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焦虑障碍目录目录焦虑广泛性焦虑焦虑症惊恐障碍神经症诊断与治疗精神障碍PART 01 什么是精神障什么是精神障碍碍 Mental disorder什么是精神障2001年中华医学会精神疾病分类第三版CCMD-3将精神障碍分为：（0）器质性精神障碍（1）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍（2）精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍（3）心境障碍（情感性精神障碍）（4）癔症、应激相关障碍、神经症（5）心理因素相关生理障碍（6）人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍（7）精神发育迟滞与童年和少年心理发育障碍（8）童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍（9）其他精神障碍和心理卫生情况PART 02 什么是神经症什么是神经症What is neurosis什么是神经症旧称神经官能症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。神经症的分类2001年中华医学会精神疾病分类第三版CCMD-III神经症的分类：神经症的分类：恐惧症（恐怖症）：恐惧症（恐怖症）：场所恐惧症、社交恐惧症、特定的恐惧症；焦虑症：焦虑症：广泛性焦虑、惊恐障碍；强迫症强迫症躯体形式障碍：躯体形式障碍：躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式植物神经紊乱神经衰弱神经衰弱其他或待分类的神经症其他或待分类的神经症神经症特征意识的心理冲突破坏性精神痛苦持久性妨碍心理和社会功能无可证实的器质性病变为基础精神病：神经症=1：1015精神卫生精神病人综合医院和基层忽视神经症神经症诊断标准2001年中华医学会精神疾病分类第三版CCMD-症状标准症状标准 至少有下列至少有下列1项：项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。严重标准严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。病程标准病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。排除标准排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。神经症病因多病因模式：生物、心理、社会因素内在基础易感素质易感素质，在不同遗传素质等生物学基础上，影响易感程度及症状的表现形式；外在条件社会心理刺激内在素质因素与外在精神刺激因素呈负相关Albee（1976，1980）认为：发病频率=（易感素质+社会心理刺激）应付方式+心理耐受能力+社会支持预后不良指征预后不良指征病期长：5年起病年龄小：童年起病延续到成年病前有人格障碍，或病后逐渐出现人格改变临床特点：缓慢起病，症状复杂多样强迫性神经症和抑郁性神经症预后不良，神经衰弱较好；临床相长期稳定而无波动社会处境困难：失业、经济困难、教育程度低、没有任何专长、对职业不感兴趣、有违法犯罪的记录；缺乏社会性支持。家庭不和：夫妻长期感情不和，与父母及其他家庭成员关系紧张。诱发神经症或使神经症恶化的因素很难消除。有妨碍正常活动的躯体疾病或缺陷，各种残疾。酒精或药物依赖。既往有其他精神障碍的历史。PART 04 什么是焦虑什么是焦虑What is anxiety焦虑的概念焦虑是一种常见情绪。人们在不同场合体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这是一种保护性反应。当焦虑的严重程度与客观的时间或处境不相称或持续时间过长则为病理性焦虑。临床上称为焦虑症状焦虑症状。焦虑症的危险因素焦虑障碍家庭史；儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早年不良的教育方式；应激性生活事件或创作事件，包括受虐待；女性、未婚、离异、丧偶、低教育程度、失业、低收入；共病精神障碍，尤其是抑郁症；PART 05 焦虑症焦虑症Anxiety disorde什么是焦虑症CCMDCCMD中国精神障碍诊断标准广泛性焦虑定义中国精神障碍诊断标准广泛性焦虑定义:焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的；凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。焦虑症发病机制焦虑症的病因较为复杂，目前认为可能的病因 主要有：生物学因素遗传因素神经免疫、内分泌因素内分泌和免疫功能异常5-HT:5-羟色胺水平异常NE:去甲肾上腺素水平异常GABA:-氨基丁酸水平异常其他神经递质社会环境因素病前的个性特征、环境因素、社会文化因素等焦虑症的主要病因：焦虑症与性格内向自卑羞怯敏感多疑孤独怯懦胆小怕事依赖性强谨小慎微患得患失过于神经质自信心不足遇事易紧张情绪易波动做事思前想后自我体验深刻决断犹豫不决对困难估计过高对自己身体过分关注遇到挫折易于过分自责。对新事物及新环境不能很快适应等。焦虑症患者的性格特征大多为：焦虑症分类焦虑症临床常见类型焦虑症临床常见类型PART 06 广泛性焦虑广泛性焦虑Generalized Anxiety Disorder广泛性焦虑定义CCMD-IIICCMD-III中国精神障碍诊断标准广泛性焦虑定义中国精神障碍诊断标准广泛性焦虑定义:广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象缺乏明确对象和具体内容具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。以持续、全面的、过度的焦虑感为特征；焦虑与周围任何特定的情境没有关系；大祸临头广泛性焦虑流行病学GAD是最常见的焦虑障碍之一，占人群的2-8%;性别：男女1:2,45 以上妇女；临床诊断中女性占55%-60%;儿童青少年患病与学习表演相关;在1年时间内可影响3%5%的人群，常与应激有关，此障碍通常开始于儿童或青少年期，但也可以在任何年龄开始。广泛性焦虑病程起病：起病：高峰16-19岁，慢性、波动性。30%的11岁有此体验。逐渐发生，与应激事件相关。“起病起病-就诊就诊”可达可达2525年年原因有：隐匿、一般问题、治疗的偏见；同病现象：同病现象：1、90%一生中有一种障碍，66%现时有一种。2、最常见抑郁症、心境恶劣、社交焦虑症3、临床上74%一生至少有一种，4、37%现时有一种，20%二种，17%三种广泛性焦虑危害死亡率癌症发生率影响身高睡眠障碍社会功能广泛性焦虑症状精神性焦虑精神性焦虑躯体性焦虑躯体性焦虑自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱其他症状其他症状共病症状共病症状脸脸拉拉长长姿姿势势紧紧张张坐坐立立不不安安广泛性焦虑症状核心症状精神上的过度担心对象不明确程度不相称精神性焦虑易激惹注意力不集中记忆力减退躯体性焦虑自主神经功能障碍口干、潮红、出汗、心慌、尿频尿急、头痛头晕、耳鸣运动性不安烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安睡眠障碍 广泛性焦虑症状1 1、精神性焦虑、精神性焦虑精神上的过度担心该病的核心，且其担心与关注涉及不同方面，常见的为家庭、经济、工作和疾病四个方面。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的内心体验，称为自由浮动性焦虑自由浮动性焦虑。有的患者提心的也许是现实生活中可能会发生的事情，但其提心、焦虑和烦恼程度与现实很不相称，称为预期焦虑预期焦虑。广泛性焦虑症状1 1、精神性焦虑、精神性焦虑警觉性增高警觉性增高:为对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力障碍：注意力障碍：注意力难于集中，易受干扰；睡眠障碍：睡眠障碍：难以入睡、多梦、睡眠浅易惊醒；情绪易激惹情绪易激惹；焦虑、紧张、光和声过敏；认知：不停的担忧性思考广泛性焦虑症状2 2、躯体性焦虑、躯体性焦虑表现为运动不安与肌肉紧张。运动不安可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可以出肢体的震颤。可总结为：肌肉紧张、疼痛、疲劳、紧张性头痛广泛性焦虑症状3 3、自主神经功能紊乱、自主神经功能紊乱表现为心动过速、胸闷气短，皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，（手心）出汗，尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。广泛性焦虑症状4 4、其它症状、其它症状广泛性焦虑障常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状不是疾病的主要临床相。广泛性焦虑症状广泛性焦虑的症状广泛性焦虑的症状:4 4、其它症状、其它症状广泛性焦虑障常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状不是疾病的主要临床相。头晕或眩晕广泛性焦虑症状5 5、共病、共病广泛性焦虑障碍是一种高共病的疾病。最常见为抑郁症其次为人格障碍（强迫、表演、回避型）其他焦虑障碍（如惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍）。由于广泛性焦虑障碍共病率高，症状不断演化，故诊断的稳定性不高。其慢性化常与共病有关。其慢性化常与共病有关。插曲：人格障碍人格障碍（personalitydisorder）是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，由于这个原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或给个人或社会带来不良影响。人格的异常妨碍了他们的情感和意志活动，破坏了其行为的目的性和统一性，给人以与众不同的特异感觉，在待人接物方面表现尤为突出。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。部分人格障碍患者在成年后有所缓和。广泛性焦虑诊断标准CCMDCCMD中国精神障碍诊断标准广泛性焦虑诊断标准：中国精神障碍诊断标准广泛性焦虑诊断标准：症状标准症状标准 1 符合神经症的诊断标准；2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。严重标准严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准病程标准 符合症状标准至少已至少已6 6个月个月。排除标准排除标准 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。PART 06惊恐障碍惊恐障碍Generalized Anxiety Disorder什么是惊恐障碍CCMDCCMD中国精神障碍诊断标准惊恐障碍定义：中国精神障碍诊断标准惊恐障碍定义：惊恐障碍：惊恐障碍：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。备注：惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。惊恐障碍的特点1、惊恐障碍是一种非常具有损害性的疾病，能明显降低患者的社会以能明显降低患者的社会以功能和生活质量。功能和生活质量。2、常开始于青少年后期或成年早期，女性比男性多2-3倍；3、40%的患者共病抑郁症；惊恐障碍的症状1、惊恐障碍发作的特点是患者在无特殊恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感，有严重的自主神经功能紊乱症状。2、患者好像觉得死亡将至、大难临头，或冲动、惊叫、呼救，伴胸闷、心动过快、心律不齐、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状，部分患者可有人格或现实解体。人格解体是一种感知觉综合障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的，这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。惊恐障碍的症状3、惊恐发作通过起病急骤，终止迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但不久可突然再发。4、发作期间始终意识清晰，警觉度高，发作后心有余悸，担心再发，不过此时的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需要数小时到数天才能恢复。5、60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，渐发展为广场恐惧症。惊恐障碍的诊断CCMD-3 CCMD-3 中国精神障碍诊断标准惊恐障碍诊断标准：中国精神障碍诊断标准惊恐障碍诊断标准：症状标准症状标准 1 符合神经症的诊断标准；2 惊恐发作需符合以下4项：突然发作：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆；严重标准严重标准 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。排除标准排除标准 1 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；2 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作；焦虑症的危险因素焦虑障碍家庭史；儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早年不良的教育方式；应激性生活事件或创作事件，包括受虐待；女性、未婚、离异、丧偶、低教育程度、失业、低收入；共病精神障碍，尤其是抑郁症；鉴别与诊断鉴别诊断躯体疾病：二尖瓣脱垂、低血糖、嗜铬细胞瘤、甲亢、急性心肌梗塞等精神分裂症、抑郁症其他神经症：恐惧症、强迫症药物：咖啡因、苯丙胺撤药反应惊恐障碍与广泛焦虑区别病程和预后病程和预后惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑广泛性焦虑诱因诱因无无无无起病起病突然突然缓慢缓慢病程病程间歇发作间歇发作迁延迁延间歇期间歇期有，精神正常有，精神正常不明显不明显1.Kessler et al.Arch Gen Psychiatry,1995 2.DSM-IV 3.Rasmussen.Psychopharmacol Bull,1988 4.Van Ameringen et al.J Affect Disord,1991 5.Brawman-Mintzer,Lydiard RB.J Clin Psychiatry,1996 6.Stein et al,Am J Psychiatry,2000抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD)PTSD)社交恐怖社交恐怖社交恐怖社交恐怖（SP)SP)强迫症强迫症强迫症强迫症(OCD)(OCD)惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(PD)(PD)广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(GAD)(GAD)与 8-39GAD共病共病5与与67强迫症共病强迫症共病3与与3470社交恐怖症共病社交恐怖症共病4,6与与48的的PTSD患者共病患者共病1与与5060的惊恐的惊恐障碍患者共病障碍患者共病2抑郁障碍与焦虑障碍共病终生共病率终生共病率重性抑郁重性抑郁GAD抑郁情绪抑郁情绪愉快感丧失愉快感丧失食欲障碍食欲障碍无价值感无价值感自杀想法自杀想法DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.睡眠障碍睡眠障碍精神运动性精神运动性激越激越注意困难注意困难易激惹易激惹疲乏疲乏担心担心焦虑焦虑肌肉紧张肌肉紧张心悸心悸多汗多汗口干口干恶心恶心共病现象：焦虑共病现象：焦虑+抑郁抑郁PART 9 焦虑症的治疗焦虑症的治疗Treatment of anxiety disorder焦虑障碍的治疗目标治疗治疗减少减少/消除消除症状症状/体征体征恢复作用恢复作用/功能功能降低复发降低复发/再发的危险再发的危险改善患者躯体改善患者躯体疾病的预后疾病的预后为什么要治疗焦虑症状为什么要治疗焦虑症状在一组对2000余位男性的为期32年的研究发现:严重焦虑和心脏病猝死高度相关。将各种躯体疾病作统计学校正后，发现焦虑并不增加心绞痛和非致命性心脏病的危险性，但是它确实增加心源性猝死的机会。另有研究发现焦虑与胆固醇增高、先天性动脉瘤破裂、高血压病、充血性心力衰竭、肺动脉栓塞和中风有关。抗焦虑药的分类抗焦虑药的分类抗焦虑药的分类抗焦虑药的分类苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊、苯巴比妥丙二醇类：安宁苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔抗抑郁剂：三环类、MAOI、SSRIs、SNRIs、NaSSA抗组胺：羟嗪新型抗焦虑药：丁螺环酮帕罗西汀疾病疾病创伤后应激障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑广泛性焦虑社交焦虑社交焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍抑郁障碍抑郁障碍帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰所有（选择性5-HT再摄取抑制剂）SSRI中唯一被FDA批准可用于全部五种主要焦虑障碍的药物。该药具有抗惊恐障碍的作用。丁螺环酮丁螺环酮是一个非苯二氮卓类的抗焦虑药物，能够有效地减轻广泛性焦虑，但是并不减少惊恐发作的频率和严重性。与安定有相同的抗焦虑作用，但无明显镇静作用。本药不与其他催眠药或酒精产生协同作用。不能消除成瘾药的戒断反应，本身也不产生戒断反应。用于广泛性焦虑症，对焦虑伴严重失眠者，尚需加用速效催眠药。丁螺环酮的不良反应不良反应以胃肠道不适多见，此外尚有头晕、头痛、激动、失眠等。严重肝肾功能不全、青光眼及重症肌无力病人禁用。不宜与酒精、中枢抑制药、降压药、降糖药、抗凝药、避孕药及MAOI并用心理治疗个别心理治疗支持性心理治疗集体心理治疗家庭治疗婚姻治疗 精神分析疗法认知疗法（认知重构法）森田疗法行为疗法暴露疗法、系统性脱敏疗法进行性肌肉放松训练缓慢呼吸训练PART 10 躯体化形式障躯体化形式障碍碍Somatization disorder什么是躯体形式障碍CCMD中华医学会精神疾病分类第三版：躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。躯体化形式障碍诊断标准CCMD中华医学会精神疾病分类第三版：躯体形式障碍症状标准症状标准 1 符合神经症的诊断标准；2 以躯体症状为主至少有下列1项：对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。严重标准严重标准 社会功能受损。病程标准病程标准 符合症状标准至少已3个月。排除标准排除标准 排除其他神经症怕障碍（如疑病症、焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。说明 本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。PART 11 躯体化障碍躯体化障碍Somatization disorder什么是躯体化障碍CCMD-中华医学会精神疾病分类第三版：躯体化障碍是一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官；最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。躯体化障碍诊断标准CCMD-中华医学会精神疾病分类第三版中华医学会精神疾病分类第三版 躯体化障碍：躯体化障碍：症状标准症状标准 1 符合躯体形式障碍的诊断标准；2 以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：胃肠道症状，胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；呼吸循环系症状呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；泌尿生殖系症状泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；皮肤症状或疼痛症状，皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；3 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；4 对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；5 如存在自主神以活动亢进的症状，但不占主导地位。严重标准 常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年。排除标准 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。