甲状腺疾病与检验医学.ppt

甲状腺疾病甲状腺疾病简介介天津医科大学总医院何庆1.国国际甲状腺甲状腺联盟盟-国国际甲状腺周甲状腺周 v甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病v全球有超过3亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的610倍，在40岁以上的女性中有10%20%的人群患有甲状腺疾病v据统计中国至少有超过4000万原发性甲减患者和1000万原发性甲亢患者。治疗率在中国不到5%v35岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前3个月检测甲状腺功能AITD（Autoimmune thyroid disease:包括包括Graves disease 和和Hashimotos thyroiditis )影响了近影响了近2-5%普通人口普通人口 2.甲状腺甲状腺简介介 3.甲状腺解剖甲状腺解剖4.甲状腺激素甲状腺激素 甲状腺激素：甲状腺激素：甲状腺素甲状腺素 (T(T4 4,四碘甲状腺原氨酸四碘甲状腺原氨酸)：全全部由甲状腺分泌部由甲状腺分泌 三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T(T3 3)：仅有有2020直接直接来自甲状腺，其余来自甲状腺，其余8080在外周在外周组织中由中由T T4 4经脱碘代脱碘代谢转化而化而来。来。T T3 3是甲状腺激素在是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式生物作用的活性形式 5.甲状腺激素的合成v六步一酶一蛋白6.甲状腺激素的运甲状腺激素的运输 1 1、循、循环中中T T4 4约99999898与特异的血与特异的血浆蛋白相蛋白相结合，合，仅有有O O0202为游离状游离状态(FT(FT4 4)：甲状腺素甲状腺素结合球蛋白合球蛋白(TBG(TBG，占，占60607575)甲状腺素甲状腺素结合前白蛋白合前白蛋白(TBPA(TBPA，占，占15153030)白蛋白白蛋白(ALB(ALB，占，占1010)。2 2、循、循环中中T T3 3的的99997 7特异性与特异性与TBGTBG结合，合，约O O3 3为游离游离状状态(FT(FT3 3)。结合型甲状腺激素是激素的合型甲状腺激素是激素的贮存和运存和运输形式；游离型甲形式；游离型甲状腺激素状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状能状态，不受血清，不受血清TBGTBG浓度度变化的影响。化的影响。结合型与游离型之合型与游离型之和和为总T T4 4(TT(TT4 4)、总T T3 3(TT(TT3 3)7.甲亢看T T3 3，甲低看T T4 4v血清TTTT4 4、TTTT3 3，测定是反映甲状腺功能状态的指标，甲亢时增高，甲减时降低。一般而言，二者呈平行变化；v但是在甲亢时，血清TTTT3 3增高常较TTTT4 4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。v而在甲减时，通常TTTT4 4降低更明显，早期TTTT3 3 水平可以正常,因此TTTT4 4在甲减诊断中起关键作用。8.甲状腺素甲状腺素结合球蛋白合球蛋白(TBG)(TBG)对甲状腺激素甲状腺激素测定的影响定的影响v凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TTTT4 4、TTTT3 3的测定结果，可使而导致TTTT4 4和TTTT3 3测定结果假性增高或降低，尤其对TTTT4 4的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清FTFT3 3和FTFT4 4测定较TTTT4 4、TTTT3 3测定有更好的敏感性和特异性vTBG增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等)vTBG降低的情况：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)9.甲状腺激素的甲状腺激素的调节 下丘脑 TRH 腺垂体 TSH 甲状腺 T3 T4 10.甲状腺功能的甲状腺功能的调节甲状腺的自身调节自主神经的调节作用11.v诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标v诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)v监测原发性甲减左旋甲状腺素（LT4)替代治疗的效果v监测分化型甲状腺癌(DTC)LT4抑制治疗v对正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)的诊断v中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断v不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病。TSH测定的定的临床床应用用12.甲状腺激素测定的合理组合v一定要整体地，动态地，平衡地，结合病人的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果v一般都是同时测定甲状腺激素（TTTT4 4、TTTT3 3、FTFT3 3和FTFT4 4）和敏感促甲状腺素（s TSH）v不要只看绝对值在正常就说正常，若下一级激素水平降低，本级激素正常说明其功能低下；若下一级激素水平升高，本级激素正常则可能存在激素的抵抗 13.常常见甲状腺疾病甲状腺激素甲状腺疾病甲状腺激素检验结果果vFT3低，FT4 低，TSH高（原发性甲减）vFT3高，FT4 高，TSH低（原发性甲亢）vFT3 低，FT4 低，TSH低或正常（继发性甲减）vFT3 高，FT4 高，TSH正常（甲状腺激素垂体抵抗）vFT3 高，FT4 高，TSH高（继发性甲亢）14.与自身免疫性甲状腺疾病（与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）有关的自身抗原有关的自身抗原三三类涉及到涉及到AITD的主要甲状腺自身抗原：的主要甲状腺自身抗原：甲状腺甲状腺过氧化物氧化物酶（TPO）甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）促甲状腺素受体（促甲状腺素受体（TSH-R）15.甲状腺疾病相关抗体甲状腺疾病相关抗体甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；）；甲状腺甲状腺过氧化物氧化物酶抗体（抗体（TPOAb）；）；促甲状腺素受体抗体（促甲状腺素受体抗体（TRAb）；）；16.（一）（一）TPOTPO位位于于甲甲状状腺腺上上皮皮细胞胞的的顶端端细胞胞膜膜上上，是是一一种种约为107KD的膜的膜结合糖蛋白合糖蛋白酶是甲状腺激素合成是甲状腺激素合成过程中的关程中的关键酶作作用用：参参与与TH生生物物合合成成的的两两个个反反应，酪酪氨氨酸酸残残基基的碘化，的碘化，Tg上两个碘酪氨酸残基的氧化偶上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联17.TPO刺激机体免疫系刺激机体免疫系统而而产生生针对不同抗原决定簇的多克隆抗体不同抗原决定簇的多克隆抗体属属IgG1或或IgG4，随病例不同而异，随病例不同而异AITD中的一种重要的自身抗体中的一种重要的自身抗体TPOAb18.老年人群阳性率有增高老年人群阳性率有增高趋势正常健康人群也可能呈阳性正常健康人群也可能呈阳性诊断患者是否患有断患者是否患有AITD其他自身免疫性疾病会其他自身免疫性疾病会轻度升高度升高70%的的GD患者可阳性患者可阳性TPOAb的的临床意床意义19.（二）甲状腺球蛋白（二）甲状腺球蛋白（Tg）是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性合成合成产物物是甲状腺激素合成的基是甲状腺激素合成的基质，在，在滤泡中以胶体形式泡中以胶体形式贮存甲状腺激素。存甲状腺激素。能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白生理性生理性释放的刺激因子是放的刺激因子是TSH20.当甲状腺当甲状腺组织受破坏或甲状腺受破坏或甲状腺滤泡功能亢泡功能亢进时大量大量Tg释放入血，使机体放入血，使机体产生大量生大量TgAb是一是一组针对甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体不同抗原决定簇的多克隆抗体以以IgG型型为主，也有主，也有IgA和和IgM型抗体型抗体一般一般认为对甲状腺无甲状腺无损伤作用作用TgAb21.TgAb的适用范的适用范围自身免疫性甲状腺疾病的自身免疫性甲状腺疾病的诊断断分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）：血清）：血清TgAb测定主要作定主要作为血清血清Tg测定的定的辅助助检查缺碘地区，其缺碘地区，其测定定对于于结节性甲状腺性甲状腺肿的患者，的患者，查出出AITD可能有用可能有用监测地方性甲状腺地方性甲状腺肿的碘治的碘治疗22.作作为患者疾病复患者疾病复发的一个指征的一个指征诊断断AITD作作为对血清血清Tg的一的一项辅助助实验2040%GD患者可升高患者可升高TgAb的的临床意床意义23.TgAb检测与与TPOAb发展展历程基本相近程基本相近由于由于Tg转译后修后修饰差异（糖基化、碘化、硫差异（糖基化、碘化、硫酸化等），酸化等），导致其具有高度异致其具有高度异质性性血清血清TgAb可干可干扰Tg测定，定，Tg检测方法不同，方法不同，干干扰不同不同24.甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSAb）甲状腺阻断抗体（甲状腺阻断抗体（TSBAb）（三）促甲状腺素受体抗体（三）促甲状腺素受体抗体（TRAb）25.患者体内可同患者体内可同时存在存在TRAb的异的异质性，且不断性，且不断变化，所以化，所以TRAb的的诊断断试验一直以来是一直以来是难点点TRAb个个别AITD患者患者TSAb与与TSBAb交替出交替出现，临床表床表现也是甲亢与甲减交替也是甲亢与甲减交替变化。化。26.TRAb的适用范的适用范围甲亢的甲亢的鉴别诊断断内分泌眼病的内分泌眼病的评估估有有GD病的孕病的孕妇随随访GD病治病治疗随随访是否有阻断抗体存在是否有阻断抗体存在时甲减的甲减的评估估临床床现象象变化的甲状腺功能障碍的病人化的甲状腺功能障碍的病人27.80-90%的初的初发Graves病阳性病阳性识别TSBAb引起的一引起的一过性甲减性甲减Graves病的病的诊断及治断及治疗有一定意有一定意义对于有于有Graves病或病史的妊娠病或病史的妊娠妇女，有助女，有助于于预测胎儿或新生儿甲亢胎儿或新生儿甲亢发生的可能性生的可能性预测抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗后甲亢复后甲亢复发TRAb的的临床意床意义28.对机机能能的的影影响响对机机代代谢影影响响心心血血管管系系统血血液液系系统神神经系系统消消化化系系统其其他他内内分分泌泌腺腺体体产热效效应蛋蛋白白质代代谢糖糖代代谢脂脂代代谢维生生素素代代谢生生长发育育甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能29.甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用(一一)对代代谢的作用的作用1.1.能量代能量代谢 增加增加组织的耗氧量和的耗氧量和产热量，提高能量量，提高能量代代谢水平。水平。2.2.物物质代代谢 (1)(1)糖代糖代谢 可以升高血糖可以升高血糖 (2)(2)蛋白蛋白质代代谢 生理生理剂量可以促量可以促进肌肉、肝和肌肉、肝和肾的蛋白的蛋白质合成，分泌合成，分泌过多加速蛋白多加速蛋白质分解；分解；(3)(3)脂肪代脂肪代谢 促促进胆固醇的合成胆固醇的合成,又可加速胆又可加速胆固醇的降解固醇的降解,分解速度超分解速度超过合成。合成。30.（二）（二）对生生长发育的作用育的作用 促促进机体的生机体的生长、发育，特育，特别是是对骨和骨和婴儿儿脑的的发育尤育尤为重要。重要。先天性甲状腺功能不全的先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力儿，身体矮小，智力低下，称低下，称为呆小症（克汀病）。呆小症（克汀病）。甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用31.甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用（三）（三）对神神经系系统的作用的作用 兴奋中枢神中枢神经系系统的作用。的作用。（四）（四）对心血管活心血管活动的作用的作用 增加心肌的收增加心肌的收缩力力,增快心率增快心率,使心使心输出出量增加。小血管舒量增加。小血管舒张，外周阻力降低，但心，外周阻力降低，但心输出量增加，所以收出量增加，所以收缩压升高，舒升高，舒张压降低，降低，脉脉压增大。增大。32.常见的甲状腺疾病甲状腺疾病可以分为四大类：v甲状腺功能亢进症（甲亢）v甲状腺功能减退症（甲减，甲低）v甲状腺炎v甲状腺结节33.甲状腺疾病的甲状腺疾病的临床床诊断断临临床医床医床医床医师师BBE EC CDDAA临床表床表现甲状腺激素甲状腺激素检测甲状腺抗体甲状腺抗体检测B超或超或ECT细胞病理胞病理检查实验室室正确正确诊断断34.甲亢只是一种甲亢只是一种综合征，多种原合征，多种原因可以因可以导致甲亢致甲亢一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢二、垂体性甲亢二、垂体性甲亢三、伴瘤三、伴瘤综合征伴甲亢合征伴甲亢四、卵巢甲状腺四、卵巢甲状腺肿伴甲亢伴甲亢五、医源性甲亢五、医源性甲亢六、六、暂时性甲亢性甲亢35.甲亢的病因甲亢的病因(1)一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢 1.1.弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿(格雷夫斯病，格雷夫斯病，Graves disease,GD)，占所有甲占所有甲亢的亢的70%-85%70%-85%2.2.多多结节性毒性甲状腺性毒性甲状腺肿(Toxic multinodular goiter)3.3.毒性腺瘤毒性腺瘤(Toxic adenoma)4.4.多多发性自身免疫性内分泌性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢合征伴甲亢 5.5.甲状腺癌甲状腺癌(Thyroid carcinoma)6.6.新生儿甲亢新生儿甲亢 7.7.碘甲亢碘甲亢(Iodine-induced hyperthyroidism)8.8.生物治生物治疗导致甲亢：例如干致甲亢：例如干扰素治素治疗 9.TSH9.TSH受体基因突受体基因突变致甲亢致甲亢10.McCune-Albright10.McCune-Albright综合征：甲状腺合征：甲状腺细胞增生胞增生36.甲亢的病因甲亢的病因(2)二、垂体性甲亢二、垂体性甲亢 垂体垂体TSHTSH瘤瘤(TSH-secreting pituitary adenomas)垂体型垂体型THTH不敏感不敏感综合征合征(Pituitary resistance to TH)三、伴瘤三、伴瘤综合征合征 恶性性肿瘤伴甲亢瘤伴甲亢 HCGHCG相关性甲亢（相关性甲亢（choriocarcinoma绒毛膜癌、葡毛膜癌、葡 萄胎萄胎hydatidiform mole、多胎妊娠）、多胎妊娠）37.甲亢的病因甲亢的病因(3)四、卵巢甲状腺四、卵巢甲状腺肿伴甲亢伴甲亢(Struma ovari)(Struma ovari)五、医源性甲亢五、医源性甲亢(Thyrotoxicosis factitia)(Thyrotoxicosis factitia)六、六、暂时性甲亢性甲亢(Transient hyperthyroidism)(Transient hyperthyroidism)1.1.亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis)2.2.慢性淋巴慢性淋巴细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)38.39.40.41.甲减也是一个综合征v原发性甲减v继发性甲减（垂体或下丘脑病变）v甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）42.甲减的病因（1）v原原发性甲减性甲减 获得性得性 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）亚急性甲状腺炎（一般属暂时性）Reidel甲状腺炎 甲状腺全切或次全切除术后 甲亢131I治疗后 颈部放疗后 甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌、结核或淀粉样变）缺碘性地方性甲状腺肿 碘过多 药物诱发（碳酸锂，硫脲类，咪唑类，保泰松，硫氢酸盐等）致甲状腺肿物质（长期大量食用卷心菜、甘蓝、木薯等）43.甲减的病因（1）v 先天性先天性 孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿 先天性甲状腺不发育 异位甲状腺 TSH不敏感综合征 甲状腺激素合成障碍44.甲减的病因（3）v继发性甲减（垂体或下丘脑病变）垂体或下丘脑肿瘤 垂体或下丘脑手术或放疗后 垂体或下丘脑慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 Sheehan综合征 TRH 受体基因突变 45.甲减的病因（4）v甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）垂体和周围组织联合不敏感型 选择性外周对甲状腺激素不敏感型 46.先天性甲状腺功能减退症，呆小症（克汀病）先天性甲状腺功能减退症，呆小症（克汀病）47.地方性甲状腺肿48.甲状腺炎 急性甲状腺炎：急性甲状腺炎：v 化化脓性甲状腺炎性甲状腺炎v 病毒性甲状腺炎病毒性甲状腺炎亚急性甲状腺炎：急性甲状腺炎：v 亚急性肉芽急性肉芽肿性甲状腺炎性甲状腺炎v 亚急性淋巴急性淋巴细胞性甲状腺炎（胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎）后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎）慢性甲状腺炎：慢性甲状腺炎：v 慢性淋巴慢性淋巴细胞性甲状腺炎：胞性甲状腺炎：v 桥本氏甲状腺炎本氏甲状腺炎v 萎萎缩性甲状腺炎性甲状腺炎v 慢性侵慢性侵袭性性纤维性甲状腺炎（性甲状腺炎（Riedels Riedels 甲状腺炎）甲状腺炎）49.甲状腺结节：近年有增多趋势v甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。v 良性甲状腺结节包括：v 增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）v 毒性结节性甲状腺肿v 甲状腺腺瘤v 甲状腺囊肿v 局灶性甲状腺炎等v 恶性甲状腺结节v 分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、髓样癌）占 v 绝大多数（99%），处理及时得当，预后良好v 未分化甲状腺癌v 甲状腺转移癌（极为罕见）50.甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗综合征合征 v甲状腺激素抵抗综合征（SRTH）又称甲状腺激素不敏感综合征，本病多数以家族性发病为特点，少数呈散发性。其病因可能为甲状腺激素受体或受体后缺陷使甲状腺激素作用减低，产生一系列的病理生理和临床表现。51.由于激素抵抗的范围不同，可以分成三类：v全身性甲状腺激素抵抗全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周合征：垂体和周围组织皆抵抗。皆抵抗。v选择性外周性外周组织对甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗综合征：本病合征：本病为外周外周组织对甲状腺激甲状腺激素抵抗，但垂体素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。甲状腺激素不抵抗。v选择性垂体性垂体对甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗综合征：本病特征合征：本病特征为垂体垂体对甲状腺激素不甲状腺激素不敏感，而周敏感，而周围组织对甲状腺激素反甲状腺激素反应正常。正常。52.正常甲状腺功能病正常甲状腺功能病态综合征合征(euthyroid sick syndrome，ESS)v是非甲状腺疾病引起的伴有T3降低的综合征，它是人体为适应严重或消耗性疾病的一种生理保护反应，并不是甲状腺疾患。常表现为低低T3综合征合征。53.低T3综合征和继发性甲减的鉴别v低T3综合征与原发性甲减（TSH的升高明显）的鉴别较简单，但低T3综合征和继发性甲减的鉴别诊断是非常困难的。继发性甲减是指垂体疾病引起TSH分泌异常或效能异常引起的甲减，其TSH水平多降低，但也可升高或正常。因此测rT3非常必要。通过病史询问和其他垂体激素的测定也可以有所帮助，必要时可行垂体的MRI检查以发现垂体的肿瘤、坏死、空蝶鞍综合症等。54.低T3综合征和继发性甲减的鉴别v低T3综合征与继发性甲减的处理方式是不同的，低T3综合征应用甲状腺激素替代治疗后，症状不会改善反而使病情恶化，这也可以给予一定的提示。55.妊娠期甲状腺激素水平的特点v正常妊娠正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大和胎，由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有激素分泌，可有高代高代谢表表现。另外，由于雌激素水平升高，。另外，由于雌激素水平升高，TBG增高而增高而导致致TTTT4 4和和TTTT3 3测定定结果假性增高，凡此均易与甲亢混淆。但是果假性增高，凡此均易与甲亢混淆。但是FT T4 4和和FTFT3 3 正常，正常，TSH正常，密切正常，密切观察即可。察即可。v由于由于HCG与与TSH的的亚基相同，两者的受体分子基相同，两者的受体分子结构构类似。似。当当HCG分泌分泌显著增多著增多时，例如妊娠，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源注吐，多胎妊娠，外源注射射HCG时，可因大量，可因大量HCG刺激刺激TSH受体而出受体而出现甲亢，血清甲亢，血清FT T4 4和和FTFT3 3 升高，升高，TSH降低。因降低。因为甲亢症状甲亢症状较轻，予以支持治，予以支持治疗，密切，密切观察，察，暂不抗甲状腺治不抗甲状腺治疗。56.桥本氏甲状腺炎患者的甲功及抗体情况本氏甲状腺炎患者的甲功及抗体情况临床病例床病例57.亚临床甲减患者的甲功及抗体情况床甲减患者的甲功及抗体情况临床病例床病例58.甲功正常个体甲功正常个体TPOAb抗体升高抗体升高临床病例床病例59.Graves病患者的甲功及抗体情况病患者的甲功及抗体情况临床病例床病例60.甲功正常个体甲功正常个体TRAb抗体升高抗体升高临床病例床病例61.甲功正常甲功正常TRAb及及TPOAb升高升高临床病例床病例62.谢谢大家！大家！63.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析64.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求65.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field66.