呼--吸--机--临--床--运--用ppt课件.ppt

呼呼 吸吸 机机 临临 床床 运运 用用呼吸衰竭n 由于呼吸系统或其他疾患引起的呼吸障碍，由于呼吸系统或其他疾患引起的呼吸障碍，导致机体缺氧合并二氧化碳潴留而产生的一系导致机体缺氧合并二氧化碳潴留而产生的一系列生理功能凌乱及代谢障碍的临床综合征。列生理功能凌乱及代谢障碍的临床综合征。n PaO2低于低于60mmHg(1mmHg=0.133KPa)n （低氧血症）低氧血症）n PaCO2高于高于50mmHg(1kpa=7.50mmHg)n （高碳酸血症）（高碳酸血症）n 呼吸功能不全（活动情况下出现）呼吸功能不全（活动情况下出现）呼吸衰竭的分类n型型呼吸衰竭、呼吸衰竭、型型呼吸衰竭呼吸衰竭n急性急性呼吸衰竭、呼吸衰竭、慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭n中枢性中枢性呼吸衰竭、呼吸衰竭、周围性周围性呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸机类型n定压型：压力控制或压力切换n定容型：容量控制或容量切换n定时型：时间控制或时间切换机械通气模式n一、控制机械通气（一、控制机械通气（Controlled Mechanical Ventilation，CMVn定义：定义：应用CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率，以及潮气量（VT）。患者的吸气力不能触发机械呼吸。通气机承担或提供全部的呼吸功 nCMV的应用指征的应用指征n 1由于中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸。2在某些情况下（例如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式 。3重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外伤。4心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿 5需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，内源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等进行准确测定时 机械通气模式n二、辅助二、辅助/控制模式（控制模式（Assist/Control Mode，A/C）n定义：定义：应用A/C模式的机械通气，通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量 nA/C的的应用指征用指征n1呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。n2呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。n3允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。机械通气模式n三、间歇强制通气（三、间歇强制通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）n定义：间歇强制通气（IMV）是一种患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通气模式，在这些呼吸机控制的通气之间，患者也能触发和进行自主呼吸。自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差别在于患者能触发产生自主呼吸的通气量，A/C模式中，潮气量是由通气机产生的恒定通气量；而在IMV模式中，潮气量是由患者自己控制的，因而是可变的 IMVIMV的的应用指征用指征:n1呼吸驱动力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，适用于呼吸衰竭早期。n2需要患者有自己的呼吸频率以维持正常的比CO2。n3准备撤离通气机，可逐渐减少IMV的频率和潮气量，有利锻炼患者呼吸肌群的功能。机械通气模式n四、同步间歇强制通气（四、同步间歇强制通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SlMV）n定义定义：同步间歇强制通气（SlMV）时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。nSlMV与lMV不同，lMV模式通气时，通气机在一定的时间内给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关；然而，SIMV模式通气时通气机释放的强制通气量与患者的吸气负压相同步。是如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制通气。nSIMVSIMV的的应用指征用指征：n1呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。n2患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。n3撤离呼吸机。机械通气模式n五、持续气道正压（五、持续气道正压（Continous Positive Airway Pressure，CPAP）n（一）定义：（一）定义：持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。nCPAPCPAP的的应用指征用指征n1功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。n2气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS），需要维持人工气道。n3准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。机械通气模式n六、六、压力支持（力支持（Pressure supportPressure support，PSVPSV）n（一）定义：（一）定义：PSV是指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。nPSVPSV的的应用指征用指征n1撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。2长时期的机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。机械通气的目的机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量维持适当的通气量,使肺泡通气量满足使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能机体需要。改善气体交换功能,维持有效维持有效的气体交换。的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气预防性机械通气,用于开胸术后或败血用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。预防性治疗。呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：一项时，即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理无效腔生理无效腔/潮气量潮气量60%60%者者4.4.肺活量肺活量10-15ml/kg50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外)且且有继续升高趋势，或出现精神症状者。有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2 6.PaO2 50mmHg(FiO50mmHg(FiO2 2=0.21,=0.21,吸空气吸空气)者。者。8.P8.P(A-a)(A-a)O O2 2300mmHg(FiO300mmHg(FiO2 2=1.0,=1.0,吸纯吸纯O O2 2)者。者。9.9.最大吸气压力最大吸气压力25cmH2O15%15%者者呼吸治疗的相对禁忌证呼吸治疗的相对禁忌证1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。心肌梗塞继发的呼吸衰竭。呼吸机与病人的联系方式呼吸机与病人的联系方式n1.紧闭面罩（鼻面罩）紧闭面罩（鼻面罩）n2.喉罩喉罩n3.经口气管插管经口气管插管n4.经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管n5.气管切开插管气管切开插管使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，判断是否有机械通气的相对禁忌症，有则进行必有则进行必 要的处理。要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（间歇正压通气确定机械通气方式（间歇正压通气IPPV、间歇指令性通气、间歇指令性通气IMV、持续气道正压、持续气道正压CPAP、压力支持通气、压力支持通气PSV、呼气末正、呼气末正压压PEEP、ASV等）。等）。5.确定机械通气的分钟通气量确定机械通气的分钟通气量(MV）,一一般为般为10-12ml/kg。6.确定补充机械通气确定补充机械通气MV 所需的频率所需的频率（f）、潮气量（）、潮气量（TV）和吸气时间）和吸气时间(IT)。7.确定确定FiO2 FiO2：一般从：一般从0.30.3开始，根据开始，根据PaO2 PaO2 的变化渐增加。长时间通气时的变化渐增加。长时间通气时不超过不超过0.50.5。8.确定确定PEEPPEEP：当：当FiO20.6FiO20.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应加，应加用用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的调节原则为的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O5-10cmH2O。10.10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-3634-36摄氏度。摄氏度。11.11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为大小调整。一般为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S。呼吸机治疗常见的问题及处理呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因：人机对抗的原因：一一.机械通气治疗早期机械通气治疗早期 神志清楚神志清楚,呼吸急促的病人呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作不能很好合作,易易发生人机对抗发生人机对抗.此外气管插管过深此外气管插管过深,进入右侧支气管进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。也容易出现人机对抗。二二.治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2CO2产生过多，产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：包括：1.1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2CO2产量产量增多，原来设定的增多，原来设定的MVMV和和FiO2FiO2已不能满足肌体需已不能满足肌体需要。要。3.3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.5.心脏循环功能发生改变。心脏循环功能发生改变。三三.患者以外的原因患者以外的原因 1.1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、水过多、PEEPPEEP阀发生故障等。阀发生故障等。3.3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内气；并且通气量不足，体内CO2CO2潴留潴留 自主呼吸增快。自主呼吸增快。人机对抗的处理一一.争取患者积极合作争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。要求，力争患者积极配合治疗。二二.逐渐过渡逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。械通气。1.1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高量。待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，且渐缓解，且PaCO2PaCO2降到一降到一定的程度，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减定的程度，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数参数。2.将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-53-5次次/分），低潮气量（分），低潮气量（5-6ml/kg5-6ml/kg）辅助呼吸，随着）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用用PEEP PEEP，可用氧吸入分钟，可用氧吸入分钟，以利于抑制自主呼吸。以利于抑制自主呼吸。三三.排除病人以外的原因排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEPPEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。本身的原因。四四.针对原因处理针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多引起对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2Fio2、调节吸气速度、调节吸气速度、I:EI:E、PEEPPEEP值等来解决。值等来解决。2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况静注。据病人情况选用。选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因地卡因1-2ml或或2-4%利多卡因利多卡因1-2ml，行表面麻醉。，行表面麻醉。6.6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼如芬太尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：（1）管箭毒碱：管箭毒碱：10-20mg静注。静注。2-3分钟起效，分钟起效，维持维持30分钟左右。该药可引起组织胺释放，导分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。致低血压和支气管痉挛。（2）潘可罗宁（）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。静注。2-3分钟起效，维持分钟起效，维持30-40分钟。该药可分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。引起血压轻度升高，心率增快。（3 3）万可松（）万可松（VecuroniumVecuronium）:0.4-0.8mg:0.4-0.8mg静注。静注。1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持10-2010-20分钟，它对循环的影响分钟，它对循环的影响较小。较小。（4 4）卡肌宁（）卡肌宁（AtracuriumAtracurium）:0.3mg/kg:0.3mg/kg静注，静注，1-1-2 2分钟起效，维持分钟起效，维持15-2015-20分钟，它对循环的影响较分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。用。7.7.选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV SIMV、SIMV+PSVSIMV+PSV、CPAPCPAP不宜发生人机对抗，而不宜发生人机对抗，而IPPVIPPV容易发生。容易发生。8.8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。灵敏度高，不宜发生人机对抗。气道的湿化和温化气道的湿化和温化n一、意义：意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症。若吸、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。行人工湿化和温化是非常必要的。二、方法：二、方法：1.蒸气加湿蒸气加湿 3.超生雾化器超生雾化器 2.雾化加湿雾化加湿 4.气管内直接滴注气管内直接滴注 三、湿化量的调节：三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最为最低量，确切量应视临床情况而定。低量，确切量应视临床情况而定。呼吸兴奋剂的使用呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。强直时、有意识打掉自主呼吸者。2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。全脊髓麻痹等。3.自主呼吸频率自主呼吸频率次次/分，而量不足者；分，而量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺或呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺或潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。病人精神兴奋、癫痫频发者。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的过程中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。中。2.自主呼吸频率自主呼吸频率300ml者。者。3.在撤离机械通气的过程中。在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。全上。2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。用药连续性：连续滴入，适当单次强化。3.密切注意循环和神志的变化。密切注意循环和神志的变化。气管插管、气管切开并发症气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症插管初期的并发症 1、损伤、损伤 2、循环系统扰乱、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出、导管脱出 4、呛咳、呛咳 5、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿、皮下、纵隔气肿机械呼吸直接引起的并发症机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐、心律不齐 6、胃肠充气膨胀、胃肠充气膨胀 7、肺不张、肺不张 8、深部静脉血栓形成、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血、上消化道出血 10、水潴留、水潴留肺部感染肺部感染 长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。尽量避免气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。菌素。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。、气管切开处的纱布要经常无菌更换。8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。、及时治疗气道闭陷、肺不张。呼吸机的撤离及气管拔管呼吸机的撤离及气管拔管一、撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心潴留表现，血压、心 率稳定。率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。）降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持持10g/dl以上以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。人能够予以配合。二、撤离呼吸机的生理指标撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量、自主潮气量5ml/kg，深吸气量，深吸气量 10ml/kg。3、FiO2=1.0时，时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg，PaCO225ml/cmH2O。三、撤离呼吸机的方法三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机、直接撤机 （1）方法方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让病人自主呼吸。测量直接撤离呼吸机，让病人自主呼吸。测量潮潮 气量气量5ml/kg，RR10次次/分，分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经经 面罩或鼻导管吸氧。面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围适应范围：1）全麻后病人。）全麻后病人。2）短时间术后）短时间术后呼呼 吸机辅助呼吸病人。吸机辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机过渡撤机 3、压力支持（、压力支持（PSV）过渡撤机）过渡撤机 气管导管的拔除气管导管的拔除一、气管拔管的指征气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人20次次/分，分，小儿小儿30次次/分，婴幼儿分，婴幼儿40次次/分。分。5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。管。7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。二、拔管方法二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入、拔管前吸入 50-100%氧气氧气1-2分钟。拔出导管前分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5分钟左分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。泌物一并吸出。5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。换药，使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。静剂或肌松药后，再次插管。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定安定10-20mg或琥珀胆碱或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，后加压给氧，必要时再插管。必要时再插管。2、胃内容物反流误吸胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛咽痛：因咽部粘膜上皮内痊愈细胞剥脱引起，女：因咽部粘膜上皮内痊愈细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般性多见。处理：一般48-72小时，无后遗症，严重小时，无后遗症，严重时可局喷雾时可局喷雾1%地卡因。地卡因。4、喉痛喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。行雾化治疗。5、喉或声门下水肿喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见：小儿及婴幼儿易发生，常见 原因：原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。6、喉溃疡喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7、气管炎气管炎：予对症消炎处理：予对症消炎处理8、气管狭窄气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。段气管切除术。9、声带麻痹声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。：不影响呼吸时，不需处理。10、勺状软骨脱臼勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。严重者行关节固定术。呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理n1、气管插管的护理、气管插管的护理n2、气管切开的护理、气管切开的护理n3、呼吸道分泌物的清除、呼吸道分泌物的清除一、气管插管和气管切开管的监护一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的位注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每部损伤，头部位置应后仰，每1-21-2小时转动小时转动头部。头部。气管切开后用支架固定导管，金属外气管切开后用支架固定导管，金属外套管套管1 1周更换周更换1 1次，内套管次，内套管1 1天天2 2次。次。二、气管插管和气管切开管上气囊的二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护管理和监护低压高容的气囊低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在：多用，气囊压力维持在25cmH2O25cmH2O或或18.5mmHg18.5mmHg以下的水平，每隔以下的水平，每隔4-84-8小小时监测一次气囊压力；时监测一次气囊压力；高压低容的气囊高压低容的气囊：少用，应每隔：少用，应每隔4-84-8小时定时小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约释放气囊内的气体，每次放气时间约5 5分钟。分钟。呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除机械通气临床常见机械通气临床常见故障的故障的原因及处理方法原因及处理方法故障故障1 通气机不启动通气机不启动n原因原因1.电源插头和插座接触不良电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝稳压器或主机保险丝烧断；烧断；2.通气机的电路故障通气机的电路故障,电源开关未启动。电源开关未启动。n处理方法处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。开关，必要时更换主机。故障故障2 2 通气机运转中突然停止工作，电通气机运转中突然停止工作，电源源指示灯不亮且有音响报警不亮且有音响报警 n原因原因1.停电；停电；2.电源插头脱落；电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。稳压器或主机的保险丝烧断。n处理方法处理方法重新接通电源重新接通电源,更换保险丝。更换保险丝。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警 原因原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。动变化亦很常见。处理方法：处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病 因，对症处理，及时排除诱因。因，对症处理，及时排除诱因。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警n原因二：原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内粘液潴留，长时间未吸痰，n 气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管n 插的深度不足，吸痰不充分。插的深度不足，吸痰不充分。n处理方法：处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强充分湿化，及时正确吸引，加强n 翻身，叩背，行体位引流；应用祛翻身，叩背，行体位引流；应用祛n 痰剂，配合理疗等。痰剂，配合理疗等。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警n原因三原因三：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。失。n处理方法：处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确校正套管位置，及时调整套管于正确位置。位置。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警n原因四：原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。气胸等。n处理方法：处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。气体等。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警n原因五：原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。气道压力高报警的报警限设置过低。