良性前列腺增生症.ppt

良性前列腺增生症朱晓波解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告邓小平就诊邓小平就诊301301片断片断 “首长，怎么样？首长，怎么样？”我问：我问：“哪里不舒服？哪里不舒服？”邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不出来尿不出来，憋，憋得慌！得慌！”首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难排尿困难是很痛苦的，想不到是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下浊音上界已到肚脐下，我感到情况不，我感到情况不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前前列腺肥大列腺肥大引起的引起的尿潴留尿潴留。说。说“可能可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行我没有进行指诊指诊 这是发生在这是发生在19761976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断？他做手术的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断？他做手术了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。所有以上的问题都会有了一个明确的答案。良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。增生：hyperplasia指细胞数目的增多肥大：hypertrophy指细胞的增大前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从从40405050岁开始前列腺增生逐渐发生。岁开始前列腺增生逐渐发生。良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅称为称移行带。原占前列腺组织仅5%5%，是，是BPHBPH的的起始部位。其余起始部位。其余95%95%腺体由外周带、中央带组成。腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。于外周带。前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离故手术时易于钝性剥离在进行外科手术操作时，对于在进行外科手术操作时，对于BPHBPH患者而言，切患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，角度说，BPHBPH的患者在完成前列腺电切术后仍有的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。可能罹患前列腺癌。前列腺解剖膀胱顶部膀胱底部膀胱体部输尿管输精管精囊前列腺直肠尿生殖膈提肛肌男性膀胱的形态和毗邻（收缩状态时）前列腺解剖前列腺解剖前列腺解剖前列腺与尿道外括约肌前列腺与尿道外括约肌前列腺解剖1.1.移行区移行区2.2.中央区中央区3.3.外周区外周区4.4.前纤维基质区前纤维基质区前列腺增生症的病因 前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约至中年其体积保持稳定，重约2020克，一般来说，克，一般来说，人从人从4040岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在大多数人在5050岁左右才开始出现排尿异常。随着岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，数也明显增加，19361936年北京协和医院在国内最早年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，病，4141岁以上的男性平均只占岁以上的男性平均只占6.66.6。但随着我国。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在明显增加，排尿症状在40404545岁出现，岁出现，60606969岁岁男性约有男性约有5151有症状，以后随年龄每增长有症状，以后随年龄每增长1010岁发岁发病率约上升病率约上升1010，至，至8080岁以上已经达到岁以上已经达到90%90%了。了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。课题。光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生是发生BPHBPH的必要条件。的必要条件。19601960年我国泌尿外科老年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了前辈吴阶平等调查了2626名曾在清朝当太监的老人，名曾在清朝当太监的老人，发现发现2121人的前列腺完全不能触及，人的前列腺完全不能触及，2 2人的前列腺只人的前列腺只有黄豆大小，有黄豆大小，3 3人的前列腺仅呈人的前列腺仅呈1.5-21.5-2厘米薄片。前厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约生退行性变，其中约6969的患者排尿困难症状改的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。例子。良性前列腺增生的病理生理病理生理良性前列腺增生良性前列腺增大膀胱出口梗阻膀胱逼尿肌肥厚膀胱顺应性减低膀胱输尿管反流肾积水肾功能衰竭受体平滑肌不松驰动力性梗阻 逼尿肌拮抗憩室，后尿道延长 腺瘤增大，堵塞尿道机械性梗阻结石、感染 输尿管逆流肾积水肾衰临床症状临床症状的定义尿频：每天排尿次数超过8次尿急：一有尿意即急迫需要排尿夜尿增多：入睡后需要起夜排尿至少1次以上急迫性尿失禁：一有尿意即急迫需要排尿，但没到卫生间就排出体外排尿踌躇：开始做排尿动作直至排出尿液的时间明显延长间断排尿：一次排尿需分数段才能把尿排尽尿线变细：自觉排出尿液比以前明显变细射程变短：尿线射出的距离明显变短排尿费力：每次排尿需要腹压俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，的增长，“方便方便”越来越不方便了：夜尿增多，越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演憋死的事情真实上演正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达平均落地距离可达1m1m以上，持续不断直到排尿完以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为毕。而成人的落地距离约为60cm60cm。之后，随着年。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。越来越细。尿频 早期前列腺充血，刺激所致 以后残余尿有效容量夜尿次数多间歇性进行性尿频排尿困难 进行性发展，缓慢尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。过度憋尿。过度憋尿。工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。致盆腔内充血，可引起尿潴留。便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后在用药后2 24 4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。视。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。剧病情。诊断1.1.病史、体检病史、体检 5050岁以上男性，进行性排尿困难岁以上男性，进行性排尿困难 IPSSIPSS评分评分体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块肛门指检（排尿后）：大小：肛门指检（排尿后）：大小：鸽蛋大小，鸽蛋大小，20-20-2525克，正常的克，正常的2 2倍；倍；鸡蛋大小，鸡蛋大小，25-5025-50克，正克，正常的常的2-32-3倍；倍；鸭蛋大小，鸭蛋大小，50-7550-75克，正常的克，正常的3-43-4倍；倍；鹅蛋大小，鹅蛋大小，7575克以上，正常的克以上，正常的4 4倍以上。倍以上。检查表面光滑，质地（软、硬）有无弹性，中央检查表面光滑，质地（软、硬）有无弹性，中央沟，有无结节沟，有无结节症状的评估0-7=轻度8-19=中度20-35=重度2.2.影像学影像学B B超超 前列腺大小、形态，残余尿多少前列腺大小、形态，残余尿多少正常值：左右径正常值：左右径48.14.0mm48.14.0mm上下径上下径27.13.7mm27.13.7mm前前后径后径28.05.2mm28.05.2mm 体积体积=0.52=0.52三径线之积（三径线之积（cm3)cm3)重量重量=1.05=1.05体积体积残余尿残余尿 正常正常0-10ml0-10ml，50-60ml50-60ml逼尿肌处于早期失逼尿肌处于早期失代偿状态代偿状态IVPIVP膀胱造影膀胱造影尿流率尿流率 尿量最好在尿量最好在200ml200ml，正常，正常5050岁，最大尿流岁，最大尿流率率15ml/s15ml/s以上以上3.3.生化生化PSAPSA 前列腺癌可以导致与前列腺癌可以导致与BPHBPH相似的症状，而相似的症状，而且往往同且往往同BPHBPH同时发生，同时发生，PSAPSA检查结合直肠指诊有检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPHBPH患者患者PSAPSA可能轻度升高，联合使用可能轻度升高，联合使用PSAPSA速度、游离速度、游离PSAPSA等检等检查有助于鉴别查有助于鉴别BPHBPH与前列腺癌与前列腺癌Bun/Scr Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当响。据报道，当BPHBPH患者合并肾功能不全，术后患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6 6倍。当倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者检查，包括静脉尿路造影或者B B超检查。超检查。治疗 1 1等待观察等待观察（watchful waitingwatchful waiting）IPSS7 IPSS7，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访。密切随访。2.2.药物治疗药物治疗 IPSS 8-15IPSS 8-15 治疗治疗BPHBPH的两类药物主要是：的两类药物主要是：肾上腺素受体阻断剂（如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗肾上腺素受体阻断剂（如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛）辛）55还原酶抑制剂（如非那雄胺）还原酶抑制剂（如非那雄胺）肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。滑肌而起作用。55还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮（DHTDHT），从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列），从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列腺腺体缩小而起作用。腺腺体缩小而起作用。3.3.手术治疗手术治疗 指征：指征：反复尿潴留反复尿潴留 反复尿路感染反复尿路感染 反复肉眼血尿反复肉眼血尿 并发膀胱石、憩室并发膀胱石、憩室 并发肾功能不全并发肾功能不全 手术方式：手术方式：经尿道前列腺切除术：经尿道前列腺切除术：TURP+TURVPTURP+TURVP，PKPK，钬激光，钬激光 金标准金标准 开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下 其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列腺，解除梗阻不满意，疗效不确定腺，解除梗阻不满意，疗效不确定