第七章吞咽障碍.pptx

第七章吞咽障碍主要内容主要内容o吞咽生理、病理吞咽生理、病理o脑血管疾病所致吞咽障碍得表现脑血管疾病所致吞咽障碍得表现o吞咽功能得评价吞咽功能得评价o吞咽障碍得治疗吞咽障碍得治疗吞咽障碍吞咽障碍o指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时,患患者得饮食出现障碍或不便而引起得症状。者得饮食出现障碍或不便而引起得症状。o病变得部位、性质、程度病变得部位、性质、程度:吞咽不畅吞咽不畅滴水滴水难进难进o脑血管疾病急性期并发率高脑血管疾病急性期并发率高,40%40%o部分病人部分病人2W2W左右可自行恢复左右可自行恢复o肺炎、脱水肺炎、脱水与营养不良等与营养不良等并发症直接或间接影并发症直接或间接影响患者得一般状况响患者得一般状况,甚至死亡。甚至死亡。p20002000余次余次/d/dp100100多块多块肌肉肌肉p咽期反射运动咽期反射运动(1S)1S),最最复杂得躯体反射之一复杂得躯体反射之一一、吞咽生理、病理一、吞咽生理、病理(一一)参与吞咽得器官参与吞咽得器官 唇唇 颊颊o口腔口腔 牙齿牙齿 舌舌 硬、软腭硬、软腭o咽、喉部咽、喉部o食管食管(二二)与吞咽有关得肌肉及神经与吞咽有关得肌肉及神经o面肌面肌o咀嚼肌咀嚼肌o腭肌腭肌o舌肌舌肌o咽肌咽肌o喉肌喉肌o食管上括约肌食管上括约肌面肌面肌o口轮匝肌、颊肌口轮匝肌、颊肌o作用作用:闭唇、向外拉嘴角闭唇、向外拉嘴角,使唇颊紧贴牙齿使唇颊紧贴牙齿,帮助咀帮助咀嚼与吸吮。嚼与吸吮。食块在口腔内食块在口腔内保持与吞咽保持与吞咽o面面No异常异常:咀嚼肌咀嚼肌o咬肌、颞肌、翼内肌、翼咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌外肌o作用作用:上提下颌、下颌侧上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食方移动。咀嚼、搅拌、食块形成块形成o三叉三叉N No异常异常:翼内肌翼内肌翼外肌翼外肌腭肌腭肌o腭帆张肌、腭帆提肌、腭腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌垂肌、腭咽肌、腭舌肌o作用作用:收紧、抬高软腭、扩收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。张或缩紧口峡。食块在口食块在口腔内保持、向咽部移送、腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁鼻咽腔闭锁o三叉三叉N N 、舌咽、迷走、舌咽、迷走N No异常异常:大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静舌肌舌肌o舌内肌、舌外肌舌内肌、舌外肌o作用作用:改变舌形态、位置。改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、运送咀嚼、形成食块、运送食块食块o舌咽、舌下舌咽、舌下N No异常异常:咽肌咽肌o咽缩肌、咽提肌咽缩肌、咽提肌o作用作用:封闭咽腔、下封闭咽腔、下 推食块、上提喉与咽推食块、上提喉与咽o迷走迷走N、舌咽、舌咽No异常异常:滞留、不能关闭滞留、不能关闭喉部肌肉喉部肌肉o喉外肌喉外肌(舌骨上肌群、舌骨下肌舌骨上肌群、舌骨下肌)、喉内肌、喉内肌o作用作用:抬高与降低舌骨抬高与降低舌骨,参与吞咽反射参与吞咽反射;开大或缩小声门裂开大或缩小声门裂,紧张或松弛声带紧张或松弛声带o三叉三叉N N 、面、面N N、舌下、舌下N N、颌颌N No异常异常:食管上括约肌食管上括约肌(UES)(环咽肌环咽肌)o静息状态下强直性收缩静息状态下强直性收缩o作用作用:防止空气与胃内容物自由出入防止空气与胃内容物自由出入o异常异常:肌张力增高肌张力增高;喉上抬差喉上抬差(三三)正常吞咽过程正常吞咽过程认知期认知期准备期准备期口腔期口腔期(随意随意)咽咽 期期(反射反射)食道期食道期(蠕动蠕动)口腔前期o就是患者通过视觉与嗅觉感知食物,用餐具或手指将食物送至口得过程o对食物得认识o食物入口之前得阶段。意识水平低下得患者,即使见到食物亦无任何反应;精神不能集中、对食物反应冷漠得患者,在进食时则极易发生误咽。口腔准备期o摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团得过程1 1、进食进食o口唇及前齿协调地适应食物与餐具得形态口唇及前齿协调地适应食物与餐具得形态,将将食物纳入口中。食物纳入口中。口唇闭合不良得患者不能顺利地将食物纳口唇闭合不良得患者不能顺利地将食物纳入口中入口中,即使将食物送入口腔即使将食物送入口腔,亦多漏出。亦多漏出。2 2、咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成o在口腔内在口腔内,食物与唾液混合食物与唾液混合,形成容易吞咽得形成容易吞咽得食块。食块。o流质饮食直接吞咽流质饮食直接吞咽;果冻、粥类等半流质食物果冻、粥类等半流质食物需通过需通过“推压咀嚼推压咀嚼”(”(舌体上下活动舌体上下活动,使食物使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎在舌与硬腭之间被推压、挤碎)形成食块形成食块;固固体食物还需体食物还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”(”(下颌做上下、回下颌做上下、回旋运动旋运动,舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎)以形成食块。此时软腭与舌根之间以形成食块。此时软腭与舌根之间(口峡部口峡部)闭锁闭锁,避免食物进入咽部。避免食物进入咽部。开口纳食开口纳食口唇闭锁口唇闭锁,舌根与软腭相接舌根与软腭相接口腔内保持口腔内保持 液体液体 半固体半固体以舌、腭挤碎以舌、腭挤碎 食块形成食块形成向咽腔移送向咽腔移送 固体固体咀嚼咀嚼少于少于1-11-1、5 5秒秒口腔期口腔期食团经口向咽运送得过程咽期咽期o食团通过吞咽反射由咽部向食管运送得过程食团通过吞咽反射由咽部向食管运送得过程o腭肌收缩腭肌收缩,软腭抵咽后壁软腭抵咽后壁,鼻咽关闭鼻咽关闭o咽提肌收缩咽提肌收缩,上提咽喉上提咽喉,会厌呈水平状会厌呈水平状,喉入口关喉入口关闭闭o封闭口峡封闭口峡o食道入口开放食道入口开放,咽缩肌依次收缩咽缩肌依次收缩,食物入食管食物入食管食管期食管期o食团通过食管进入胃得过程二、吞咽障碍概述二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍得表现脑血管疾病所致吞咽障碍得表现(一一)吞咽障碍得原因吞咽障碍得原因o大脑半球病变大脑半球病变o一侧大脑半球得病变一侧大脑半球得病变:多数数周内自然恢复多数数周内自然恢复o双侧大脑皮质或皮质脑干束损害双侧大脑皮质或皮质脑干束损害假性球麻假性球麻痹痹o以延髓为中心得脑干部病变以延髓为中心得脑干部病变球麻痹球麻痹1、脑血管疾病2、神经、肌肉疾病球麻痹与假性球麻痹得鉴别球麻痹与假性球麻痹得鉴别球麻痹球麻痹假性球麻痹假性球麻痹受损部位受损部位下运动神经元下运动神经元,舌咽、迷舌咽、迷走与舌下神经得核性或核走与舌下神经得核性或核下性损害下性损害双侧上运动神经元双侧上运动神经元,双侧大脑皮质或双侧大脑皮质或皮质脑干束损害皮质脑干束损害咽反射期咽反射期减弱甚至消失。减弱甚至消失。进食水时进食水时呛呛,误咽突出误咽突出咽反射一定程度残咽反射一定程度残留留;但延迟但延迟,误咽误咽准备期、准备期、口腔期口腔期无或轻。无或轻。常有食物及大量常有食物及大量唾液滞留于口腔内。重者唾液滞留于口腔内。重者口常张开口常张开,唾液外溢唾液外溢,不能不能讲话与吞咽。讲话与吞咽。严重严重情感障碍情感障碍少见少见常伴有强哭强笑常伴有强哭强笑(二二)各期障碍得表现各期障碍得表现1 1、准备期障碍准备期障碍(咀嚼、食块形成咀嚼、食块形成)o流涎流涎 (唇闭合唇闭合,下颌上抬、感觉减退下颌上抬、感觉减退)o食食物物在在患患侧侧面面颊颊堆堆积积(舌舌运运动动、面面颊颊得得紧紧张张度度、感感觉觉减减退退)或食物嵌塞于硬腭或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬舌体上抬)o咀嚼不当咀嚼不当(咀嚼肌咀嚼肌)o食物得抬举、成形与推进困难食物得抬举、成形与推进困难(舌前舌前2/32/3运动异常运动异常)o误咽误咽(舌腭闭合障碍舌腭闭合障碍)o可伴构音障碍可伴构音障碍,或味觉、温度觉、触觉与实体觉减退或或味觉、温度觉、触觉与实体觉减退或丧失丧失2、口腔期吞咽障碍得特征口腔期吞咽障碍得特征o不能送到口腔后部不能送到口腔后部,反复反复试图吞咽动作试图吞咽动作,咽期启动咽期启动延迟或困难延迟或困难,或分次吞咽或分次吞咽,常需头后仰进食或液体常需头后仰进食或液体o吞咽反射缺乏或延迟吞咽反射缺乏或延迟1.1.不能触发吞咽反射不能触发吞咽反射,进流食困难。进流食困难。2.2.咽部感觉异常咽部感觉异常,或咽肌运动紊乱与收缩力减弱或咽肌运动紊乱与收缩力减弱o误咽误咽1.1.一侧或双侧咽壁无力一侧或双侧咽壁无力,咽缩肌不能充分挤压咽缩肌不能充分挤压,食物咽部滞食物咽部滞留留2.2.舌后部运动不充分舌后部运动不充分,在会厌谷可留有残渣在会厌谷可留有残渣3.3.喉抬高受损喉抬高受损:轻度受损轻度受损,残渣在吞咽后保留在喉得上部残渣在吞咽后保留在喉得上部;中度受损中度受损,气道开放吞咽气道开放吞咽3、咽期吞咽障碍咽期吞咽障碍得症状得症状(三三)误咽得观察与分析误咽得观察与分析o吞吞咽咽前前咳咳嗽嗽:提提示示食食物物过过早早流流入入咽咽喉喉部部。舌舌腭腭控控制制差差,咀咀嚼时食块滑落咽部嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。或吞咽反射始发延迟。o吞吞咽咽中中咳咳嗽嗽:吞吞咽咽时时声声带带不不能能闭闭合合或或喉喉没没有有上上抬抬可可出出现现吞咽中误吸。吞咽中误吸。o吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽:有几种情况有几种情况:1 1、口腔留有残渣口腔留有残渣,睡觉时食物落入气道睡觉时食物落入气道;2 2、食物卡在咽部食物卡在咽部,正常人可意识到正常人可意识到,再次吞咽。脑卒中患者再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉因感觉障碍食物落入喉;3 3、由于喉上抬减退由于喉上抬减退,食物残留在喉上端食物残留在喉上端分类分类机机 制制前咽期型前咽期型由于口腔内食物保持不良由于口腔内食物保持不良,食物在喉部开始食物在喉部开始上抬之前流入咽部上抬之前流入咽部,进入气道进入气道喉上抬期型喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全,喉部不能闭锁发生误咽喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型喉下降期型咽部期后咽部期后,上抬得喉部下降、声门扩张时上抬得喉部下降、声门扩张时,残残留在喉部内得食物进入气道留在喉部内得食物进入气道吞咽不全型吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张严重障碍导致食管无法扩张,进入咽部得食进入咽部得食物直接进入气道物直接进入气道误咽得分类误咽得分类(引用藤谷顺子引用藤谷顺子,19961996)不显性误咽不显性误咽o本人觉察不到。如继续进食本人觉察不到。如继续进食,会使误咽量会使误咽量增多增多,并发肺炎等。并发肺炎等。o胃肠营养胃肠营养,在夜间仰卧位时胃部存留物逆在夜间仰卧位时胃部存留物逆流流误咽、肺炎误咽、肺炎。三、吞咽功能得评价三、吞咽功能得评价(一一)目得目得有无吞咽障碍有无吞咽障碍吞咽障碍得解剖与生理学依据吞咽障碍得解剖与生理学依据误咽得危险因素误咽得危险因素确定营养方式确定营养方式提供治疗依据提供治疗依据(二二)吞咽功能得评价内容吞咽功能得评价内容o临床检查临床检查o病史病史o与吞咽有关得口面肌与吞咽有关得口面肌功能评估功能评估o吞咽功能评估吞咽功能评估o摄食过程得评估摄食过程得评估o吞咽失用得检查吞咽失用得检查o辅助检查辅助检查o影像学检查影像学检查o非影像学检查非影像学检查(一一)病史病史吞咽障碍得症状？吞咽障碍得症状？*呛呛:什么时候呛？什么时候呛？*咳嗽咳嗽:进食中及食后就是否咳进食中及食后就是否咳,就是否夜咳就是否夜咳*痰得性状及量痰得性状及量:食物残渣就是否多食物残渣就是否多,开始进食就是否多痰开始进食就是否多痰*咽部异样感、食物残留感咽部异样感、食物残留感*口腔内污物口腔内污物*胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感*声音声音:食后有无变化食后有无变化*进食内容变化进食内容变化:只选易吞咽得食物只选易吞咽得食物*进食时间延长进食时间延长:口内总塞满食物吞咽不下口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化进食方式变化:仰头进食、食物从口中洒落仰头进食、食物从口中洒落*食欲就是否低下食欲就是否低下*进食时疲劳进食时疲劳*体重减轻、脱水体重减轻、脱水:其她原因不明时尤其要注意其她原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎屡患吞咽性肺炎(二二)与吞咽有关得口面肌功能评估与吞咽有关得口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部得运动唇、颊部得运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉(二二)与吞咽有关得口面肌功能评估与吞咽有关得口面肌功能评估o直视观察直视观察o粘膜有无破损粘膜有无破损;o唇沟、颊沟就是否正常唇沟、颊沟就是否正常;o舌得外形、表面就是否干燥、结痂舌得外形、表面就是否干燥、结痂o牙齿牙齿o口腔分泌物口腔分泌物(二二)与吞咽有关得口面肌功能评估与吞咽有关得口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部得运动唇、颊部得运动o静止状态得位置静止状态得位置;o有无流涎有无流涎;o露齿时口角收缩运动露齿时口角收缩运动;o闭唇鼓腮闭唇鼓腮;o反复反复u-i(二二)与吞咽有关得口面肌功能评估与吞咽有关得口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部得运动唇、颊部得运动o下颌下颌o静止状态得位置静止状态得位置;o言语、咀嚼时得位置言语、咀嚼时得位置;o抗阻运动抗阻运动(二二)与吞咽有关得口面肌功能评估与吞咽有关得口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部得运动唇、颊部得运动o下颌下颌o舌舌o静止状态得位置静止状态得位置;o伸舌、抬高、两侧运动、交替运动伸舌、抬高、两侧运动、交替运动;抗阻运动抗阻运动o感觉感觉:过敏、减退过敏、减退(二二)与吞咽有关得口面肌功能评估与吞咽有关得口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部得运动唇、颊部得运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o“a-a-”抬高抬高o言语时鼻腔漏气言语时鼻腔漏气o刺激腭弓有无呕吐反射刺激腭弓有无呕吐反射(二二)与吞咽有关得口面肌功能评估与吞咽有关得口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部得运动唇、颊部得运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉o喉上抬喉上抬o屏气屏气o闭气后发声咳嗽闭气后发声咳嗽(三三)吞咽功能评估吞咽功能评估o反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验(repetitive saliva swallowing test,RSST)o饮水试验饮水试验RSST RSST:(:(才藤荣一才藤荣一,19961996)o目得目得:测定吞咽测定吞咽反射得引发性与协调性。反射得引发性与协调性。o体位体位:坐位或卧位坐位或卧位,身体放松身体放松o方法方法:检查者把手指放在患者得喉结及舌骨之间检查者把手指放在患者得喉结及舌骨之间,让让其尽量快速反复吞咽其尽量快速反复吞咽,喉结与舌骨随着吞咽运动越喉结与舌骨随着吞咽运动越过手指过手指,再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察观察3030秒秒,以吞咽次数作为观察值。以吞咽次数作为观察值。注意注意:o口腔干燥无法吞咽时口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上注入可在舌面上注入1ml1ml水。水。o高龄患者高龄患者3030秒内能做秒内能做3 3次即可。次即可。o不能听从指令者可在口腔与咽部作冷按摩不能听从指令者可在口腔与咽部作冷按摩,观察吞观察吞咽动作及所需时间咽动作及所需时间冷按摩引发吞咽测试冷按摩引发吞咽测试 o方法方法:冰冻棉棒蘸冰水冰冻棉棒蘸冰水,先湿润口唇、舌尖、先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜舌面、舌后部、口腔内粘膜;轻微刺激咽反轻微刺激咽反射引发部位射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等腭弓、舌根、咽部后壁等)。o判断判断:食指水平置于甲状软骨与舌骨之间食指水平置于甲状软骨与舌骨之间,甲甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。状软骨越过手指时即为吞咽完成。吞咽障碍得判定吞咽障碍得判定o能引起吞咽反射能引起吞咽反射 刺激至吞咽发生得时间刺激至吞咽发生得时间 3 3秒以内秒以内 临床跟踪临床跟踪3-53-5秒秒 饮水测试饮水测试 5 5秒以上秒以上 仔细检查仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时仅因此项测试就发生噎呛时 有吞咽障碍有吞咽障碍o不能不能饮水测试饮水测试(洼田俊夫洼田俊夫,19821982)o目得目得:就是否能经口腔摄取或吞咽造影检就是否能经口腔摄取或吞咽造影检查得筛选标准。查得筛选标准。o方法方法:让病人按习惯自己喝下温水让病人按习惯自己喝下温水30ml30mlo观察内容观察内容:1 1、从口腔含水至咽下结束得时间从口腔含水至咽下结束得时间,以喉头运动以喉头运动为标准为标准 2 2、呛咳情况呛咳情况 级级 可一次喝完可一次喝完,无呛咳无呛咳级级 分成两次以上喝完分成两次以上喝完,无呛咳无呛咳级级 能一次喝完能一次喝完,但有呛咳但有呛咳级级 分成两次以上喝完分成两次以上喝完,有呛咳有呛咳级级 常常呛住常常呛住,难以全部喝完难以全部喝完饮水试验饮水试验(洼田洼田,19821982)结果判定结果判定:o级级,5 5秒内秒内,正常正常o级级,5 5秒以上秒以上;级级 可疑可疑o、级级异常异常危险！危险！(四四)摄食过程得评估摄食过程得评估o食物类型食物类型1.流质:水、清汤、茶2.半流质:稀粥、麦片饮料3.糊状食物:米糊、浓粥,平滑而柔软,最易吃4.半固体:烂饭、面条5.固体:米饭,馒头o进食顺序进食顺序:糊状食物半流质流质半固体固体o进食量进食量:1/4茶匙(2、5ml)半茶匙1茶匙1匙半o进食液体餐具选择进食液体餐具选择:匙杯 吸管o评估时间评估时间:202030min30mino评估内容评估内容:各期吞咽情况,吞咽时间(食物从口腔到胃一般仅需2 3s);进食姿势;呼吸(二二)吞咽功能得评价内容吞咽功能得评价内容o临床检查临床检查o病史病史o与吞咽有关得口面肌与吞咽有关得口面肌功能评估功能评估o吞咽功能评估吞咽功能评估o摄食过程得评估摄食过程得评估o吞咽失用得检查吞咽失用得检查o辅助检查辅助检查o影像学检查影像学检查o非影像学检查非影像学检查(二二)吞咽功能得评价内容吞咽功能得评价内容o临床检查临床检查o病史病史o与吞咽有关得口面肌与吞咽有关得口面肌功能评估功能评估o吞咽功能评估吞咽功能评估o摄食过程得评估摄食过程得评估o吞咽失用得检查吞咽失用得检查o辅助检查辅助检查o影像学检查影像学检查o电视荧光放射吞咽功电视荧光放射吞咽功能检查能检查o电视内窥镜吞咽功能电视内窥镜吞咽功能检查检查o超声检查超声检查o放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查o非影像学检查非影像学检查电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)o饮食无呛咳者中有近饮食无呛咳者中有近30%30%存在误咽存在误咽,根据有无呛咳判断有根据有无呛咳判断有无误咽不适当。无误咽不适当。o显示咽部快速活动细节显示咽部快速活动细节,对整个吞咽过程详细评估、分对整个吞咽过程详细评估、分析。不同黏稠度析。不同黏稠度;不同容积不同容积;不同吞咽阶段不同吞咽阶段;不同姿势不同姿势;侧侧位、正位成像位、正位成像o目前公认最全面、可靠、有价值目前公认最全面、可靠、有价值o“理想方法理想方法”、“金标准金标准”电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查(videoendoscopy swallowing study,VESS)o用喉镜经过咽腔或用喉镜经过咽腔或 鼻腔观察下咽部与喉部鼻腔观察下咽部与喉部,在在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉得解剖结构与功能状况。喉得解剖结构与功能状况。o梨状隐窝得泡沫状唾液潴留梨状隐窝得泡沫状唾液潴留o唾液流入喉部得状况唾液流入喉部得状况o声门闭锁得程度声门闭锁得程度o食管入口处得状态食管入口处得状态o吞咽不同黏稠度得食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残吞咽不同黏稠度得食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物就是否出现在会厌下气道留、食物就是否出现在会厌下气道电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查(videoendoscopy swallowing study,VESS)优优 点点o提供最佳得吞咽策略提供最佳得吞咽策略(最初摄食状态、经最初摄食状态、经口进食时间、食物性口进食时间、食物性状状)o能在床边、能在床边、ICUICU进行进行o无放射辐射无放射辐射缺缺 点点o着重局部观察着重局部观察,对吞对吞咽全过程、解剖结构咽全过程、解剖结构与食团得关系、环咽与食团得关系、环咽肌与食管功能等方面肌与食管功能等方面得信息不多得信息不多,需要需要VFSSVFSS进行补充。进行补充。超声检查超声检查(ultrasonography)o探头放置探头放置:颏下颏下o观察内容观察内容:吞咽时口咽软组织得结构与动力、舌吞咽时口咽软组织得结构与动力、舌运动、舌骨与喉得提升、食团得运转情况、咽运动、舌骨与喉得提升、食团得运转情况、咽腔食物残留腔食物残留o优点优点:无辐射、无创伤、能在床边检查无辐射、无创伤、能在床边检查,并能提并能提供反馈治疗供反馈治疗,对舌得异常运动优势明显对舌得异常运动优势明显,特别就特别就是儿童。是儿童。o不足不足:只能观察某一吞咽阶段只能观察某一吞咽阶段,因咽喉中气体影因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。响对食管上括约肌观察不理想。(二二)吞咽功能得评价内容吞咽功能得评价内容o临床检查临床检查o病史病史o与吞咽有关得口面肌与吞咽有关得口面肌功能评估功能评估o吞咽功能评估吞咽功能评估o摄食过程得评估摄食过程得评估o吞咽失用得检查吞咽失用得检查o辅助检查辅助检查o影像学检查影像学检查o非影像学检查非影像学检查测压检查测压检查(manometry)o用带有环周压力感应器得固态测压导管进用带有环周压力感应器得固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到得信息传到计算机进行整合分析得信息传到计算机进行整合分析,得到咽得到咽收缩峰值压及时间收缩峰值压及时间,食管上段括约肌静息食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间压、松弛率及松弛时间,分析有无异常得分析有无异常得括约肌开放、括约肌阻力与咽推进力。括约肌开放、括约肌阻力与咽推进力。o目前唯一定量分析咽部得食管力量得检查目前唯一定量分析咽部得食管力量得检查表面肌电图检查表面肌电图检查(surface electromyography,SEMG)o方法方法:把电极贴于吞咽肌群表面把电极贴于吞咽肌群表面,检测吞咽检测吞咽时肌群活动得生物电信号。时肌群活动得生物电信号。o优点优点:直接评估口咽部肌肉在放松与收缩直接评估口咽部肌肉在放松与收缩时引起得生物电活动时引起得生物电活动;无创无创;判断咀嚼肌与判断咀嚼肌与吞咽肌得功能吞咽肌得功能;鉴别肌源性或神经源性损鉴别肌源性或神经源性损害害;可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法(pules oximetry)o约约1/31/3吞咽障碍患者误吸吞咽障碍患者误吸,其中其中40%40%无症状。近年无症状。近年来来,除除VFSSVFSS、VESSVESS外外,越来越多得研究人员提倡越来越多得研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。应用脉冲血氧定量法。o优点优点:较可靠得评估吞咽时发生误吸较可靠得评估吞咽时发生误吸;无创、可无创、可重复操作。重复操作。o缺点缺点:血氧饱与度受多种因素影响血氧饱与度受多种因素影响,检测老年人、检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎,综合判综合判断。断。病史病史+临床评估临床评估反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验饮水试验饮水试验基本评估基本评估特殊评估特殊评估监测手段监测手段VFSSVESS测测压压检检查查超超声声检检查查SEMG脉脉冲冲血血氧氧定定量量观察观察基本排除基本排除YesNoNoYes评评估估流流程程图图四、吞咽障碍得治疗四、吞咽障碍得治疗吞咽障碍得治疗手段吞咽障碍得治疗手段o间接训练间接训练:基础训练基础训练,包括包括:1、吞咽器官得运动训练吞咽器官得运动训练 2、感觉促进训练感觉促进训练o直接训练直接训练:摄食训练摄食训练o电刺激电刺激o对患者与家属得教育及指导对患者与家属得教育及指导 吞咽训练方法得确定吞咽训练方法得确定o饮水试验饮水试验级级,5 5秒以上及秒以上及级级:直接训练直接训练为主为主o、级级:间接训练间接训练;间接间接+直接训练直接训练o凡经口进食不足者需用其它方法补充营养凡经口进食不足者需用其它方法补充营养间接训练与直接训练间接训练与直接训练得关系得关系非经口营养非经口营养基础训练基础训练普通食物普通食物阶段性摄食训练阶段性摄食训练发病发病(一一)间接训练间接训练目得目得o为经口进食作必要得功能性准备为经口进食作必要得功能性准备o预防废用性功能低下预防废用性功能低下o改善感觉改善感觉o改善肌张力改善肌张力o增加肌力增加肌力o改善运动协调改善运动协调适应症适应症o各种程度得吞咽障碍者各种程度得吞咽障碍者安全！安全！开始时期开始时期o尽早开始。尽早开始。o通常先于直接训练进行通常先于直接训练进行,也可在直接训练得也可在直接训练得同时并用间接训练。同时并用间接训练。训练原则训练原则被动运动被动运动辅助运动辅助运动自动运动自动运动抗阻运动抗阻运动 +刺激手法刺激手法 刺激手法刺激手法每个动作重复每个动作重复1010次次,至少至少3 3次次/天天1、口唇运动口唇运动p被动活动被动活动:戴手套用手指牵拉戴手套用手指牵拉p刺激手法刺激手法:手指、冰棒叩击手指、冰棒叩击o主动运动主动运动:面对镜子练习面对镜子练习o口唇闭合口唇闭合,维持维持5s5s,放松。双唇含压舌板、鼓腮、放松。双唇含压舌板、鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、亲嘴动作亲嘴动作o发音练习发音练习:a-a-;u-u-;爸爸、妈妈、婆婆爸爸、妈妈、婆婆o抗阻练习抗阻练习:压舌板压舌板2 2、颊肌运动颊肌运动p被动活动被动活动:站在病人后方站在病人后方,双手指并拢伸直放于双手指并拢伸直放于两侧颊部两侧颊部,指尖位于口角外侧指尖位于口角外侧,患者做微笑患者做微笑,放置放置在患侧得手轻牵拉患侧口角向外上方在患侧得手轻牵拉患侧口角向外上方p刺激手法刺激手法:手指、冰棒叩击手指、冰棒叩击;掌心、冰块、毛刷掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩快速滑动按摩o主动运动主动运动:微笑微笑;吸吮吸吮;吸管吸豆子吸管吸豆子o发音练习发音练习:i-;u-;3、下颌运动下颌运动o咬反射残留咬反射残留,咬肌肌紧张咬肌肌紧张o咬肌肌力低下咬肌肌力低下(1 1)咬反射残留咬反射残留,咬肌紧张咬肌紧张 张口困难张口困难o被动活动被动活动牵伸疗法牵伸疗法:缓慢、物体软硬适缓慢、物体软硬适中中,插入切齿间插入切齿间,持续数分至数十分钟。咬牙持续数分至数十分钟。咬牙舌板舌板,逐渐增加厚度逐渐增加厚度o刺激手法刺激手法:缓慢按摩咬肌或冷刺激缓慢按摩咬肌或冷刺激o主动活动主动活动:张口张口,停停5S5S;汤匙或压舌板竖直放汤匙或压舌板竖直放入口中入口中,伸入伸入拿出拿出,牙齿尽量不要咬住牙齿尽量不要咬住;下颌左右移动下颌左右移动;鼓腮鼓腮,将空气快速在左右面颊将空气快速在左右面颊内移动内移动o抗阻活动抗阻活动:开口时用手在下颌处抵抗开口时用手在下颌处抵抗(2 2)咬肌肌力低下咬肌肌力低下闭合困难闭合困难o被动活动被动活动:上抬下颌上抬下颌;松紧带固定松紧带固定o刺激手法刺激手法:振动、轻拍、冷刺激振动、轻拍、冷刺激o主动运动主动运动:咬牙舌板咬牙舌板;嚼口香糖、胶管、磨牙嚼口香糖、胶管、磨牙器器o抗阻运动抗阻运动:用臼齿或切牙咬紧压舌板用臼齿或切牙咬紧压舌板,不被拉不被拉出出4 4、舌部运动舌部运动p被动运动被动运动:纱布、茶勺或压舌板牵伸纱布、茶勺或压舌板牵伸:外、外、上、下、左、右上、下、左、右p刺激手法刺激手法:上述活动中加上冷刺激或轻微上述活动中加上冷刺激或轻微震动震动o主动运动主动运动:前伸前伸-后缩后缩;舌尖舔上下唇、口角舌尖舔上下唇、口角;向后卷向后卷舌、环唇运动舌、环唇运动;挤压脸颊内部使之膨胀、挤压脸颊内部使之膨胀、“弹舌弹舌”等等o发音练习发音练习:“da”“ga”“la”“da,ga,la”,各各10次次o舌抗阻训练舌抗阻训练5 5、腭咽闭合训练腭咽闭合训练o刺激手法刺激手法:前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌根部舌根部,发发a a音。左右交替。然后做一次空吞音。左右交替。然后做一次空吞咽咽,可促进咽期快速启动。可促进咽期快速启动。o20-3020-30分钟分钟;出现呕吐反射则中止出现呕吐反射则中止咽部冷刺激得作用咽部冷刺激得作用o提高对食物知觉得敏感度提高对食物知觉得敏感度o减少口腔过多得唾液分泌减少口腔过多得唾液分泌o给予脑皮质与脑干一警戒性感知刺激给予脑皮质与脑干一警戒性感知刺激,提提高对进食吞咽得注意力高对进食吞咽得注意力o主动训练主动训练:口含一根吸管口含一根吸管(封闭另一端封闭另一端)做做吸吮动作吸吮动作,感觉腭弓有上提运动为佳感觉腭弓有上提运动为佳o发音练习发音练习:“a”,“ka”6、咽喉功能训练颈部放松颈部放松o头部与躯干得过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌头部与躯干得过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉得运动肉得运动,降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。(头颈部、肩部头颈部、肩部)寒冷刺激法寒冷刺激法o吞咽反射减弱或消失时吞咽反射减弱或消失时,寒冷刺激法能有效寒冷刺激法能有效提高软腭与咽部得敏感度提高软腭与咽部得敏感度,使吞咽反射容易使吞咽反射容易发生。发生。o当开始经口摄食时当开始经口摄食时,进食前以冷却刺激进行进食前以冷却刺激进行口腔清洁口腔清洁,既能提高食块知觉得敏感度既能提高食块知觉得敏感度,又能又能通过刺激通过刺激,提高对摄食提高对摄食吞咽得注意力吞咽得注意力,从而从而减少误咽。如出现呕吐反射减少误咽。如出现呕吐反射,则应终止。则应终止。流涎得处理流涎得处理o唾液腺唾液腺位于口腔周围位于口腔周围,向口腔内分泌唾液。向口腔内分泌唾液。o唾液腺分大、小两类。小唾液腺位于口腔各唾液腺分大、小两类。小唾液腺位于口腔各部粘膜内部粘膜内,属粘液腺属粘液腺,如唇腺、颊腺、腭腺与如唇腺、颊腺、腭腺与舌腺等。大唾液腺有舌腺等。大唾液腺有3 3对对腮腺、下颌下腺腮腺、下颌下腺 、舌下腺、舌下腺 。流涎得对策流涎得对策o颈部唾液腺得冷按摩颈部唾液腺得冷按摩o3 3次次/日日;1010分分/次次;施行于麻痹一侧施行于麻痹一侧,直至皮肤直至皮肤稍稍发红。稍稍发红。呼吸训练呼吸训练o在正常吞咽时呼吸停止在正常吞咽时呼吸停止,吞咽障碍者有时会在吞吞咽障碍者有时会在吞咽时吸气咽时吸气,引起误咽。另外引起误咽。另外,有时由于胸廓过度紧有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱,无法完全咳出无法完全咳出误咽物。误咽物。o呼吸训练得主要目得呼吸训练得主要目得1 1、提高呼吸控制能力提高呼吸控制能力,控制吞咽时呼吸控制吞咽时呼吸2 2、为排除气道侵入物为排除气道侵入物,强化腹肌强化腹肌,学会快速随意得咳学会快速随意得咳嗽嗽3 3、强化声门闭锁强化声门闭锁4 4、学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉(呼吸辅助肌呼吸辅助肌)过度过度紧张紧张用力法用力法(pushing exercise)(pushing exercise)o强化声门闭锁。正常吞咽得情况下强化声门闭锁。正常吞咽得情况下,当食物通过当食物通过咽部时咽部时,声带关闭声带关闭,由此来阻挡食物进入气道由此来阻挡食物进入气道,并并保证咽部内压。吞咽障碍者由于麻痹与肌力低下保证咽部内压。吞咽障碍者由于麻痹与肌力低下,声带闭锁往往不够完全。声带闭锁往往不够完全。o当上肢着力、胸廓固定时当上肢着力、胸廓固定时,两侧声带会有力接触。两侧声带会有力接触。具体方法就是具体方法就是:按住墙壁或桌子大声喊按住墙壁或桌子大声喊,或两手在或两手在胸前交叉用力推压胸前交叉用力推压(pushing)(pushing),边用力做抬起坐边用力做抬起坐椅得动作椅得动作(lifting)(lifting)边发声。边发声。o对吞咽障碍者不必发声对吞咽障碍者不必发声,只要通过用力法练习只要通过用力法练习“憋气憋气”动作即能达到效果。动作即能达到效果。咳嗽训练咳嗽训练o咳嗽起咳出误咽食物得作用咳嗽起咳出误咽食物得作用,吞咽障碍患者吞咽障碍患者由于肌力与体力下降由于肌力与体力下降,声带麻痹声带麻痹,咳嗽会变得咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁得效果。得效果。门德尔松门德尔松(Mendelsohn)(Mendelsohn)手法手法o食管入口处得扩张通过喉部向前上方移动食管入口处得扩张通过喉部向前上方移动及食管入口处环状咽肌得弛缓来实现。当及食管入口处环状咽肌得弛缓来实现。当喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时,可用此手法来强化喉部上抬可用此手法来强化喉部上抬,消除食管入消除食管入口处得紧张口处得紧张,达到充分抬高喉部得效果。达到充分抬高喉部得效果。o方法方法:o喉部可上抬者喉部可上抬者:空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸,以此位置保持数以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上环状软骨上,感受喉部上抬。感受喉部上抬。o喉部上抬无力喉部上抬无力:可按摩其颈部、上推其喉部可按摩其颈部、上推其喉部,来促进来促进吞咽。即使喉部上抬无力吞咽。即使喉部上抬无力,只要开始抬高只要开始抬高,治疗者即治疗者即可用置于环状软骨下方得手指推住喉都并固定。首可用置于环状软骨下方得手指推住喉都并固定。首先让患者感觉喉部上抬先让患者感觉喉部上抬,上抬逐渐变为可能之后上抬逐渐变为可能之后,再再让其有意识地保持上抬位置。让其有意识地保持上抬位置。吞咽模式训练吞咽模式训练o通常情况下通常情况下,呼吸在食物通过咽部得瞬间无意识地停呼吸在食物通过咽部得瞬间无意识地停止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸与吞咽得时机以致误咽与吞咽得时机以致误咽,因而必须让她们把注意力转因而必须让她们把注意力转向有意识得呼吸。向有意识得呼吸。o有一定学习能力得患者可通过学习进食中有一定学习能力得患者可通过学习进食中“屏气吞屏气吞咽咽”来防止误咽。来防止误咽。o训练步骤训练步骤:1 1、从鼻腔深吸一口气从鼻腔深吸一口气,然后完全屏住呼吸。然后完全屏住呼吸。2 2、空吞咽空吞咽(空吞咽空吞咽2323次为极限次为极限,可在确认口腔内卫生后可在确认口腔内卫生后用少量水来进行。用少量水来进行。3 3、吞咽后立即咳嗽吞咽后立即咳嗽o原理就是原理就是:屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道块难以进入气道,然后通过呼气把食块从气道排出。然后通过呼气把食块从气道排出。其中很重要得一点就是在其中很重要得一点就是在1 1与与2 2之间不要吸气之间不要吸气,否则会否则会吸入残留在喉前室得食物吸入残留在喉前室得食物,产生逆反效果。产生逆反效果。直接训练法直接训练法直接训练开始得指征直接训练开始得指征o判断基准判断基准:不受刺激也处于清醒得意识状态不受刺激也处于清醒得意识状态,全身状态稳定全身状态稳定,能产生吞咽反射能产生吞咽反射,少量误咽能少量误咽能通过随意咳嗽咳出。通过随意咳嗽咳出。直接训练得安全管理直接训练得安全管理o安全管理得最终判断责任在于医生。安全管理得最终判断责任在于医生。o训练过程中把握症状、交流信息训练过程中把握症状、交流信息,必须由必须由跟患者相关得全体医务人员进行。只要跟患者相关得全体医务人员进行。只要密切接触患者密切接触患者,谁都能够觉察痰、咳嗽、谁都能够觉察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化。如果条件与方法无嘶哑、呼吸等变化。如果条件与方法无误误,直接训练将就是摄食直接训练将就是摄食吞咽训练得最吞咽训练得最后工程后工程,而它得前提就是准确进行安全管而它得前提就是准确进行安全管理。理。(二二)直接训练直接训练o要把握患者本人对摄食得愿望及病症得理解要把握患者本人对摄食得愿望及病症得理解,加加深其对摄食训练得理解深其对摄食训练得理解,再开始训练。再开始训练。o为了使患者与家属自觉参与