假性甲状旁腺.ppt

假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症一、概述一、概述l假性甲状旁腺功能减退是一种具有甲状旁腺功能减退症的假性甲状旁腺功能减退是一种具有甲状旁腺功能减退症的症状和特征性体征的遗传性疾病。自腺体至靶组织细胞之症状和特征性体征的遗传性疾病。自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起假性甲状旁腺功能减退间任何环节的缺陷均可引起假性甲状旁腺功能减退,是一是一种少见的家族性疾病，病人的甲状旁腺激素受体对种少见的家族性疾病，病人的甲状旁腺激素受体对PTHPTH反反应降低或完全没有反应，患者临床表现为低钙性搐搦，实应降低或完全没有反应，患者临床表现为低钙性搐搦，实验室检查：低血钙伴高血磷，血验室检查：低血钙伴高血磷，血PTHPTH升高。升高。l由于受累的器官不同，临床表现多种多样，但其共同特点为：1.有甲旁减的生化改变（低血钙、高血磷）；2.多数病人有特殊的身体畸形；3.血PTH水平升高；4.靶组织对生物活性的PTH无反应。二、病因二、病因 假性甲旁减是由于假性甲旁减是由于PTHPTH受体突变，对受体突变，对PTHPTH反应减低或不反反应减低或不反应，可表现细胞膜表面应，可表现细胞膜表面GsaGsa基因缺陷，或者腺苷酸环化酶基因缺陷，或者腺苷酸环化酶-cAMPcAMP（环磷酸腺苷）系统对（环磷酸腺苷）系统对PTHPTH不反应，或者靶细胞对环不反应，或者靶细胞对环磷酸腺苷无反应，这些因素使得临床表现为甲旁减，但是磷酸腺苷无反应，这些因素使得临床表现为甲旁减，但是生化测定生化测定PTHPTH是升高的有少数患者可同时对多种激素有抵是升高的有少数患者可同时对多种激素有抵抗，如甲状腺和肾上腺皮质机能减退、糖尿病，如多发性抗，如甲状腺和肾上腺皮质机能减退、糖尿病，如多发性内分泌腺机能减退症；有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、内分泌腺机能减退症；有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗体。甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗体。分型分型l假甲旁减又可分为I I型和IIII型。静脉滴注静脉滴注200u200u外源性外源性PTHPTH后，尿后，尿cAMP(cAMP(环磷酸腺苷）及尿磷均不增加为环磷酸腺苷）及尿磷均不增加为I I型，型，尿尿cAMP(cAMP(环磷酸腺苷）增加，尿磷不增加为环磷酸腺苷）增加，尿磷不增加为IIII型。型。三、临床表现三、临床表现 症状主要由于长期血钙过低引起下列症状：症状主要由于长期血钙过低引起下列症状：l1.1.神经肌肉症状神经肌肉症状l由于神经肌肉应激性增加所致。轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、由于神经肌肉应激性增加所致。轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手足痉挛僵直，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平发麻、手足痉挛僵直，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时（时（80mg/L80mg/L以下）常出现手足搐搦，呈双侧对称性腕及手掌指关以下）常出现手足搐搦，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状；此时双足常节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状；此时双足常呈强直性伸展，膝关节及髋关节伸展；呈强直性伸展，膝关节及髋关节伸展；l严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管痉挛，心肌累及时呈心动过速痉挛，心肌累及时呈心动过速;膈肌痉挛时有呃逆；小儿膈肌痉挛时有呃逆；小儿大多惊厥，上述症状均可由于感染，过劳和情绪等因素诱大多惊厥，上述症状均可由于感染，过劳和情绪等因素诱发。女性在经期前后更易发作。血钙在发。女性在经期前后更易发作。血钙在80mg/L80mg/L左右，临床左右，临床上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低或神经肌肉应激性增高时可发作。下列试验可使隐性者显或神经肌肉应激性增高时可发作。下列试验可使隐性者显示其病情：示其病情：l下列试验可使隐性者显示其病情：下列试验可使隐性者显示其病情：l（1 1）面神经叩击试验（）面神经叩击试验（ChvostekChvostek征）以手指弹击耳前征）以手指弹击耳前面神经外表皮肤，可引起同侧口角或鼻翼抽搐，重者面神经外表皮肤，可引起同侧口角或鼻翼抽搐，重者同侧面部肌肉亦有抽搐。同侧面部肌肉亦有抽搐。l（2 2）束臂加压试验（）束臂加压试验（TrousseauTrousseau征）将血压计橡皮袋征）将血压计橡皮袋包绕于上臂，袋内打气以维持血压在收缩压之上，停包绕于上臂，袋内打气以维持血压在收缩压之上，停止上臂静脉回流止上臂静脉回流2-32-3分钟，可引起局部手臂的抽搐，类分钟，可引起局部手臂的抽搐，类似似“助产士手助产士手”（拇指内收）。（拇指内收）。l2.2.精神症状精神症状l于发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、于发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。精记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。神症状可能和脑基底核功能障碍有关。l3 3.外胚层组织营养变性及异常钙化症外胚层组织营养变性及异常钙化症l常发现皮肤粗糙，色素沉着、毛发脱落，指（趾）甲常发现皮肤粗糙，色素沉着、毛发脱落，指（趾）甲脆软萎缩，甚而脱落脆软萎缩，甚而脱落;眼内晶状体可发生白内障。病起眼内晶状体可发生白内障。病起于儿童期者，牙齿钙化不全，齿釉质发育障碍，呈黄于儿童期者，牙齿钙化不全，齿釉质发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多减退。点、横纹、小孔等病变。患儿智力多减退。l4.4.特征性体征特征性体征l典型病人常常有先天性发育缺陷、智力发育迟缓，包典型病人常常有先天性发育缺陷、智力发育迟缓，包括身材矮粗、体型胖、脸圆、颈短、第四掌骨和括身材矮粗、体型胖、脸圆、颈短、第四掌骨和/或跖或跖骨短。骨短。l6.6.和假假性甲旁减鉴别和假假性甲旁减鉴别l假假性甲旁减：患者无甲旁减由于低钙血症所引起的假假性甲旁减：患者无甲旁减由于低钙血症所引起的症状与体征，血钙、磷、碱性磷酸酶和症状与体征，血钙、磷、碱性磷酸酶和PTHPTH均正常。注均正常。注射外源性射外源性PTHPTH可使尿可使尿cAMP(cAMP(环腺酸腺苷）及磷排除增加，环腺酸腺苷）及磷排除增加，即反应正常。但有假性甲旁减的特异性体征。一般无即反应正常。但有假性甲旁减的特异性体征。一般无需治疗，定期追踪检查。需治疗，定期追踪检查。四、检查四、检查 1.1.血液检查血液检查l血清钙常降低至血清钙常降低至80mg/L80mg/L以下，严重者可低至以下，严重者可低至40mg/L40mg/L，主要是钙离子浓度的降低。血钙过低者宜同时测定血主要是钙离子浓度的降低。血钙过低者宜同时测定血浆蛋白，以除外因血浆蛋白浓度低下而引起的钙总量浆蛋白，以除外因血浆蛋白浓度低下而引起的钙总量减低。成年患者血清无机磷上升常在减低。成年患者血清无机磷上升常在60mg/L60mg/L左右，幼左右，幼年患者中，浓度更高。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。年患者中，浓度更高。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。PTHPTH明显升高。明显升高。l2.2.尿液检查尿液检查l当血钙浓度低于当血钙浓度低于70mg/L70mg/L时，尿钙浓度显著降低或消失。时，尿钙浓度显著降低或消失。3.X3.X线检查线检查可有囊性纤维骨炎，脑基底节异常钙化，或多处异位钙化。可有囊性纤维骨炎，脑基底节异常钙化，或多处异位钙化。五、并发症五、并发症 由于低血钙和高血磷，体内容易出现异位钙化，最常见的由于低血钙和高血磷，体内容易出现异位钙化，最常见的部位为颅脑的基底节钙化和晶状体钙化（白内障），个别部位为颅脑的基底节钙化和晶状体钙化（白内障），个别患者出现肾钙化，严重者引起肾功能减退。患者出现肾钙化，严重者引起肾功能减退。六、治疗六、治疗l治疗目的：l1.控制症状，终止手足搐搦，使血清钙正常或接近正常。l2.减少并发症的发生。l3.避免维生素D中毒。一一.急性低血钙的治疗急性低血钙的治疗l当发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时，当发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时，即刻静脉注射即刻静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml-20ml10ml-20ml，注射速度宜，注射速度宜缓慢，必要时缓慢，必要时4-64-6小时后重复注射，每日酌情小时后重复注射，每日酌情1 13 3次不次不等。若发作严重，可短期内辅以镇静剂如地西泮或苯等。若发作严重，可短期内辅以镇静剂如地西泮或苯妥英钠肌注，以迅速控制搐搦与痉挛。妥英钠肌注，以迅速控制搐搦与痉挛。l二二.间歇期处理间歇期处理l1.1.宜进高钙、低磷饮食，不宜多进乳品、蛋黄及菜花等食宜进高钙、低磷饮食，不宜多进乳品、蛋黄及菜花等食品（含磷较多）。品（含磷较多）。l2.钙剂 l应长期补充，每日服含钙元素1-1.5g的药物钙，以碳酸钙为主（供1g元素钙需乳酸钙7.7g，葡萄糖酸钙11g，氯化钙3.7g，碳酸钙2.5g）。l血钙升高后，磷肾阈相应降低，尿磷排出增加，血磷随之下降，长不需降低血磷的药物。l血钙维持在接近正常水平为宜。l3.维生素D及其衍生物 l 轻症患者，经补充钙剂与限制磷的治疗后，血清钙可基本保持正常，症状控制。l症状较重者则需加用维生素D制剂。l常用维生素D制剂有：骨化三醇，疗效迅速且稳定，停药后3-6天作用即消失，通常用0.25ug/d，根据血钙升高情况可增加剂量到1.5ug/d，因不须通过肝肾转变为有活性，故对肝肾功能受损者也有效。l另外还有阿法骨化醇（1a-（OH)D3），维生素D3(胆骨化三醇)l4.4.镁剂镁剂 少数患者经上述处理后，血钙虽已提高至正少数患者经上述处理后，血钙虽已提高至正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有血镁过低，应使常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有血镁过低，应使用镁剂，用镁剂，25%25%硫酸镁硫酸镁101020ml20ml加入加入5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水500ml500ml中静脉滴注，剂量视血镁过低程度而定，低镁血症纠中静脉滴注，剂量视血镁过低程度而定，低镁血症纠正后，搐搦症也可能随之好转。治程中须监测血镁以正后，搐搦症也可能随之好转。治程中须监测血镁以免过量。免过量。l维生素D与钙的剂量可相互调节。增加维生素D剂量可加速肠道钙吸收，钙剂可相应减少，增加钙剂也可增加肠道钙吸收，可相应减少维生素D的补充。l治疗中要监测维生素D类药物及钙剂用量，避免发生高钙血症，不能使钙磷乘积（均以mg/dl为单位）超过45，因此要定期监测血钙磷。治疗之初摸索剂量过程中每1-2周查血钙磷，剂量稳定后每月测定1次。l钙剂与维生素钙剂与维生素D D治疗目标为减轻、控制临床症状，而不治疗目标为减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，宜将血清钙维持在是将血钙提到正常范围，宜将血清钙维持在2.0-2.0-2.25mmol/L2.25mmol/L之间。即可防止手足搐搦发作，同时使尿之间。即可防止手足搐搦发作，同时使尿钙不至过高，以避免发生尿路结石、肾钙质沉积、肾钙不至过高，以避免发生尿路结石、肾钙质沉积、肾功能减退及异位钙化，并可防止维生素功能减退及异位钙化，并可防止维生素D D中毒。中毒。谢谢谢谢