内科学支气管哮喘.ppt

支气管哮喘支气管哮喘1.一、概述1定定义n n支气管哮喘（支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮称哮喘）是由多种喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒胞（如嗜酸性粒细胞、肥胞、肥大大细胞、胞、T淋巴淋巴细胞、中性粒胞、中性粒细胞、气道上胞、气道上皮皮细胞等）和胞等）和细胞胞组分参与的气道慢性炎分参与的气道慢性炎症性疾病。症性疾病。2.n n新概念新概念是一种慢性气道是一种慢性气道炎症炎症概念的更新概念的更新n n老概念老概念系因支气管系因支气管痉挛痉挛所所致致炎症感染但常于感染后继发或加重3.一、概述2特征特征n n气道高反气道高反应性性n n广广泛泛多多变的的可可逆逆性性气气流流受受限限，随随病病程程进展展可可产生不可逆性狭窄和气道重塑生不可逆性狭窄和气道重塑n n反反复复发作作性性的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷或或咳咳嗽嗽，常在夜常在夜间或或/和清晨和清晨发作作n n可自行可自行缓解或解或经治治疗后后缓解解4.一、概述n n3全球哮喘防治全球哮喘防治创议（GINA）：）：1994年年在美国国立在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界生院心肺血液研究所与世界卫生生组织的共同努力下，共有的共同努力下，共有17个国家的个国家的301多位多位专家家组成小成小组，制定了关于哮喘管，制定了关于哮喘管理和理和预防的全球策略（防的全球策略（GINA）。）。5.二、流行病学n n全球：患者全球：患者1.6亿，患病率，患病率1%13%；n n我国：患者我国：患者3千万，患病率千万，患病率1%4%；n n普普遍遍规律律：儿儿童童高高于于轻壮壮年年，城城市市高高于于农村村，发达达国国家家高高于于发展展中中国国家家，40%有有家家族史。族史。6.由于哮喘和医由于哮喘和医生的束手无策生的束手无策而死于而死于维也也纳贝多芬多芬1770-18277.美美国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼尼斯斯美美国国女女影影星星沙沙朗朗司司通通8.1997年飞越黄河壶口瀑布2002年飞越不大拉宫广场2003年12月10日卒于上海死因可能是酗酒后哮喘发作9.三、病因内因内因内因内因：遗传遗传因素因素因素因素与多基因与多基因与多基因与多基因遗传遗传有关有关有关有关外因外因外因外因：环环境因素境因素境因素境因素激激激激发发因素：因素：因素：因素：n n过过敏性因素敏性因素敏性因素敏性因素：吸入性：虫：吸入性：虫：吸入性：虫：吸入性：虫螨螨、花粉、花粉、花粉、花粉、动动物毛屑等；物毛屑等；物毛屑等；物毛屑等；感染性：感染性：感染性：感染性：细细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；食物性：食物性：食物性：食物性：鱼鱼、虾虾、蟹、蛋、蟹、蛋、蟹、蛋、蟹、蛋类类、牛奶等；、牛奶等；、牛奶等；、牛奶等；药药物性：普奈洛物性：普奈洛物性：普奈洛物性：普奈洛尔尔、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林n n非非非非过过敏敏敏敏性性性性因因因因素素素素：气气气气候候候候变变化化化化、运运运运动动、妊妊妊妊娠娠娠娠及及及及SOSO2 2、氨氨氨氨气等气等气等气等 10.四、发病机制n n免疫学机制与气道炎症机制免疫学机制与气道炎症机制n n气道高反气道高反应性（性（AHR）n n神神经机制机制11.变态反应与气道炎症过敏原MCTBEOHistamine，PAFLTs，PGsIL-4IL-5IgEPAF，LTsMBP，ECP平滑肌收缩速发症状哮喘发作炎症慢性症状慢性哮喘AHR12.速发型与迟发型哮喘反应（IAR与LAR）n nIAR：与与吸吸入入变应原原同同时发生生，1530分达高峰，分达高峰，2小小时逐逐渐恢复正常；恢复正常；n nLAR：慢慢吸入吸入变应原原6小小时后后发生；生；长持持续时间长，可数天；，可数天；重重临床床症症状状重重；肺肺功功能能损害害严重重而而持久。持久。13.BarnesPJ粘液腺增生粘液腺增生水水肿平滑肌肥大及收平滑肌肥大及收缩中性粒中性粒细胞胞嗜酸性嗜酸性细胞浸胞浸润基底膜增后基底膜增后粘液栓粘液栓上皮脱落上皮脱落炎症过程14.气道高反应性(AHR)气道气道对各种刺因子表各种刺因子表现过强或或过早的收早的收缩反反应。AHR为支气管哮喘的共同病理生理特支气管哮喘的共同病理生理特征，但征，但AHR并非支气管哮喘所特有。并非支气管哮喘所特有。上皮上皮细胞剥脱胞剥脱粘膜通透性增高粘膜通透性增高抗原和刺激物易达粘抗原和刺激物易达粘膜下刺激效膜下刺激效应细胞胞神神经末梢裸露，末梢裸露，对刺刺激敏感性增高激敏感性增高AHR15.神经机制n n胆碱能神胆碱能神经功能亢功能亢进n n-肾上腺素受体功能低下上腺素受体功能低下n n可能存在可能存在-肾上腺素能神上腺素能神经的反的反应性增加性增加n nNANC能神能神经系系统：VIP，NO等舒等舒张气道神气道神经介介质P物物质，神，神经激激肽等收等收缩气道介气道介质比例比例失衡失衡16.环境因素境因素遗传易感个体易感个体炎炎细胞、胞、细胞因子以胞因子以及炎症介及炎症介质相互作用相互作用神神经调节失衡失衡上皮上皮细胞及气道平滑肌胞及气道平滑肌结构功能异常构功能异常气道炎症气道炎症气道高反气道高反应性性症状性哮喘症状性哮喘环境激境激发因子因子四、发病机制17.五、病理肉眼：肉眼：n n可可见肺肺过度度充充气气及及肺肺气气肿，肺肺柔柔软疏疏松，可合并有肺大泡。松，可合并有肺大泡。n n支支气气管管及及细支支气气管管内内含含有有粘粘稠稠痰痰液液及及粘液栓。粘液栓。n n支支气气管管壁壁增增厚厚、粘粘膜膜肿胀充充血血形形成成皱襞，粘液栓塞局部可襞，粘液栓塞局部可发现肺不肺不张。18.五、病理显微微镜下的改下的改变比比较明明显：n n纤毛毛上上皮皮细胞胞脱脱落落，基基底底膜膜露露出出，杯杯状状细胞增殖及支气管分泌物增加；胞增殖及支气管分泌物增加；n n气气道道上上皮皮下下有有肥肥大大细胞胞、肺肺泡泡巨巨噬噬细胞胞、嗜嗜酸酸性性粒粒细胞胞、淋淋巴巴细胞胞与与嗜嗜中中性性粒粒细胞胞浸浸润；n n气气道道粘粘膜膜下下组织水水肿，微微血血管管通通透透性性增增加，支气管内分泌物加，支气管内分泌物贮留。留。19.五、病理3疾病后期：疾病后期：n n支气管平滑肌的肌支气管平滑肌的肌层肥厚肥厚n n气道上皮气道上皮细胞下的胞下的纤维化、基底膜增厚等化、基底膜增厚等n n气道重构和周气道重构和周围肺肺组织对气道的支持作用气道的支持作用消失。消失。20.六、临床表现1症状症状n n典典型型表表现：发作作性性伴伴有有哮哮鸣音音的的呼呼气气性性呼呼吸吸困困难或或发作性胸作性胸闷和咳嗽。和咳嗽。n n严重重表表现：被被迫迫采采取取坐坐位位或或呈呈端端坐坐呼呼吸吸、干干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫紫绀等。等。n n咳嗽咳嗽变异型哮喘（异型哮喘（CVA）：以咳嗽）：以咳嗽为唯一症唯一症状。状。21.六、临床表现发病特征：病特征：n n发作性作性：当遇到：当遇到诱发因素因素时呈呈发作性加重。作性加重。n n时间节律性律性：常在夜：常在夜间及凌晨及凌晨发作或加重。作或加重。n n季季节性性：常在秋冬季：常在秋冬季节发作或加重。作或加重。n n可可逆逆性性：平平喘喘药通通常常能能够缓解解症症状状，可可有有明明显的的缓解解期期（症症状状可可在在数数分分钟内内发作作，经数数小小时至至数数天天，用用支支气气管管扩张药或或自自行行缓解解）。22.六、临床表现体征体征体征体征n n非非非非发发作期可无异常体征。作期可无异常体征。作期可无异常体征。作期可无异常体征。n n发发作作作作期期期期胸胸胸胸廓廓廓廓呈呈呈呈过过度度度度充充充充气气气气状状状状态态，叩叩叩叩诊诊呈呈呈呈过过清清清清音音音音，有有有有广泛的呼气相广泛的呼气相广泛的呼气相广泛的呼气相为为主的哮主的哮主的哮主的哮鸣鸣音，呼气延音，呼气延音，呼气延音，呼气延长长。n n严严重重重重发发作作作作时时常常常常有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸费费力力力力、大大大大汗汗汗汗淋淋淋淋漓漓漓漓、紫紫紫紫绀绀、胸胸胸胸腹反常运腹反常运腹反常运腹反常运动动、心率增快、奇脉等体征。、心率增快、奇脉等体征。、心率增快、奇脉等体征。、心率增快、奇脉等体征。n n寂静胸（寂静胸（寂静胸（寂静胸（silentchestsilentchest）：在：在：在：在轻轻度度度度发发作或非常作或非常作或非常作或非常严严重重重重发发作作作作时时，不出，不出，不出，不出现现哮哮哮哮鸣鸣音。音。音。音。23.七、实验室和其他检查n n1血液常血液常规检查n n2痰液痰液检查n n3呼吸功能呼吸功能检查n n4动脉血气分析脉血气分析n n5胸部胸部X线检查n n6特异性特异性过敏原的敏原的检测24.七、实验室和其他检查1血液常血液常规检查n n发作作时可可有有嗜嗜酸酸性性粒粒细胞胞增增高高，但但多多数数不不明明显。n n并并发感感染染可可有有白白细胞胞数数增增高高，分分类嗜嗜中中性性粒粒细胞比例增高。胞比例增高。25.七、实验室和其他检查2 2痰液痰液痰液痰液检查检查 n n涂片在涂片在涂片在涂片在显显微微微微镜镜下可下可下可下可见见：较较多嗜酸性粒多嗜酸性粒多嗜酸性粒多嗜酸性粒细细胞；胞；胞；胞；尖棱尖棱尖棱尖棱结结晶（晶（晶（晶（Charcort-LeydenCharcort-Leyden结结晶体）；晶体）；晶体）；晶体）；粘液栓（粘液栓（粘液栓（粘液栓（CurschmannCurschmann螺旋体）；螺旋体）；螺旋体）；螺旋体）；透明哮喘珠（透明哮喘珠（透明哮喘珠（透明哮喘珠（LaennecLaennec珠）。珠）。珠）。珠）。n n合合合合并并并并呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道细细菌菌菌菌感感感感染染染染，痰痰痰痰涂涂涂涂片片片片革革革革兰兰染染染染色色色色、细细胞胞胞胞培培培培养及养及养及养及药药物敏感物敏感物敏感物敏感试验试验有助于病原菌有助于病原菌有助于病原菌有助于病原菌诊诊断及指断及指断及指断及指导导治治治治疗疗。26.七、实验室和其他检查3 3呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能检查检查 n n3 311通气功能通气功能通气功能通气功能检测检测（发发作期）：作期）：作期）：作期）：呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显标显著下降。著下降。著下降。著下降。第第第第1 1秒用力呼气容秒用力呼气容秒用力呼气容秒用力呼气容积积（FEV1FEV1）减少）减少）减少）减少1 1秒率（秒率（秒率（秒率（FEV1/FVC%FEV1/FVC%）减少）减少）减少）减少最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMEFMMEF）减少）减少）减少）减少呼气峰呼气峰呼气峰呼气峰值值流速（流速（流速（流速（PEFPEF）减少）减少）减少）减少27.七、实验室和其他检查32支气管激支气管激发试验（BPT）n n目的：目的：测定气道反定气道反应性；性；n n必要条件：必要条件：FEV170%预计值；n n常用激常用激发剂：乙：乙酰胆碱、胆碱、组胺；胺；n n阳性：阳性：FEV1下降下降20%；28.七、实验室和其他检查33支气管舒支气管舒张试验（BDT）n n目的：目的：测定气道气流受限的可逆性；定气道气流受限的可逆性；n n常用舒常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；：沙丁胺醇、特布他林；n n阳阳性性：FEV1增增加加12%，且且其其绝对值增增加加200ml。29.七、实验室和其他检查34PEF及其及其变异率异率测定定n nPEF反映气道通气功能的反映气道通气功能的变化；化；n nPEF变异异率率20%，说明明气气道道气气流流受受限限可逆性。可逆性。30.七、实验室和其他检查4动脉血气分析脉血气分析n n发作作时可可有有缺缺氧氧，PaO2和和SaO2降降低低，过度度通通气气则PaCO2下下降降，表表现为代代酸酸并并呼呼碱；碱；n n重重症症哮哮喘喘，气气道道阻阻塞塞严重重，可可有有缺缺氧氧及及CO2潴潴留留，PaCO2上上升升，表表现为代代酸酸并并呼呼酸。酸。4动脉血气分析脉血气分析31.七、实验室和其他检查5胸部胸部X线检查n n早早期期在在哮哮喘喘发作作时可可见两两肺肺透透亮亮度度增增加加，呈呈过度充气状度充气状态；n n在在缓解期多无明解期多无明显异常；异常；n n如如并并发呼呼吸吸道道感感染染，可可见肺肺纹理理增增加加及及炎症性浸炎症性浸润阴影；阴影；同同时要要注注意意肺肺不不张、气气胸胸或或纵隔隔气气肿等等并并发症的存在。症的存在。32.七、实验室和其他检查6特异性特异性过敏原的敏原的检测体外体外试验：测定患者的特异性定患者的特异性IgE体内体内试验：注意防止：注意防止发生生过敏反敏反应。皮肤皮肤变应原原测试吸入吸入变应原原测试33.八、诊断诊诊断断断断标标准准准准1.1.反复反复反复反复发发作的喘息、呼吸困作的喘息、呼吸困作的喘息、呼吸困作的喘息、呼吸困难难、胸、胸、胸、胸闷闷或咳嗽；或咳嗽；或咳嗽；或咳嗽；2.2.发发作作作作时时在双肺可在双肺可在双肺可在双肺可闻闻及散在弥漫性、呼气相及散在弥漫性、呼气相及散在弥漫性、呼气相及散在弥漫性、呼气相为为主的主的主的主的哮哮哮哮鸣鸣音，呼气相延音，呼气相延音，呼气相延音，呼气相延长长；3.3.上述症状可上述症状可上述症状可上述症状可经经治治治治疗疗或自行或自行或自行或自行缓缓解；解；解；解；4.4.症状不典型者至少症状不典型者至少症状不典型者至少症状不典型者至少应应有下列三有下列三有下列三有下列三项项中的一中的一中的一中的一项项阳性：阳性：阳性：阳性：支气管激支气管激支气管激支气管激发试验发试验或运或运或运或运动试验动试验阳性；阳性；阳性；阳性；支气管舒支气管舒支气管舒支气管舒张试验张试验阳性；阳性；阳性；阳性；PEFPEF日内日内日内日内变变异率或昼夜波异率或昼夜波异率或昼夜波异率或昼夜波动动率率率率20%20%5.5.除外其它疾病引起的喘息、胸除外其它疾病引起的喘息、胸除外其它疾病引起的喘息、胸除外其它疾病引起的喘息、胸闷闷、咳嗽。、咳嗽。、咳嗽。、咳嗽。34.八、诊断2分期和分期和严重度分重度分级n n21急性急性发作期作期n n22非急性持非急性持续期期35.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼步行、上楼时稍事活稍事活动休息休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼端坐呼吸吸讲话方式方式连续成句成句常有中断常有中断单字字不能不能讲话精神状精神状态可有焦可有焦虑/尚安静尚安静时有焦有焦虑或或烦躁躁常焦常焦虑、烦躁躁嗜睡意嗜睡意识模糊模糊出汗出汗无无有有大汗淋大汗淋漓漓36.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重呼吸呼吸频率率轻度增加度增加 增加增加常常3030次次/分分钟辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及三凹征及三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛胸腹矛质运运动哮哮鸣音音散在，呼散在，呼吸末期吸末期响亮、弥响亮、弥漫漫响亮、响亮、弥漫弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率100120120次次/分分钟120120次次/分分钟或脉或脉率率变慢或不慢或不规则37.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危危重重奇脉（收奇脉（收缩压下降）下降）无无（1025mmHg25mmHg）无无使用使用22激激动剂后后PEFPEF占正常占正常预计值或本人或本人平素最高平素最高值%80%80%60%60%80%80%60%60%或或100100升升/分分钟或作用或作用时间22小小时38.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重PaO2PaO2（吸空气）（吸空气）正常正常606080mmHg80mmHg60mmHg60mmHgPaCO2PaCO240mmHg45mmHg45mmHgSaO2SaO2（吸空气）（吸空气）95%95%91%91%95%95%90%90%pHpH降低降低降低降低39.非急性非急性发作期控制水平的分作期控制水平的分级40.九、鉴别诊断1 1左心衰引起的喘息左心衰引起的喘息左心衰引起的喘息左心衰引起的喘息样样呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难（心源性哮喘）（心源性哮喘）（心源性哮喘）（心源性哮喘）n n多多多多有有有有高高高高血血血血压压、冠冠冠冠心心心心病病病病、风风心心心心病病病病和和和和二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄等等等等病史和体征。病史和体征。病史和体征。病史和体征。n n阵发阵发性咳嗽，常咳出粉性咳嗽，常咳出粉性咳嗽，常咳出粉性咳嗽，常咳出粉红红色泡沫痰。色泡沫痰。色泡沫痰。色泡沫痰。n n两两两两肺肺肺肺可可可可闻闻广广广广泛泛泛泛的的的的水水水水泡泡泡泡音音音音和和和和哮哮哮哮鸣鸣音音音音，左左左左心心心心界界界界扩扩大大大大，心率增快，心尖部可心率增快，心尖部可心率增快，心尖部可心率增快，心尖部可闻闻奔奔奔奔马马律。律。律。律。n n胸胸胸胸部部部部X X线线检检查查时时，可可可可见见心心心心脏脏增增增增大大大大，肺肺肺肺淤淤淤淤血血血血征征征征，心心心心脏脏B B超和心功能超和心功能超和心功能超和心功能检查检查有助于有助于有助于有助于鉴别鉴别。n n若一若一若一若一时难时难以以以以鉴别鉴别可可可可雾雾化吸入化吸入化吸入化吸入选择选择性性性性22激激激激动剂动剂或或或或注射小注射小注射小注射小剂剂量氨茶碱量氨茶碱量氨茶碱量氨茶碱缓缓解症状后解症状后解症状后解症状后进进一步一步一步一步检查检查，忌用，忌用，忌用，忌用肾肾上腺素或上腺素或上腺素或上腺素或吗吗啡，以免造成危啡，以免造成危啡，以免造成危啡，以免造成危险险。41.九、鉴别诊断2COPDn n多多见于中老年人。于中老年人。n n有有慢慢性性咳咳嗽嗽史史，喘喘息息长年年存存在在，有有加加重重期。期。n n有肺气有肺气肿体征，两肺可体征，两肺可闻及水泡音。及水泡音。42.九、鉴别诊断n n3 3上气道阻塞上气道阻塞上气道阻塞上气道阻塞n n支支支支气气气气管管管管肺肺肺肺癌癌癌癌 中中中中央央央央型型型型肺肺肺肺癌癌癌癌导导致致致致支支支支气气气气管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄或或或或伴伴伴伴感感感感染染染染时时或或或或类类癌癌癌癌综综合合合合征征征征，可可可可出出出出现现喘喘喘喘鸣鸣或或或或类类似似似似哮哮哮哮喘喘喘喘样样呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难、肺肺肺肺部部部部可可可可闻闻及及及及哮哮哮哮鸣鸣音音音音。呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难及及及及哮哮哮哮鸣鸣症症症症状状状状进进行行行行性性性性加加加加重重重重。咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽可可可可有有有有血血血血痰痰痰痰。痰痰痰痰中中中中可可可可找找找找到到到到癌癌癌癌细细胞胞胞胞，胸胸胸胸部部部部X X线线摄摄片片片片、CTCT或或或或MRIMRI检检查查或或或或纤纤维维支支支支气气气气管管管管镜镜检检查查常可明确常可明确常可明确常可明确诊诊断。断。断。断。n n气管支气管气管支气管气管支气管气管支气管结结核、气管异物、复核、气管异物、复核、气管异物、复核、气管异物、复发发性多性多性多性多软软骨炎骨炎骨炎骨炎43.九、鉴别诊断n n4 4变变态态反反反反应应性性性性肺肺肺肺浸浸浸浸润润 见见于于于于热热带带性性性性嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸性性性性细细胞胞胞胞增增增增多多多多症症症症、单单纯纯性性性性肺肺肺肺嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸粒粒粒粒细细胞胞胞胞增增增增多多多多症症症症、外外外外源源源源性性性性变变态态反反反反应应性肺泡炎等。性肺泡炎等。性肺泡炎等。性肺泡炎等。n n致致致致病病病病原原原原因因因因为为寄寄寄寄生生生生虫虫虫虫、原原原原虫虫虫虫、花花花花粉粉粉粉、化化化化学学学学药药品品品品、职业职业粉粉粉粉尘尘等，多有接触史。等，多有接触史。等，多有接触史。等，多有接触史。n n症状症状症状症状较轻较轻，可有，可有，可有，可有发热发热等全身性症状。等全身性症状。等全身性症状。等全身性症状。n n胸胸胸胸部部部部X X线线检检查查可可可可见见多多多多发发性性性性，此此此此起起起起彼彼彼彼伏伏伏伏的的的的淡淡淡淡薄薄薄薄斑斑斑斑片浸片浸片浸片浸润润阴影，可自行消失或再阴影，可自行消失或再阴影，可自行消失或再阴影，可自行消失或再发发。n n肺肺肺肺组织组织活活活活检检也有助于也有助于也有助于也有助于鉴别鉴别。44.十、治疗n n1脱离脱离变应原原n n2药物治物治疗：主要分：主要分为两两类n n3急性急性发作期的治作期的治疗n n4哮喘的哮喘的长期治期治疗n n5免疫免疫疗法法45.十、治疗2药物治物治疗：主要分：主要分为两两类21缓解哮喘解哮喘发作（支气管舒作（支气管舒张药）n n2受体激受体激动剂n n抗胆碱抗胆碱药n n茶碱茶碱类22控制哮喘控制哮喘发作（抗炎作（抗炎药）糖皮糖皮质激素激素白三白三烯（LT）调节剂色苷酸色苷酸钠及尼多酸及尼多酸钠其他其他药物如物如酮替酚替酚46.十、治疗2受受体体激激动剂：是是控控制制急急性性发作作症症状状的的首首选药物。物。n n作作用用机机制制：激激活活腺腺苷苷酸酸环化化酶，使使细胞胞内内cAMP增增高高，游游离离Ca2+减减少少，舒舒张支支气气管。管。n n常用常用药物及物及选择性性n n分分类与与临床床选药47.药药 物物强强 度度气道平滑肌气道平滑肌 (2 2)心房肌心房肌(1 1)2 2/2 2比比比比值值异丙异丙肾肾上腺素上腺素*1 11 11 1沙美特沙美特罗罗5.05.00.00010.00015000050000福莫特福莫特罗罗25.025.00.050.05500500沙丁胺醇沙丁胺醇0.250.250.00040.0004650650*以异丙肾上腺素作用强度为1.0作比较2-受体激动剂的选择性48.1类起效快，作用起效快，作用时间长吸入福莫特吸入福莫特罗2类起效慢，作用起效慢，作用时间长吸入沙美特吸入沙美特罗口服班布特口服班布特罗3类起效慢，作用起效慢，作用时间短短口服福莫特口服福莫特罗口服沙丁胺醇口服沙丁胺醇口服特布他林口服特布他林4类起效快，作用起效快，作用时间短短吸入特布他林吸入特布他林吸入沙丁胺醇吸入沙丁胺醇急急救救药物物维持持药物物起效速度起效速度维持持时间短短长快速快速缓慢慢2-受体激动剂分类（Politiek法）49.十、治疗抗胆碱抗胆碱药n n作作用用机机制制：M受受体体拮拮抗抗剂，阻阻断断节后后神神经，降降低低迷迷走走神神经张力力而而舒舒张支支气气管管，并并减减少少痰痰液液分分泌泌。与与2受受体体激激动剂联合合使使用用有有协同作用。同作用。n n代代表表药物物：异异丙丙托托溴溴胺胺；新新产品品：泰泰乌托品托品n n尤其适尤其适应于夜于夜间哮喘和多痰患者。哮喘和多痰患者。50.十、治疗茶碱茶碱类n n作作用用机机制制：激激活活腺腺苷苷酸酸环化化酶，使使细胞胞内内cAMP增增高高，还拮拮抗抗腺腺苷苷受受体体；刺刺激激肾上上腺腺分分泌泌肾上上腺腺素素，增增强呼呼吸吸肌肌收收缩；增增强纤毛清除功能；抗炎作用。毛清除功能；抗炎作用。n n代表代表药物：氨茶碱；新物：氨茶碱；新药：舒弗美：舒弗美51.十、治疗茶碱茶碱茶碱茶碱类类n n主要不良反主要不良反主要不良反主要不良反应应：胃胃胃胃肠肠道、道、道、道、恶恶心、呕吐；心、呕吐；心、呕吐；心、呕吐；心血管：心心血管：心心血管：心心血管：心动过动过速、心律失常、血速、心律失常、血速、心律失常、血速、心律失常、血压压下降；下降；下降；下降；泌尿：多尿；泌尿：多尿；泌尿：多尿；泌尿：多尿；神神神神经经：兴奋兴奋呼吸中枢；呼吸中枢；呼吸中枢；呼吸中枢；严严重者抽搐乃至死亡。重者抽搐乃至死亡。重者抽搐乃至死亡。重者抽搐乃至死亡。n n用用用用药药检检测测：最最最最好好好好用用用用药药中中中中监监测测血血血血浆浆氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱浓浓度度度度，安全安全安全安全浓浓度度度度为为6 615g/ml15g/ml。n n西西西西米米米米替替替替丁丁丁丁、喹喹诺诺酮酮类类、大大大大环环内内内内酯酯类类使使使使其其其其排排排排泄泄泄泄简简减慢。减慢。减慢。减慢。52.十、治疗糖糖皮皮质激激素素：针对哮哮喘喘慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症机制，是当前防治哮喘最有效的机制，是当前防治哮喘最有效的药物。物。n n作作用用机机制制：抑抑制制炎炎症症细胞胞的的迁迁徙徙与与活活化化、抑抑制制细胞胞因因子子的的生生成成；抑抑制制炎炎症症介介质的的释放放；增增强平滑肌平滑肌细胞胞2受体的反受体的反应性。性。n n吸吸入入治治疗是是目目前前推推荐荐长期期抗抗炎炎治治疗的的最最常常用方法。用方法。n n注意注意联合用合用药。53.十、治疗糖糖皮皮质激激素素：针对哮哮喘喘慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症机制，是当前防治哮喘最有效的机制，是当前防治哮喘最有效的药物。物。n n作作用用机机制制：抑抑制制炎炎症症细胞胞的的迁迁徙徙与与活活化化、抑抑制制细胞胞因因子子的的生生成成；抑抑制制炎炎症症介介质的的释放放；增增强平滑肌平滑肌细胞胞2受体的反受体的反应性。性。n n吸吸入入治治疗是是目目前前推推荐荐长期期抗抗炎炎治治疗的的最最常常用方法。用方法。n n注意注意联合用合用药。54.十、治疗n n常常 用用 的的 吸吸 入入 激激 素素 有有 二二 丙丙 酸酸 培培 氯 米米 松松（BeclomethasoneDipropionate）、布布地地 奈奈 德德（Budesonide）、氟氟 尼尼 缩 松松(Flunisolide)和和曲曲安安缩松松(TriamcinoloneAcetonide)等等。近近年年已已发展展了了一一些些新新的的活活性性更更强的的吸吸入入激激素素，如如氟氟替替卡卡松松(Fluticasone)等。等。n n注意大注意大剂量吸入和全身用量吸入和全身用药的不良反的不良反应。55.十、治疗白三白三烯（LT）调节剂：n n作作用用机机制制：调节LT的的生生物物活活性性作作用用发挥抗抗炎作用，同炎作用，同时舒舒张支气管。支气管。n n代表代表药物：孟物：孟鲁司特、扎司特、扎鲁司特司特56.十、治疗色色苷苷酸酸钠及及尼尼多多酸酸钠：非非糖糖皮皮质激激素素类抗抗炎炎药物。物。n n作作用用机机制制：部部分分抑抑制制IgE介介导的的肥肥大大细胞胞释放放介介质，对其其他他炎炎症症细胞胞释放放介介质也也有有选择性抑制作用。性抑制作用。n n临床床应用：用：预防用防用药。57.十、治疗3急性急性发作期的治作期的治疗n n目目的的是是尽尽快快缓解解气气道道阻阻塞塞，纠正正低低氧氧血血症症，恢恢复复肺肺功功能能，预防防进一一步步恶化化或或再再次次发作作，防止并防止并发症。症。n n一般根据病情的分度一般根据病情的分度进行行综合性治合性治疗。58.十、治疗3急性急性发作期的治作期的治疗n n目目的的是是尽尽快快缓解解气气道道阻阻塞塞，纠正正低低氧氧血血症症，恢恢复复肺肺功功能能，预防防进一一步步恶化化或或再再次次发作作，防止并防止并发症。症。n n一般根据病情的分度一般根据病情的分度进行行综合性治合性治疗。59.哮喘急性发作期治疗方案轻度度n n每日定每日定时吸入糖皮吸入糖皮质激素（激素（200500g）；）；n n按需吸入按需吸入2激激动剂，效果不佳，效果不佳时口服口服2激激动剂控控释片或口服小片或口服小剂量控量控释茶碱；或加用抗胆茶碱；或加用抗胆碱碱药。n n夜夜间哮喘可吸入哮喘可吸入长效效2激激动剂60.哮喘急性发作期治疗方案中度中度n n每日定每日定时吸入吸入较大大剂量糖皮量糖皮质激素（激素（5001000g）。）。n n规律吸入律吸入2激激动剂或或联合抗胆碱合抗胆碱药物吸入，物吸入，或口服或口服长效效2激激动剂，也可加用口服，也可加用口服LT拮抗拮抗剂。n n必要必要时使用持使用持续雾化吸入，或口服糖皮化吸入，或口服糖皮质激素激素或静脉注射氨茶碱。或静脉注射氨茶碱。61.哮喘急性发作期治疗方案重度及危重度重度及危重度重度及危重度重度及危重度 n n1 1）持）持）持）持续雾续雾化吸入化吸入化吸入化吸入22激激激激动剂动剂，加用抗胆碱，加用抗胆碱，加用抗胆碱，加用抗胆碱药药物吸入。物吸入。物吸入。物吸入。n n2 2）或静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱，加用口服）或静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱，加用口服）或静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱，加用口服）或静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱，加用口服LTLT拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂。n n3 3）静脉用糖皮）静脉用糖皮）静脉用糖皮）静脉用糖皮质质激素，病情控制后改激素，病情控制后改激素，病情控制后改激素，病情控制后改为为口服，乃至吸口服，乃至吸口服，乃至吸口服，乃至吸入用入用入用入用药药。n n4 4）注意）注意）注意）注意维维持水持水持水持水电电解解解解质质平衡。平衡。平衡。平衡。n n5 5）避免）避免）避免）避免严严重的酸中毒，重的酸中毒，重的酸中毒，重的酸中毒，pHpH值值7.207.20时应时应适量适量适量适量补补碱。碱。碱。碱。n n6 6）氧）氧）氧）氧疗疗；有指征；有指征；有指征；有指征时进时进行机械行机械行机械行机械辅辅助通气。助通气。助通气。助通气。n n7 7）防治呼吸系）防治呼吸系）防治呼吸系）防治呼吸系统统感染。感染。感染。感染。n n8 8）祛除痰液。）祛除痰液。）祛除痰液。）祛除痰液。62.十、治疗n n4哮喘的哮喘的长期治期治疗63.长期治期治疗方案方案n n降降降降级级治治治治疗级别疗级别升升升升级级n n第一第一第一第一级级第二第二第二第二级级第三第三第三第三级级第四第四第四第四级级第五第五第五第五级级 n n n n哮喘教育哮喘教育哮喘教育哮喘教育环环境控制境控制境控制境控制 n n按需使用速按需使用速按需使用速按需使用速按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效 2 2激激激激动剂动剂 n n效效效效 2 2激激激激动剂动剂 n n选择选择一种一种一种一种选择选择一种一种一种一种加用一种加用一种加用一种加用一种加用一种加用一种加用一种加用一种 n n 或多种或多种或多种或多种或多种或多种或多种或多种 n n低低低低剂剂量量量量ICSICS低低低低剂剂量量量量ICSICS加加加加中中中中/高高高高剂剂量量量量ICSICS口服糖皮口服糖皮口服糖皮口服糖皮质质激激激激n n长长效效效效 2 2激激激激动剂动剂长长效效效效 2 2激激激激动剂动剂素素素素(最小最小最小最小剂剂量量量量)n n可可可可选择选择白三白三白三白三烯调节烯调节中中中中/高高高高剂剂量量量量ICSICS白三白三白三白三烯调节剂烯调节剂抗抗抗抗IgEIgE治治治治疗疗n n控制控制控制控制药药物物物物剂剂(受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗n n剂剂或合成抑或合成抑或合成抑或合成抑n n制制制制剂剂)n n低低低低剂剂量量量量ICSICS加加加加缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱n n白三白三白三白三烯调节剂烯调节剂n n低低低低剂剂量量量量ICSICS加加加加n n缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱n n 64.十、治疗5免疫免疫疗法法n n51特异性免疫特异性免疫疗法法n n52非特异性免疫性非特异性免疫性疗法法n n注射卡介苗、转移因子、疫苗等；n n人重组抗IgE单克隆抗体65.有效性有效性n n对许对许多花粉、屋多花粉、屋多花粉、屋多花粉、屋尘螨尘螨及少数及少数及少数及少数动动物毛屑（猫）引起的物毛屑（猫）引起的物毛屑（猫）引起的物毛屑（猫）引起的过过敏敏敏敏性哮喘有效。性哮喘有效。性哮喘有效。性哮喘有效。n n应坚应坚持足持足持足持足够够的的的的疗疗程程程程抗原特异性免疫疗法（SIT）安全性安全性l必必须使用使用标准化的抗原疫苗（准化的抗原疫苗（AV）l有有0.006%0.1%的病人出的病人出现不良反不良反应lPEF70%预计值时应暂停停SITl应避免避免滥用用SIT66.十一、哮喘的教育与管理n n1教育的方式方法教育的方式方法n n2教育的初教育的初级内容内容n n3长期管理的内容期管理的内容67.哮喘管理哮喘管理计划划-6部分部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划68.谢谢!69.4/18/202470.