧水发生爆炸。冲洗用消防水中的铁锈也加速双氧水的分解。5、间接原因：、间接原因：安全主体责任不落实。整个罐区管理混乱，层次较多，造成安全主体责任不落实，安全监管不到位。变更管理不善。加剂工艺发生了变更，原油硫化氢脱除剂生产厂家由瑞士SGS 公司改为天津辉盛达公司，硫化氢脱除剂的活性组分由有机胺类变更为双氧水，但是事故单位没有针对这一变更进行风险分析，没有制定完善的加剂方案。事故单位对承包商监管不力。事故单位对加入的原油脱硫化氢剂的安全可靠性没有进行科学论证，直接将原油脱硫化氢处理工作承包给天津辉盛达公司，天津辉盛达公司又将加剂作业分包给上海祥诚公司。在加剂过程中，事故单位作业人员在明知已暂停卸油作业的情况下，没有及时制止承包商的违规加注行为。天津辉盛达公司在加剂作业中存在违规加注行为。其作业人员在经济利益的驱使下，违反设计配比，在原油停输后，将22.6 吨“脱硫化氢剂”加入输油管道中。中油燃料油股份有限公司和中联油均未对原油硫化氢脱除剂及其使用进行合法性审核和安全论证。2010 年10 月24 日16 时10 分左右，位于大连保税区新港街道的大连中石油国际储运有限公司T103 号油罐在拆除过程中发生火灾，事故没有造成人员伤亡。T103 号油罐为“716”输油管道爆炸火灾事故烧毁的储罐。暴露出来的问题是同类事故重复发生。从网络查到中石油在大连三年内发生5起火灾事故。1、事故基本情况 辽河石油勘探局建设工程一公司进行包括T103 号罐拆除在内的有关设备、设施及建筑物拆除和重建工作。经过“7.16”输油管道爆炸火灾事故，储罐东北侧罐壁向内折落，浮盘变形为波浪状，与罐壁接触处的密封装置大部分烧毁，支撑浮盘的支柱已经落到罐底，支柱高2m，浮盘底板与罐底间存留大约1.8m 高消防水、消防泡沫、残留的污油和焦化物。储罐拆除方案规定，浮盘顶板和桁架拆除后，在浮盘底板上钻孔检测浮盘底板下存油情况，如下部无存油采用火焰切割；如浮盘底板存油量较大，无法进行切割作业时，则需要对罐内部残油进行清理，经检验合格后采用氧乙炔火焰拆除。2、事故经过及原因 浮盘可分为5 个环，从外侧向内侧依次为一至五环。10 月24 日下午，二机组气焊工李某某在切割二环区域内联接底板的桁架时。事后称浮盘底板上面多处有积水、不方便作业，为排除积水，用氧乙炔火焰在积水附近的底板上分别切割了一个贯穿的孔洞和一条切割缝。焊渣通过切割缝或孔洞进入浮盘下油气空间引起火。直接原因案要求,擅自切割储罐浮船底板，引燃浮船底板下残留的油污等可燃物，导致储罐内起火。2、承包商资质不符合要求，存在层层分包、转包现、承包商资质不符合要求，存在层层分包、转包现象。作业人员素质较低，安全意识淡薄，无知无畏。象。作业人员素质较低，安全意识淡薄，无知无畏。（三）事故凸显特点（三）事故凸显特点 3 3、没有认真吸取同行业类似的事故教训，开展有效的隐患、没有认真吸取同行业类似的事故教训，开展有效的隐患查改活动，或限于事故产生的原因认知能力及标准规范的掌握查改活动，或限于事故产生的原因认知能力及标准规范的掌握存在差距，存在差距，“三同时三同时”执行部到位，设备、设施、工艺存在缺执行部到位，设备、设施、工艺存在缺陷。陷。（三）事故凸显特点（三）事故凸显特点 1、变更管理不到位，工艺参数、周围环境、条件变化后没组变更管理不到位，工艺参数、周围环境、条件变化后没组织有效危害识别，相应措施没有跟上。部分人员责任心、技能欠织有效危害识别，相应措施没有跟上。部分人员责任心、技能欠缺，对相关知识管理尺度掌握欠佳，职责得不到有效履行。缺，对相关知识管理尺度掌握欠佳，职责得不到有效履行。（三）事故凸（三）事故凸显特点：特点：5、生产经营单位片面的以经济效益为中心，不能正确的处理安生产经营单位片面的以经济效益为中心，不能正确的处理安全与效益之间的关系，不按规定、规程进行检维修及工艺、设备处全与效益之间的关系，不按规定、规程进行检维修及工艺、设备处置；没有制定相应的安全管理制度或标准不高、制度执行不到位，置；没有制定相应的安全管理制度或标准不高、制度执行不到位，有章不循，各类有章不循，各类“三违三违”现象屡禁不止、习以为常。现象屡禁不止、习以为常。（三）事故凸显特点（三）事故凸显特点 6、没有处理好专业安全和安全专业辩证的关系，各专业没有按没有处理好专业安全和安全专业辩证的关系，各专业没有按“谁主管、谁负责谁主管、谁负责”原则，在作业前对装置工艺、设备设施存在的固有风原则，在作业前对装置工艺、设备设施存在的固有风险开展有效的危害辨识与风险评估，识别出固有的风险没有制定有效的险开展有效的危害辨识与风险评估，识别出固有的风险没有制定有效的控制，作业的安全条件没有确认；控制，作业的安全条件没有确认；（三）事故凸显特点（三）事故凸显特点 4、近年来涉及储运系统及长输管道事故增多，重复发生事近年来涉及储运系统及长输管道事故增多，重复发生事故概率大，事故影响面广，容易产生次生事故或重大环境污染故概率大，事故影响面广，容易产生次生事故或重大环境污染事故，给整个行业带来负面效应事故，给整个行业带来负面效应。（三）事故凸显特点（三）事故凸显特点：关于全省化工企业和危险化学品领域关于全省化工企业和危险化学品领域事故情况的通报事故情况的通报鲁安监发201374号 今年14月份，全省化工行业和危险化学品领域生产安全事故频发，共发生各类事故9起，死亡9人，重、轻伤16人。典型是4月17日8时20分许，淄博济维泽化工进行尾气吸收系统改造，施工队伍违规动火引起氯化石蜡C线车间发生火灾事故，未造成人员伤亡。二、行业典型事故剖析二、行业典型事故剖析（一）违章及机理认识不足（一）违章及机理认识不足事故剖析事故剖析山东德齐龙化工集团有限公司山东德齐龙化工集团有限公司“7.117.11”爆炸事故爆炸事故 2007年年7月月11日日23时时50分，山东省分，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂司一分厂16万吨万吨/年氨醇、年氨醇、25万吨万吨/年尿年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成故，造成9人死亡、人死亡、1人受伤，直接经人受伤，直接经济损失济损失450万元。万元。事故发生在二期事故发生在二期16万吨万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中。该生产年氨醇改扩建生产线试车过程中。该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，7月月11日，日，23时时50分，发生爆炸的是压缩工序分，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。号压缩机七段出口管线。2号压缩机段油水分离器出口高压管线第一道出口阀下部立管弯号压缩机段油水分离器出口高压管线第一道出口阀下部立管弯头和约头和约1米长南北向水平管道米长南北向水平管道 炸成多块碎片炸成多块碎片 连带二楼角阀连带二楼角阀D 在原位置向东摆动约在原位置向东摆动约30厘米，角阀阀体出现一裂口，阀体与其出口厘米，角阀阀体出现一裂口，阀体与其出口法兰间短节断开法兰间短节断开 大量氮氢气体冲出并着火大量氮氢气体冲出并着火 8人当场死亡，人当场死亡，1人因大面积烧伤抢救无效于人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨日凌晨0时时10分死亡，分死亡，1人轻伤。人轻伤。部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。造成本次爆炸的因素，归纳起来主要有以下几点：n未超压n管子及弯头质量不合格n焊缝质量不合格n管线固定不合理n工程质量保证体系不完善山东齐鲁石化建设有限公司山东齐鲁石化建设有限公司“9.159.15”重大伤亡事故重大伤亡事故 2010年年9月月15日日20时时38分，山东齐分，山东齐鲁石化建设有限公司在齐鲁公司塑料厂鲁石化建设有限公司在齐鲁公司塑料厂高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护作业时，作业时，冷却器挡环脱出凹槽连同管箱冷却器挡环脱出凹槽连同管箱一起弹出滚落一起弹出滚落25.73米，米，击中正在施工击中正在施工的作业人员，导致的作业人员，导致2人当场死亡，人当场死亡，3人送人送医院抢救无效死亡，医院抢救无效死亡，1人受伤。人受伤。9月15日上午，建设公司负责装置保运的人员对塑料厂高密度聚乙烯装置A线备用冷却器进行喷砂除锈作业，下午现场检查列管喷砂情况合格后，下午17：50左右由开始进行进出口管箱复位，加封头盲板，开始充氮保护，氮气管网最高压力2.8 MPa，冷却器管程需充压至0.6 MPa。充氮保护前需要进行5遍升降压以完成冷却器内置换，充压开始后，发现南侧法兰泄漏，工艺操作人员（兼监护人员）关闭了充压氮气阀门，施工人员对泄漏法兰紧固消漏，完成南侧法兰消漏后，施工人员四人站在北端管箱（事故管箱）前端对北侧的出口管箱管口盲法兰（活套法兰）进行紧固，车间监护人员作业人员约3米处监护，约20：38挡环脱出凹槽连同管箱一起弹出(有人估算1吨重管箱飞出时的的推力大约为400吨），导致5人死亡，一人轻伤的重大人身伤亡事故。直接原因 出口管箱挡环未卡紧导致管箱带动活套法兰整体飞出。经分析造成挡环失效主要原因可能是：1、挡环紧固时受力不均导致偏移；2、施工人员在紧固出口管箱与活套法兰的螺栓时，螺栓未上齐把紧，造成螺栓紧固不均匀致使挡环偏出；在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰进一步松动，挡环失效，与管箱一同飞出。间接原因 1、设备管理人员对该设备活套法兰与卡环结构特点及安装出现偏差所产生的风险认识不足，技术交底深度不够。2、作业过程监管不到位，在活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧（共72支，只把紧了16支）的情况下就开始充压，造成螺栓紧固不均匀致使挡环偏出；出口管箱管口盲法兰应该上24支螺栓，实际上了11支，把紧的只有9支而且分布不均，造成盲法兰泄漏。3、没有严格按照HDPE车间备用冷却器清理、试压标准化程序进行检查确认，对违章作业没有及时有效制止和纠正。4、工作安排不合理。在生产没有急需的情况下，安排在夜间作业，施工人员有尽快完成工作后回家的心情，致使主要作业环节的工作都没有做彻底，如法兰螺栓没有上齐把紧就开始充压。5、监护人员、施工人员施工过程中自我保护意识差，站位不合理。事故处理情况：山东齐鲁石化建设有限公司山东齐鲁石化建设有限公司“9.15”事故现场的平面事故现场的平面山东齐鲁石化建设有限公司山东齐鲁石化建设有限公司“9.15”事故飞出的管箱事故飞出的管箱伤亡人员中石油大连石化公司“8.29”储罐火灾事故 2011 年8 月29 日8 时30 分左右，中石油大连石化储运车间接到调度通知，要将柴油调合一线从877 号罐改至875 号罐。875 号罐为内浮顶罐，罐容为20000立方米，收油前该罐液面为0.969 米。9 时52 分40 秒，开启875 号罐入口电动阀开始收油。9 时56 分44 秒，875 号罐突然发生闪爆、起火。泄漏的柴油在防火堤内形成池火。经消防人员全力扑救，13 时06 分左右将明火扑灭。事故造成875 罐坍塌，874 罐罐体过火。事故直接经济损失789 万元,没有造成人员伤亡。（1）直接原因 由于事故储罐送油造成液位过低，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进入。正值上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻组分含量增加，在浮盘下形成爆炸性气体。加之进油流速过快，产生大量静电无法及时导出产生放电，引发爆炸。经过分析，875#罐内收油管出口流速达4.34 米/秒，初始流速超过1 m/s的安全界限，油品的高速流动会在液面产生较高的电位，与金属物尖端浮盘支架或罐壁等接地导体发生刷型放电、其放电能量接近或大于4mJ，远远大于浮盘下部空间内的油雾可燃性气体与空气混合形成爆炸性混合气体的最小点火能（2）间接原因 违反常压立式圆筒形钢制焊接储罐检维修规程（SHS01012-2004）第5.1.4 条“浮顶罐和内浮顶罐正常操作时，其最低液面不应低于浮顶、内浮顶的支撑高度”的规定。在储罐收油过程中，未重视油品流速过快造成静电过大的风险。未能有效辨识上游装置操作变化带来的安全风险。柴油加氢装置气提塔塔底、塔顶温度同步降低，造成塔底轻组分增加；气提氢气增加，塔顶压力升高，带来溶解氢增加。对储罐维护保养不到位。对同期使用的874#、876#罐、877#罐内检查，70发现罐内存在浮筒抱箍松落，浮顶压条、浮筒一端下垂的现象。1、事故情况、事故情况 2011 年11 月6 日23 时55 分,吉林省松原石油化工股份有限公司气体分馏车间发生爆炸引起火灾，事故造成4 人死亡，1 人重伤，6 人轻伤。直接经济损失869 万元。硫化氢应力腐蚀导致气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐破裂是发生爆炸事故的直接原因。2、直接原因、直接原因 违规设计、违规制造。在2004 年7 月第二套催化裂化和第二套气体分馏装置建设中，当时虽没安全生产许可制度，但其自行设计，擅自委托制造。对存在的隐患处理不当。气体分馏装置存在硫化氢腐蚀，曾出现硫化氢严重超标现象，企业没有缩短设备监测检查周期，排查隐患，加强维护保养。3、间接原因、间接原因四、事故伤亡及损失情况：2011 年11 月6 日23 时55 分许，位于气体分馏装置（年处理能力12万吨）冷换框架一层平台最北侧的脱乙烷塔顶回流罐（设备编号v-502）突然发生爆炸，罐体西侧封头母材在焊缝附近不规则断裂，导致封头85%部分从安装地点沿西北方向飞出190m，落至成品油泵房砖砌围墙处，围墙被砸倒约4 平方米，碰撞产生的冲击波将泵房所有玻璃击碎。其余罐体连同鞍座支架在巨大的反作用力作用下，挣断与平台的焊接，向东从二套催化裂化装置操作室及循环水泵房房顶掠过，飞行80m，砸在循环水泵房东侧管带处，罐体带支架在飞过二套催化裂化装置操作室过程中，将操作室顶棚刮塌，操作室南侧部分墙体倒塌，将循环水泵房东侧管带处房顶砸塌5 m3左右。当时操作室内操作工共13 人，二套催化裂化装置稳定一操、反应岗外操当场被砸死，三班班长等4人受伤，余热锅炉外操在循环水泵房内巡检当场被砸死（三死四伤）。罐体爆炸后，罐内介质（乙烷与丙烷的液态混合物）四处喷溅、气化，并在空气当中扩散、弥漫，与空气当中的氧气充分混合达到爆炸极限，间隔12，秒后遇明火发生闪爆，分班三班3人气体分馏装置一层平台下采样点采样，途中其中2人身上被喷溅的介质烧着，掉头向装置联合操作室跑，跑至操作室，操作室人员迅速用灭火器将两人身上火扑灭，造成救治无效死亡，2人烧伤或燎伤。五、事故产生的机理：2009 年末之前所生产的液态烃长期无有效的、可控的脱硫手段，导致催化液态烃H2S 含量时有超