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事故事故预防原理防原理 0 防止事故,首先必防止事故,首先必须弄清事故弄清事故发生和控制原理,生和控制原理,即事故即事故预防原理。防原理。所所谓事故事故预防原理防原理,主要是,主要是阐明事故是怎明事故是怎样发生的、生的、为什么会什么会发生、以及如何采取措施防止事故生、以及如何采取措施防止事故的理的理论体系。它以体系。它以伤亡事故亡事故为研究研究对象,探象,探讨事故事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的的问题。1中国职业安全健康管理体系注册审核员培训中国职业安全健康管理体系注册审核员培训(2002)国家经贸委安全科学技术研究中心国家经贸委安全科学技术研究中心1事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件,人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。(普遍性)2事故是一种突发的、出乎人们意料的事件。由于导致事故发生的原因非常复杂,往往包括许多偶然因素,因而事故的发生具有随机性。在一起事故发生之前,人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。(随机性)3事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止了人们正常活动的进行,必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此,事故是一种违背人们意愿不希望发生的事件。(破坏性)事故的特点2一、事故一、事故倾向理向理论2.1 事故事故频发性格性格倾向向论 个个别人容易人容易发生事故,存在生事故,存在稳定的个人内在定的个人内在倾向。向。19191919年,格林伍德、伍年,格林伍德、伍兹研究研究发现:事故事故频发倾向者的存在,是工向者的存在,是工业事故事故发生的主要原因生的主要原因32.1 事故事故频发性格性格倾向向论 事故事故频发倾向者的性格特征:向者的性格特征:感情冲感情冲动,容易,容易兴奋;脾气暴;脾气暴躁;躁;厌倦工作、没有耐心;慌倦工作、没有耐心;慌慌慌张张、不沉着;、不沉着;动作生硬,工作生硬,工作效率低;喜怒无常、感情多作效率低;喜怒无常、感情多变;理解能力低,判断和思考能;理解能力低,判断和思考能力差;极度喜悦和悲力差;极度喜悦和悲伤;缺乏自制力;缺乏自制力;处理理问题轻率、冒失;率、冒失;运运动神神经迟钝,动作不灵活。作不灵活。预防措施:防措施:人员职业适应性分析;人事调整42.2 事故健康事故健康倾向向论 某些人某些人员,在某些生在某些生产作作业条件下容易条件下容易发生事故生事故的的倾向。向。事故遭遇事故遭遇倾向者的身心特点:向者的身心特点:患心患心脏病者病者进行高行高强度度劳动;患有恐高症者患有恐高症者进行登高作行登高作业;有色盲者从事有色盲者从事驾驶工作等工作等对策措施策措施:人员职业适应性分析;人事调整5二、二、海因里希海因里希事故因果事故因果连锁论 该理理论认为:事故的:事故的发生不是一个孤立的事件,尽管生不是一个孤立的事件,尽管事故事故发生可能在某一瞬生可能在某一瞬间,却是一系列互,却是一系列互为因果的原因事因果的原因事件相件相继发生的生的结果。果。人人员伤亡的亡的发生是事故的生是事故的结果果事故的事故的发生是由于(生是由于(1 1)人的不)人的不安全行安全行为,(,(2 2)物的不安全状)物的不安全状态;-人的不安全行人的不安全行为或物的不安全状或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;是由于人的缺点造成的;-人的缺点是由于不良人的缺点是由于不良环境境诱发的,或由的,或由于先天于先天遗传因素造成的。因素造成的。海因里希事故因果海因里希事故因果连锁过程:程:遗传及社会及社会环境境-人的人的缺点缺点-人的不安全行人的不安全行为或物的不安全状或物的不安全状态-事故事故-伤害害6 海因里希海因里希事故因果事故因果连锁论海因里希认为:防止事故发生重点是-防止人的不安全行为,消除物的不安全状态,中断事故连锁进程,避免事故发生。7 海因里希的事故因果海因里希的事故因果连锁论,提出了人,提出了人的不安全行的不安全行为和物的不安全状和物的不安全状态是是导致事故致事故的直接原因的直接原因这个工个工业安全中最重要、最基本安全中最重要、最基本的的问题。但是,海因里希理但是,海因里希理论也和事故也和事故频发倾向向理理论一一样,把大多数工,把大多数工业事故的事故的责任都任都归因因于人的缺点等,表于人的缺点等,表现出出时代的局限性。代的局限性。8 三、三、博德的因果博德的因果连锁理理论 (2)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指失误控制;包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。9 (1)基本原因起源论 为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能,动机不正确,身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适,设备、材料不合格,通常的磨损及异常的使用方法等,以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽;通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。只有这样,才能实现有效地控制。10 (2)直接原因直接原因征兆征兆 不安全行不安全行为或不安全状或不安全状态是事故的直接原因,是一是事故的直接原因,是一种表面的种表面的现象。但是,直接原因不象。但是,直接原因不过是深是深层原因的征兆。原因的征兆。在在实际工作中,如果只抓住了作工作中,如果只抓住了作为表面表面现象的直接原因象的直接原因而不追究其背后而不追究其背后隐藏的深藏的深层原因,就永原因,就永远不能从根本上不能从根本上杜杜绝事故的事故的发生。另一方面,安全管理人生。另一方面,安全管理人员应该能能够预测及及发现这些作些作为管理缺陷的征兆的直接原因,采取恰管理缺陷的征兆的直接原因,采取恰当的改善措施;同当的改善措施;同时,为了在了在经济上可能及上可能及实际可能的可能的情况下采取情况下采取长期的控制期的控制对策,必策,必须努力找出其基本原因。努力找出其基本原因。(3)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指失误控制;包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。11 (4)事故事故接触接触 从从实用的目的出用的目的出发,往往把事故定,往往把事故定义为最最终导致人致人员肉体肉体损伤、死亡,、死亡,财物物损失的,不希望的事件。但是,越失的,不希望的事件。但是,越来越多的安全来越多的安全专业人人员从能量的从能量的观点把事故看作是人的身点把事故看作是人的身体或构筑物、体或构筑物、设备与超与超过其其阈值的能量的接触,或人体与的能量的接触,或人体与妨碍正常生理活妨碍正常生理活动的物的物质的接触。于是,防止事故就是防的接触。于是,防止事故就是防止接触。止接触。为了防止接触,可以通了防止接触,可以通过改改进装置、材料及装置、材料及设施施防止能量防止能量释放,通放,通过训练提高工人提高工人识别危危险的能力、佩戴的能力、佩戴个人保个人保护用品等来用品等来实现。12 (5)伤害害损坏坏损失失 事故后果包括人事故后果包括人员伤害和害和财物物损坏,二者坏,二者统称称为损失。失。在在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故造多情况下,可以采取恰当的措施使事故造成的成的损失最大限度地减少。例如,失最大限度地减少。例如,对受受伤人人员的迅的迅速速抢救以减少救以减少伤亡;亡;对设备进行行抢修以减少修以减少损失,失,加加强对人人员的培的培训和和应急急训练以提高人以提高人员对事故和事故和事件的事件的应对能力等。能力等。13四、四、现代事故代事故因果因果连锁论 企企业职工工伤亡事故分亡事故分类(GB/6441-86GB/6441-86)现代安全理论认为:人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因;间接原因是人的缺点;根本原因是管理失误。预防控制事故首先要在管理上下功夫,从控制间接因素入手,来控制人的不安全行为和物的不安全状态,最终防止事故的发生。14五、五、能量能量观点的点的事故因果事故因果连锁 调查伤亡事故原因亡事故原因发现:大多数:大多数伤亡事故都是亡事故都是因因为过量的能量,或干量的能量,或干扰人体与外界正常能量交人体与外界正常能量交换的的风险物物质的意外的意外释放引起的,并且放引起的,并且这种种过量能量量能量或或风险物物质的的释放都是由于人的不安全行放都是由于人的不安全行为或物的或物的不安全状不安全状态造成。造成。15 能量能量观点的点的事故因果事故因果连锁 事故-能量或危险物质的意外释放-人的不安全行为和物的不安全状态-管理失误、控制不力、员工素质基本原因:-企业领导者的安全政策及决策:安全目标;资源配置;信息利用;职责分工;教育培训等;-个人因素:知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 -环境因素:气候、地理位置等 预防事故思路:防止能量或危险物质意外释 放、防止人体与过量能量或危险物质接触。16六、六、轨迹交叉理迹交叉理论社会因素安全缺陷不安全行为不安全状态起因物致害物肇事人受害人事故事故物的原因人的原因接 触基础原因间接原因直接原因事故经过 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中,在人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉-导致事故发生。17七、七、金字塔模型金字塔模型 金字塔模型,又称事故金字塔。1:29:300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的,在这些轻微伤害和无伤害事故背后,隐藏着与造成严重伤害事故相同的原因。因此,预防事故要从杜绝轻 微伤害和无伤害事故做起。1起重伤29起轻伤10000个不安全因素300起无伤害事件金字塔模型18八、八、系系统安全安全观点的点的事故因果事故因果连锁 所所谓系系统安全安全,是在系,是在系统寿命期寿命期间内内应用系用系统安全工程和安全工程和管理方法,辨管理方法,辨识系系统中的中的风险源,并采取控制措施使其源,并采取控制措施使其风险性最小,从而使系性最小,从而使系统在在规定的性能、定的性能、时间和成本范和成本范围内达到内达到最佳的安全程度。最佳的安全程度。系系统安全安全认为:系:系统中存在的危中存在的危险源是事故源是事故发生的根本原生的根本原因,防止事故就是消除、控制系因,防止事故就是消除、控制系统中的危中的危险源。源。第一第一类危危险源源:可能发生意外释放的能量或危险物质。(本质、根源)第二第二类危危险源源:可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的各种因素。(条件与管理)19 系系统安全安全观点的点的事故因果事故因果连锁事故20案例分析案例分析4:开开县井井喷事故分析事故分析 开开县井井喷事故事故过程演示程演示 21开县井喷及失控原因分析井井喷原因分析原因分析 溢流原因分析:由于钻井液循环时间不足;起钻时未按规定及时灌注泥浆;造成了实际井底压力比设计应达到的井底压力降低了12.1MPa。22井喷失控原因分析 井喷完全失控影响因素:没有及时发现溢流;钻具组合未装回压阀;防喷器组中没有安装剪切闸板防喷器;仪器操作人员缺乏回压阀安装知识。23井喷失控原因:1.直接原因:点火不及时,应急救援系统不健全;2.根本原因:制度与机制缺失。24应急决策失急决策失误发发生井涌生井涌生井涌生井涌关关闭旋塞旋塞阀成功成功成功成功失失失失败败井涌被控制井涌被控制井涌被控制井涌被控制井涌井涌井涌井涌继续继续关关关关闭闭防防防防喷喷器器器器成功成功成功成功失失失失败败井涌控制井涌控制井涌控制井涌控制难难度减小度减小度减小度减小井井井井喷喷灭火器火器灭顶驱火火成功成功成功成功失失失失败败井涌被控制井涌被控制井涌被控制井涌被控制井井井井喷喷失控失控失控失控作作作作业业人人人人员员及及及及时时佩佩佩佩戴防戴防戴防戴防护护装置装置装置装置成功成功成功成功失失失失败败无作无作无作无作业业人人人人员伤员伤亡亡亡亡及及及及时进时进行井控行井控行井控行井控处处置置置置及及及及时时向向向向居居居居民民民民发发出出出出疏散警疏散警疏散警疏散警报报硫化硫化硫化硫化氢污氢污染染染染成功成功成功成功失失失失败败居民及居民及居民及居民及时时疏散疏散疏散疏散无大量居民无大量居民无大量居民无大量居民伤伤亡亡亡亡及及及及时时点火点火点火点火硫化硫化硫化硫化氢污氢污染染染染成功成功成功成功失失失失败败避免硫化避免硫化避免硫化避免硫化氢氢大范大范大范大范围污围污染染染染无大量居民无大量居民无大量居民无大量居民伤伤亡亡亡亡及及及及时组织时组织搜救搜救搜救搜救硫化硫化硫化硫化氢污氢污染染染染成功成功成功成功失失失失败败一些一些一些一些轻轻微中毒者微中毒者微中毒者微中毒者获获救救救救减少居民减少居民减少居民减少居民伤伤亡亡亡亡压压井井井井装装装装备备、物物物物资资调调用、用、用、用、压压井井井井硫化硫化硫化硫化氢污氢污染染染染成功成功成功成功井控成功井控成功井控成功井控成功25十、防止人失十、防止人失误与不安全行与不安全行为 按系按系统安全的安全的观点,人也是构成系点,人也是构成系统的一种元素,当的一种元素,当人作人作为一种系一种系统元素元素发挥功能功能时,会,会发生失生失误。人失人失误是是指人的行指人的行为结果偏离了果偏离了规定的目定的目标,或超出了可接受的界,或超出了可接受的界限,并限,并产生了不良的后果。人的不安全行生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失也是一种人失误。一般来。一般来讲,不安全行不安全行为是操作者在生是操作者在生产过程中程中发生的、生的、直接直接导致事故的人失致事故的人失误,是人失,是人失误的特例。的特例。263.2 3.2 防止人失防止人失防止人失防止人失误误 从从预防事故角度防事故角度,可以从可以从三个三个层次次采取措施防止人失采取措施防止人失误:控制、减少可能引起人失控制、减少可能引起人失误的各种原因因素,的各种原因因素,防止出防止出现人失人失误;在在一一旦旦发生生了了人人失失误的的场合合,使使人人失失误不不至至于于引引起起事事故故,即即使使人人失失误无害化;无害化;在人失在人失误引起了事故的情况下,引起了事故的情况下,限制事故的限制事故的发展,减小事故展,减小事故损失失。27防止人失防止人失防止人失防止人失误误的技的技的技的技术术措施措施措施措施 用机器代替人用机器代替人用机器代替人用机器代替人 机器的故障率一般在机器的故障率一般在机器的故障率一般在机器的故障率一般在1010-4-41010-6-6之之之之间间 人的故障率一般在人的故障率一般在人的故障率一般在人的故障率一般在1010-2-21010-3-3之之之之间间 冗余系冗余系冗余系冗余系统统 冗余是把若干元素附加于系冗余是把若干元素附加于系冗余是把若干元素附加于系冗余是把若干元素附加于系统统基本元素上来提高系基本元素上来提高系基本元素上来提高系基本元素上来提高系统统可靠性的方法。可靠性的方法。可靠性的方法。可靠性的方法。附加上去的元素称作冗余元素,含有冗余元素的系附加上去的元素称作冗余元素,含有冗余元素的系附加上去的元素称作冗余元素,含有冗余元素的系附加上去的元素称作冗余元素,含有冗余元素的系统统称作冗余系称作冗余系称作冗余系称作冗余系统统。28防止人失防止人失防止人失防止人失误误的技的技的技的技术术措施措施措施措施 冗余系冗余系冗余系冗余系统统 1.1.二人操作二人操作二人操作二人操作 2.2.人机并行人机并行人机并行人机并行 3.3.审查审查 耐失耐失耐失耐失误设计误设计 耐失耐失耐失耐失误设计误设计是通是通是通是通过过精心的精心的精心的精心的设计设计使得人使得人使得人使得人员员不能不能不能不能发发生失生失生失生失误误或者或者或者或者发发生生生生失失失失误误了也不会了也不会了也不会了也不会带带来事故等来事故等来事故等来事故等严严重后果的重后果的重后果的重后果的设计设计。29防止人失防止人失防止人失防止人失误误的管理措施的管理措施的管理措施的管理措施 职业职业适合性适合性适合性适合性 职业职业适合性是指人适合性是指人适合性是指人适合性是指人员员从事某种从事某种从事某种从事某种职业应该职业应该具具具具备备的基的基的基的基本条件,它着重于本条件,它着重于本条件,它着重于本条件,它着重于职业对职业对人人人人员员能力的要求。能力的要求。能力的要求。能力的要求。1 1、职业职业适合性分析适合性分析适合性分析适合性分析 2 2、职业职业适合性适合性适合性适合性测试测试 3 3、职业职业适合性与人适合性与人适合性与人适合性与人员选择员选择30防止人失防止人失防止人失防止人失误误的管理措施的管理措施的管理措施的管理措施 安全教育与技能安全教育与技能安全教育与技能安全教育与技能训练训练 安全教育与技能安全教育与技能安全教育与技能安全教育与技能训练训练是防止是防止是防止是防止职职工工工工产产生不安全行生不安全行生不安全行生不安全行为为,防止人失防止人失防止人失防止人失误误的重要途径。的重要途径。的重要途径。的重要途径。安全教育的三个安全教育的三个安全教育的三个安全教育的三个阶阶段:段:段:段:1 1、安全知、安全知、安全知、安全知识识教育教育教育教育 2 2、安全技能教育、安全技能教育、安全技能教育、安全技能教育 3 3、安全、安全、安全、安全态态度教育度教育度教育度教育 其他管理措施其他管理措施其他管理措施其他管理措施 合理安排工作任合理安排工作任合理安排工作任合理安排工作任务务、建立良好的企、建立良好的企、建立良好的企、建立良好的企业业文化、持文化、持文化、持文化、持证证上上上上岗岗等等等等31四、四、安全技安全技术措施措施 防止事故防止事故发生的安全技生的安全技术;1 1、消除危、消除危险源源 2 2、限制能量或危、限制能量或危险物物质 3 3、隔离、隔离32四、四、安全技安全技术措施措施防止事故防止事故发生的安全技生的安全技术 避免和减少事故的安全技避免和减少事故的安全技术控制第一类危险源采取措施减少事故发生故障-安全设计控制第二类危险源33四、四、安全技安全技术措施措施 避免或减少事故避免或减少事故损失的安全技失的安全技术;1 1、隔离:、隔离:远离、封离、封闭、缓冲冲 2 2、个体防、个体防护 3 3、薄弱、薄弱环节 4 4、避、避难与援救与援救34四、四、安全技安全技术措施措施 故障故障安全安全设计 在在系系统、设备的的一一部部分分发生生故故障障或或破破坏坏的的情情况况下下,在在一一定定时间内内也也能能保保证安安全全的的安安全全技技术措措施施称称为故故障障安全安全设计。35
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