前列腺讲课.ppt

第第 九节九节 前列腺病理前列腺病理良性增生（良性增生（BPH）炎症（炎症（Inflammation)肿瘤（肿瘤（Tumor)一一.前列腺正常解剖学前列腺正常解剖学胚胚胎胎发发生生期期前前列列腺腺分分五五叶叶：后后叶叶，中中叶，前叶和二个侧叶叶，前叶和二个侧叶成人前列腺分四个带：成人前列腺分四个带：内内带带:包包括括中中央央带带,移移行行带带和和尿尿道道周周围围腺体腺体 外带外带:周围带周围带BPH主要发生于主要发生于内带内带,而癌和炎症而癌和炎症主要发生于外带主要发生于外带.前列腺前列腺没有完整的没有完整的包膜，但有丰富的包膜，但有丰富的纤维肌肉间质纤维肌肉间质,尤其尤其在内外带之间在内外带之间.在发生在发生BPH时时良性良性增生的内带与残留增生的内带与残留的外带容易分离，的外带容易分离，摘除摘除BPH后后,留在病留在病人体内的外带构成人体内的外带构成“外科包膜外科包膜”在摘除在摘除BPH时时,如如内外带组织有粘连内外带组织有粘连常提示二种情况：常提示二种情况：1.癌癌 2.炎症炎症 二二.前列腺正常组织学前列腺正常组织学以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。腺泡（分泌细胞，基底细胞，腺泡（分泌细胞，基底细胞，腺腺叶叶 神神经经内内分分泌泌细细胞）胞）导管导管 中央区大导管中央区大导管 周围区小导管周围区小导管 间质间质-纤维，平滑肌纤维，平滑肌 正正常常前前列列腺腺的的四四大大结结构构特特征征：1.分分叶叶结结构构；2.大大腺腺泡泡结结构构，腔腔内内乳乳头头和和梅梅花花状状腺腺腔腔；3.双双层层结结构构；4.腔腔内内淀淀粉粉样样小小体体或或前前列列腺腺石。石。1.分叶结构；分叶结构；2.大大腺泡结构，腔内乳腺泡结构，腔内乳头和梅花状腺腔；头和梅花状腺腔；3.双层结构；双层结构；4.腔内淀粉样小体或前列腺石腔内淀粉样小体或前列腺石在病理情况下基底细胞能在病理情况下基底细胞能化生化生为鳞状上皮细胞、粘液细胞或为鳞状上皮细胞、粘液细胞或肌上皮细胞。肌上皮细胞。神经内分泌细胞神经内分泌细胞：散在分布于：散在分布于腺上皮内。腺上皮内。大导管的起始部被覆移行上皮。大导管的起始部被覆移行上皮。PSA分泌细胞：分泌细胞：产生前列腺液，表达产生前列腺液，表达PSA，PAP，CK，EMA和和AR但不表达高分子量但不表达高分子量CK（34BE12）。）。CKPSA基底细胞：为多向分化基底细胞：为多向分化潜能细胞，表达高分子潜能细胞，表达高分子量量CK（34BE12），无），无肌上皮分化特征（肌上皮分化特征（SMA、MSA、S-100均阴性）。均阴性）。低CK高分子量高分子量CK（34BE12）AB/PASARBPH间质内横纹肌腺体间为纤维，腺体间为纤维，肌肉性间质肌肉性间质前列腺顶端伸前列腺顶端伸入尿生殖隔内，入尿生殖隔内，故间质中有横故间质中有横纹肌纤维纹肌纤维前列腺神经组前列腺神经组织主要位于周织主要位于周围带和不完整围带和不完整的包膜内外的包膜内外三三 前列腺前列腺良性增生（良性增生（BPH）前列腺增生（前列腺增生（hyperplasia of prostate）又称前列腺结节状增生（nodular hyperplasia of the prostate）或良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia）。是常见的一种前列腺疾病，其发生可能与激素平衡失调有关。发病年龄发病年龄:少见于50岁以下者，随年龄增长发病有所增加临床表现临床表现:主要临床表现为尿道梗阻或尿流不畅(由于前列腺增生多发生于前列腺移行区及尿道周围组织所故).BPH摘除标本摘除标本大大体切面体切面:有的小结节主要为纤维肌性成分，呈苍白色，均质。有的结节呈蜂窝或海绵状，有多数大小不等的囊腔。这种结节以腺体增生为主，轻压之，有奶白色液溢出。病理大体：病理大体：增生的前列腺一般有核桃或鸡蛋大，甚至更大者，表面光滑，呈结节状，质韧，有弹性感。镜下：镜下：前列腺增生包括前列腺本身的所有成分：腺体，纤维组织及平滑肌。但增生不是均匀发生的，故肉眼观呈结节状。增生的早期结节可由增生的纤维组织和平滑肌成分组成，继而可以出现纤维，腺体，平滑肌增生性结节:其中腺体常呈囊性扩张，腺腔内有淀粉样小体或钙化的小结。前列腺增生腺上皮前列腺增生腺上皮乳头样增生乳头样增生前列腺纤维增生结节前列腺纤维增生结节与周围分界清楚与周围分界清楚前列腺纤维增生结节，纤维呈车辐状结构前列腺纤维增生结节，纤维呈车辐状结构前列腺纤维增生结节似纤维组织细胞瘤前列腺纤维增生结节似纤维组织细胞瘤前列腺增生，腺上皮鳞化前列腺基底细胞增生前列腺基底细胞增生多数学者认为前列腺增生和前列腺癌之间没有直接关系。四四 前列腺炎症前列腺炎症（Inflammation)前列腺内炎细胞侵润应与小前列腺内炎细胞侵润应与小细胞癌鉴别细胞癌鉴别肉芽肿性前列腺炎五五.前列腺癌前列腺癌美国男性发病率已超过肺癌，占美国男性发病率已超过肺癌，占首位首位主要发生于老年人，主要发生于老年人，5050岁以下仅岁以下仅占占0.8-2%0.8-2%临床分四型临床分四型1 1 临床型临床型Clinical type 症状：排尿困难，血尿，血精，疼痛。症状：排尿困难，血尿，血精，疼痛。肛指：触及前列腺结节状肿块。肛指：触及前列腺结节状肿块。直肠直肠B超：异常回声区。超：异常回声区。MRI：异常信号。异常信号。血清血清PSA：升高。升高。血清血清TPSA正常值正常值4ng/ml BPH伴尿潴留者可伴尿潴留者可80ng/ml 肛指检查后肛指检查后2周内周内PSA可升高可升高确诊：穿刺活检确诊：穿刺活检 亚临床型亚临床型SubclinicalSubclinical type type 在在BPHBPH切除标本中偶尔发现，在高发区检切除标本中偶尔发现，在高发区检出率达出率达14-46%14-46%（要多取材）。国内一般（要多取材）。国内一般为为4%4%左右。左右。隐匿型隐匿型Occult typeOccult type 前列腺原发癌小而隐蔽，以转移癌为首前列腺原发癌小而隐蔽，以转移癌为首发症。发症。潜伏型潜伏型Latent typeLatent type 指尸检中偶尔发现，无临床意义。指尸检中偶尔发现，无临床意义。2 Pca切除切除标本大体标本大体:1)1)结构异常结构异常 包括包括（1）正常大腺泡结构正常大腺泡结构（包括腔内乳头和梅花状（包括腔内乳头和梅花状腺腔）消失。演变为圆形，腺腔）消失。演变为圆形，卵圆形或不规则形小腺体。卵圆形或不规则形小腺体。（2）腺腔内淀粉样腺腔内淀粉样小体消失。小体消失。（3）双层结构消失，双层结构消失，即基底细胞层消失。即基底细胞层消失。（4）分叶结构消失。分叶结构消失。(1)(1)形态学指标：形态学指标：形态学指标：形态学指标：3 3前列腺癌镜下的形态学标准前列腺癌镜下的形态学标准前列腺癌镜下的形态学标准前列腺癌镜下的形态学标准 2).2).小腺泡增生小腺泡增生；3).3).融合性小腺泡；融合性小腺泡；大多数前列腺癌都大多数前列腺癌都以小腺泡增生为主。以小腺泡增生为主。增生的腺泡体积小，增生的腺泡体积小，圆形，卵圆形或不圆形，卵圆形或不规则形。腺体可背规则形。腺体可背靠背聚集成瘤样靠背聚集成瘤样（1-2级）。级）。34BE12 4).筛状结构；筛状结构；在增生的上皮巢在增生的上皮巢中，出现形态规中，出现形态规则的筛孔状小腺则的筛孔状小腺腔（腔（3级）。级）。5).肾小球样和乳头肾小球样和乳头状大腺泡结构（状大腺泡结构（3级）；级）；在有上皮围绕的大在有上皮围绕的大腺腔中有聚集成团的腺腔中有聚集成团的小腺泡增生，形态类小腺泡增生，形态类似于肾小球。似于肾小球。6).实性片巢状，条索状或单细胞实性片巢状，条索状或单细胞浸润结构（浸润结构（5级）。级）。2.2.细胞学改变细胞学改变 7).7).核核增增大大，大大小小不不等等，染染色色质质增加；增加；可可以以将将增增生生腺腺体体的的核核和和周周围围正正常常上上皮皮作作比比较较，以以判判断断是是否否有有核核的的改改变变，但但低低级级别别前前列列腺腺癌癌核核的的改改变常不明显。变常不明显。8).核仁明显增大；核仁明显增大；是诊断前列腺癌最重要的细胞学是诊断前列腺癌最重要的细胞学特征。特征。文献中衡量前列腺癌核仁文献中衡量前列腺癌核仁增大的标准从直径增大的标准从直径1um3um不不等。根据经验，如核仁达到红细等。根据经验，如核仁达到红细胞直径胞直径1/4-1/3以上，轮廓清楚，以上，轮廓清楚，就可以认为是核仁明显增大。核就可以认为是核仁明显增大。核仁越大，诊断价值也越大，如仁越大，诊断价值也越大，如3um 基本上可以排除良性增生基本上可以排除良性增生的可能。的可能。9).9).有有 核核分裂分裂；10).胞浆嗜双色性。胞浆嗜双色性。正常前列腺腺泡上皮胞浆呈淡伊红色或较透明，而前列腺癌的胞浆正常前列腺腺泡上皮胞浆呈淡伊红色或较透明，而前列腺癌的胞浆往往呈嗜双色性，着色较深。往往呈嗜双色性，着色较深。3.浸润浸润 11).良性腺泡间或小叶间间质浸良性腺泡间或小叶间间质浸润；润；12).神经周围浸润；神经周围浸润；不仅有诊断意义，而不仅有诊断意义，而且有预后意义且有预后意义13).包膜外脂肪结缔组织包膜外脂肪结缔组织或横纹肌浸润；或横纹肌浸润；14).血管淋巴管浸润。血管淋巴管浸润。BPH间质内横纹肌前列腺癌浸润横纹肌内Pca+PIN4.其它有诊断意义的改变其它有诊断意义的改变15).上皮内新生物（上皮内新生物（PIN）16).腺腔内类结晶体；腺腔内类结晶体；腔内粘液17).腺腔内嗜碱性粘液分泌腺腔内嗜碱性粘液分泌；AB/PAS18).间质内粘液湖；间质内粘液湖；19).胶原小结（粘液性纤维小结）；胶原小结（粘液性纤维小结）；粘液性纤维小结坏死20).凝固性坏死凝固性坏死诊断顺序：诊断顺序：低倍镜下：低倍镜下：观察：有无结构异常观察：有无结构异常 有无浸润有无浸润高倍镜下：高倍镜下：在上述可疑区域寻找：在上述可疑区域寻找：有无明显增大的核仁有无明显增大的核仁 有无腔内粘液或结晶体有无腔内粘液或结晶体 形态学诊断有困难的病例：形态学诊断有困难的病例：作免疫组化作免疫组化34BE12判断有无基底细胞消失判断有无基底细胞消失。5 前列腺癌的分级前列腺癌的分级(Gleason分级分级)标准标准 1)5级标准 2)10级标准Histologic Criteria Single,separate,unigorm glands.Closely packed with definite edge.Single,separate,uniform glandsloosely packed with vugue edge.3A Single,separate,varying glands,scattered.3B Single,separate,verying small glands,scattered3C Papillary/ctibriform masses,smoothly circumscri4A Fused gland,raggedly infiltrating.4B Same with large pale cells5A Almost solid,rounded masses,necrosis5B Anaplastic,raggedly infiltrating1)5级标准级标准 Gleason分级完全由低倍镜下癌的组织结构和浸润程度分级完全由低倍镜下癌的组织结构和浸润程度来确定，而不考虑细胞的异型性。来确定，而不考虑细胞的异型性。其原因主要有二点：其原因主要有二点：（1）前列腺癌的细胞异型性不甚明显前列腺癌的细胞异型性不甚明显,即使是高级别癌即使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤细胞。也极少出现明显异型的瘤细胞。（2）不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的异型程度基本上平行。异型程度基本上平行。Gleason 10级分类是以级分类是以5级分类为基础，将占肿级分类为基础，将占肿瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分化瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分化最好的癌为最好的癌为1+1=2级，分化最差的癌为级，分化最差的癌为5+5=10级。级。Gleason 5+3=8级和级和 3+5=8级级 其含义和预后是不同的。其含义和预后是不同的。2)10级标准级标准Pca 1+134BE12Pca 2+2Pca 3+3Pca 3+3Pca 4+4Pca 5+5占前列腺癌的占前列腺癌的5-10%5-10%，不具有普通前列，不具有普通前列腺癌的腺泡分化。腺癌的腺泡分化。通常恶性程度高，预后差，生物学行通常恶性程度高，预后差，生物学行为不同，不适用于为不同，不适用于Gleason Gleason 分级。分级。处理方法不同，对激素治疗反应差。处理方法不同，对激素治疗反应差。有鉴别诊断意义。有鉴别诊断意义。五五.特殊组织学类型前列腺癌特殊组织学类型前列腺癌1.小细胞癌小细胞癌 Small Cell Carcinoma形态类似肺的小细胞癌。细胞小，胞浆少，形态类似肺的小细胞癌。细胞小，胞浆少，核圆形或燕麦状，核仁不明显，坏死和核核圆形或燕麦状，核仁不明显，坏死和核分裂常见。分裂常见。神经内分泌标记神经内分泌标记(+_)(NSE(+_)(NSE，S-100S-100，CHGCHG，,SynSyn）；）；上皮标记上皮标记(+_)(CK(+_)(CK，EMAEMA，CEA);PSACEA);PSA，PAP(+-)PAP(+-)。鉴别诊断鉴别诊断:(1)desmoplastic small:(1)desmoplastic small rooundroound cell tumor.(2)lymphoma.(3)cell tumor.(2)lymphoma.(3)转移性小细转移性小细胞癌胞癌早期转移（但骨转移不常见），早期转移（但骨转移不常见），1 1年年内死亡，激素治疗无效。内死亡，激素治疗无效。1/21/2为原发，为原发，1/21/2由普通前列腺癌去由普通前列腺癌去分化形成，起自多向分化潜能细胞，分化形成，起自多向分化潜能细胞，可以和腺泡结构的前列腺癌混合。可以和腺泡结构的前列腺癌混合。SynA A型：在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状或息型：在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状或息肉状肿块，呈乳头状或绒毛管状结构肉状肿块，呈乳头状或绒毛管状结构.B B型：在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构型：在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构（导管分化）腺癌，伴管内乳头状、筛状结构或复（导管分化）腺癌，伴管内乳头状、筛状结构或复杂的腺管状结构杂的腺管状结构.2.前列腺导管腺癌（宫内膜样癌）前列腺导管腺癌（宫内膜样癌）Prostate Duct(Endometrioid)AdenocarcinomaA型A型：在前列腺尿道或尿道周围型：在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状或息肉状肿块，大导管内乳头状或息肉状肿块，呈乳头状或绒毛管状结构呈乳头状或绒毛管状结构.导管腺癌的细胞学特征为：导管腺癌的细胞学特征为：高柱高柱状细胞，复层或假复层上皮，核卵圆状细胞，复层或假复层上皮，核卵圆形或雪茄形，位于基底膜一侧，伴不形或雪茄形，位于基底膜一侧，伴不典型和核分裂相。免疫：典型和核分裂相。免疫：PSA，PAP（+）多数导管腺癌与腺泡型癌混合，说明肿多数导管腺癌与腺泡型癌混合，说明肿瘤是前列腺起源而不是以往认为的来自瘤是前列腺起源而不是以往认为的来自精阜的男性精阜的男性Mullerian管残余。管残余。B型：在前列腺实质内弥漫浸润性生型：在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构（导管分化）腺癌，长的大腺管结构（导管分化）腺癌，伴管内乳头状、筛状结构或复杂的伴管内乳头状、筛状结构或复杂的腺管状结构腺管状结构.导管腺癌的鉴别诊断：导管腺癌的鉴别诊断：高级别高级别PIN（2）膀胱，尿道移行细胞癌累及前列腺导管和腺泡。）膀胱，尿道移行细胞癌累及前列腺导管和腺泡。导管腺癌的预后不良，五年生存率导管腺癌的预后不良，五年生存率30%，其中其中A型为型为42.8%，B型为型为24.2%。40%有有转移。转移。应避免应避免将高度浸润性生长的导管腺癌误认将高度浸润性生长的导管腺癌误认为导管内原位癌。为导管内原位癌。间质粘液湖中漂浮腺样、索状或筛状结间质粘液湖中漂浮腺样、索状或筛状结构癌细胞（上述成分占肿瘤构癌细胞（上述成分占肿瘤1/41/4强），强），并排除转移性粘液腺癌。并排除转移性粘液腺癌。非扩张性腺腔内有粘液分泌不属于粘液非扩张性腺腔内有粘液分泌不属于粘液腺癌。腺癌。PSAPSA、PASPAS（+），），CEACEA（-）；）；瘤细胞缺瘤细胞缺乏细胞内粘液。乏细胞内粘液。预后相当于预后相当于Gleason4Gleason4级腺癌。级腺癌。3.粘液腺癌粘液腺癌 MucinousMucinous AdenocarcinomaAdenocarcinoma印戒细胞占肿瘤的印戒细胞占肿瘤的25%25%以上，常同时合并高级别前列腺以上，常同时合并高级别前列腺癌，并排除来自消化道或泌尿道的转移性印戒细胞癌，癌，并排除来自消化道或泌尿道的转移性印戒细胞癌，免疫组化免疫组化PSAPSA、PAPPAP（+）。）。前列腺印戒细胞癌的形成机理具有多样性，大多是由于前列腺印戒细胞癌的形成机理具有多样性，大多是由于胞质内腔形成或胞质内胞质内腔形成或胞质内PAPPAP、PAPPAP阳性物质积聚，将核推阳性物质积聚，将核推至细胞一侧。至细胞一侧。病人大多预后不良病人大多预后不良。4.前列腺印戒细胞癌前列腺印戒细胞癌 Sigent Ring Cell Carcinoma身体其它部位（尤其是骨）的转移身体其它部位（尤其是骨）的转移性印戒细胞癌，如性印戒细胞癌，如粘液染色阴性粘液染色阴性，要想到可能来自前列腺，可进一步要想到可能来自前列腺，可进一步作作PAPPAP，PSAPSA标记证实。标记证实。PSA 5.前列腺移行细胞癌前列腺移行细胞癌 Transitional Cell Carcinoma前列腺移行细胞癌极少原发（指原发于大导管的前列腺移行细胞癌极少原发（指原发于大导管的移行上皮），大多和膀胱癌同时或异时发生（继移行上皮），大多和膀胱癌同时或异时发生（继发性）发性）和前列腺导管腺癌和高级别癌的鉴别：（和前列腺导管腺癌和高级别癌的鉴别：（1 1）缺）缺乏腺管结构和筛状结构。（乏腺管结构和筛状结构。（2 2）PSAPSA，PAPPAP（-）,对治疗有重要意义。对治疗有重要意义。前列腺原发或继发性移行细胞癌有五种前列腺原发或继发性移行细胞癌有五种生长方式：生长方式：（1 1）导管和腺泡受累不伴间质浸润。）导管和腺泡受累不伴间质浸润。（2 2）导管和腺泡受累伴间质浸润。）导管和腺泡受累伴间质浸润。（3 3）前列腺尿道内乳头状肿瘤。）前列腺尿道内乳头状肿瘤。（4 4）尿道原位癌伴前列腺尿道的）尿道原位癌伴前列腺尿道的PagetoidPagetoid播散。播散。（5 5）膀胱癌透壁性浸润累及前列腺。）膀胱癌透壁性浸润累及前列腺。34BE126.前列腺腺样囊性癌（基底细胞样癌）前列腺腺样囊性癌（基底细胞样癌）Adenoid Cystic(Adenoid Cystic(BasaloidBasaloid)Carcinoma )Carcinoma of the Prostateof the Prostate类似于唾腺的腺样囊性癌，两个基本结构为：类似于唾腺的腺样囊性癌，两个基本结构为：（1 1）基底细胞样癌巢。）基底细胞样癌巢。（2 2）筛状结构伴嗜碱性分泌物或基底膜样物质。）筛状结构伴嗜碱性分泌物或基底膜样物质。不同于唾腺的腺样囊腺癌：不同于唾腺的腺样囊腺癌：（1 1）可有鳞化）可有鳞化（2 2）可伴有经典型前列腺成分）可伴有经典型前列腺成分（3 3）34BE1234BE12阳性，阳性，SMASMA阴性阴性（4 4）恶性程度低。）恶性程度低。7.鳞癌和腺鳞癌鳞癌和腺鳞癌 SquamousSquamous and and AdenosquamousAdenosquamous Carcinoma Carcinoma必须排除转移性鳞癌，腺鳞癌。必须排除转移性鳞癌，腺鳞癌。必须排除梗死诱发的鳞化，或因前列腺腺癌作激素治必须排除梗死诱发的鳞化，或因前列腺腺癌作激素治疗和放疗引起的鳞化。疗和放疗引起的鳞化。发生机理：发生机理：（1 1）鳞化基础上癌变。）鳞化基础上癌变。（2 2）腺癌基础上转化为腺鳞癌。）腺癌基础上转化为腺鳞癌。（3 3）起自多向分化潜能干细胞。）起自多向分化潜能干细胞。8.淋巴上皮样癌淋巴上皮样癌 LymphoepitheliomaLymphoepithelioma-Like-Like Carcinoma Carcinoma类似于鼻咽部淋巴上皮癌，由合胞体样生长的类似于鼻咽部淋巴上皮癌，由合胞体样生长的癌细胞和淋巴间质两种成分构成。癌细胞和淋巴间质两种成分构成。要和大细胞性间变性淋巴瘤和炎症鉴别。要和大细胞性间变性淋巴瘤和炎症鉴别。9.肉瘤样癌肉瘤样癌 SarcomatoidSarcomatoid Carcinoma Carcinoma也称为癌肉瘤，化生性癌，梭形细胞癌。也称为癌肉瘤，化生性癌，梭形细胞癌。肿瘤由高级别肉瘤和癌两种成分构成，可出现横纹肌肉肿瘤由高级别肉瘤和癌两种成分构成，可出现横纹肌肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤等异源性成分。瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤等异源性成分。免疫标记呈双相性（免疫标记呈双相性（CKCK，VimentinVimentin双表达），双表达），PSAPSA，PAPPAP标记癌的部分（标记癌的部分（+）。）。CK 肉瘤样癌的鉴别诊断肉瘤样癌的鉴别诊断手术后梭形细胞结节。手术后梭形细胞结节。假肉瘤性纤维粘液性肿瘤（假肉瘤性纤维粘液性肿瘤（PSFMIPSFMI）原发性肉瘤。原发性肉瘤。肉瘤样癌的组织发生：肉瘤样癌的组织发生：腺癌的去分化。腺癌的去分化。来自多相分化潜能的干细胞。来自多相分化潜能的干细胞。前列腺肉瘤前列腺肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤恶性神经鞘瘤恶性神经鞘瘤胚胎性横纹肌肉瘤胚胎性横纹肌肉瘤付神经节瘤付神经节瘤前列腺间质肉瘤前列腺间质肉瘤休息休息前列腺间质肿瘤前列腺间质肿瘤又称叶状瘤又称叶状瘤按生物学行为分恶性潜能未定和前列腺按生物学行为分恶性潜能未定和前列腺间质肉瘤两种间质肉瘤两种肿瘤中常常有残留的良性腺泡，间质细肿瘤中常常有残留的良性腺泡，间质细胞过度增生，有轻度异型性和核分裂相，胞过度增生，有轻度异型性和核分裂相，边缘呈浸润性生长边缘呈浸润性生长免疫标记免疫标记CD34CD34（+）残留的良性腺泡，间质细胞过残留的良性腺泡，间质细胞过度增生，有轻度异型性和核分裂度增生，有轻度异型性和核分裂相，边缘呈浸润性生长相，边缘呈浸润性生长 特殊类型前列腺癌的特殊类型前列腺癌的“分级分级”GleasonGleason分级仅适用于经典型癌。分级仅适用于经典型癌。RandolphRandolph的推荐的推荐“分级分级”小细胞癌小细胞癌 5 5 导管腺癌导管腺癌 A A型：型：3-43-4；B B型：型：5 5 肉瘤样癌肉瘤样癌 5 5 粘液腺癌粘液腺癌 4 4 印戒细胞癌印戒细胞癌 5 5 淋巴上皮样癌淋巴上皮样癌 5 5 鳞癌鳞癌 腺样囊性癌腺样囊性癌 （预后好）（预后好）移行细胞癌移行细胞癌六六.易与和癌混淆的良性病变易与和癌混淆的良性病变 1.1.正常组织正常组织(1).(1).精囊腺精囊腺1扩张腺腔为中心的乳头状和扩张腺腔为中心的乳头状和腺泡状结构。腺泡状结构。2上皮细胞核大，染色深，形上皮细胞核大，染色深，形态不规则，有退行性变（核态不规则，有退行性变（核的结构不清，无核仁和核分的结构不清，无核仁和核分裂）。裂）。3胞浆内有脂褐素颗粒。胞浆内有脂褐素颗粒。(2).(2).尿道球腺尿道球腺（CowpersCowpers腺腺)位于尿道膜部靠近前列腺顶端。位于尿道膜部靠近前列腺顶端。管泡状结构粘液腺，胞浆内有丰富的管泡状结构粘液腺，胞浆内有丰富的PASPAS（+）粘液，核小而圆，位于基底部。粘液，核小而圆，位于基底部。有外分泌性导管，如腺泡上皮呈柱状，有外分泌性导管，如腺泡上皮呈柱状，腺泡腔往往消失。腺泡腔往往消失。PSAPSA，PAPPAP均（均（-），有），有34E1234E12（+）基底基底细胞层。细胞层。Pca1+1管泡状结构粘液腺，胞浆内有管泡状结构粘液腺，胞浆内有丰富的丰富的PAS（+）粘液，核小而）粘液，核小而圆，位于基底部圆，位于基底部有外分泌性导管，如腺泡上皮有外分泌性导管，如腺泡上皮呈柱状，腺泡腔往往消失。呈柱状，腺泡腔往往消失。PSA，PAP均（均（-），有），有34E12（+）基底细胞层。）基底细胞层。(3).(3).付神经节和神经节细胞付神经节和神经节细胞前列腺付神经节主要位于两侧神经血管束内，由胞前列腺付神经节主要位于两侧神经血管束内，由胞浆淡染浆淡染-嗜双色性大细胞聚集成结节状。嗜双色性大细胞聚集成结节状。神经节细胞有大的中位核仁和胞浆内神经节细胞有大的中位核仁和胞浆内NisslNissl小体。小体。广谱广谱CKCK，PSAPSA，PAPPAP，CHGCHG，SynSyn，NSENSE均（均（-）。）。(4).(4).前列腺腺泡粘液腺化生前列腺腺泡粘液腺化生在良性前列腺腺泡中出现类似尿道球腺的粘液细胞。在良性前列腺腺泡中出现类似尿道球腺的粘液细胞。AB/PASAB/PAS染色有丰富的胞浆内粘液，染色有丰富的胞浆内粘液，PSAPSA，PAPPAP标记（标记（-）。）。AB/PAS2.2.炎症炎症(1).(1).急性和慢性前列腺炎急性和慢性前列腺炎炎症可以引起良性腺泡萎缩，基底细炎症可以引起良性腺泡萎缩，基底细胞增生和细胞的不典型性改变（包括胞增生和细胞的不典型性改变（包括核仁增大），在炎症背景下诊断癌必核仁增大），在炎症背景下诊断癌必须经免疫证实。须经免疫证实。注意印戒状淋巴细胞和印戒细胞癌的注意印戒状淋巴细胞和印戒细胞癌的鉴别。鉴别。34BE12(2).(2).腺性尿道炎腺性尿道炎(3).(3).肉芽肿性前列腺炎肉芽肿性前列腺炎A.A.感染性肉芽肿性前列腺炎感染性肉芽肿性前列腺炎病因可以是结核，真菌或病因可以是结核，真菌或BCGBCG（卡介苗）灌卡介苗）灌注治疗浅表性膀胱癌以后引起的感染。注治疗浅表性膀胱癌以后引起的感染。组织学特征为伴有干酪样坏死的肉芽肿。组织学特征为伴有干酪样坏死的肉芽肿。B.B.非特异性肉芽肿性前列腺炎非特异性肉芽肿性前列腺炎是最常见也最易和前列腺癌混淆的炎症性病变，可能是最常见也最易和前列腺癌混淆的炎症性病变，可能是腺泡内分泌物外漏引起的反应。是腺泡内分泌物外漏引起的反应。以破坏腺泡为中心的混合性肉芽肿性炎症，病变包括以破坏腺泡为中心的混合性肉芽肿性炎症，病变包括上皮样组织细胞，多核巨细胞，淋巴细胞，浆细胞，上皮样组织细胞，多核巨细胞，淋巴细胞，浆细胞，嗜酸性白细胞，但无干酪样坏死。嗜酸性白细胞，但无干酪样坏死。当病变以上皮样组织细胞增生为主时最易在穿刺活检当病变以上皮样组织细胞增生为主时最易在穿刺活检中误诊为低分化癌。中误诊为低分化癌。KP-1 C.C.前列腺黄色瘤前列腺黄色瘤指泡沫状黄色瘤细胞片状聚集。指泡沫状黄色瘤细胞片状聚集。要注意和肾上腺样前列腺癌，激素治疗后癌细胞的继发性黄色要注意和肾上腺样前列腺癌，激素治疗后癌细胞的继发性黄色瘤样变区别。瘤样变区别。免疫标记免疫标记CD68CD68，HAM56HAM56（+），），PSAPSA（-）有重要鉴别意义。有重要鉴别意义。KP-1低CKPca 5+5 3.3.前列腺梗死前列腺梗死前列腺梗死前列腺梗死 Infarction of ProstateInfarction of Prostate部分前列腺腺泡和间质因局部部分前列腺腺泡和间质因局部缺血发生凝固性坏死。缺血发生凝固性坏死。梗死灶周围有充血，出血和炎梗死灶周围有充血，出血和炎症反应带症反应带，邻近的腺泡上皮有，邻近的腺泡上皮有非角化性鳞化和再生腺体的轻非角化性鳞化和再生腺体的轻度不典型增生。度不典型增生。坏死组织呈嗜酸性颗粒状坏死组织呈嗜酸性颗粒状，早期早期可保可保留组织结构的轮廓留组织结构的轮廓，晚期晚期有钙化和机有钙化和机化。化。1梗死灶周围有充血，出血和炎症反应梗死灶周围有充血，出血和炎症反应带带，2邻近的腺泡上皮有非角化性鳞化邻近的腺泡上皮有非角化性鳞化和再生腺体的轻度不典型增生。和再生腺体的轻度不典型增生。炎症反应带炎症反应带2邻近的腺泡上皮有非角化性邻近的腺泡上皮有非角化性鳞化和再生腺体的轻度不典型鳞化和再生腺体的轻度不典型增生。增生。梗死梗死+鳞化鳞化梗死多见于梗死多见于BPH,BPH,可引起急性尿潴留和血清可引起急性尿潴留和血清PSAPSA明显升高，明显升高，临床和病理易误诊为癌。临床和病理易误诊为癌。鉴别：（鉴别：（1 1）真正的前列腺癌很少有坏死，更少有间质坏）真正的前列腺癌很少有坏死，更少有间质坏死，而梗死同时累及腺泡和间质。（死，而梗死同时累及腺泡和间质。（2 2）梗死灶周围有出）梗死灶周围有出血和炎症反应带。（血和炎症反应带。（3 3）鳞化和不典型增生的腺体仅位于）鳞化和不典型增生的腺体仅位于梗死灶的周围，缺乏浸润性生长的特点梗死灶的周围，缺乏浸润性生长的特点。4.萎缩和萎缩后增生萎缩和萎缩后增生 Atrophy and Postatrophic Hyperplasia5050年代年代FrandsFrands就已将前列腺萎缩分为单纯性萎缩，硬化就已将前列腺萎缩分为单纯性萎缩，硬化性萎缩性萎缩,萎缩后增生三种类型，并认为第三种可能为癌前萎缩后增生三种类型，并认为第三种可能为癌前病变。病变。4040年后萎缩重新引起注意是因它在穿刺活检小标本中易年后萎缩重新引起注意是因它在穿刺活检小标本中易于和癌混淆。于和癌混淆。单纯性萎缩的形态特征单纯性萎缩的形态特征腺泡上皮胞浆退缩导致核腺泡上皮胞浆退缩导致核/浆增大浆增大和胞浆嗜双色性。和胞浆嗜双色性。萎缩腺泡可呈囊状扩张，间质可以萎缩腺泡可呈囊状扩张，间质可以硬化，腔内淀粉样小体消失。硬化，腔内淀粉样小体消失。在穿刺活检中易误诊为在穿刺活检中易误诊为PINPIN或癌。或癌。34BE12 单纯性萎缩和癌的鉴别单纯性萎缩和癌的鉴别萎缩腺体保留分叶结构萎缩腺体保留分叶结构和大腺泡结构，腺泡间和大腺泡结构，腺泡间有间质分割不出现背靠有间质分割不出现背靠背和融合性腺体。背和融合性腺体。核缺乏不典型性和核仁。核缺乏不典型性和核仁。腺泡内无粘液或类结晶腺泡内无粘液或类结晶体。体。34BE1234BE12标记有连续基底标记有连续基底细胞层。细胞层。萎缩后增生的形态特征萎缩后增生的形态特征萎缩腺泡通过分支，出芽在周围长出萎缩腺泡通过分支，出芽在周围长出成群的增生性小腺泡。成群的增生性小腺泡。在穿刺中易被误诊为高分化腺癌。在穿刺中易被误诊为高分化腺癌。34BE1234BE12 萎缩后增生与癌的鉴别萎缩后增生与癌的鉴别保留小叶结构。保留小叶结构。保留基底细胞层。保留基底细胞层。缺乏浸润性生长特征。缺乏浸润性生长特征。缺乏腔内粘液或类结晶体。缺乏腔内粘液或类结晶体。缺乏明显增大的核仁。缺乏明显增大的核仁。萎缩萎缩前列腺体积缩小前列腺体积缩小萎缩的腺泡可囊状扩张。萎缩的腺泡可囊状扩张。萎缩小叶可继发性增生。萎缩小叶可继发性增生。萎缩最常见于萎缩最常见于BPHBPH。BPHBPH中腺泡萎缩和增生并存造成前列腺中腺泡萎缩和增生并存造成前列腺肥大（类似于结节性甲状腺肿）肥大（类似于结节性甲状腺肿）5.基底细胞增生和基底细胞腺瘤基底细胞增生和基底细胞腺瘤 Basal Cell Hyperplasia and Basal Cell Adenoma前列腺基底细胞增生前列腺基底细胞增生基底细胞腺瘤基底细胞腺瘤旺炽性腺样基底细胞瘤旺炽性腺样基底细胞瘤基底细胞样癌（即腺样囊性癌）基底细胞样癌（即腺样囊性癌）是一组可连续发展的系列性病变。是一组可连续发展的系列性病变。基底细胞增生：基底细胞增生：增生的细胞位于腺上皮和增生的细胞位于腺上皮和基底膜之间呈复层或花蕾状基底膜之间呈复层或花蕾状向基底膜一侧突起，腺腔逐向基底膜一侧突起，腺腔逐渐缩小至消失，形成实性基渐缩小至消失，形成实性基底细胞巢。底细胞巢。基底细胞腺瘤基底细胞腺瘤：基底细胞腺瘤：如上述增生性病变形成境界清楚的瘤样结节，如上述增生性病变形成境界清楚的瘤样结节，称基底细胞腺瘤，在穿刺中易被误认为癌。称基底细胞腺瘤，在穿刺中易被误认为癌。34BE12可以区别基底细胞增生性病变和前列腺癌可以区别基底细胞增生性病变和前列腺癌但无法区别良性基底细胞增生和恶性基底细胞样但无法区别良性基底细胞增生和恶性基底细胞样癌。癌。非典型性基底细胞增生6.6.前列腺上皮内新生物前列腺上皮内新生物（PINPIN）低级别低级别PINPIN （I I级）级）结构结构 类似于正常腺泡类似于正常腺泡,但但 上皮细胞增生拥挤，上皮细胞增生拥挤，局部层次增加局部层次增加,腺腔腺腔 不规则形不规则形细胞细胞:核核 部分增大部分增大,大小不一大小不一染色质染色质 正常正常核核 仁仁 不明显不明显基底细胞基底细胞 存在存在,并连续并连续 高级别高级别PIN PIN （II-IIIII-III级）级）上皮细胞增生拥挤上皮细胞增生拥挤,复复层更明显层更明显,并可形成簇并可形成簇状状,微乳头微乳头,筛状或平筛状或平坦等不同类型上皮增生坦等不同类型上皮增生普遍增大普遍增大增多增多,凝集凝集明显增大明显增大,可出现直径可出现直径3um3um核仁核仁 存在存在,但常间断或缺损但常间断或缺损PINPIN的诊断标准的诊断标准 低级别低级别PINPIN除了出现在癌周除了出现在癌周围以外，也可见于许多良性前列腺病变内，围以外，也可见于许多良性前列腺病变内，如如BPHBPH、炎症、梗死等。炎症、梗死等。类似于正常腺泡类似于正常腺泡,但但 上皮细胞增生拥挤，上皮细胞增生拥挤，局部层次增加局部层次增加,腺腔腺腔 不规则形不规则形 细胞核细胞核 部分增大部分增大,大小不一大小不一 染色质染色质 正常正常 核核 仁仁 不明显不明显 基底细胞基底细胞 存在存在,并连续并连续 高级别高级别PINPIN为前列腺癌的癌前期病变：为前列腺癌的癌前期病变：1.1.两者的细胞学形态一致，表现为核增大，两者的细胞学形态一致，表现为核增大，部分细胞核仁也增大。胞浆嗜双色性。部分细胞核仁也增大。胞浆嗜双色性。2.91.7%2.91.7%的高级别的高级别PINPIN伴有癌。伴有癌。3.3.高级别高级别PINPIN的基底细胞层常不连续，偶可的基底细胞层常不连续，偶可见异型上皮细胞突破基底细胞层向间质内见异型上皮细胞突破基底细胞层向间质内浸润。浸润。4.4.两者两者P53P53、P21P21、PCNAPCNA表皮生长因子受体的表皮生长因子受体的表达相类似。表达相类似。34BE12 对活检发现高级别对活检发现高级别PINPIN而未见癌的病而未见癌的病例应高度重视：例应高度重视：仔细复查切片中有无遗漏的小癌灶仔细复查切片中有无遗漏的小癌灶 血清血清PSAPSA随访随访重复穿刺重复穿刺7.7.非典型性腺瘤样增生非典型性腺瘤样增生(AAH)(AAH)低倍镜下为小腺体低倍镜下为小腺体增生形成边界清楚增生形成边界清楚的腺瘤样结节。的腺瘤样结节。高倍镜下腺上皮胞高倍镜下腺上皮胞浆透明或淡染，核浆透明或淡染，核小，无核仁或仅有小，无核仁或仅有小核仁。小核仁。AAHAAH与癌缺乏明确的联系：与癌缺乏明确的联系：AAHAAH虽然呈小腺泡结构，但缺乏癌的虽然呈小腺泡结构，但缺乏癌的细胞学特征，也不具有以后发展为细胞学特征，也不具有以后发展为癌的危险性。癌的危险性。故有人主张称其为前列腺腺病。故有人主张称其为前列腺腺病。AAHAAH和癌的鉴别：和癌的鉴别：1 AAHAAH边界清楚，缺乏浸边界清楚，缺乏浸润状边缘润状边缘34BE122 增生小腺泡中常夹杂结构正常的增生小腺泡中常夹杂结