论慢性乙肝临床意义腹水浓缩回输术.ppt

慢性乙肝实验室检测及临床意义慢性乙肝实验室检测及临床意义北京京北京京_ _科肝泰医院独家制作科肝泰医院独家制作1 1 血清酶检测血清酶检测 血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase，ALTALTALTALT）：是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时肝炎时肝炎时肝炎时ALTALTALTALT明显升高，黄疸出现后明显升高，黄疸出现后明显升高，黄疸出现后明显升高，黄疸出现后ALTALTALTALT开始下降；慢性肝炎和开始下降；慢性肝炎和开始下降；慢性肝炎和开始下降；慢性肝炎和肝硬化时肝硬化时肝硬化时肝硬化时ALTALTALTALT轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现出现出现出现ALTALTALTALT快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。示肝细胞大量坏死。示肝细胞大量坏死。示肝细胞大量坏死。1 1 血清酶检测血清酶检测 天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase，AST)AST)AST)AST)：特异性较特异性较特异性较特异性较ALTALTALTALT低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清ASTASTASTAST升高，当病变持久且较升高，当病变持久且较升高，当病变持久且较升高，当病变持久且较严重时，线粒体中严重时，线粒体中严重时，线粒体中严重时，线粒体中ASTASTASTAST释放入血流，其值可明显升高。急性释放入血流，其值可明显升高。急性释放入血流，其值可明显升高。急性释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果肝炎时如果肝炎时如果肝炎时如果ASTASTASTAST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。AST/ALTAST/ALTAST/ALTAST/ALT：急性肝炎时急性肝炎时急性肝炎时急性肝炎时AST/ALTAST/ALTAST/ALTAST/ALT常小于常小于常小于常小于1 1 1 1，慢性肝炎和肝硬化时，慢性肝炎和肝硬化时，慢性肝炎和肝硬化时，慢性肝炎和肝硬化时AST/ALTAST/ALTAST/ALTAST/ALT常大于常大于常大于常大于1 1 1 1。比值越高，则预后愈差，病程中。比值越高，则预后愈差，病程中。比值越高，则预后愈差，病程中。比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALTAST/ALTAST/ALTAST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：当肝内或肝外胆汁排泄当肝内或肝外胆汁排泄当肝内或肝外胆汁排泄当肝内或肝外胆汁排泄 受阻时，血清受阻时，血清受阻时，血清受阻时，血清ALPALPALPALP活性升高。活性升高。活性升高。活性升高。谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：肝炎和肝癌患者可肝炎和肝癌患者可肝炎和肝癌患者可肝炎和肝癌患者可 显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，-GT-GT-GT-GT活性变化与肝活性变化与肝活性变化与肝活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。脏病理改变有良好的一致性。脏病理改变有良好的一致性。脏病理改变有良好的一致性。乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：肝病时可显著升高。肝病时可显著升高。肝病时可显著升高。肝病时可显著升高。胆碱酯酶：胆碱酯酶：胆碱酯酶：胆碱酯酶：其活性其活性其活性其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。2 2 2 2 血清蛋白：血清蛋白：血清蛋白：血清蛋白：主要由白蛋白（主要由白蛋白（主要由白蛋白（主要由白蛋白（A A A A），），），），1 1 1 1，2 2 2 2，及及及及球蛋白组成。球蛋白组成。球蛋白组成。球蛋白组成。前前前前4 4 4 4种主要由肝细胞合成，种主要由肝细胞合成，种主要由肝细胞合成，种主要由肝细胞合成，球蛋白主要由浆细胞合成。在急球蛋白主要由浆细胞合成。在急球蛋白主要由浆细胞合成。在急球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21212121天，以及肝脏的代天，以及肝脏的代天，以及肝脏的代天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，球蛋白升高，球蛋白升高，球蛋白升高，球蛋白升高，白白白白/球（球（球（球（A/GA/GA/GA/G）比例下降甚至倒置。）比例下降甚至倒置。）比例下降甚至倒置。）比例下降甚至倒置。3 3 3 3 胆红素：胆红素：胆红素：胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171mol/L171mol/L171mol/L171mol/L。一。一。一。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。4 4 4 4 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTAPTAPTA）：）：）：）：PTAPTAPTAPTA高高高高低低低低与与与与肝肝肝肝损损损损程程程程度度度度成成成成反反反反比比比比。PTA40PTA40PTA40PTA40是是是是诊诊诊诊断断断断重重重重型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎的的的的重要依据，重要依据，重要依据，重要依据，PTAPTAPTAPTA亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。对照对照-(-(对照对照 0.6)0.6)PTA=PTA=100%100%样本样本-(-(对照对照 0.6)0.6)5 5 血氨：血氨：肝肝衰衰竭竭时时清清除除氨氨的的能能力力减减退退或或丧丧失失，导导致致血血氨氨升升高高，常常见见于于重重型型肝炎，肝性脑病患者。肝炎，肝性脑病患者。6 6 血常规：血常规：急急性性肝肝炎炎时时白白细细胞胞稍稍低低或或正正常常，淋淋巴巴细细胞胞相相对对增增多多，偶偶可可见见异异型型淋淋巴巴细细胞胞。重重型型肝肝炎炎时时白白细细胞胞可可升升高高，红红细细胞胞下下降降，血血红红蛋蛋白白下下降降。肝肝炎炎肝肝硬硬化化伴伴脾脾功功能能亢亢进进者者可可有有血血小小板板、红红细细胞胞、白白细细胞胞减减少的少的“三少三少”现象。现象。7 7 尿常规：尿常规：尿尿胆胆红红素素和和尿尿胆胆原原的的检检测测是是早早期期发发现现肝肝炎炎的的简简易易有有效效方方法法，同同时时有有助助于于黄黄疸疸的的鉴鉴别别诊诊断断。肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸时时两两者者均均阳阳性性，溶溶血血性性黄黄疸疸时时以以尿尿胆胆原原为为主主，梗梗阻阻性性黄黄疸疸以以尿尿胆胆红红素素为为主主。妊妊娠娠急急性性脂脂肪肪肝肝患患者者尿尿胆胆红红素素常常阴阴性性，有有助助于于与与妊妊娠娠急急重重型肝炎鉴别。型肝炎鉴别。8 8 电解质电解质 重型肝炎常见低重型肝炎常见低K K+、低、低NaNa+，低，低ClCl-，亦可有低，亦可有低CaCa2+2+、低、低MgMg2+2+、低、低P P2-2-等。肝肾综合征时可出现高等。肝肾综合征时可出现高K K+。9 9 血糖血糖 超过超过4040重型肝炎患者有血糖重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。肝性脑病的鉴别。10 10 血浆胆固醇血浆胆固醇 60-8060-80的血浆胆固醇来自肝的血浆胆固醇来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。11 11 补体补体 当肝细胞严重损害时，补体合成当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测减少。临床检测CHCH5050和和C C3 3补体对预后补体对预后有评估作用。有评估作用。12 12 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）HBVHBV和和HCVHCV感染与肝细胞癌（感染与肝细胞癌（HCCHCC）的发生有明显相关性，的发生有明显相关性，AFPAFP含量的检含量的检测是筛选和早期诊断测是筛选和早期诊断HCCHCC的常规方法。的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时肝炎活动和肝细胞修复时AFPAFP有不同有不同程度的升高。应进行动态观察。急性程度的升高。应进行动态观察。急性重型肝炎重型肝炎AFPAFP升时，提示有肝细胞再升时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。生，为预后良好的标志。13 13 胆汁酸胆汁酸 血清中胆汁酸含量很低，当肝血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。高胆红素血症。14 14 肝纤维化指标肝纤维化指标 一些检测项目已在临床上应用，一些检测项目已在临床上应用，如如型前胶原肽、型前胶原肽、型胶原，层连型胶原，层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。但缺乏特异性。15 15 15 15 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 B B B B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等，察肝脏大小变化等，察肝脏大小变化等，察肝脏大小变化等，CTCTCTCT的应用价值基本同的应用价值基本同的应用价值基本同的应用价值基本同B B B B型超声波，但其有型超声波，但其有型超声波，但其有型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。16 16 肝活检病理检查肝活检病理检查 其意义包括对病毒性肝炎作出其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断，对不典型病例作出明确病理诊断，对不典型病例作出明确判断，有助于治疗效果评价及观察判断，有助于治疗效果评价及观察预后转归，还可从组织中检测病原预后转归，还可从组织中检测病原标志以明确感染。标志以明确感染。17 17 病原学检查病原学检查 HHB BV V基基基基 因因因因 及及及及 编编编编 码码码码 蛋蛋蛋蛋 白白白白乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg与抗与抗与抗与抗HBsHBsHBsHBs HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg在在在在感感感感染染染染HBVHBVHBVHBV两两两两周周周周后后后后即即即即可可可可阳阳阳阳性性性性。只只只只要要要要HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳阳阳阳性性性性就就就就可可可可诊断诊断诊断诊断HBVHBVHBVHBV感染，阴性则不能排除感染，阴性则不能排除感染，阴性则不能排除感染，阴性则不能排除HBVHBVHBVHBV感染。感染。感染。感染。抗抗抗抗HBsHBsHBsHBs为为为为保保保保护护护护性性性性抗抗抗抗体体体体，阳阳阳阳性性性性表表表表示示示示对对对对HBVHBVHBVHBV有有有有免免免免疫疫疫疫力力力力。低低低低滴滴滴滴度应注意假阳性。度应注意假阳性。度应注意假阳性。度应注意假阳性。乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg与抗与抗与抗与抗HBsHBsHBsHBs HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性同时阴性，即所谓窗口期，此时即所谓窗口期，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍仍未产生，少部分病例始终不产生抗未产生，少部分病例始终不产生抗HBsHBs。HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阳性同时阳性可出现在可出现在HBVHBV感染感染恢复期，此时恢复期，此时HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已产生；已产生；另一情形是另一情形是S S基因区发生变异，野生株抗基因区发生变异，野生株抗HBsHBs不能将其清除；或抗不能将其清除；或抗HBsHBs阳性者感染了免疫逃阳性者感染了免疫逃避株避株HBsAg常用常用常用常用ELISAELISA法检测。法检测。法检测。法检测。目前目前目前目前HBsAgHBsAg诊断试剂质量较高，诊断试剂质量较高，诊断试剂质量较高，诊断试剂质量较高，灵敏度可达灵敏度可达灵敏度可达灵敏度可达0.2ng/L0.2ng/L。从全国。从全国。从全国。从全国 室间质控评价结果显示，阳室间质控评价结果显示，阳室间质控评价结果显示，阳室间质控评价结果显示，阳 性标本检出率达到或超过性标本检出率达到或超过性标本检出率达到或超过性标本检出率达到或超过9898。HBsAgHBsAg滴度越高，滴度越高，滴度越高，滴度越高，HBeAgHBeAg、HBV DNAHBV DNA阳性的可能性越大。阳性的可能性越大。阳性的可能性越大。阳性的可能性越大。血液与肝组织的血液与肝组织的血液与肝组织的血液与肝组织的HBsAgHBsAg含量并不完含量并不完含量并不完含量并不完 全相关全相关全相关全相关HBsAgHBsAg阳性就可诊断阳性就可诊断HBVHBV现症感染吗？现症感染吗？为什么血清为什么血清HBsAgHBsAg阴性不能排除阴性不能排除HBVHBV感染？感染？检测试剂不够敏感。检测试剂不够敏感。AbbottAbbott试剂盒由试剂盒由adad亚型抗体和抗原制备，亚型抗体和抗原制备，对对ayay亚型的灵敏度较低。亚型的灵敏度较低。S S基因变异（抗原性发生改变）。基因变异（抗原性发生改变）。X X基因变异（转录受抑制）。基因变异（转录受抑制）。重叠重叠HCVHCV感染（干扰感染（干扰HBsAgHBsAg合成）。合成）。HBsAgHBsAg抗原性抗原性aa124-147 HBsAgaa124-147 HBsAg共同决定簇共同决定簇“a a”aa122 aa122 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型d/yd/y，赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸aa160 aa160 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型w/rw/r，赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸能导致能导致HBsAgHBsAg阴性的阴性的S S区变异区变异 aa124 aa124 半胱氨酸半胱氨酸 酪氨酸酪氨酸 aa129 aa129 谷氨酸谷氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 苏氨酸苏氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蛋氨酸蛋氨酸 苏氨酸苏氨酸 aa122-124 aa122-124 插入氨基酸插入氨基酸 前前S1/S2S1/S2部分缺失部分缺失如何诊断血清如何诊断血清HBsAgHBsAg阴性的阴性的HBVHBV感染？感染？提高提高检测敏感性检测敏感性 采用针对变异抗原的检测试剂采用针对变异抗原的检测试剂 HBV DNAHBV DNA的检测的检测 组织中标志物的检测组织中标志物的检测提高提高检测检测HBsAgHBsAg敏感性方法敏感性方法 AokiAoki基于电子旋转共振技术的基于电子旋转共振技术的HBsAg EIAHBsAg EIA方法，检测方法，检测HBsAgHBsAg中稳定中稳定的氮氧基因。在的氮氧基因。在3030例例HBsAgHBsAg阴性样本阴性样本中，检出中，检出1111例阳性。例阳性。抗抗HBsHBs阳性就万无一失了吗？阳性就万无一失了吗？低滴度应注意假阳性低滴度应注意假阳性 单一抗单一抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA检出率检出率0-11.8%0-11.8%：先后感染了不同的先后感染了不同的HBVHBV亚型亚型 S S基因变异基因变异 X X基因变异基因变异抗抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA阴性阴性并不排除肝细胞内并不排除肝细胞内HBVHBV的存在的存在 HBsAg与抗与抗HBs共存共存 可出现在可出现在HBV感染的恢复期，此时感染的恢复期，此时 HBsAg未未消消失失，抗抗HBs已已产产生生，大大部部 分归功于检测敏感性的提高。分归功于检测敏感性的提高。S基基因因发发生生变变异异，野野生生株株抗抗HBs不不能能将将 其清除；其清除；抗抗HBs阳性者感染了不同亚型阳性者感染了不同亚型HBV或或 免疫逃避株。免疫逃避株。基因变异导致基因变异导致HBsAg与抗与抗HBs共存共存 aa126 aa126 苏氨酸苏氨酸 丝、异亮氨酸丝、异亮氨酸 aa141 aa141 赖氨酸赖氨酸 谷氨酸谷氨酸 aa145 aa145 甘氨酸甘氨酸 精氨酸精氨酸 前前S1 nt3025-3154S1 nt3025-3154缺失缺失乙型肝炎乙型肝炎 HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg与抗与抗与抗与抗HBeHBeHBeHBe HBeAg HBeAg HBeAg HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有的存在表示病毒复制活跃且有的存在表示病毒复制活跃且有的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。较强的传染性。较强的传染性。较强的传染性。HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg消失而抗消失而抗消失而抗消失而抗HBeHBeHBeHBe产生产生产生产生称为血清转换。抗称为血清转换。抗称为血清转换。抗称为血清转换。抗HBeHBeHBeHBe阳转后，病毒复制阳转后，病毒复制阳转后，病毒复制阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗多处于静止状态，传染性降低。长期抗多处于静止状态，传染性降低。长期抗多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBeHBeHBeHBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传阳性者并不代表病毒复制停止或无传阳性者并不代表病毒复制停止或无传阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示染性，研究显示染性，研究显示染性，研究显示20%20%20%20%50%50%50%50%仍可检测到仍可检测到仍可检测到仍可检测到HBV HBV HBV HBV DNADNADNADNA，部分可能由于前，部分可能由于前，部分可能由于前，部分可能由于前C C C C区基因变异，导区基因变异，导区基因变异，导区基因变异，导致不能形成致不能形成致不能形成致不能形成HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg。HBeAg 是重要的免疫耐受因子，大部分情是重要的免疫耐受因子，大部分情 况况下下其其存存在在表表示示患患者者处处于于高高感感染低染低 应答期。应答期。HBeAg与与HBV DNA有良好的相关有良好的相关 性。性。阳性标本检出率阳性标本检出率90左右。左右。HBeAg水平与水平与HBV DNA的关系的关系 HBeAg 134PEIU/L,HBV DNA 6.931.03e。HBeAg 0.28134PEIU/L,HBV DNA 5.581.84e。HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染是否感染是否均由前均由前C区变异导致？区变异导致？HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳阳性性 基因变异基因变异 HBV低水平复制低水平复制 重叠重叠HCVHCV感染感染。基因变异导致基因变异导致HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染感染 前前C区区1896位位G A，形成终止密码，形成终止密码，HBeAg合成终止。合成终止。前前C区缺失或插入变异，改变区缺失或插入变异，改变HBeAg 的抗原性，常规试剂检测阴性。的抗原性，常规试剂检测阴性。C区变异，导致区变异，导致HBeAg的抗原性改变。的抗原性改变。C基因启动子点突变或起始密码点突变。基因启动子点突变或起始密码点突变。X区变异使区变异使mRNA转录受抑制，导致转录受抑制，导致 HBeAg合成减少，甚至难以检出。合成减少，甚至难以检出。HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染感染 HBV DNA水平一般较低。水平一般较低。90%以上由于以上由于nt1896位突变引起。位突变引起。多发生于多发生于D型型HBV。HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe共存共存 血清转换过程中。血清转换过程中。检测敏感性提高。检测敏感性提高。野生株与变异株同时存在。野生株与变异株同时存在。乙型肝炎乙型肝炎 HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBcAgHBcAg阳性表示血清中存在阳性表示血清中存在DaneDane颗粒，颗粒，HBVHBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染性。抗抗HBc IgMHBc IgM是是HBVHBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在发病第一周，多数在6 6个月内消失。高滴度的个月内消失。高滴度的抗抗HBc IgMHBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。炎急性发作有帮助。单一抗单一抗HBc IgGHBc IgG阳性者可阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。低水平感染，特别是高滴度者。抗抗HBcHBc阴性的阴性的HBVHBV感染感染 免疫耐受。免疫耐受。检测试剂原因，目前试剂准确性检测试剂原因，目前试剂准确性 约约85%。C区突变。区突变。检测检测HBV-MHBV-M水平有无意义？水平有无意义？HBsAg水平与水平与HBeAg及及HBV DNA。抗抗HBs水平与是否注射疫苗。水平与是否注射疫苗。HBeAg水平与水平与HBV DNA。与与抗抗病病毒毒治治疗。疗。抗抗HBc水平与现症感染。水平与现症感染。血液中血液中HBV-MHBV-M水平是否与肝组织中水平是否与肝组织中HBV-MHBV-M水平成正比关系？水平成正比关系？乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA 病毒复制和传染性的直接标志。病毒复制和传染性的直接标志。HBV DNAHBV DNA定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，病毒药物疗效等有重要意义。病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNAHBV DNA检测方检测方面，还有前面，还有前C C区变异、区变异、S S区变异和多聚酶基因区变异和多聚酶基因YMDDYMDD变异等检测。变异等检测。HBV DNAHBV DNA拷贝数乙肝病毒载量拷贝数乙肝病毒载量 为什么建议每个病人都要进行HBV DNA检测？HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 诊断方面：诊断方面：诊断方面：诊断方面：HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA是是是是HBVHBVHBVHBV存在最直接的依据存在最直接的依据存在最直接的依据存在最直接的依据 HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA是是是是HBVHBVHBVHBV复制的标志复制的标志复制的标志复制的标志 HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA是患者具有传染性的标志是患者具有传染性的标志是患者具有传染性的标志是患者具有传染性的标志HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 对对对对HBV-MHBV-MHBV-MHBV-M起补充作用：起补充作用：起补充作用：起补充作用：HBeAg(HBeAg(HBeAg(HBeAg()/)/)/)/抗抗抗抗HBe(HBe(HBe(HBe()乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎 （前（前（前（前C C C C区变异）区变异）区变异）区变异）HBsAg(HBsAg(HBsAg(HBsAg()乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎 （S S S S区变异）区变异）区变异）区变异）低水平感染低水平感染低水平感染低水平感染 单项抗单项抗单项抗单项抗HBc(HBc(HBc(HBc()乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 疗效判断：疗效判断：疗效判断：疗效判断：HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标 预后判断预后判断预后判断预后判断 HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA水平与病情有一定的关系水平与病情有一定的关系水平与病情有一定的关系水平与病情有一定的关系HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 调调调调查查查查表表表表明明明明并并并并不不不不是是是是所所所所有有有有“大大大大三三三三阳阳阳阳”的的的的病病病病人人人人都都都都处处处处于于于于HBVHBV复复复复制制制制期期期期，具具具具有有有有传传传传染染染染性性性性；也也也也不不不不是是是是所所所所有有有有“小小小小三三三三阳阳阳阳”的的的的病病病病人人人人HBVHBV都都都都无无无无复复复复制制制制。因因因因此此此此，要要要要准准准准确确确确知知知知道道道道HBVHBV是是是是否否否否处处处处于于于于复复复复制制制制状状状状态态态态，最最最最准准准准确确确确的方法还是通过检测的方法还是通过检测的方法还是通过检测的方法还是通过检测HBVDNAHBVDNA来决定。来决定。来决定。来决定。HBV DNAHBV DNA检测方法检测方法 斑点杂交（基本淘汰）斑点杂交（基本淘汰）斑点杂交（基本淘汰）斑点杂交（基本淘汰）定性定性定性定性PCRPCRPCRPCR（基本淘汰）（基本淘汰）（基本淘汰）（基本淘汰）定量定量定量定量PCRPCRPCRPCR（主流）（主流）（主流）（主流）基因芯片（将来）基因芯片（将来）基因芯片（将来）基因芯片（将来）HBV DNAHBV DNA检测方法的比较检测方法的比较 斑点杂交斑点杂交 PCR PCR 定量定量PCRPCR敏感性敏感性敏感性敏感性 101010105 5 5 5 101010102 2 2 2 101010102 2 2 2特异性特异性特异性特异性 高高高高 稍低稍低稍低稍低 高高高高重复性重复性重复性重复性 好好好好 稍差稍差稍差稍差 好好好好定量范围定量范围定量范围定量范围 4 6 64 6 64 6 64 6 6简便简便简便简便 较繁琐较繁琐较繁琐较繁琐 简便简便简便简便 简便简便简便简便安全性安全性安全性安全性 好好好好 好好好好 好好好好设备设备设备设备 便宜便宜便宜便宜 稍贵稍贵稍贵稍贵 昂贵昂贵昂贵昂贵技术要求技术要求技术要求技术要求 低低低低 高高高高 高高高高检测价格检测价格检测价格检测价格 低低低低 中中中中 高高高高 基因芯片与基因芯片与HBV DNAHBV DNA定量检测定量检测HBVHBV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 19 419 4HBV DNAHBV DNA定量定量 阴性阴性 2 152 15 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为82.61%(19/23),82.61%(19/23),假阳性率为假阳性率为11.76%(2/17).11.76%(2/17).基因芯片与基因芯片与HCV RNAHCV RNA定量检测定量检测HCVHCV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 7 57 5HCV RNAHCV RNA定量定量 阴性阴性 1 271 27 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为58.33%(7/12),58.33%(7/12),假阳性率为假阳性率为3.57%(1/28)3.57%(1/28)。基因芯片与错配基因芯片与错配基因芯片与错配基因芯片与错配PCRPCRPCRPCR检测检测检测检测YMDDYMDDYMDDYMDD变异株结果比较变异株结果比较变异株结果比较变异株结果比较 基因芯片基因芯片 阴性阴性 YMDD YVDD YIDD YMDD YVDD YIDD 混合混合 错错 阴性阴性 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0配配 YMDD 1 YMDD 1 3 3 1 1 1 1 2 2PCR YVDD 1 2 PCR YVDD 1 2 5 5 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 1 混合混合 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5份芯片检测的标本与份芯片检测的标本与DNADNA序列测定结果一致序列测定结果一致 为什么建议每个病人都要进行HBV DNA检测？从从从从HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA与与与与HBV-MHBV-MHBV-MHBV-M的关系中可得到解答的关系中可得到解答的关系中可得到解答的关系中可得到解答 我科我科我科我科1474147414741474例例例例 HBV-MHBV-MHBV-MHBV-M与与与与HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA结果分析结果分析结果分析结果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例数例数例数例数HBV DNA(+)HBV DNA(+)HBV DNA(+)HBV DNA(+)例数例数例数例数(%)(%)(%)(%)1 +-603 5201 +-603 520（86.286.2）2 +-+-+465 1632 +-+-+465 163（35.135.1）3 +-19 183 +-19 18（94.294.2）4 +-+-216 884 +-+-216 88（40.740.7）5 +-+5 35 +-+5 3（6060）6 -+20 16 -+20 1（5 5）7 -+-27 17 -+-27 1（3.73.7）8 -+-+24 28 -+-+24 2（8.08.0）9 -+1 09 -+1 0（0 0）10 -+-56 210 -+-56 2（3.63.6）11 -+-26 311 -+-26 3（11.511.5）12 +-2 212 +-2 2（100100）13 -10 013 -10 0（0 0）合计合计合计合计 1474 8031474 8031474 8031474 803 HBV-MHBV-MHBV-MHBV-M与与与与HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA关系关系关系关系 本科本科本科本科 四川四川四川四川 湖南湖南湖南湖南 解放军解放军解放军解放军 南方医院南方医院南方医院南方医院 “大三阳大三阳大三阳大三阳”86.286.2 85.0 87.3 94.38 93.485.0 87.3 94.38 93.4“小三阳小三阳小三阳小三阳”35.1 20.3 25.6 27.3 83.835.1 20.3 25.6 27.3 83.8“小二阳小二阳小二阳小二阳”40.7 27.6 48.8 38.56 80.540.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗抗抗抗HBc 11.5 10.8 39.3HBc 11.5 10.8 39.3 抗抗抗抗HBs 3.6 0 9.7 0HBs 3.6 0 9.7 0 三抗体阳三抗体阳三抗体阳三抗体阳 5.0 1.1 10.05.0 1.1 10.0 全阴全阴全阴全阴 0 4.00 4.0调查总例数调查总例数调查总例数调查总例数 1474 2828 814 838 7731474 2828 814 838 773HBV DNAHBV DNA阳性率阳性率阳性率阳性率HBsAg和和HBeAg均阳性而均阳性而HBVDNA阴性阴性可能有以下原因：可能有以下原因：(1)干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制受抑制。受抑制。(2)PCR所用引物相应的所用引物相应的DNA序列发生序列发生突变，此引物与突变突变，此引物与突变DNA不能配对结不能配对结合。合。(3)病毒病毒DNA整合于宿主肝细胞染色体而整合于宿主肝细胞染色体而血中游离血中游离HBVDNA很少或缺乏。很少或缺乏。乙型肝炎乙型肝炎 组织中组织中组织中组织中HBVHBVHBVHBV标志物的检测标志物的检测标志物的检测标志物的检测 可用免疫组织化学方法检测肝组织可用免疫组织化学方法检测肝组织可用免疫组织化学方法检测肝组织可用免疫组织化学方法检测肝组织中中中中HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg、HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg的存在及分布；原位杂的存在及分布；原位杂的存在及