全科医疗健康档案.ppt

全科医疗健康档案全科医疗健康档案意义意义特点特点基本内容基本内容使用和管理使用和管理存在的问题存在的问题某干部，早年曾参加红军，并参加了解放战某干部，早年曾参加红军，并参加了解放战争、抗美援朝战争。后在国家卫生部当部门争、抗美援朝战争。后在国家卫生部当部门领导。领导。80年代，对其进行身体检查时，年代，对其进行身体检查时，X片显示其片显示其右肺有阴影，其余体征皆为阴性。本人也自右肺有阴影，其余体征皆为阴性。本人也自觉无不适症状。主管医生为慎重起见，联合觉无不适症状。主管医生为慎重起见，联合其他专家会诊，其他专家会诊，10人除一人外都持怀疑态度，人除一人外都持怀疑态度，本人坚决认为没有病。拟过本人坚决认为没有病。拟过6月再行检查，月再行检查，结果同上次。此次，结果同上次。此次，10人都怀疑有肺癌？本人都怀疑有肺癌？本人也起疑心，并自感全身乏力、疼痛、不舒人也起疑心，并自感全身乏力、疼痛、不舒适。适。开胸手术，显示无任何病灶。开胸手术，显示无任何病灶。后本人回忆起，革命时期曾后本人回忆起，革命时期曾经罹患经罹患肺结核肺结核。未经治疗自愈。未经治疗自愈。一、建立健康档案的意义一、建立健康档案的意义1.提供病人提供病人全面全面的基础资料，是全科医生的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及家庭问题、作出正全面了解病人个体及家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。确临床决策的重要基础。2.记录形式和内容上充分体现生物记录形式和内容上充分体现生物-心理心理-社社会医学模式会医学模式3.全科医疗健康档案全科医疗健康档案连续而全面连续而全面4.完整系统的健康档案是医生本身进行完整系统的健康档案是医生本身进行继继续教育续教育的一个重要资源的一个重要资源5.全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门诊病全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门诊病例过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，例过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科服务领域重要的医疗成为基层全科服务领域重要的医疗法律文书法律文书6.为为预防医学预防医学的实施提供资料的实施提供资料7.评价评价全科医生服务质量和医疗技术水平的全科医生服务质量和医疗技术水平的工具工具之一之一8.提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题和卫提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题和卫生资源，利用社会资源给居民提供协助生资源，利用社会资源给居民提供协助二、全科医疗健康档案的特点二、全科医疗健康档案的特点全科医疗体现的是全科医疗体现的是以人为本、以健康为以人为本、以健康为中心中心进行进行全方位、全过程全方位、全过程的管理的管理健康档案能够体现全科医疗的原则和服健康档案能够体现全科医疗的原则和服务特点务特点 在形式上在形式上统一、简明、实用统一、简明、实用 在内容上具备在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化严肃性和规范化三、健康档案的记录方式三、健康档案的记录方式以疾病为导向的记录方式（以疾病为导向的记录方式（disease/doctor oriented system,DOS）以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record,POMR）以疾病为导向的记录方式以疾病为导向的记录方式（disease/doctor oriented system,DOS）传统最常用的医最常用的医疗记录方式方式1.病例内容繁病例内容繁杂，不容易迅速掌握患者其，不容易迅速掌握患者其健康健康问题的的进展情况展情况2.资料分散，不容易集中考料分散，不容易集中考虑和判断患者和判断患者潜在的健康潜在的健康问题3.其其记录格式使不同医格式使不同医师间难以相互理解以相互理解其内容和思其内容和思维方式，造成交流困方式，造成交流困难以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record,POMR）1969年由年由Weed提出提出1970年，年，Bjorn添加了暂时性问题目录，添加了暂时性问题目录，1997年年Grace又添加了家庭问题目录。在又添加了家庭问题目录。在美国首先被采用，美国首先被采用，目前，世界各地的基层医疗和大医院的病目前，世界各地的基层医疗和大医院的病历记录中广泛使用历记录中广泛使用POMR方式进行记录。方式进行记录。以以问题问题为导向的记录方式（为导向的记录方式（problem-oriented medical record,POMR）一般包括：一般包括：病人基病人基础资料料问题目目录：分主要和：分主要和暂时两种两种问题描述描述（SOAP形式）形式）病程流程病程流程 问题目录问题目录主要问题目录：主要问题目录：一般指一般指过去影响了、去影响了、现在正在影响或在正在影响或将来将来还会影响个人健康的异常情况（疾病会影响个人健康的异常情况（疾病和生活事件等）。和生活事件等）。问题一般比一般比较明确。明确。暂时性暂时性/自限性问题目录：自限性问题目录：一般记录急性或短期问题。一般记录急性或短期问题。问题描述及病程记录问题描述及病程记录POMR的核心，分的核心，分SOAP四个部分四个部分 S：主观资料（：主观资料（subjective data）O：客观资料（：客观资料（objective data）A：评估（：评估（assessment）P：计划（：计划（plan）四、全科医疗健康档案的内容四、全科医疗健康档案的内容 个人健康档案个人健康档案 家庭健康档案家庭健康档案 社区健康档案社区健康档案（一）个人健康档案（一）个人健康档案1.个人健康问题记录个人健康问题记录 （1）病人的基本资料病人的基本资料：人口学、健康行为、临床基本资料人口学、健康行为、临床基本资料（既往（既往史、既往家庭史、生物学资料、预防资料、药物过敏史）史、既往家庭史、生物学资料、预防资料、药物过敏史）（2）问题目录问题目录：（3）SOAP形式问题描述及问题进展记录形式问题描述及问题进展记录 （4）特殊疾患流程特殊疾患流程/随访记录表随访记录表 （5）化验及辅助检查化验及辅助检查 （6）转会诊记录转会诊记录2.预防为导向的记录全科医疗预防服务方法包括有：全科医疗预防服务方法包括有：周期性健康检查周期性健康检查 预防接种预防接种.（已规范）（已规范）儿童生长与发育评价儿童生长与发育评价（已规范）（已规范）病人教育病人教育 危险因素筛查及评价危险因素筛查及评价（二）家庭健康档案包括包括：家庭基本资料：家庭基本资料：姓名、性别、年龄、职业等姓名、性别、年龄、职业等 家庭评估资料：家庭评估资料：家系图、家庭关怀指数等家系图、家庭关怀指数等 家庭主要问题家庭主要问题：记录家庭中发生的重大问题记录家庭中发生的重大问题 问题描述问题描述 家庭成员个人健康档案家庭成员个人健康档案目目前前全全科科医医疗疗广广泛泛应应用用的的家家庭庭评评估估方方法法有有：家家庭庭关怀指数（关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。问卷）、家系图、家庭圈等。（一）家庭基本资料（一）家庭基本资料 包包括括每每位位家家庭庭成成员员的的基基本本资资料料，如如姓姓名名、性性别别、年年龄龄、角角色色、职职业业、教教育育、婚婚姻姻及及主主要要健健康康问问题题等等，以以及及家家庭庭类类型型、内内在在结结构构、居居住住环环境境、健康信念等。健康信念等。（二）家系图（二）家系图*家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。它能使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情它能使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会况和重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会太大，可作为家庭档案的基本资料存于病历中太大，可作为家庭档案的基本资料存于病历中。乳腺癌乳腺癌191319091933193719411912193619391911195919591965型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病冠心病冠心病冠心病冠心病肺心病肺心病糖尿病糖尿病青霉素过敏男性女性流产死亡关键病患婚姻血亲通婚双胞胎婚姻不和谐分居离婚同居但未婚领养已婚男人与其女朋友同居两次婚姻，第一次离婚小孩归前妻怀孕家系图绘制的注意事项 家家系系图图一一般般由由三三代代组组成成。长长辈辈在在上上，子子孙孙在在下下；同同辈辈中中，长长者者在在左左，幼幼者者在在右右；夫夫妇妇双双方方的的家家庭庭都都应应包包含含在在内内。个个人人的的符符号号旁旁边边，可可按按需需要要加加注注年年龄龄、病病历历、婚婚姻姻、死死亡亡等等生生活活事事件件。一一般般可可在在515分分钟钟内内完完成成。其其使使用用的的符符号号有有一一定的格式。定的格式。家庭主要问题家庭主要问题（三）社区健康档案（三）社区健康档案包括包括1.社区基本资料社区基本资料2.社区卫生服务资源社区卫生服务资源3.社区卫生服务状况社区卫生服务状况4.社区居民健康状况社区居民健康状况社区基本资料：社区基本资料：社区自然环境社区自然环境病因探察病因探察 社区经济和组织状况社区经济和组织状况健康教育健康教育 社区动员潜力社区动员潜力紧急救护紧急救护社区卫生服务资源：社区卫生服务资源：卫生服务机构和人力资源卫生服务机构和人力资源及时转诊及时转诊社区卫生服务状况社区卫生服务状况 门诊量、病人就诊原因、门诊疾病种类及门诊量、病人就诊原因、门诊疾病种类及构成、转会诊病种、家庭病床数、住院情构成、转会诊病种、家庭病床数、住院情况等况等社区居民健康状况社区居民健康状况 人口学资料：数量、构成、人口学资料：数量、构成、社区居民健康问题社区居民健康问题 分布及严重程度分布及严重程度 疾病谱疾病谱、死亡率、死亡率 居民健康危险因素评估：如饮食习惯、居民健康危险因素评估：如饮食习惯、缺乏锻炼等缺乏锻炼等人口因素；经济因素；社会观念100-95-9990-9485-8980-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14 5-09 0-04100200300400500千人口0男性户籍女性户籍男性暂住女性暂住男性女性500400200300100图图 19981998年人口金字塔年人口金字塔千人口四、健康档案的建立和管理字迹清楚、字迹清楚、问题描述完整、精确真描述完整、精确真实，符合，符合逻辑；保持动态连续性编码：a.按国际分类 ICPC-2/ICD-10/ICHPPC-2 b.自动编码系统基层医疗国际分类基层医疗国际分类ICPC在在1970年以前，收集基层医疗中的发病率等资年以前，收集基层医疗中的发病率等资料，都使用国际疾病分类（料，都使用国际疾病分类（international classification of disease,ICD）1972年随着年随着WONCA组织成立，专门研究了适组织成立，专门研究了适合于基层医疗的国际分类系统，并于合于基层医疗的国际分类系统，并于1987年出年出版版ICPC第一版。第一版。1997年出版第二版，年出版第二版，1998年世年世界各国考试尝试使用界各国考试尝试使用ICPC第二版。第二版。家庭健康档案建档方式家庭健康档案建档方式给每一户建立一本家庭健康档案；给每一户建立一本家庭健康档案；结合全科医疗服务的开展逐步把相关的结合全科医疗服务的开展逐步把相关的家庭资料纳入个人健康档案家庭资料纳入个人健康档案，而不单独，而不单独建立家庭健康档案。比如：家系图、家建立家庭健康档案。比如：家系图、家庭成员基本资料、生活周期评估等。庭成员基本资料、生活周期评估等。健康档案的管理利用计算机进行管理利用计算机进行管理记录方式记录方式SOAP（世界家庭医生学会世界家庭医生学会WONCA推荐推荐）软件的统一开发利用软件的统一开发利用谢谢！