急性左心衰的诊断.ppt

急性左心衰的急性左心衰的诊断与断与治治疗1.定定 义 急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作，和或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。2.临床分床分类 一、急性左心衰竭一、急性左心衰竭 急性发作或加重的左心室心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，出现急性肺淤血，肺水肿，并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，包括慢性左心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。3.临床分床分类 二、急性右心衰竭二、急性右心衰竭 右心室心肌收缩力急剧下降，或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。4.临床分床分类 三、非心源性急性心衰三、非心源性急性心衰 常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病、严重肺动脉高压等所致。5.严重程度分重程度分类n n主要有：Killip分级法 Forrester 法 临床程度分级法6.严重程度分重程度分类 Killip Killip 分分级级适用于适用于评评价急性心肌梗死价急性心肌梗死时时心力衰心力衰竭的竭的严严重程度。重程度。I I级级：无心力衰竭的：无心力衰竭的临临床症状与体征，床症状与体征，IIII级级：有心力衰竭的：有心力衰竭的临临床症状和体征，肺部床症状和体征，肺部50%50%以下肺野湿性以下肺野湿性罗罗音，心音，心脏脏第三心音奔第三心音奔马马律，肺律，肺静脉高静脉高压压，胸片可，胸片可见见肺淤血肺淤血 IIIIII级级：严严重的心力衰竭重的心力衰竭临临床症状与体征，床症状与体征，严严重肺水重肺水肿肿，肺部，肺部50%50%以上肺野可以上肺野可闻闻及湿性及湿性罗罗音音 IVIV级级：心源性休克，低血：心源性休克，低血压压（收（收缩压缩压=90mmHg=90mmHg），紫），紫绀绀、出汗、少尿、出汗、少尿7.临床表床表现n n基础心血管疾病的病史和表现：n n多有各种心脏病病史，存在引起心衰的诱因n n老年人：冠心病，高血压病 老年退行性心瓣膜病；n n年轻人：风湿性心脏瓣膜病，扩张性心肌病，急性重症心肌炎8.临床表床表现诱发诱发因素：因素：慢性心衰慢性心衰药药物治物治疗疗缺乏依从性；缺乏依从性；心心脏脏容量超容量超负负荷；荷；严严重感染，特重感染，特别别是肺炎和是肺炎和败败血症；血症；严严重重颅脑损伤颅脑损伤，大手，大手术术和和应应激；激；心律失常；心律失常；心肌缺血；心肌缺血；负负性肌力性肌力药药物物应应用；用；高心排血量高心排血量综综合征（甲亢、合征（甲亢、贫贫血）；血）；9.临床表床表现 早期临床表现：原因不明的疲乏或运动耐力减低，心率增快；喜高枕卧位睡觉，劳力性气短、呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难；体检发现：左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音。10.临床表床表现 急性肺水肿 突发严重呼吸困难，呼吸频率常高达3040次/分，强迫座位（端坐呼吸），面色灰白发绀，大汗，烦躁不安伴恐惧感；频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样血痰；极重者可因脑缺氧而致，神志模糊；体检：听诊心率快，心间部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音。11.临床表床表现 心源性休克 发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克 持续性低血压，收缩压将至90mmHg以下；组织器官低灌注表现：皮肤湿冷、苍白和紫绀，心动过速，少尿或无尿，神志恍惚，反应迟钝甚至昏迷，血流动力学障碍，低氧血症和代谢性酸中毒。12.实验室和室和辅助助检查 1.1.心心电图电图：可：可见见Q Q波；波；2.2.胸部胸部X X线检查线检查：心影可以大或不大；心影可以大或不大；3.3.超声心超声心动图动图：EFEF值值可以正常或降低；可以正常或降低；4.4.动动脉血气分析：呼吸衰竭、酸中毒脉血气分析：呼吸衰竭、酸中毒 5.5.心肌坏死心肌坏死标标志物：肌志物：肌钙钙蛋白、肌蛋白、肌红红蛋白等，可蛋白等，可以有或无坏死表以有或无坏死表现现；6.6.心衰心衰标标志物：志物：BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP鉴别鉴别呼吸困呼吸困难难 阴性阴性预测值预测值BNP100ng/L BNP100ng/L 或或NT-proBNP400ng/L;NT-proBNP400ng/L BNP400ng/L 或或NT-proBNP1500ng/LNT-proBNP1500ng/L。评评估估预预后：后：该该指指标标持持续续走高，提示走高，提示预预后不良。后不良。13.诊断和断和鉴别诊断断n n根据典型症状与体征，一般不难作出诊断，急性呼吸困难与支气管哮喘鉴别，与非水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克不难鉴别，疑似患者可行BNP/NT-pro BNP 检测鉴别，阴性者，几乎可排除急性心力衰竭的诊断。14.治治疗 急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸，困难是致命的威胁必须尽快缓解。15.治治疗目目标 1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2.缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状况，维持收缩压=90mmHg，保护重要脏器功能；4.降低死亡危险，该善近期和远期预后。16.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日17.初始初始处理理 1.1.1.1.体位体位体位体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以减半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。少静脉回流。2.2.2.2.吸氧吸氧吸氧吸氧 立即高流量鼻立即高流量鼻导导管管给给氧，氧，严严重者，重者，采用无采用无创创呼吸机持呼吸机持续续加加压压，或双水平气道正，或双水平气道正压给压给氧，增加肺泡内氧，增加肺泡内压压，即可加，即可加强强气体交气体交换换，又可，又可对对抗抗组织组织液向肺泡内渗透。液向肺泡内渗透。3.3.3.3.救治准救治准救治准救治准备备 静脉通道开放，留置静脉通道开放，留置导导尿管，尿管，心心电监护电监护及及经经皮血氧皮血氧饱饱和度和度监测监测等。等。4.4.4.4.镇镇静静静静 吗吗啡，啡，35mg 35mg 静脉注射，不静脉注射，不仅仅可可以使患者以使患者镇镇静静,减少躁减少躁动动所所带带来的来的额额外的心外的心脏负脏负担，担，同同时时也具有舒也具有舒张张小血管的功能，而减小血管的功能，而减轻轻心心脏负脏负荷，荷，必要必要时时每每间间隔十五分隔十五分钟钟重复一次，共重复一次，共2-32-3次，老年次，老年患者可减量或改患者可减量或改为为肌肉注射。肌肉注射。18.初始初始处理理 5.5.利尿利尿利尿利尿剂剂 利尿利尿剂剂的机制是降低心的机制是降低心脏脏前前负负荷，合理荷，合理使用利尿使用利尿剂剂是治是治疗疗心力衰竭的基心力衰竭的基础础，是唯一能，是唯一能够够充分控制充分控制心衰的液体心衰的液体储储留，能更快地留，能更快地缓缓解心衰症状。解心衰症状。呋呋塞米塞米20402040毫克于两分毫克于两分钟钟内静脉注射，四小内静脉注射，四小时时后可重复一次，除利尿后可重复一次，除利尿作用外，作用外，还还有静脉有静脉扩张扩张作用，有利于肺水作用，有利于肺水肿缓肿缓解。解。6.6.氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 可解除支气管可解除支气管痉挛痉挛，并有一定的增，并有一定的增强强心心肌收肌收缩缩、扩张扩张外周血管的作用，外周血管的作用，0.250.50.250.5静脉推注，必要静脉推注，必要时时重复使用。重复使用。7.7.洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄类药类药物物物物 毛花苷毛花苷c c（西地（西地兰兰）静脉）静脉给药给药，最，最适合用于有快速心室率的心房适合用于有快速心室率的心房颤动颤动并心室并心室扩扩大，伴左心室大，伴左心室收收缩缩功能不全者，首次功能不全者，首次0.20.40.20.4毫克毫克,两小两小时时后可酌情重后可酌情重复使用。复使用。19.血管活性血管活性药物物 血管血管扩张剂 使用时必须密切监测血压变化，宜小剂量慢速给药并合用正性肌力药物。此类药物可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压大于110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用，收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用，收缩压小于90mmHg的患者则禁忌使用。20.血管活性血管活性药物物血管血管扩张剂 1.1.硝酸硝酸酯类酯类 扩张扩张小静脉，降低回心血量，小静脉，降低回心血量，使左室舒使左室舒张张末末压压及肺血管及肺血管压压降低，易降低，易产产生耐生耐药药性，性，个体差异很大。常用个体差异很大。常用药药物包括硝酸甘油、物包括硝酸甘油、单单硝酸硝酸异山梨异山梨酯酯、双硝酸异山梨醇、双硝酸异山梨醇酯酯。临临床常用硝酸甘床常用硝酸甘油，便宜，起效快，油，便宜，起效快，疗疗效效浓浓度依度依赖赖性。异舒吉，性。异舒吉，改善冠脉血流，改善冠脉血流，扩张扩张阻力血管，其耐阻力血管，其耐药药性和血性和血压压、浓浓度度稳稳定性定性优优于硝酸甘油。于硝酸甘油。2.2.硝普硝普钠钠 为动为动静脉血管静脉血管扩张剂扩张剂，静脉注，静脉注射后射后2-52-5分分钟钟起效。小起效。小剂剂量静脉滴注，根据血量静脉滴注，根据血压压，逐步增加逐步增加剂剂量，因含有量，因含有氰氰化物，用化物，用药时间药时间不宜不宜连连续续超超过过2424小小时时。需遮光使用。需遮光使用。21.血管活性血管活性药物物血管血管扩张剂 3.受体拮抗剂 选择性结合 肾上腺素受体，扩张血管，减低外周阻力，减轻心脏后负荷，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，也有利于改善冠状动脉供血，常用药物乌拉地尔。22.血管活性血管活性药物物血管血管扩张剂 4.新活素（rhBNP）属内源性激素物质，与人BNP完全相同，其主要药理作用 是扩张静脉和动脉，包括冠状动脉，从而减低前后负荷，实际上，该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用，还可以抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。23.血管活性血管活性药物物血管血管扩张剂n n下列情况下禁用血管扩张药物：1.收缩压90mmHg，或持续性低血压并伴有症状，特别是有肾功能不全的患者，以避免重要脏器关注减少。2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。3.梗阻性肥厚性心肌病。24.血管活性血管活性药物物正性肌力正性肌力药 此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张和药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。不利之处：促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤，增加短期和长期的死亡率。25.血管活性血管活性药物物正性肌力正性肌力药 1.1.受体受体受体受体兴奋剂兴奋剂 多巴胺多巴胺:小到中等小到中等剂剂量多巴胺可通量多巴胺可通过过降低降低外周阻力，增加外周阻力，增加肾肾血流量，增加心肌收血流量，增加心肌收缩缩力和心力和心输输出量而均有利于改善，心衰的病情。但大出量而均有利于改善，心衰的病情。但大剂剂量量可增加左心室后可增加左心室后负负荷和肺荷和肺动动脉脉压压，而，而对对患者有害。患者有害。多巴酚丁胺多巴酚丁胺:正性肌力作用与多巴胺正性肌力作用与多巴胺类类似，似，但但对对心率影响心率影响较较小，根据尿量和血流小，根据尿量和血流动动力学力学检测检测结结果而果而调调整，整，应应注意其致心律失常的副作用。注意其致心律失常的副作用。26.血管活性血管活性药物物正性肌力正性肌力药 2.2.磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂 代表药物米力农兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力的作用，心衰时在扩血管、利尿的基础上，短时间应用米力农可能取得较好的疗效。27.血管活性血管活性药物物正性肌力正性肌力药 3.3.钙增敏增敏剂 左西孟旦左西孟旦作用机制 1）.在心脏直接与肌钙蛋白C结合，提高其对钙离子的敏感性，以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。2）.在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道，扩张冠张动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷，抗心肌缺血的保护作用。28.血管活性血管活性药物物正性肌力正性肌力药n n左西孟旦对比传统非洋地黄类药物的特点：不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率29.血管活性血管活性药物物正性肌力正性肌力药n n正性肌力正性肌力药药物使用注意事物使用注意事项项：1).1).是否用是否用药药不能不能仅仅依靠一、两次血依靠一、两次血压测压测量数量数值值，而是，而是综综合合评评价价临临床状况，如是低血床状况，如是低血压压状状态态十分是否持十分是否持续续并伴有并伴有组织组织低灌注的表低灌注的表现现；2).2).血血压压降低伴低灌注降低伴低灌注时时需尽早使用，而在器官灌注恢需尽早使用，而在器官灌注恢复和（或）循复和（或）循环环淤血减淤血减轻时应轻时应尽快停用；尽快停用；3).3).药药物的物的剂剂量和滴速量和滴速应应根据患者的根据患者的临临床反床反应应及及时时做出做出调调整，整，强调强调个体化治个体化治疗疗；4).4).此此类药类药物可即刻改善急性心衰患者的血流物可即刻改善急性心衰患者的血流动动力学和力学和临临床状床状态态，但也有可能促，但也有可能促进进和和诱发诱发一些不良的病理生理反一些不良的病理生理反应应，甚至，甚至导导致心肌致心肌损伤损伤和靶器官和靶器官损损害；害；5).5).血血压压正常又没有器官和正常又没有器官和组织组织灌注不足灌注不足时时不宜使用。不宜使用。30.急性左心衰竭的非急性左心衰竭的非药物治物治疗 1 1、主、主动动脉内气囊反搏（脉内气囊反搏（IABPIABP）是一种有效改善心肌灌注是一种有效改善心肌灌注有同有同时时降低心肌耗氧量和增加心降低心肌耗氧量和增加心输输出量的治出量的治疗疗手段。手段。2 2、机械通气：包括无、机械通气：包括无创创呼吸机呼吸机辅辅助通气和气管插管机械助通气和气管插管机械通气；适用于心跳呼吸通气；适用于心跳呼吸骤骤停而停而进进行心肺复行心肺复苏苏或合并呼吸衰或合并呼吸衰竭患者。竭患者。3 3、血液、血液净净化（超化（超滤滤）治）治疗疗：维维持水、持水、电电解解质质和酸碱平衡，和酸碱平衡，清除毒素，清除毒素，维维持内持内环环境境稳稳定，适用于（定，适用于（1 1）高容量）高容量负负荷且荷且对对利尿利尿剂剂抵抗抵抗 （2 2）低）低钠钠血症且有相血症且有相应临应临床症状床症状 （3 3）急）急慢性慢性肾肾功能不全功能不全进进行性加重。行性加重。4 4、左室机械、左室机械辅辅助装置助装置(LVAD)(LVAD)、体外人工肺氧合器、体外人工肺氧合器（ECMOECMO），适用于常），适用于常规药规药物治物治疗疗无改善无改善时时。31.总 结n n急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰处处理要点：理要点：理要点：理要点：确确诊诊后采取后采取规规范的范的处处理流程，先初始治理流程，先初始治疗疗，包括体，包括体位，吸氧，位，吸氧，吗吗啡，利尿啡，利尿剂剂，洋地黄及茶碱，洋地黄及茶碱类类的的应应用，后用，后进进一步治一步治疗疗。初始治初始治疗疗后，症状不后，症状不缓缓解者解者应应做做进进一步治一步治疗疗，可根，可根据血据血压压和肺淤血状况，和肺淤血状况，选择应选择应用血管活性用血管活性药药物，包括正性物，包括正性肌力肌力药药，血管，血管扩张药扩张药等。等。血血压压持持续续性降低，甚至心源性休克者，性降低，甚至心源性休克者，应应在血流在血流动动力学力学监测监测下下进进行治行治疗疗，可酌情，可酌情应应用非用非药药物治物治疗疗方法。方法。BNP/NT-pro BNP BNP/NT-pro BNP 的的动态测动态测定有助于指定有助于指导导心衰的治心衰的治疗疗。要及要及时纠时纠正基正基础础心血管疾病，控制和消除各种心血管疾病，控制和消除各种诱诱因。因。32.谢谢聆听！聆听！33.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日34.