内科学泌尿系统.ppt

第一章第一章 肾小球小球肾炎炎第一第一节 急性急性肾小球小球肾炎炎急性急性肾炎炎综合征合征 血尿蛋白尿血尿蛋白尿水水肿高血高血压 一一过性氮性氮质血症血症 链球菌感染后球菌感染后【病因病机】【病因病机】-溶血性溶血性链球菌球菌 上感上感 免疫反免疫反应 AgAb 补体体 内皮内皮C 系膜系膜C增生增生【病理】毛【病理】毛细血管内增生性血管内增生性【临床表床表现实验室室检查】儿童儿童 男多于女男多于女 前前驱感染后感染后13W 典型表典型表现一一.尿异常尿异常 几乎全部血尿且几乎全部血尿且首首发 蛋白尿蛋白尿 WBC 管型管型二、水二、水肿 眼眼睑 下肢下肢三、高血三、高血压 可可脑病病四、四、肾功能功能ARF五、免疫学五、免疫学 总补体体 C3 8W恢复恢复 ASO【诊断断鉴别诊断】断】一、急性一、急性肾炎炎综合征起病的合征起病的 肾小球病感染后小球病感染后35d二、急二、急进性性肾小球小球肾炎炎 早期早期ARF 急急剧恶化化 三、三、SLE 紫癜紫癜 肾活活检 指征指征 1.少尿少尿1W 进行性尿量减少行性尿量减少2.病程病程2M3.急性急性肾炎炎综合征合征 伴伴肾病病综合征合征【治治疗】一、一般治一、一般治疗 卧床卧床 低低盐一年一年 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 高血高血压 水水肿CRF【病因病机病因病机】少数急少数急慢慢 免疫介免疫介导 炎症炎症【病理病理】增生增生 硬化硬化 萎萎缩 纤维化化【临床表床表现和和实验室室检查】缓慢慢 隐袭 迁延迁延 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 高血高血压 水水肿 乏力乏力 疲倦疲倦 腰痛腰痛 纳差差 尿蛋白尿蛋白 13g/d RBC 管形管形CRF 眼底出血渗出眼底出血渗出 视乳乳头水水肿【诊断断鉴别诊断断】尿尿检异常异常(蛋白尿血尿管形蛋白尿血尿管形)水水肿高血高血压1年年 除外除外继发 与下列病与下列病鉴别：1.继发性性：SLE 紫癜紫癜2.其他其他 感染后急性感染后急性肾炎炎3.原原发性高血性高血压肾损伤【治【治疗】1.积极控制高血极控制高血压 3.5g/d 2.血血浆白蛋白白蛋白30g/L3.水水肿 4.血脂升高血脂升高 其中其中1.2为诊断所必需断所必需【病因病因】微小病微小病变 紫癜紫癜 狼狼疮【病理生理病理生理】大量蛋白尿大量蛋白尿 血血浆蛋白蛋白 水水肿 高脂血症高脂血症【病理病理类型型】1.微小病微小病变型型 足突融合足突融合2.系膜增生性系膜增生性肾炎炎3.系膜毛系膜毛细血管性血管性肾炎炎4.膜性膜性肾病病5.局灶性局灶性节段性硬化段性硬化【并并发症症】感染感染 血栓栓塞血栓栓塞 ARF 蛋白脂肪代蛋白脂肪代谢紊乱紊乱【诊断断鉴别诊断断】除外除外继发 鉴别 紫癜紫癜 狼狼疮 乙肝相关乙肝相关肾炎炎 糖尿病糖尿病肾病病【治治疗】一一.一般治一般治疗 休息休息 低低盐 优质蛋白蛋白 提高胶体渗透提高胶体渗透压+利尿利尿 ACEI ARB CCB二二.主要治主要治疗 抑免疫与炎症抑免疫与炎症(一一)糖皮糖皮质激素激素1.起始足量起始足量 强的松的松 1mg/(kg.d)812W 晨晨顿服服 2.缓慢减慢减药 23W 减减10%20mg/d时 更加更加缓减减 3.长期期维持持 10mg/d 半年半年(二二)其他其他 1.细胞毒胞毒药物物 不首不首选 环磷磷酰胺胺 氮芥氮芥 2.环孢素素 3.MMF(骁悉悉)三、中医三、中医药 雷公藤雷公藤总苷苷四、四、对症症 感染感染 血栓血栓 ARF 蛋白脂蛋白脂质紊乱紊乱第三章第三章 尿路感染尿路感染尿感尿感 上尿路上尿路(肾盂盂肾炎炎)下尿路下尿路(膀胱炎膀胱炎)【病因病因】G-杆菌杆菌 大大肠杆菌杆菌【发病机制病机制】途径途径:上行血行直接上行血行直接 淋巴道淋巴道易感因素易感因素:梗阻梗阻 畸形畸形 反流反流性活性活动 抵抗力抵抗力医源性医源性【临床表床表现】一、急性膀胱炎一、急性膀胱炎尿尿频 尿急尿急 尿痛尿痛 耻骨上不适尿耻骨上不适尿WBC RBC 肉眼血尿肉眼血尿二、急性二、急性肾盂盂肾炎炎急急骤 腰痛腰痛 肋脊角肋脊角压痛扣痛痛扣痛寒寒战发热 WBC三、无症状三、无症状细菌尿菌尿【实验室及室及检查】1.尿尿RT WBC RBC 肉眼肉眼2.菌尿菌尿 中段中段 105/ml3.血血RT WBC4.B超超 IVP【诊断断】尿感的定位尿感的定位诊断断【鉴别诊断断】一一.慢性慢性肾盂盂肾炎炎 IVP 肾盏变形形二二.肾TB IVP ESR结核菌素核菌素三三.尿道尿道综合征合征 尿尿频尿急尿痛尿急尿痛 无菌尿无菌尿1.非感染性非感染性 焦焦虑2.感染性感染性 非非细菌菌 衣原体衣原体【治治疗】一、多一、多饮水水二、抗菌治二、抗菌治疗 3日日疗法法 1W疗法法 2W疗法法 1M疗法法 6W疗法法 半年半年疗法法 12年年疗法法喹诺酮 SMZco 氨基糖苷氨基糖苷类头孢菌素菌素类 车轮战法法 尿常尿常规复复查3次次 尿培养复尿培养复查2次次三、无症状三、无症状细菌尿菌尿处理理 下列需治下列需治疗 妊娠妊娠 学学龄前前曾出曾出现有症状感染者有症状感染者 肾移植移植 尿路梗阻尿路梗阻 尿路复尿路复杂情况情况短程短程 复复发 长程低量程低量【尿路感染的并尿路感染的并发症症】1.肾乳乳头坏死坏死 易易ARF G-败血症血症2.肾周周围脓肿 B超平片超平片 CT 强有力抗生素有力抗生素 切开引流切开引流 第四章第四章 急性急性肾衰衰 ARF 短短时 氮氮质 水水电酸碱酸碱 紊乱紊乱 少尿少尿400ml/d【病因和分病因和分类】广广义 肾前性前性 肾性性 肾后性后性 狭狭义 急性急性肾小管坏死小管坏死 ATN肾前性前性 血容量减少血容量减少肾后性后性 急性尿路梗阻急性尿路梗阻肾性性 缺血缺血 中毒中毒 损伤肾小管上皮小管上皮 ATN【发病机制病机制】中毒中毒 缺血缺血 GFR肾血流血流动力学异常力学异常肾小管上皮小管上皮细胞代胞代谢障碍障碍 肾小管上皮脱落小管上皮脱落 管腔中管型形成管腔中管型形成【病理病理】小管上皮小管上皮 坏死坏死 脱落脱落 堵塞堵塞【临床表床表现】一、起始期一、起始期 尚未尚未实质损害害 可可预防防二、二、维持期持期 少尿期少尿期714d 少尿少尿400ml/d 非少尿型非少尿型 预后好后好(一一)ARF全身并全身并发症症1.消化系消化系 恶心心 呕吐呕吐 出血出血2.循循环系系 高血高血压 心衰心衰 肺水肺水肿 心律失常心律失常3.呼吸系呼吸系 呼吸困呼吸困难4.神神经系系 意意识障碍障碍 抽搐抽搐5.血液系血液系 贫血血 出血出血 6.感染感染7.MODS(二二)水水电酸碱紊乱酸碱紊乱 酸中毒酸中毒 高高钾第三期第三期 恢复期恢复期 利尿利尿 多尿多尿30005000ml/d 13W【实验室室】1.血液血液 贫血血 BUN Cr血血钾2.尿液尿液 蛋白蛋白+管型管型尿比重低且固定尿比重低且固定1.015 尿渗尿渗2060mmol/L 肾衰指数衰指数1 滤过钠排泄分数排泄分数13.影像学影像学 B超超 CT 造影造影4.肾活活检【诊断断鉴别诊断】断】Cr 每日平均增加每日平均增加44.2mol/L或或88.4mol/L或或2472h内相内相对增加增加25%100%一、一、ATN与与肾前性少尿前性少尿鉴别(一一)补液液试验 5%GS 200250ml 速尿速尿 40100mg ivgtt(二二)血血浆BUN与与Cr的比的比值 1015:1 肾前性前性20 肾性性6.5mmol/L 1.钙剂 10%糖酸糖酸钙 1020ml iv 5min 2.5%碳酸碳酸氢钠 100200ml ivgtt 3.高渗糖高渗糖+胰胰岛素素 4.离子离子树脂脂 1530g tid 透析最有效透析最有效五、代五、代谢性酸中毒性酸中毒 HCO3-15mmol/L 5%碳酸碳酸氢钠 100250ml ivgtt 严重酸中毒重酸中毒 透析透析六六.感染感染 七七.HF 八八.透析透析疗法法九九.多尿治多尿治疗 维持水持水电 酸碱平衡酸碱平衡 防止并防止并发症症 控制氮控制氮质血症血症 应继续透析透析1W第五章第五章 慢性慢性肾衰衰各种慢性各种慢性肾病病CRF1.肾储备能力下降期：能力下降期：GFR 50%80%Cr正常正常 无症状无症状2.氮氮质血症期血症期 GFR 25%50%,Cr450mol/L 贫血血 多尿多尿 夜尿夜尿3.肾衰竭期衰竭期 GFR10%25%Cr450707 mol/L,症状症状 明明显 贫血呕吐血呕吐 HF 酸中毒酸中毒4.尿毒症期尿毒症期 GFR 10%Cr707 mol/L,晚期晚期【病因】【病因】肾小球小球肾炎炎 DM肾病病 高血高血压肾病病 多囊多囊肾 梗阻性梗阻性肾病病【发病机制病机制】一、一、CRF进行性行性恶化的机制化的机制 未明未明 高灌注高灌注 高高压力力 高高滤过 Ang 蛋白尿蛋白尿二、尿毒症各种症状二、尿毒症各种症状发生机制生机制 1.水水电酸碱酸碱 2.毒素毒素 中分子物中分子物质 PTH 3.肾的内分泌障的内分泌障碍碍 EPO 骨化三醇骨化三醇【临床表床表现】一、水一、水电酸碱紊乱酸碱紊乱 HF 高血高血压 血血钾 酸中毒酸中毒 钙 磷磷二、各系二、各系统症状症状（一）心血管（一）心血管 肺症状肺症状 心血管疾病是心血管疾病是肾衰最常衰最常见死因死因1.高血高血压 左心室肥大左心室肥大2.HF 3.心包炎心包炎 血性血性4.动脉粥脉粥样硬化硬化5.呼吸系呼吸系统 尿毒症肺炎尿毒症肺炎（二）血液系（二）血液系统1.贫血血 EPO2.出血出血 3.WBC异常异常 感染感染（三）神（三）神经肌肉系肌肉系统 性格精神异常性格精神异常 昏迷昏迷 不宁腿不宁腿综合征合征（四）胃（四）胃肠道症状道症状 食欲食欲恶心呕吐心呕吐 出血出血（五）皮肤瘙痒（五）皮肤瘙痒（六）（六）肾性骨病性骨病 纤维囊性骨炎囊性骨炎 骨生成不良骨生成不良 骨骨软化症化症 骨骨质疏松症疏松症 与与 PTH 骨化三醇等有关骨化三醇等有关 (七七)内分泌失内分泌失调 （八）感染（八）感染 （九）代（九）代谢失失调等等【诊断断】一、基一、基础疾病疾病 影像学影像学 活活检二、二、CRF恶化化诱因因 血容量血容量感染尿感染尿路梗阻路梗阻 HF 肾毒性毒性药 应激激【治治疗】一、基一、基础病病 诱因因 二、延二、延缓CRF发展展（一）（一）饮食食 限蛋白限蛋白0.6g/kg.d 高高热量量维生素生素 低磷低磷 限水限水钠（二）必需（二）必需AA (三三)控制全身性和控制全身性和肾小球内高小球内高压 ACEI ARB （四）中医（四）中医药 三、并三、并发症症对症治症治疗 高高钾 酸中毒酸中毒 骨病骨病 贫血血 HF 心包炎心包炎四、四、肾替代替代 血液血液净化化(血透血透 腹透腹透)肾移植移植