伤寒修订后.ppt

伤伤 寒寒感染性疾病科感染性疾病科 张健张健20142014年年5 5月月定定 义义病原学病原学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治治 疗疗预预 防防主要内容主要内容定定 义义特特征征伤寒是由伤伤寒是由伤寒寒杆菌引起杆菌引起的急性消化的急性消化道传染病道传染病沙门氏菌属，沙门氏菌属，G G-菌菌 ，有鞭毛，能运动；，有鞭毛，能运动；有有O O、H H、ViVi抗原；抗原；菌体分解后可释放的菌体分解后可释放的内毒素。内毒素。病原学病原学在自然界中抵抗力很在自然界中抵抗力很强，对阳光、热、干强，对阳光、热、干燥及酸敏感，阳光直燥及酸敏感，阳光直射数小时死亡，射数小时死亡，6060水中水中1010余分钟或煮沸余分钟或煮沸可灭可灭活活。电镜下的伤寒杆菌电镜下的伤寒杆菌 沙门氏菌抗原示意图沙门氏菌抗原示意图传染源传染源易感人群易感人群传播途径传播途径粪粪粪粪-口途径口途径口途径口途径儿童及青壮年儿童及青壮年儿童及青壮年儿童及青壮年发病较多。发病较多。发病较多。发病较多。病病病病后可获持久免后可获持久免后可获持久免后可获持久免疫。与副伤寒疫。与副伤寒疫。与副伤寒疫。与副伤寒无交叉免疫。无交叉免疫。无交叉免疫。无交叉免疫。患者和带菌者。患者和带菌者。患者和带菌者。患者和带菌者。患者起病后发患者起病后发患者起病后发患者起病后发病病病病2 2 2 24 4 4 4周传染周传染周传染周传染性最强。性最强。性最强。性最强。流行病学流行病学 伤寒杆菌伤寒杆菌 105 28%发病发病 107 95%发病发病 胃胃 小肠上部小肠上部 小肠壁繁殖小肠壁繁殖 潜伏期潜伏期 肠系膜淋巴结繁殖肠系膜淋巴结繁殖 经胸导管、门经胸导管、门V入血入血 初期菌血症初期菌血症全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）二次菌血症二次菌血症 发病发病 肠道淋巴组织增生肠道淋巴组织增生 皮肤毛细血管菌栓皮肤毛细血管菌栓皮疹皮疹 神经系神经系伤寒面容，发热伤寒面容，发热 坏死坏死 第二周第二周 心肌心肌 耳鸣重听，缓脉耳鸣重听，缓脉 溃疡溃疡 第三周第三周 肾肾 愈合愈合 第四、五周第四、五周 肝、胆（病菌胆汁内繁殖）肝、胆（病菌胆汁内繁殖）发病发病机制机制病理特征病理特征全身单核巨噬细全身单核巨噬细胞系统胞系统,以回肠以回肠 下段的孤立淋巴下段的孤立淋巴小结和集合淋巴小结和集合淋巴小结最明显。小结最明显。全身单核巨噬细胞全身单核巨噬细胞系统的急性增生性系统的急性增生性炎炎,主要形成伤寒主要形成伤寒肉芽肿肉芽肿。病变部位病变部位病变特征病变特征典型伤寒的病程典型伤寒的病程典型伤寒临床分期典型伤寒临床分期恢复期恢复期缓解期缓解期极期极期初期初期潜伏期：3-60天，平均7-14日。潜伏期长短与伤寒沙门菌的感染量以及机体免疫状态有关。恢复期恢复期缓解期缓解期极期极期初期初期典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现病程第病程第1 1周周缓慢起病，体温呈阶梯缓慢起病，体温呈阶梯形上升，可有全身不适，形上升，可有全身不适，酸痛，乏力，酸痛，乏力，5-75-7天体温天体温达到达到39-4039-40。恢复期恢复期缓解期缓解期极期极期初期初期典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现病程病程2 23 3周周高热高热(多为稽留热多为稽留热)神经系统症状神经系统症状(无欲貌无欲貌)消化道症状（食欲不振）消化道症状（食欲不振）循环系统症状循环系统症状(相对缓脉相对缓脉)皮疹皮疹(玫瑰疹玫瑰疹)肝脾肿大肝脾肿大(中毒性肝炎中毒性肝炎)伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹伤寒体温脉搏分离示意图伤寒体温脉搏分离示意图恢复期恢复期缓解期缓解期极期极期初期初期典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现病程病程3 34 4周周体温波动且逐渐下降，食体温波动且逐渐下降，食欲好转，肝脾开始回缩，欲好转，肝脾开始回缩，但仍可出现但仍可出现肠出血、肠穿肠出血、肠穿孔等孔等并发症并发症。恢复期恢复期缓解期缓解期极期极期初期初期典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现第第5 5周周体温正常，食欲恢复，体温正常，食欲恢复，症状和体征消失，大约症状和体征消失，大约1 1个月左右完全恢复。个月左右完全恢复。临床五大主症 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots）脾、肝肿大轻型轻型暴发型暴发型迁延型迁延型老年伤寒老年伤寒小儿伤寒小儿伤寒逍遥型逍遥型几种非典型伤寒几种非典型伤寒非典型临床表现非典型临床表现再燃：再燃：多在病多在病程第程第2-32-3周前后，周前后，体温波动下降，体温波动下降，但未达正常时但未达正常时又复上升，持又复上升，持续续3-73-7日。日。复发：复发：指伤寒指伤寒病后症状消失，病后症状消失，体温已恢复到体温已恢复到正常，数日至正常，数日至3 3周后伤寒症状周后伤寒症状再度出现。再度出现。复发与再燃复发与再燃两个两个重要重要概念概念并发症并发症肠出血肠出血最常见的并发症并发症病程第病程第2 23 3周周肠穿孔肠穿孔最严重的并发症病程第病程第2 23 3周周其他其他血象血象白细胞、中性粒白细胞、中性粒细胞减少，嗜酸细胞减少，嗜酸细胞减少或消失，细胞减少或消失，嗜酸细胞对诊断嗜酸细胞对诊断和病情评估有一和病情评估有一定意义。定意义。细菌培养细菌培养血培养：第血培养：第1-21-2周，阳周，阳性率最高。性率最高。骨髓培养：阳性率高，骨髓培养：阳性率高，持续时间长，尤适用于抗持续时间长，尤适用于抗菌药物治疗者。菌药物治疗者。粪尿培养：第粪尿培养：第3-43-4周，周，阳性率较高。阳性率较高。肥达反应肥达反应“O”抗体凝集抗体凝集效价效价180；“H”抗体凝集抗体凝集效价效价1160；恢复期效价增高恢复期效价增高4倍以上。倍以上。实验室检查实验室检查估计估计widal reactionwidal reaction时的注意点：时的注意点：1.正常人因平时生活的接触，血清中有“O”、“H”抗体，但效价低。2.伤寒疫苗接种后，体内“H”抗体增加显著，“O”抗体增少；且“H”抗体维持数年，而“O”抗体很快消失；所以如果患者做“H”抗体高则诊断意义不大。3.伤寒与副伤寒，其“O”抗原有共性，而“H”抗原各异，因此如单“O”抗体增高只能说明伤寒类疾病。其区别有预于“H”抗体。4.如既往接种伤寒疫苗史，或既往有伤寒病史，则各种非特异感染都可引起“H”抗体回忆反应升高。但“O”不高。5.伤寒与副伤寒的患者Vi抗体效价一般不高，但是带菌者常常有较高的水平。诊断诊断临床诊断临床诊断确诊标准确诊标准发生在流行季发生在流行季节和地区节和地区有典型临床表有典型临床表现现结合实验室及结合实验室及其它检查其它检查找到伤寒杆菌找到伤寒杆菌 肥达反应：肥达反应：“O O”抗体凝集抗体凝集效价效价1 18080；“H H”抗体凝集抗体凝集效价效价1 1160160；恢复期效价增高恢复期效价增高4 4倍以上。倍以上。病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染疟疾疟疾钩端螺旋体病钩端螺旋体病3急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎4流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒3粟粒性结核病粟粒性结核病4恶性组织细胞病恶性组织细胞病4革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症3鉴别诊断鉴别诊断一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗抗菌治疗抗菌治疗并发症治疗并发症治疗慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗治治治治 疗疗疗疗治治 疗疗一.基础治疗:隔离与休息;伤寒饮食：高热量、高维生素、易消化、无渣饮食二.对症治疗:高高热热、便便秘秘、腹腹胀胀时时给给予予对对症症处处理理，必必要要时时可可用小量的肾上腺皮质激素。用小量的肾上腺皮质激素。注意：注意：高热者不宜解热镇痛药物降温，高热者不宜解热镇痛药物降温，便秘者禁用泻药，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新思的明。腹胀者忌用新思的明。三.抗菌治疗:首选喹诺酮类 氯霉素:小剂量长疗程或间歇疗程 TMP与SMZ联合疗法 氨苄青霉素 目前治疗伤寒的新药：第三代头孢菌素 喹诺酮类 卓咪青霉素治治治治 疗疗疗疗并发症的处理并发症的处理肠出血：1.暂停食或全流少量；2.绝对静卧；3.镇静；4.输液补血；5.止血。肠穿孔：1.禁食；2.胃肠减压；3.输液补血；4.抗感染(抗伤寒,抗肠道菌入腹腔)5.如炎症未局限,WBC,局部腹膜表现则 外科处理。并发症的处理并发症的处理并发症的处理并发症的处理预预 防防控制传控制传染源染源及早隔离治疗病人，带菌者调离饮及早隔离治疗病人，带菌者调离饮食服务业，并及早治疗。食服务业，并及早治疗。切断传切断传播途径播途径是预防本病的关键，搞好是预防本病的关键，搞好“三管一灭三管一灭”（粪便、水源、饮食卫生管理，消（粪便、水源、饮食卫生管理，消灭苍蝇）。灭苍蝇）。保护易感保护易感人群人群易感人群可进行预防接种，口服灭易感人群可进行预防接种，口服灭活菌苗活菌苗Ty2laTy2la株的疫苗，保护效果可株的疫苗，保护效果可达达50%-96%50%-96%。副副 伤伤 寒寒1 1、副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙分别由副、副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙分别由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。2 2、其流行病学、发病机制、病理解剖、临床、其流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相同。同。3 3、临床上很难区分，确诊需肥达反应和细菌、临床上很难区分，确诊需肥达反应和细菌培养。培养。1.伤寒病人通过治疗体温恢复正常，两次血培养（一），但IgG、IgA含量仍高，考虑为带菌者。哪个器官隐藏细菌最多。A.肝 B.脾 C.胆囊 D.肠道淋巴结 E.网状内皮系统 2.有益调查伤寒带菌者的抗体是A.“O”抗体 B.“H”抗体 C.“Vi”抗体 D.“O”抗体+“Vi”抗体 E.“H”抗体+“Vi”抗体病例分析病例分析n患者，男，32岁，反复发热30日，病人持续高热10日，在当地医院就诊，曾给予氯霉素治疗，5日后热退出院，出院后病人未接受任何治疗，2周后再次出现发热，体查：体温395，肝肋下2cm，脾肋下15cm，外周血白细胞30109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，肝功能检查：ALT 200U/L，TBIL16mol/L，大便隐血实验。n1.病人最可能的诊断是什么？病人最可能的诊断是什么？n2.如确诊，需做什么检查？如确诊，需做什么检查？n3.该病主要的治疗措施有哪些？该病主要的治疗措施有哪些？思思 考考伤寒患者饮伤寒患者饮食方面有哪食方面有哪些注意事项些注意事项？为什么血培为什么血培养在病程的养在病程的第一周阳性第一周阳性率最高？率最高？