临床药师如何评价抗菌药物的合理应用讲义.ppt

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用仅限学术交流山山东大学大学齐鲁医院医院呼吸科呼吸科 肖肖伟1.内容提要“非手非手术病人抗菌病人抗菌药物使用情况物使用情况调查表表”评阅对抗菌抗菌药物的了解物的了解对疾病的了解疾病的了解对病原学病原学资料的了解料的了解2.“非手非手术病人抗菌病人抗菌药物物 使用情况使用情况调查表表”评阅3.对抗菌抗菌药物的了解物的了解4.抗菌抗菌药物的分物的分类5.按PK/PD分类 可将抗生素分可将抗生素分为三三类：1.1.时间依依赖性性药物：包括大多数物：包括大多数内内酰胺胺类 抗生素、林可霉素抗生素、林可霉素类；2.2.浓度依度依赖性性药物：包括氨基糖苷物：包括氨基糖苷类、氟、氟 喹诺酮类、酮内内酯类和二性霉素和二性霉素B B等；等；3.3.与与时间有关但抗菌作用持有关但抗菌作用持续时间较长的的 抗菌抗菌药物：如阿奇霉素等大物：如阿奇霉素等大环内内酯类、碳青霉碳青霉烯类、糖、糖肽类、唑类抗真菌抗真菌药等。等。6.依据依据依据依据PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD抗菌抗菌抗菌抗菌药药物分物分物分物分类类浓度依度依赖性性时间依依赖性性与与时间有关，但抗菌活性持有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依依赖且且PAEPAE或或T1/2T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数多数-内内酰胺胺类、大大环内内酯类、林可霉素、林可霉素类阿奇霉素、阿奇霉素、碳青霉碳青霉烯类、糖、糖肽类、唑类抗真菌抗真菌药主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC/MICC Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMICTMIC和和AUC/MICAUC/MIC主要参数主要参数 AUC/MICAUC/MIC 7.（一）（一）时间依依赖性抗菌性抗菌药物物 抗菌作用与同抗菌作用与同细菌接触菌接触时间密切相关密切相关该类药在大在大约4-54-5倍倍MICMIC时杀菌率菌率处于于饱和，更高的和，更高的浓度度也不可能也不可能产生更高的生更高的杀菌作用，且此菌作用，且此类药无无PAEPAE或短或短PAEPAE，故，故药物物浓度低于度低于MICMIC时细菌即快速恢复生菌即快速恢复生长。所以要。所以要求求给药间隔隔时间中血中血药浓度均高于度均高于MICMIC。因而。因而对于半衰于半衰期短的期短的药物需多次物需多次给药方能达到要求。方能达到要求。最好的最好的疗效效评价参数是：价参数是：TMICTMIC8.（二）（二）浓度依度依赖性抗生素性抗生素 影影响响其其疗效效的的主主要要是是药物物的的浓度度，而而与与其其作作用用时间关关系系不不密密切切。对于于此此类药物物在在一一定定范范围内内可可通通过提提高高浓度度来来提提高高疗效效，但但超超出出一一定定范范围可可增增加加对机机体体的的毒毒性性反反应。最好的最好的疗效效评价参数是：价参数是：AUC/MICAUC/MIC90 90 和和C Cmaxmax/MIC90/MIC90 对于此于此类药物可通物可通过提高峰提高峰浓度和度和药时曲曲线下面下面积与最与最低抑菌低抑菌浓度比度比值来提高来提高临床床疗效。效。对于革于革兰氏阴性菌需氏阴性菌需AUC/MICAUC/MIC9090大于大于125125，而，而C Cmaxmax/MIC/MIC9090大于大于8-108-10，其抗菌效果，其抗菌效果较好，且也有减好，且也有减缓耐耐药性性产生的作用。生的作用。9.抗菌抗菌药物的抗菌特点物的抗菌特点10.青霉素青霉素类（一）天然青霉素（一）天然青霉素类 （二）耐（二）耐酶青霉素青霉素 （三）广（三）广谱青霉素青霉素 11.（一）天然青霉素类代表代表 青霉素青霉素G G特点：特点：1 1杀菌作用菌作用强，毒性小；，毒性小；2 2除除G G+球菌外，球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体效；螺旋体效；3 3窄窄谱，对肠道阴性菌无效；道阴性菌无效；4 4口服不吸收，口服不吸收，对酸不酸不稳定，不耐定，不耐酶；5 5约80%80%金葡菌金葡菌对其不同程度耐其不同程度耐药；6 6有有过敏反敏反应，严重者重者发生生过敏性休克。敏性休克。12.（二）耐（二）耐酶青霉素青霉素 包包括括甲甲氧氧西西林林、苯苯唑西西林林、双双氯西西林林、氯唑西西林、氟林、氟氯西林，其中西林，其中氯唑西林最好。西林最好。特点特点 耐耐酶，对-内内酰胺胺酶稳定，主要定，主要应用用 于耐青霉素于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。的葡萄球菌感染。13.（三）广谱青霉素 1 1氨基青霉素氨基青霉素 主要有氨主要有氨苄西林、阿莫西林西林、阿莫西林特点：特点：（1 1）对青霉素青霉素G G敏感菌的作用与青霉素敏感菌的作用与青霉素G G相似；相似；（2 2）对G G-杆菌作用超杆菌作用超过青霉素青霉素G G（目前耐（目前耐药菌多，菌多，值得注意）；得注意）；（3 3）对肠球菌有效；球菌有效；（4 4）不耐）不耐酶，对产-内内酰胺胺酶的金葡菌无效；的金葡菌无效；（5 5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐其天然耐药。2 2羧基青霉素基青霉素 主要有主要有羧苄西林、替卡西林西林、替卡西林特点：特点：抗菌抗菌谱与氨基青霉素相似，略与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，于氨基青霉素，但但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。假単胞菌有一定抗菌作用。14.3 3磺基青霉素磺基青霉素 主要有磺主要有磺苄西林西林特点：特点：抗菌抗菌谱与与羧基青霉素相似，但基青霉素相似，但对于于绿脓杆菌和金葡菌作用略杆菌和金葡菌作用略强于于羧苄西西林。林。4 4酰脲类青霉素青霉素 包括包括呋苄西林、西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；拉西林、阿洛西林、美洛西林；目前目前认为是是临床床应用最有价用最有价值的一的一类青霉素。青霉素。特点：特点：（1 1）抗菌）抗菌谱广；广；（2 2）抗菌作用）抗菌作用强；（3 3）对青青霉霉素素G G敏敏感感的的细菌菌作作用用与与青青霉霉素素G G相相似似，对肺肺炎炎链球球菌菌的的作作用用优于青霉素于青霉素G G和氨和氨苄西林；西林；（4 4）对常常见的敏感性的敏感性G G-杆菌作用相似或杆菌作用相似或优于氨于氨苄西林；西林；（5 5）对绿脓杆菌有杆菌有强大抗菌作用；大抗菌作用；（6 6）具有）具有较好的膜穿透作用；好的膜穿透作用；（7 7）与）与PBP-1PBP-1、PBP-2PBP-2及及PBP-3PBP-3均有均有较强结合作用；合作用；（8 8）对-内内酰胺胺酶不不稳定，但相定，但相对稳定性超定性超过其它其它类青霉素。青霉素。目前国内目前国内/省内广泛省内广泛应用的是用的是哌拉西林。（氧拉西林。（氧哌嗪青霉素）青霉素）15.头孢菌素菌素类 迄今已有四代迄今已有四代头孢菌素菌素16.I I代特点：代特点：1 1G+G+抗菌作用抗菌作用强：代代代代IIIIII代代2 2对金葡菌金葡菌产生的生的-内内酰胺胺酶稳定性：定性：代代代代IIIIII代代3 3对阴性杆菌阴性杆菌产生的生的-内内酰胺胺酶不不稳定定4 4对绿脓杆菌与杆菌与厌氧菌无效氧菌无效5 5有不同程度的有不同程度的肾毒性毒性 其中，其中，头孢唑林（先林（先锋霉素霉素V V号）的号）的应用价用价值最高。最高。优点：（点：（1 1）对G G-均抗菌活性相均抗菌活性相对最高；最高；（2 2）等克分子）等克分子浓度度时血清血清浓度最高；度最高；（3 3）半衰期最）半衰期最长，约2 2小小时，每日两次，每日两次应用即可。用即可。（其他（其他药物物约1/21/2小小时）；）；（4 4）剂量相量相对应用用较少。少。缺点：缺点：肾毒性相毒性相对较高，但高，但较头孢IIII号号为低。低。17.代特点：代特点：1 1提高了提高了对阴性杆菌阴性杆菌-内内酰胺胺酶的的稳定性定性2 2抗阴性杆菌的活性加抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代，但不如第三代3 3对阳性球菌包括阳性球菌包括产酶耐耐药金葡菌仍保留抗菌活性，金葡菌仍保留抗菌活性，作用比作用比IIIIII代代头孢菌素菌素强，但不如第一代，但不如第一代4 4对厌氧菌有一定作用，个氧菌有一定作用，个别品种有品种有较强作用作用5 5对绿脓杆菌，杆菌，肠球菌无效球菌无效6 6肾毒性比毒性比代代头孢菌素低菌素低 18.第三代第三代头孢菌素菌素 第三代第三代头孢菌素菌素 19.代特点：代特点：1.1.对G G阴性杆菌的阴性杆菌的-内内酰胺胺酶高度高度稳定定2.2.有有强大抗阴性杆菌作用，明大抗阴性杆菌作用，明显代代代代3.3.抗抗菌菌谱扩大大，对铜绿假假単単胞胞与与厌氧氧菌菌 有有不不同同程程度度作用作用4 4对+球菌抗菌作用不如球菌抗菌作用不如代和代和代代5 5体内分布广，体内分布广，组织通透通透较好好20.第四代第四代头孢 IVIV代代头孢菌素主要包括：菌素主要包括：头孢吡吡肟 （cefepimecefepime）头孢匹匹罗 （cefpiromecefpirome）IVIV代特点：代特点：1.1.对G G+菌包括菌包括产酶金葡菌有金葡菌有较高活性；高活性；2.2.对G G-杆菌包括杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代杆菌相当于第三代头孢；3.3.穿透穿透细胞膜能力胞膜能力强；4.4.对-内内酰胺胺酶相当相当稳定，定，对ESBLsESBLs菌株可能菌株可能 有一定抗菌活性。有一定抗菌活性。21.-内内酰胺胺类与与-内内酰胺胺酶抑制抑制剂的复方制的复方制剂 羟氨氨苄青霉素青霉素+棒酸（棒酸（2 2：1 1）Augmentine Augmentine 安美汀安美汀氨氨苄青霉素青霉素+青霉青霉烷砜（2 2：1 1）unasyn unasyn 优立新立新替卡西林替卡西林 /棒酸棒酸 timentin timentin 特美汀特美汀头孢哌酮（先（先锋必）必）+青霉青霉烷砜 舒普深舒普深哌拉西林拉西林+三三唑巴坦巴坦 特治星特治星22.氨基氨基甙类共同特点共同特点1.1.以以抗抗G G-菌菌和和金金葡葡菌菌为特特点点的的静静止止期期杀菌菌剂，链球菌球菌对该类抗生素不敏感。抗生素不敏感。2.2.口服基本不吸收，碱性口服基本不吸收，碱性环境中作用最好境中作用最好 ,缺氧情况下缺氧情况下难达良好效果。达良好效果。3.3.被被细菌菌产生之各种生之各种钝化化酶灭活，其中以活，其中以 丁胺卡那丁胺卡那稳定性最好。定性最好。4.4.不同程度的耳、不同程度的耳、肾毒性，以及神毒性，以及神经肌肉接肌肉接头阻滞作用。阻滞作用。23.氟氟喹诺酮类 抗菌作用机制抗菌作用机制 抑制抑制细菌的菌的DNADNA螺旋螺旋酶，从而影响，从而影响DNADNA的正常形的正常形态与与功能达到抗菌目的。功能达到抗菌目的。特点：特点：1.1.菌菌谱广，尤其广，尤其G G-杆菌，包括杆菌，包括许多耐多耐药菌；菌；2.2.某些品种某些品种对细胞内生胞内生长的病原体（的病原体（军团菌、分支杆菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；菌、衣原体等）也有良好作用；3.3.细菌突菌突变耐耐药发生率低；生率低；4.4.体内分布广，体内分布广，组织内，体液内可达有效内，体液内可达有效浓度；度；5.5.口服吸收好，半衰期口服吸收好，半衰期长，应用方便；用方便；6.6.部分品种具有抗部分品种具有抗结核菌作用；核菌作用；24.关于呼吸关于呼吸喹诺酮 上世上世纪9090年代上市年代上市1010余种余种药物中有些种除保物中有些种除保留了氟留了氟喹诺酮类的抗的抗G G杆菌活性，其抗肺炎杆菌活性，其抗肺炎链球球菌和菌和厌氧菌活性氧菌活性显著提高，并且著提高，并且对多数非典型病多数非典型病原体亦具良好活性，因而被称原体亦具良好活性，因而被称为呼吸呼吸喹诺酮。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。25.大大环内脂内脂类抗菌抗菌药物特点：物特点：1.1.属窄属窄谱抗生素；抗生素；2.2.本属内存在不完全交叉耐本属内存在不完全交叉耐药性；性；3.3.碱性碱性环境内作用境内作用强；4.4.组织内内浓度高，但不易透度高，但不易透过血血脑屏障；部屏障；部分品种具有很分品种具有很强的的细胞内穿透作用；胞内穿透作用；5.5.多由胆汁排泄；多由胆汁排泄；6.6.毒性低，胃毒性低，胃肠道反道反应，静脉炎。，静脉炎。26.其中，阿奇霉素有其中，阿奇霉素有较为广广谱的抗菌活性，的抗菌活性，对下列病原菌具有体外抗菌活性：下列病原菌具有体外抗菌活性：G+G+呼吸道病原菌呼吸道病原菌G-G-呼吸道病原菌呼吸道病原菌呼吸道非典型病原菌呼吸道非典型病原菌性性传播疾病的病原菌播疾病的病原菌其他其他肠道病原菌道病原菌细胞内微生物胞内微生物 27.第第1类碳青霉碳青霉烯类适用于适用于刚入院感染患入院感染患者的早期治者的早期治疗抗假抗假单胞菌革胞菌革兰阴性阴性杆菌活性低杆菌活性低第第2类碳青霉碳青霉烯类适用于院内适用于院内获得性感得性感染染具有抗假具有抗假单胞菌和不胞菌和不动杆菌活性杆菌活性第第3类碳青霉碳青霉烯类具有抗具有抗MRSA的活性的活性厄他培南厄他培南亚胺培南胺培南美美罗培南培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南多利培南(研究阶段)CS-023(研究阶段)碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S.aureus）摘自Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐高效低耐药28.糖糖肽类万古霉素万古霉素1.1.作用机制：作用机制：抑制抑制细菌菌细胞壁粘胞壁粘肽合成合成2.2.特点特点对耐耐药金葡菌高度有效；金葡菌高度有效；有有较强的抗的抗厌氧菌的作用；氧菌的作用；血清半衰期血清半衰期较长（6 6小小时），以原形自），以原形自肾脏排排出；出；有一定的有一定的肾毒性，特毒性，特别是与氨基糖苷是与氨基糖苷类联合合用用药时容易出容易出现肾毒性毒性 29.替考拉宁替考拉宁 特点特点对多重耐多重耐药革革兰阳性菌阳性菌显著的抗菌活性；著的抗菌活性；具有抗具有抗厌氧菌活性；氧菌活性；良好的良好的组织渗透性；渗透性；90-95%90-95%与血与血浆蛋白蛋白结合，血清半衰期合，血清半衰期长，在，在组织中分布中分布缓慢，需要慢，需要给与与负荷荷剂量；量；良好的耐受性和安全性；良好的耐受性和安全性；灵活灵活简单的的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需需给药1 1次）次）30.抗菌抗菌药物的体内分布代物的体内分布代谢特点特点31.肺组织浓度细胞内浓度泌尿系统浓度脑脊液内浓度32.抗菌抗菌药物物 在特殊生理和病理状在特殊生理和病理状态下下 应用的基本原用的基本原则33.（一）（一）肾功能减退患者功能减退患者 应用抗菌用抗菌药物的原物的原则34.尽量避免使用尽量避免使用肾毒性抗菌毒性抗菌药物，确有物，确有应用指征用指征时，必，必须调整整给药方案。方案。根据感染的根据感染的严重程度、病原菌种重程度、病原菌种类及及药敏敏试验结果等果等选用无用无肾毒性或毒性或肾毒性低毒性低的抗菌的抗菌药物。物。根据患者根据患者肾功能减退程度以及抗菌功能减退程度以及抗菌药物物在人体内排出途径在人体内排出途径调整整给药剂量及方法量及方法 。35.肾功能减退功能减退时抗菌抗菌药物的物的应用有以下情况用有以下情况主要由肝胆系主要由肝胆系统排泄或由肝排泄或由肝脏代代谢，或，或经肾脏和肝胆系和肝胆系统同同时排出的抗菌排出的抗菌药物用于物用于肾功能减功能减退者退者时，维持原治持原治疗量或量或剂量略减。量略减。主要主要经肾排泄，排泄，药物本身并无物本身并无肾毒性，或毒性，或仅有有轻度度肾毒性的抗菌毒性的抗菌药物，物，肾功能减退者可功能减退者可应用，用，但但剂量需适当量需适当调整。整。肾毒性抗菌毒性抗菌药物避免用于物避免用于肾功能减退者，如确功能减退者，如确有指征使用有指征使用该类药物物时，需，需进行血行血药浓度度监测，据以据以调整整给药方案，也可按照方案，也可按照肾功能减退程度功能减退程度(以内生肌以内生肌酐清除率清除率为准准)减量减量给药，疗程中需程中需严密密监测患者患者肾功能。功能。36.主要主要经肾排泄的排泄的药物，其血半衰期可因物，其血半衰期可因肾功能减退而功能减退而延延长，因此血半衰期常作，因此血半衰期常作为调整用整用药的重要依据。的重要依据。肾功能减退功能减退时药物物调整方法：整方法：1.1.延延长给药时间，每次，每次药量不量不变 （1 1）病者血清肌）病者血清肌酐正常正常给药间隔隔时间 （2 2）半衰期（病）半衰期（病）/半衰期（正）半衰期（正）正常正常给药间隔隔 2.2.药物减量，不延物减量，不延长给药时间 （1 1）正常量）正常量/病人血清肌病人血清肌酐=病人所需量病人所需量 （2 2）按）按肾功能功能轻、中、重度减退、中、重度减退时各各给正常量的正常量的2/3-1/22/3-1/2，1/2-1/51/2-1/5，1/5-1/101/5-1/10肾功能功能 37.38.（二）肝功能减退患者（二）肝功能减退患者 应用抗菌用抗菌药物的原物的原则39.目前各种肝功能目前各种肝功能试验尚不能确切反映尚不能确切反映肝肝脏对药物的代物的代谢和清除功能。因此肝和清除功能。因此肝功能减退功能减退时抗菌抗菌药物的物的选用及用及剂量量调整整需要考需要考虑肝功能减退肝功能减退对该类药物体内物体内过程的影响程度以及肝功能减退程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代物及其代谢物物发生毒性反生毒性反应的可能性。的可能性。40.肝功能减退肝功能减退时抗菌抗菌药物物应用的几种情况用的几种情况主要由肝主要由肝脏清除，肝功能减退清除，肝功能减退时清除明清除明显减少，但无减少，但无明明显毒性反毒性反应发生的生的药物，肝病物，肝病时仍可正常仍可正常应用，但用，但需需谨慎。治慎。治疗过程中需程中需严密密监测肝功能。如大肝功能。如大环内内酯类（不包括（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。化物）、林可霉素、克林霉素。主要主要经肝肝脏或有相当量或有相当量经肝肝脏清除或代清除或代谢，清除减少，清除减少时可可导致毒性反致毒性反应发生的生的药物，肝功能减退患者物，肝功能减退患者应避避免使用，如免使用，如氯霉素、利福平、霉素、利福平、红霉素霉素酯化物等。化物等。经肝、肝、肾两途径清除的两途径清除的药物，物，严重肝病患者尤其肝、重肝病患者尤其肝、肾功能同功能同时减退者，需减量减退者，需减量应用。如青霉素用。如青霉素类、头孢菌素菌素类。主要由主要由肾排泄的排泄的药物，肝功能减退者不需物，肝功能减退者不需调整整剂量。量。如氨基糖苷如氨基糖苷类抗生素。抗生素。41.42.（三）老年患者（三）老年患者应用用 抗菌抗菌药物的原物的原则43.老年患者宜老年患者宜选用毒性低并具用毒性低并具杀菌作用的抗菌作用的抗菌菌药物，青霉素物，青霉素类、头孢菌素菌素类等等内内酰胺胺类为常用常用药物。毒性大的如氨基糖苷物。毒性大的如氨基糖苷类、万古霉、万古霉素、去甲万古霉素等素、去甲万古霉素等药物物应尽可能避免尽可能避免应用。用。有明确有明确应用指征用指征时应在在严密密观察下慎用，同察下慎用，同时进行血行血药浓度度监测，据此，据此调整整剂量，达到用量，达到用药安全、有效的目的。安全、有效的目的。44.青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类和其他和其他-内内酰胺胺类的大多数品种主要自的大多数品种主要自肾排出，老排出，老年患者接受年患者接受时，应按按轻度度肾功能减退情功能减退情况减量况减量给药，可用正常治，可用正常治疗量的量的2/32/31/21/2。45.（四）妊娠期患者（四）妊娠期患者 应用抗菌用抗菌药物的原物的原则46.青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类等等内内酰胺胺类和磷霉素等和磷霉素等药毒性低，毒性低，对胎胎儿及母体均无明儿及母体均无明显影响，也无致畸影响，也无致畸作用者，妊娠期感染作用者，妊娠期感染时可可选用。用。47.美国食品美国食品药品管理局品管理局(FDA)(FDA)按按药物在妊娠期物在妊娠期应用用时的危的危险性分性分为A A、B B、C C、D D及及X X类 A A类：妊娠期患者可安全使用；：妊娠期患者可安全使用；B B类：有明确指征：有明确指征时慎用；慎用；C C类：在确有：在确有应用指征用指征时，充分，充分权衡利弊决定衡利弊决定 是否是否选用；用；D D类：避免：避免应用，但在确有用，但在确有应用指征、且患者用指征、且患者 受益大于可能的受益大于可能的风险时严密密观察下慎用；察下慎用；X X类：禁用。：禁用。48.49.（五）哺乳期患者（五）哺乳期患者 应用抗菌用抗菌药物的原物的原则50.哺乳期患者哺乳期患者时应避免避免选用氨基糖用氨基糖苷苷类、喹诺酮类、四、四环素素类、氯霉素、磺胺霉素、磺胺药等。等。哺乳期患者哺乳期患者应用任何抗菌用任何抗菌药物物时，均宜均宜暂停哺乳。停哺乳。51.（六）儿童患者（六）儿童患者应用用 抗菌抗菌药物的原物的原则52.氨基糖苷氨基糖苷类抗生素：抗生素：该类药物有明物有明显耳、耳、肾毒性，毒性，小儿患者小儿患者应尽量避免尽量避免应用。用。万古霉素和去甲万古霉素：万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定也有一定肾、耳毒性，小儿患者耳毒性，小儿患者仅在有明确指征在有明确指征时方可方可选用。用。四四环素素类抗生素：可抗生素：可导致牙致牙齿黄染及牙釉黄染及牙釉质发育育不良。不可用于不良。不可用于8 8岁以下小儿。以下小儿。喹诺酮类抗菌抗菌药：由于：由于对骨骼骨骼发育可能育可能产生的不生的不良影响，良影响，该类药物避免用于物避免用于1818岁以下未成年人。以下未成年人。53.对疾病的了解疾病的了解54.常见临床感染性疾病呼吸系呼吸系统感染感染泌尿系泌尿系统感染感染消化系消化系统感染感染55.呼吸系呼吸系统感染感染常常见CAPCAP和和HAPHAPCAPCAP常常见病原体病原体 肺炎肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、血杆菌、肠杆菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺杆菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、其他菌、其他HAPHAP常常见病原体病原体 肺炎克雷伯杆菌、大肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、不埃希氏杆菌、不动杆菌、杆菌、铜绿假假单孢菌、菌、MRSAMRSA 56.泌尿系泌尿系统感染感染常常见感染病种感染病种肾盂盂肾炎，膀胱炎炎，膀胱炎 主要致病菌：主要致病菌：大大肠杆菌和其他杆菌和其他肠杆菌科杆菌科细菌如副大菌如副大肠杆菌、杆菌、变形杆菌；形杆菌；革革兰阳性阳性细菌如菌如粪链球菌、葡萄球菌；球菌、葡萄球菌；产硷杆菌、杆菌、铜绿假假单孢菌；菌；极少数极少数为真菌、病毒、原虫等病原体。真菌、病毒、原虫等病原体。57.消化系消化系统感染感染胃炎及消化性胃炎及消化性溃疡胆系感染胆系感染细菌性肝菌性肝脓肿腹腔感染急性化腹腔感染急性化脓性腹膜炎性腹膜炎58.心血管系心血管系统感染感染 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎59.围手手术期抗菌期抗菌药物的物的应用用60.外科手外科手术预防用防用药的适的适应症症根据手根据手术野有否野有否污染或染或污染可能，决定是否染可能，决定是否预防用抗菌防用抗菌药物。物。清清洁手手术：手手术野野为人人体体无无菌菌部部位位，局局部部无无炎炎症症、无无损伤，也也不不涉涉及及呼呼吸吸道道、消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道等等人人体体与与外外界界相相通通的的器器官官。手手术野野无无污染染，通常不需通常不需预防用抗菌防用抗菌药物，物，仅在下列情况在下列情况时可考可考虑预防用防用药：手手术范范围大、大、时间长、污染机会增加；染机会增加；1)1)手手术涉涉及及重重要要脏器器，一一旦旦发生生感感染染将将造造成成严重重后后果果者者，如如头颅手手术、心心脏手手术、眼内手、眼内手术等；等；2)2)异异物物植植入入手手术，如如人人工工心心瓣瓣膜膜植植入入、永永久久性性心心脏起起博博器器放放置置、人人工工关关节置置换等；等；3)3)高高龄或免疫缺陷者等高危人群。或免疫缺陷者等高危人群。61.清清洁-污染手染手术：上上、下下呼呼吸吸道道、上上、下下消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道手手术，或或经以以上上器器官官的的手手术，如如经口口咽咽部部大大手手术、经阴阴道道子子宫切切除除术、经直直肠前前列列腺腺手手术，以以及及开开放放性性骨骨折折或或创伤手手术。由由于于手手术部部位位存存在在大大量量人人体体寄寄殖殖菌菌群群，手手术时可可能能污染染手手术野野引引致致感感染染，故此故此类手手术需需预防用抗菌防用抗菌药物。物。62.污染染手手术：由由于于胃胃肠道道、尿尿路路、胆胆道道体体液液大大量量溢溢出出 或或开开放放性性创伤未未经扩创等等已已造造成成手手术野野严重重污染染的手的手术。此。此类手手术需需预防用抗菌防用抗菌药物。物。术前前已已存存在在细菌菌性性感感染染的的手手术：如如腹腹腔腔脏器器穿穿孔孔腹腹膜膜炎炎、脓肿切切除除术、气气性性坏坏疽疽截截肢肢术等等，属属抗抗菌菌药物治物治疗性性应用，不属用，不属预防防应用范畴。用范畴。63.手手术部位常部位常见病原菌病原菌头、颈、胸壁、腹壁及四肢手、胸壁、腹壁及四肢手术，感染病原菌主，感染病原菌主要要为葡萄球菌。葡萄球菌。胸、腹部手胸、腹部手术部位感染，主要是部位感染，主要是肠道杆菌科道杆菌科细菌，菌，即大即大肠杆菌、克雷伯杆菌，在下消化道杆菌、克雷伯杆菌，在下消化道还有有厌氧氧类杆菌。杆菌。如果感染不能迅速控制，如果感染不能迅速控制，还可能有可能有铜绿假假单胞菌、胞菌、不不动杆菌参与。杆菌参与。在切口感染，金黄色葡萄球菌扮演十分重要的角在切口感染，金黄色葡萄球菌扮演十分重要的角色。色。64.外科预防应用抗菌药物的选择1 1 抗菌抗菌药物的物的选择视预防目的而定。防目的而定。2 2为预防防术后切口感染，后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌选用用药物。物。3 3预防手防手术部位感染或全身性感染，部位感染或全身性感染，则需依据手需依据手术野野污染或染或可能的可能的污染菌种染菌种类选用，如用，如结肠或直或直肠手手术前前应选用用对大大肠埃希菌和脆弱埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌杆菌有效的抗菌药物。物。4 4 选用的抗菌用的抗菌药物必物必须是是疗效肯定、安全、使用方便及价效肯定、安全、使用方便及价格相格相对较低的品种。低的品种。65.药物物选择洁净手手术：以以革革兰阳阳性性球球菌菌感感染染为主主，如如葡葡萄萄球球菌菌。可可选头孢唑林林、头孢呋辛、辛、头孢曲松、曲松、头孢噻肟、拉氧、拉氧头孢。外外伤性性污染手染手术：多多为混合感染，故可混合感染，故可选第二、三代第二、三代头孢菌素，如菌素，如头孢 曲松、拉氧曲松、拉氧头孢等。等。66.给药时机机接受清接受清洁手手术者，在者，在术前前0.5-20.5-2小小时内内给药，或麻醉开始，或麻醉开始时给药，使手，使手术切口暴露切口暴露时局部局部组织中已达到足以中已达到足以杀灭手手术过程中入侵切口程中入侵切口细菌的菌的药物物浓度。度。如果手如果手术时间超超过3 3小小时，或失血量大（，或失血量大（1500 1500 mlml），），可手可手术中中给予第予第2 2剂。抗菌。抗菌药物的有效覆盖物的有效覆盖时间应包括整个手包括整个手术过程和手程和手术结束后束后4 4小小时，总的的预防用防用药时间不超不超过2424小小时，个，个别情况可延情况可延长至至4848小小时。67.手手术时间较短短(2(2小小时)的清的清洁手手术，术前用前用药一次一次即可。即可。接受清接受清洁-污染手染手术者的手者的手术时预防用防用药时间亦亦为2424小小时，必要，必要时延延长至至4848小小时。污染手染手术可依据患者情况酌量延可依据患者情况酌量延长。对手手术前已形前已形成感染者，抗菌成感染者，抗菌药物使用物使用时间应按治按治疗性性应用而用而定。定。68.某些手某些手术的抗菌的抗菌药物物预防性防性应用用1.妇产科手术 术后感染的预防宜选用二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑。剖宫产患者可分为术后感染高危与低危组。高危组包括已破膜或分娩发动后实施手术者，以及清洁准备不彻底的急诊手术患者。抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注。2.全关节成形术 预防用药通常选用头孢唑啉或头孢呋辛。过敏患者可选用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行人工关节置换或异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。69.3.心胸和血管手术 推荐预防手术部位感染的药物仍然是头孢唑啉及头孢呋辛，对该类药物过敏患者，则选用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置等异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。4.结肠手术 感染预防选用二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑。尽管现有指南尚无口服预防与肠道外预防联合的明确建议，但新近研究认为两者的联合有助于减少术后感染的发生。70.对病原学的了解病原学的了解71.细菌学资料耐药情况72.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用73.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！74.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求75.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field76.