医学肺栓塞PE新版北医三院八年制临床医学.pptx

肺肺 血血 栓栓 栓栓 塞塞Pulmonary Thromboembolism/PTEPulmonary Thromboembolism/PTE呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科 杨薇杨薇杨薇杨薇基 本 概 念 (一)n肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数;n脂肪栓塞n羊水栓塞n空气栓塞n.n肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。基 本 概 念 (二)n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症n n加运动图加运动图基 本 概 念 (二)n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症流 行 病 学n n发病情况发病情况发病情况发病情况n n普通人群普通人群普通人群普通人群VTE:1-3VTE:1-3VTE:1-3VTE:1-3 ，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人栓形成患者约数百万人栓形成患者约数百万人栓形成患者约数百万人n n美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性VTEVTEVTEVTE发生例数每年超过发生例数每年超过发生例数每年超过发生例数每年超过90909090万，其中万，其中万，其中万，其中约约约约29.6429.6429.6429.64万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性VTEVTEVTEVTE包括包括包括包括37.6437.6437.6437.64万例万例万例万例DVTDVTDVTDVT和和和和23.7123.7123.7123.71万例万例万例万例PTEPTEPTEPTEn n美国：美国：美国：美国：DVT 1DVT 1DVT 1DVT 1，PTE 0.5PTE 0.5PTE 0.5PTE 0.5，VTEVTEVTEVTE年发病年发病年发病年发病6 6 6 60 0 0 0万人万人万人万人-PTE 0.4-PTE 0.4-PTE 0.4-PTE 0.4%n n中国：流行病学资料十分匮乏中国：流行病学资料十分匮乏中国：流行病学资料十分匮乏中国：流行病学资料十分匮乏 n n阜外医院：阜外医院：阜外医院：阜外医院：242242242242例住院肺血管疾病例住院肺血管疾病例住院肺血管疾病例住院肺血管疾病,PTE,PTE,PTE,PTE占第一位占第一位占第一位占第一位n n朝阳医院：朝阳医院：朝阳医院：朝阳医院：200200200200+例例例例/年年年年PTE 基 本 特 点高发病率高发病率高发病率高发病率 高病死率高病死率高病死率高病死率:急性急性急性急性PEPEPEPE致死率为致死率为致死率为致死率为7%-11%7%-11%7%-11%7%-11%“多发而少见多发而少见”根源根源根源根源 高漏诊率高漏诊率高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率高误诊率高误诊率vv后果严重后果严重后果严重后果严重 及时准确诊断及时准确诊断及时准确诊断及时准确诊断 规范治疗至关重要规范治疗至关重要规范治疗至关重要规范治疗至关重要病病 因因Dr.Rudolf VirchowDr.Rudolf Virchow(1821-1902)Medicine&PhysicianMedicine&PhysicianVirchows TriadVirchows Triad易易 感感 因因 素素n n遗传性（原发性）：遗传变异引起遗传性（原发性）：遗传变异引起遗传性（原发性）：遗传变异引起遗传性（原发性）：遗传变异引起n nV V V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏n n获得性（继发性）：继发于某种临床情况获得性（继发性）：继发于某种临床情况获得性（继发性）：继发于某种临床情况获得性（继发性）：继发于某种临床情况n n骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性 、经济舱综合症、经济舱综合症、经济舱综合症、经济舱综合症、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、COPDCOPDCOPDCOPD n n特发性特发性特发性特发性 没有发现明确的危险因素没有发现明确的危险因素没有发现明确的危险因素没有发现明确的危险因素 隐源性肿瘤？隐源性肿瘤？隐源性肿瘤？隐源性肿瘤？病病 理理 血栓来源血栓来源血栓来源血栓来源n n下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉下肢深静脉下肢深静脉下肢深静脉:腘静脉上段腘静脉上段腘静脉上段腘静脉上段髂静脉髂静脉髂静脉髂静脉,占占占占50%-90%;50%-90%;50%-90%;50%-90%;盆腔静脉丛盆腔静脉丛盆腔静脉丛盆腔静脉丛)n n上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多(颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉;锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉:穿刺穿刺穿刺穿刺,留置导管留置导管留置导管留置导管,静脉内化疗静脉内化疗静脉内化疗静脉内化疗)n n右心腔右心腔右心腔右心腔栓塞部位栓塞部位栓塞部位栓塞部位n n多发多于单发多发多于单发多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧双侧多于单侧双侧多于单侧n n下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 (根据根据根据根据MorpurgoMorpurgoMorpurgoMorpurgo临床临床临床临床病理对照研究统计，病理对照研究统计，病理对照研究统计，病理对照研究统计，PEPEPEPE发生部位分布如下：双肺为发生部位分布如下：双肺为发生部位分布如下：双肺为发生部位分布如下：双肺为26.77%26.77%26.77%26.77%，肺动脉主干，肺动脉主干，肺动脉主干，肺动脉主干12.67%12.67%12.67%12.67%，多发性占，多发性占，多发性占，多发性占57.4%57.4%57.4%57.4%，单发性占，单发性占，单发性占，单发性占42.5%42.5%42.5%42.5%，单纯右肺占，单纯右肺占，单纯右肺占，单纯右肺占29.1%29.1%29.1%29.1%，单纯左肺占，单纯左肺占，单纯左肺占，单纯左肺占9.4%9.4%9.4%9.4%。)病病 理理病病 理理 生生 理理 DVT-PTEDVT-PTE的病理生理学发展与演变的病理生理学发展与演变循环功能障碍循环功能障碍 机械阻塞机械阻塞 神经体液因素神经体液因素低低 氧氧 肺动脉肺动脉 收缩收缩肺循环阻力肺循环阻力肺动脉高压肺动脉高压右室后负荷右室后负荷 右室扩大右室扩大右心功能不全右心功能不全 室间隔左移室间隔左移左室功能受损左室功能受损心输出量心输出量体循环低血压体循环低血压 休克休克肺血流减少，肺血流减少，肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通气血流比例失调通气血流比例失调 右房压升高右房压升高 卵圆孔开放卵圆孔开放 心内右向左分流心内右向左分流 神经体液因素神经体液因素 支气管痉挛支气管痉挛肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水肿肺水肿 肺出血肺出血 肺不张肺不张呼吸功能障碍呼吸功能障碍(PO2PCO2)少见肺氧供肺动脉支气管动脉肺泡内气体 肺梗死肺梗死肺血供肺动脉支气管动脉临临 床床 类类 型型n n大面积大面积大面积大面积PTE/PTE/PTE/PTE/大块大块大块大块PTEPTEPTEPTE（massive PTEmassive PTEmassive PTEmassive PTE）n n病理生理标准：病理生理标准：病理生理标准：病理生理标准：SBPSBPSBPSBP90mmHg 90mmHg 90mmHg 90mmHg 或较平时下降或较平时下降或较平时下降或较平时下降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg，持续时，持续时，持续时，持续时间间间间15min15min15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。n n解剖学标准：血栓阻塞解剖学标准：血栓阻塞解剖学标准：血栓阻塞解剖学标准：血栓阻塞2 2 2 2个肺叶个肺叶个肺叶个肺叶 或或或或 7 7 7 7个肺段个肺段个肺段个肺段n n非大面积非大面积非大面积非大面积PTEPTEPTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTEnon-massive PTEnon-massive PTE）n n次大面积次大面积次大面积次大面积PTE/PTE/PTE/PTE/次大块次大块次大块次大块PTE PTE PTE PTE（submassive PTEsubmassive PTEsubmassive PTEsubmassive PTE）n n超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm5mm5mm5mm，RVRVRVRV径径径径/LV/LV/LV/LV径径径径0.60.60.60.6n n出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V V V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压个体化死亡风险评估指标个体化死亡风险评估指标n n临床指标：休克或低血压临床指标：休克或低血压n n右心功能不全指标：右心功能不全指标：n n超声心动图：超声心动图：n n右室扩大右室扩大n n右室运动减弱右室运动减弱n n右室压力负荷过重右室压力负荷过重n n螺旋螺旋CTCT：右室扩大：右室扩大n n右心导管检查：右心压力升高右心导管检查：右心压力升高n n心肌损伤标记物：心肌损伤标记物：n n肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性n nBNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP升高升高危险分层危险分层PEPE相关的早相关的早期死亡风险期死亡风险危险指标危险指标处理处理临床表现临床表现右心室功能右心室功能不全不全心肌损伤心肌损伤高危高危15%15%+溶栓或栓子溶栓或栓子切除术切除术中危中危3%-15%3%-15%-+住院治疗住院治疗-+-+低危低危1%20202020次次次次/分分分分 n n心动过速（心动过速（心动过速（心动过速（30%30%30%30%40404040）:心率心率心率心率100100100100次次次次/分分分分n n血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克n n发热（发热（发热（发热（43434343）:多为中低热多为中低热多为中低热多为中低热n n颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%12%12%12%）n n哮鸣音（哮鸣音（哮鸣音（哮鸣音（5%5%5%5%），细湿罗音（），细湿罗音（），细湿罗音（），细湿罗音（18%18%18%18%51%51%51%51%）n n胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%24%24%24%30%30%30%30%）n nP P P P2 2 2 2亢进亢进亢进亢进(23%)(23%)(23%)(23%)常 见 临 床 征 象n n疑诊疑诊疑诊疑诊PTEPTEPTEPTE者，注意其者，注意其者，注意其者，注意其DVTDVTDVTDVT的症状、体征的症状、体征的症状、体征的症状、体征(50%)(50%)(50%)(50%)n n患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径、注意测量双侧大小腿周径、注意测量双侧大小腿周径、注意测量双侧大小腿周径、homanshomanshomanshomans征、腓肠肌压迫试验征、腓肠肌压迫试验征、腓肠肌压迫试验征、腓肠肌压迫试验n n浅静脉扩张浅静脉扩张浅静脉扩张浅静脉扩张n n皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着n n行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重辅 助 检 查n n动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析n n心电图心电图心电图心电图n n胸部胸部胸部胸部X X X X线平片线平片线平片线平片n n血浆血浆血浆血浆D-D-D-D-二聚体（二聚体（二聚体（二聚体（D-dimerD-dimerD-dimerD-dimer）必备的基本检查手段必备的基本检查手段必备的基本检查手段必备的基本检查手段 短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果 初步疑诊初步疑诊初步疑诊初步疑诊PTEPTEPTEPTE或排除其他疾病或排除其他疾病或排除其他疾病或排除其他疾病辅助检查-动脉血气分析n n肺通气肺通气肺通气肺通气/血流比例失调血流比例失调血流比例失调血流比例失调n n肺血管床堵塞肺血管床堵塞肺血管床堵塞肺血管床堵塞15%15%15%15%以上以上以上以上 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)OP(A-a)OP(A-a)OP(A-a)O2 2 2 2增大增大增大增大 P P P P（A-aA-aA-aA-a）O O O O2 2 2 2=150-1.25PaCO=150-1.25PaCO=150-1.25PaCO=150-1.25PaCO2 2 2 2-PaO-PaO-PaO-PaO2 2 2 2 正常值为正常值为正常值为正常值为5-15mmHg5-15mmHg5-15mmHg5-15mmHgn n动脉血气分析帮助判断疾病严重程度动脉血气分析帮助判断疾病严重程度动脉血气分析帮助判断疾病严重程度动脉血气分析帮助判断疾病严重程度病例病例-血气分析血气分析 返回返回辅助检查-心电图心电图n nS S S SQ Q Q QT T T T征征征征 (10%)(10%)(10%)(10%)n nV V V V1-4 1-4 1-4 1-4 T T T T波改变和波改变和波改变和波改变和STSTSTST段异常段异常段异常段异常n n肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波n n完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n n电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏n n顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位n n动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析辅助检查-心电图心电图n nS S S SQ Q Q QT T T T征征征征 (10%)(10%)(10%)(10%)n nV V V V1-4 1-4 1-4 1-4 T T T T波改变和波改变和波改变和波改变和STSTSTST段异常段异常段异常段异常n n肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波n n完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n n电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏n n顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位n n动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析病例病例-心电图心电图 1（ECG 1）病例病例-心电图心电图 2（ECG 2）V1V2V4V3IIIIII辅助检查-胸部X线平片n n肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失n n以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影-楔形阴影楔形阴影楔形阴影楔形阴影n n患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高n n胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液n n右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征n n肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆n n右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大n n肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全 临床提示价值临床提示价值临床提示价值临床提示价值,排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病 不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除PTEPTEPTEPTE诊断诊断诊断诊断辅助检查-胸部X线平片n n肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失n n以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影-楔形阴影楔形阴影楔形阴影楔形阴影n n患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高n n胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液n n右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征n n肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆n n右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大n n肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全 临床提示价值临床提示价值临床提示价值临床提示价值,排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病 不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除PTEPTEPTEPTE诊断诊断诊断诊断辅助检查-胸部X线平片n n肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失n n以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影-楔形阴影楔形阴影楔形阴影楔形阴影n n患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高n n胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液n n右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征n n肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆n n右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大n n肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全 临床提示价值临床提示价值临床提示价值临床提示价值,排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病 不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除PTEPTEPTEPTE诊断诊断诊断诊断膈肌抬高膈肌抬高肋膈角钝肋膈角钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大病例病例-胸部胸部X X线平片线平片1(Chest X-ray 1)病例病例-胸部胸部X X线平片线平片2(Chest X-ray 2)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）征）血浆D-二聚体（D-dimer)是这样产生的辅助检查-血浆D-二聚体n n交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物物物物,为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高纤维蛋白溶解使其血中浓度升高纤维蛋白溶解使其血中浓度升高纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。n n敏感性达敏感性达敏感性达敏感性达92%-100%92%-100%92%-100%92%-100%n n酶酶酶酶联联联联免免免免疫疫疫疫吸吸吸吸附附附附法法法法（ELISAELISAELISAELISA）为为为为可可可可靠靠靠靠检检检检测测测测方方方方法法法法，定定定定量量量量乳乳乳乳胶胶胶胶凝集法敏感性特异性均差凝集法敏感性特异性均差凝集法敏感性特异性均差凝集法敏感性特异性均差n n含量低于含量低于含量低于含量低于500ug/l500ug/l500ug/l500ug/l，可基本除外急性，可基本除外急性，可基本除外急性，可基本除外急性PTEPTEPTEPTEn n检测阴性能避免不必要的影像学检查检测阴性能避免不必要的影像学检查检测阴性能避免不必要的影像学检查检测阴性能避免不必要的影像学检查n n特特特特异异异异性性性性低低低低(仅仅仅仅40%-43%)-40%-43%)-40%-43%)-40%-43%)-老老老老年年年年、孕孕孕孕妇妇妇妇，外外外外周周周周血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤和和和和感感感感染染染染性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞n nD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer升高不能诊断升高不能诊断升高不能诊断升高不能诊断PTEPTEPTEPTEn n陈旧血栓，不升高陈旧血栓，不升高陈旧血栓，不升高陈旧血栓，不升高新旧血栓判断新旧血栓判断新旧血栓判断新旧血栓判断血浆D-二聚体联合DUTCH临床评分辅 助 检 查提 示n n动脉血气分析动脉血气分析n n心电图心电图n n胸部胸部X X线平片线平片n n血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）初步疑诊初步疑诊PTEPTE或排除其他疾病或排除其他疾病影影 像像 学学 检检 查查n n超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图n n核素肺通气核素肺通气核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描n n螺旋螺旋螺旋螺旋/电子束电子束电子束电子束CTPACTPAn n磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（MRPAMRPA）n n肺动脉造影（肺动脉造影（肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）“每一个急救中心应制定一个救治策略每一个急救中心应制定一个救治策略每一个急救中心应制定一个救治策略每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的为有生命危险的为有生命危险的为有生命危险的PTEPTEPTEPTE患者安排急诊检查患者安排急诊检查患者安排急诊检查患者安排急诊检查”影像学检查影像学检查-超声心动图超声心动图n肺肺A A压压、右室负荷、右室负荷n右室壁局部运动幅度右室壁局部运动幅度n右心室和右心房扩大右心室和右心房扩大n室间隔左移、运动异常室间隔左移、运动异常n近端肺近端肺A A扩张扩张n三尖瓣反流速度三尖瓣反流速度n下腔下腔V V扩张、吸气时不萎陷扩张、吸气时不萎陷n发现右房、右室中血栓发现右房、右室中血栓n直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞影像学检查影像学检查-超声心动图超声心动图 n n敏感性：敏感性：敏感性：敏感性：60%-70%60%-70%60%-70%60%-70%；特异性：；特异性：；特异性：；特异性：90%90%90%90%n n直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞n n实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力n n危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查n n典典典典型型型型的的的的节节节节段段段段性性性性室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动异异异异常常常常提提提提示示示示急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断意义意义意义意义右心房内附壁血栓病例病例-超声心动图超声心动图 1 1（UCG 1UCG 1）病例-超声心动图 2（UCG 2）病例病例-超声心动图超声心动图 3（UCG 3）UCGUCG 右房、右室增右房、右室增 大，三尖瓣关闭不大，三尖瓣关闭不 全（重度），全（重度），PASP PASP 58mmHg,LVEF70%58mmHg,LVEF70%影像学检查影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）n敏感性敏感性72%,72%,特异性特异性95%95%n被广泛应用，操作快捷被广泛应用，操作快捷,可以安排急诊检查可以安排急诊检查n带来了一次在诊断方法上的革命带来了一次在诊断方法上的革命,减少了肺动脉造影的应用，特异性明减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于显高于V/QV/Q显像，可替代其它影像检查。显像，可替代其它影像检查。n安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、老年和儿童患者老年和儿童患者n不同医师诊断不同医师诊断PTEPTE的一致性较好的一致性较好n当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断n可以发现肺段水平的血管栓塞可以发现肺段水平的血管栓塞,高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治疗是检查阴性不进行抗凝治疗是安全的安全的 (CTPACTPA正常不抗凝正常不抗凝3 3个月内发生个月内发生PTEPTE的几率的几率0.4%)0.4%)影像学检查影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）n直接征象：直接征象：肺肺A A内：低密度充盈缺损内：低密度充盈缺损n间接征象：间接征象：楔形密度影楔形密度影 中心肺中心肺A A扩张扩张 远端分支减少、消失远端分支减少、消失 急性右心室扩张急性右心室扩张 盘状肺不张盘状肺不张病例-CTPA 1主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓病例-CTPA 2病例-CTPA 3影像学检查影像学检查-核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像 （Ventilation-Perfusion Scanning Ventilation-Perfusion Scanning）n n传统一线传统一线传统一线传统一线PTEPTEPTEPTE确定诊断方法，面临确定诊断方法，面临确定诊断方法，面临确定诊断方法，面临CTPACTPACTPACTPA的挑战的挑战的挑战的挑战n nV/QV/QV/QV/Q检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高n n优点：优点：优点：优点：n n对周围性对周围性对周围性对周围性PTEPTEPTEPTE诊断有独特价值；诊断有独特价值；诊断有独特价值；诊断有独特价值；n n适于适于适于适于CTPACTPACTPACTPA禁忌患者禁忌患者禁忌患者禁忌患者n n缺点：缺点：缺点：缺点：n n结合临床判断；结合临床判断；结合临床判断；结合临床判断；n n不适合作为急诊诊断方法不适合作为急诊诊断方法不适合作为急诊诊断方法不适合作为急诊诊断方法n n典型征象典型征象典型征象典型征象呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配影像学检查影像学检查-核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像n n肺通气相肺通气相肺通气相肺通气相,灌注相灌注相灌注相灌注相 除外除外除外除外PTEPTEPTEPTE-正常正常正常正常 正常正常正常正常 低度低度低度低度 V/QV/QV/QV/Q匹配的缺损匹配的缺损匹配的缺损匹配的缺损 不匹配的小的亚段的缺损不匹配的小的亚段的缺损不匹配的小的亚段的缺损不匹配的小的亚段的缺损 不能诊断不能诊断不能诊断不能诊断 不匹配的单一肺段的缺损不匹配的单一肺段的缺损不匹配的单一肺段的缺损不匹配的单一肺段的缺损 中度中度中度中度 多发匹配和不匹配的缺损多发匹配和不匹配的缺损多发匹配和不匹配的缺损多发匹配和不匹配的缺损 确诊确诊确诊确诊PTEPTEPTEPTE-高度高度高度高度 不匹配的多发段和叶的缺损不匹配的多发段和叶的缺损不匹配的多发段和叶的缺损不匹配的多发段和叶的缺损病例-核素肺通气灌注扫描1影像学检查影像学检查-肺动脉造影肺动脉造影n金标准金标准n严格掌握适应症严格掌握适应症 其他检查不能确诊其他检查不能确诊 抗凝治疗有相对禁忌抗凝治疗有相对禁忌,有外科手术指征有外科手术指征 治疗后复发的治疗后复发的PE 无明显易感因素的年轻患者无明显易感因素的年轻患者缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别 为为0.1%0.1%和和1.5%1.5%，应严格掌握适应症，应严格掌握适应症如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，不必进行此检查治疗时，不必进行此检查肺动脉造影肺动脉造影 PTEPTE诊断的经典与参比方法诊断的经典与参比方法 敏感性约敏感性约 98%98%，特异性约，特异性约 95-98%95-98%直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟 如缺乏如缺乏PTE的直接征象，不能诊断的直接征象，不能诊断PTE病例-肺动脉造影1病例-肺动脉造影2影像学检查影像学检查-磁共振显像磁共振显像（MRPAMRPA）n n适用于段以上肺动脉栓塞n n主要用于碘造影剂过敏的患者n n敏感性为75-100%，特异性为95-100%n n常见的征象类似肺动脉造影影影 像像 学学 检检 查查确确 诊诊 n n超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图n n核素肺通气核素肺通气核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描n n螺旋螺旋螺旋螺旋/电子束电子束电子束电子束CTPACTPAn n磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（MRPAMRPA）n n肺动脉造影（肺动脉造影（肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）“每一个急救中心应制定一个救治策略每一个急救中心应制定一个救治策略每一个急救中心应制定一个救治策略每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的为有生命危险的为有生命危险的为有生命危险的PTEPTEPTEPTE患者安排急诊检查患者安排急诊检查患者安排急诊检查患者安排急诊检查”辅助检查辅助检查-深静脉血栓的诊断方法深静脉血栓的诊断方法(1)超声技术：超声技术：可发现可发现95%95%以上的近端下肢静脉内血栓以上的近端下肢静脉内血栓 DVTDVT的特定征象和诊断依据的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的对腓静脉和无症状的DVTDVT，阳性率较低，阳性率较低(2)MRI：对急性：对急性DVT的敏感性和特异性均达的敏感性和特异性均达90-100%优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓(3)放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行：无创，与肺扫描联合进行(4)静脉造影静脉造影：金标准：金标准 病例-下肢DVT检查静脉充盈缺损DVT下肢彩超 右侧股总、股深、股浅静脉，腘静脉血栓形成诊断流程诊断流程非高危患者非高危患者诊断流程诊断流程高危患者高危患者鉴鉴 别别 诊诊 断断n n急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞n n慢性心功能不全急性加重慢性心功能不全急性加重慢性心功能不全急性加重慢性心功能不全急性加重n n肺炎肺炎肺炎肺炎n nCOPDCOPDCOPDCOPD恶化恶化恶化恶化n n支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘n n心包炎心包炎心包炎心包炎n n胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎n n气胸气胸气胸气胸n n主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤n n其他其他其他其他 急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗n n一般处理一般处理n n呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗n n溶栓治疗溶栓治疗n n抗凝治疗抗凝治疗n n介入治疗介入治疗n n外科手术外科手术急急 性性 PTE 的的 治治 疗疗1 1、一般处理、一般处理 确诊或高度疑诊患者确诊或高度疑诊患者 监护：呼吸、心率、监护：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入高危肺栓塞收入ICU 绝对卧床绝对卧床 保持大便通畅、避免用力保持大便通畅、避免用力 安慰、适当使用镇静剂安慰、适当使用镇静剂 胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗n n吸氧吸氧吸氧吸氧 鼻导管或面罩吸氧鼻导管或面罩吸氧鼻导管或面罩吸氧鼻导管或面罩吸氧n n呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持 无创；无创；无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开勿做气管切开勿做气管切开n n血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素 （内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶（内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶（内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶（内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5-5-5-5-抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 ）n n液体负荷疗法：液体负荷疗法：液体负荷疗法：液体负荷疗法：n n血压正常心脏指数低患者适当扩容血压正常心脏指数低患者适当扩容血压正常心脏指数低患者适当扩容血压正常心脏指数低患者适当扩容n n大量扩容致右心室功能进一步降低大量扩容致右心室功能进一步降低大量扩容致右心室功能进一步降低大量扩容致右心室功能进一步降低2 2、呼吸循环支持治疗、呼吸循环支持治疗急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗溶栓治疗的目的：溶栓治疗的目的：溶栓治疗的目的：溶栓治疗的目的：迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力减