关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理治疗膝关节骨性关节炎的效果及对IL-7R、TNF-α、IGF水平的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期Effect of intra-articular injection of platelet-rich plasma combined witharthroscopic debridement in the treatment of knee osteoarthritis andits influences on the levels of IL-7R,TNF-琢 and IGFDING Chen1,ZHAO Xudong1*,GUO Feng2(1.Hanzhong Central Hospital,Hanzhong 723000;2.Xianyang Hospital of Yanan University,Xianyang 712000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the effect of intra-articular injection of platelet-rich plasma combinedwith arthroscopic debridement in the treatment of knee osteoarthritis and its influences on the levels ofinterleukin-7 receptor(IL-7R),tumor necrosis factor-琢(TNF-琢)and insulin-like growth factor(IGF).MethodsA total of 80 patients with knee osteoarthritis admitted from October 2017 to October 2021 were selected anddivided into control group(40 cases,arthroscopic debridement treatment)and observation group(40 cases,intra-articular injection of platelet-rich plasma combined with arthroscopic debridement treatment)accordingto different treatment methods.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The totaleffective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group(P0.05).At 3months after operation,the Knee Society Score(KSS)score of the observation group was higher than that ofthe control group,and the Index of Severity for Osteoarthritis(ISOA)score was lower than that of the controlgroup(P0.05).At 3 months after operation,the levels of IL-7R,TNF-琢 and IGF in the observation group werelower than those in the control group(P0.05).At 3 months after operation,the levels of bone gla protein(BGP)and bone-specific alkaline phosphatase(BALP)in the observation group were higher than those in thecontrol group,and the level of tartrate-resistant acid phosphatase 5b(TRACP-5b)was lower than that in thecontrol group(P0.05).Conclusion Intra-articular injection of platelet-rich plasma combined with arthroscopicdebridement is helpful to improve the therapeutic effect of patients with knee osteoarthritis,promote theimprovement of knee joint function,and regulate inflammatory factors and bone metabolism.KEYWORDS:arthroscopic debridement;intra-articular injection;platelet-rich plasma;knee osteoarthritis关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理治疗膝关节骨性关节炎的效果及对 IL-7R、TNF-琢、IGF 水平的影响丁晨1，赵旭东1*，郭峰2（1.汉中市中心医院，陕西 汉中，723000；2.延安大学咸阳医院，陕西 咸阳，712000）摘要：目的 探讨关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理治疗膝关节骨性关节炎的效果及对白细胞介素-7 受体（IL-7R）、肿瘤坏死因子-琢（TNF-琢）、胰岛素样生长因子（IGF）水平的影响。方法 选取 2017 年10 月至 2021 年 10 月收治的 80 例膝关节骨性关节炎患者，根据治疗方式不同将其分为对照组（40 例，关节镜下清理治疗）和观察组（40 例，关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理治疗）。比较两组的治疗效果。结果 观察组的治疗总有效率高于对照组（P约0.05）。术后 3 个月，观察组的美国膝关节协会评分（KSS）评分高于对照组，膝骨关节炎严重性指数（ISOA）评分低于对照组（P约0.05）。术后 3 个月，观察组的 IL-7R、TNF-琢、IGF 水平低于对照组（P约0.05）。术后 3 个月，观察组的骨钙素（BGP）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）水平高于对照组，抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体 5b（TRACP-5b）水平低于对照组（P约0.05）。结论 关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理有助于提高膝关节骨性关节炎患者的治疗效果，促进患者膝关节功能改善，也能调节炎性因子和骨代谢。关键词：关节镜下清理；关节腔内注射；富血小板血浆；膝关节骨性关节炎中图分类号：R684.3文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)30-0037-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202330010基金项目：2020年度院内科学研究基金项目（No.2020ZX052）。作者简介：丁晨（1986），男，主治医师，学士。研究方向：骨关节、创伤疾病。*通讯作者：赵旭东，E-mail:.临床医学37-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期膝关节骨性关节炎是临床常见的一种退行性关节病，多发于中老年人群1，其以膝关节疼痛、活动受限等为主要症状，严重影响患者的生活质量2。关节镜下清理是治疗膝关节骨性关节炎的常用治疗方法3，具有操作简单、创伤小等特点，能快速改善患者的症状，恢复膝关节功能4。然而，关节镜下清理术后患者膝关节腔内关节液会明显减少，可出现较严重的膝关节疼痛、肿胀情况，进而限制早期功能锻炼，还可能加重膝关节炎症，不利于恢复5-6。富血小板血浆是自体外周血离心后得到的血制品，对自身无免疫排斥反应，含有多种生长因子，能刺激软骨细胞增殖分化和诱导血管生成，被广泛用于软骨、韧带损伤修复等方面7。目前关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理治疗膝关节骨性关节炎的效果已得到诸多研究证实，但多着重于疗效、功能恢复方面的研究，本研究则进一步分析其对患者相关因子、骨代谢等方面的影响，以进一步明确其治疗机制，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2017 年 10 月至 2021 年 10 月收治的 80例膝关节骨性关节炎患者，根据治疗方式不同将其分为对照组（40 例）和观察组（40 例）。对照组男 17 例，女 23 例；年龄 5680 岁，平均年龄（65.72依6.83）岁；病程 210 年，平均病程（5.11依1.37）年；左侧 15 例，右侧 25 例；Kellgren-Lawrence 分级为玉级 9 例，域级 20 例，芋级 11 例；美国麻醉医师协会（AmericanSociety of Anesthesiologists,ASA）分级：玉级 21 例，域级 19 例。观察组男 18 例，女 22 例；年龄 5580岁，平均年龄（65.49依7.33）岁；病程 212 年，平均病程（5.19依1.28）年；左侧 17 例，右侧 23 例；Kellgren-Lawrence 分级为玉级 7 例，域级 21 例，芋级 12 例；ASA 分级：玉级 23 例，域级 17 例。两组的一般资料无明显差异（P跃0.05）。本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。纳入标准：淤符合骨关节炎诊疗指南（2018 年版）8中关于膝关节骨性关节炎的诊断标准；于符合关节镜下清理术指征；盂单侧发病；榆Kellgren-Lawrence 分级玉芋级；虞ASA 分级玉域级；愚具备正常的认知、沟通能力。排除标准：淤合并心脑血管疾病；于合并肝、肾功能不全；盂合并恶性肿瘤；榆既往有膝关节手术史；虞膝关节严重畸形或融合；愚合并凝血功能障碍、免疫系统疾病；舆合并严重感染；余合并其他关节炎；俞其他原因导致的膝关节功能异常；逾中途退出研究。1.2 方法对照组采用关节镜下清理治疗。患者取仰卧位，膝关节屈曲 90毅并固定，常规消毒、全身麻醉，从前内侧、前外侧入路，必要时可增加后内侧入路，做0.5 cm 切口，对关节各间隙、间室进行检查，明确滑膜增生程度、软骨损伤情况，以此决定手术方式。使用刨刀系统清除滑膜，清理损害的软骨，将增生骨质咬除，处理并修整半月板，完成后电凝止血。若有外髁软骨破坏脱落可使用微骨折技术，若有髁间窝增生可行扩大成形手术。最后使用生理盐水冲洗关节腔，吸净关节积液，缝合切口。观察组采用关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理治疗。关节镜下清理方法同上，同时抽取患者自体外周血 20 mL，以 3 000 r/min 的速度离心10 min，取上层富血小板血浆 5 mL 保存备用。在完成滑膜、软骨、半月板清理并吸净关节积液后，通过前外侧入路注入自体富血小板血浆 5 mL，穿刺部位压迫止血后无菌包扎。嘱咐患者屈伸膝关节数次，以使注射液充分浸润膝关节。1.3 观察指标及疗效评价标准（1）治疗效果。疗效评价标准：患者膝关节疼痛等症状消失或明显缓解，功能活动基本正常为显效；患者膝关节疼痛等症状有所改善，功能活动有所恢复为有效；患者膝关节疼痛等症状、功能活动均未改善甚至加重为无效9。治疗总有效率=显效率+有效率。（2）膝关节改善情况。分别在术前、术后 3 个月采用美国膝关节协会评分（Knee Society Score,KSS）、膝骨关节炎严重性指数（Index of Severity for Osteoar-thritis,ISOA）评估两组患者的膝关节改善情况。KSS包括疼痛、活动度、稳定性和关节功能 4 个维度，满分 100 分，得分越高说明膝关节功能恢复越好10；ISOA 包括步行能力、疼痛程度、日常生活受累程度3 个维度，评分逸14 分为极严重，1113 分为较严重，810 分为重度，57 分为中度，14 分为轻度11。（3）炎症因子水平。分别在术前、术后 3 个月采集两组患者空腹静脉血，放置于抗凝管内，以 3 000 r/min的速度离心 10 min 分离血清，保存于-70 益冰箱待检。使用全自动生化分析仪（厂家：山东博科生物产业有限公司；型号：BK-400）、以酶联免疫吸附法测定白细胞介素-7 受体（interleukin-7 receptor,IL-7R）、肿瘤坏死因子-琢（tumor necrosis factor-琢,TNF-琢）、胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor,IGF）水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。（4）骨代谢指标。分别在术前、术后 3 个月采集两38-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期组别例数显效有效观察组4023/57.5014/35.00对照组4013/32.5016/40.00字2P无效3/7.5011/27.50总有效率92.5072.505.5410.019表 1两组患者的治疗效果比较（n/%）表 2两组患者术前及术后 3 个月的 KSS、ISOA 评分比较（x軃依泽，分）注：与同组术前比较，*P约0.05。术前术后 3 个月术前术后 3 个月42.57依4.3685.82依6.49*12.07依1.963.98依0.71*43.08依3.9577.43依5.63*12.11依2.134.49依0.85*0.5486.1760.0872.9120.5850.0000.9310.005组别观察组对照组tP例数4040KSS 评分ISOA 评分表 3两组患者术前及术后 3 个月的炎症因子水平比较（x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05。IL-7R（ng/L）TNF-琢（滋g/L）IGF（滋g/L）术前术后 3 个月术前术后 3 个月术前术后 3 个月183.42依15.67149.65依18.34*85.34依7.9664.69依6.31*87.43依6.5268.31依5.76*184.33依14.58160.78依20.32*84.97依8.2272.86依7.54*88.04依5.9774.29依6.18*0.2692.5720.2055.2550.4364.4770.7890.0120.8390.0000.6640.000组别观察组对照组tP例数4040组患者的空腹静脉血，离心分离血清保存待检。使用全自动生化分析仪、以放射免疫法测定骨钙素（bonegla protein,BGP）水平；以酶联免疫吸附法测定骨特异性碱性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase,BALP）、抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体 5b（tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP-5b）水平，仪器生产厂家和型号、试剂盒生产厂家同上。1.4 统计学方法采用 SPSS23.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的治疗效果比较观察组的治疗总有效率高于对照组（P约0.05，表1）。2.2 两组患者术前及术后 3 个月的 KSS、ISOA 评分比较术后3个月，观察组的KSS评分高于对照组，ISOA评分低于对照组（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者术前及术后 3 个月的炎症因子水平比较术后 3 个月，观察组的 IL-7R、TNF-琢、IGF 水平低于对照组（P约0.05，表 3）。表 4两组患者术前及术后 3 个月的骨代谢指标比较（x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05。BGP（滋g/L）BALP（U/L）TRACP-5b（U/L）术前术后 3 个月术前术后 3 个月术前术后 3 个月5.46依0.787.93依0.51*39.42依4.1755.62依3.48*6.84依1.032.27依0.41*5.39依0.857.06依0.68*39.03依4.8547.86依4.53*6.75依0.983.04依0.58*0.3846.4730.3868.5920.4006.8560.7020.0000.7010.0000.6900.000组别观察组对照组tP例数40403 讨论膝关节骨性关节炎主要病理表现为关节软骨细胞、基质及软骨下骨分解和合成代谢异常，发生后会出现膝关节疼痛、僵硬、功能受限等症状，严重影响患者的生活质量，随着病情进展还可导致残疾等严重后果12。关节镜清理术能通过微创操作将膝关节内增生、发炎的滑膜、骨赘、游离体清理干净，对损害的半月板进行修理，进而改善关节腔内微环境，减轻腔内炎症因子聚集，有效改善疼痛、活动受限等症状13-14。然而实践表明，关节镜清理术后关节液的含量和分泌量会减少，导致关节腔内软骨面无法得到足够的润滑、营养，可加重患者疼痛、肿胀等症状，影响治疗效果15。富血小板血浆含有血小板衍生生长因子、转化生长因子、骨形态发生蛋白等生长因子，膝关节镜清理术后所有软骨组织、韧带组织等均在刨2.4 两组患者术前及术后 3 个月的骨代谢指标比较术后 3 个月，观察组的 BGP、BALP 水平高于对照组，TRACP-5b 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表4）。39-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期刀或磨钻下完成了新鲜化处理，此时注射富血小板血浆能更好地发挥生长因子的再生修复作用16-18。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组（P约0.05）；术后 3 个月，观察组的 KSS 评分高于对照组，ISOA 评分低于对照组（P约0.05），说明在关节镜清理术治疗基础上联合富血小板血浆注射有助于提高治疗效果，促进患者关节功能改善。究其原因在于，富血小板血浆中的生长因子可高效调节组织修复过程，无需抗凝剂激活，其包含的纤维网状结构可构成细胞黏附支架，又能保证生长因子缓释，为膝关节腔创造了良好的恢复环境，最终达到提高疗效、促进功能恢复的目的。IL-7R 是白细胞介素家族中的一员，其能反映患者骨质、软骨情况，水平升高提示骨质破坏、软骨损伤；TNF-琢、IGF 是典型的关节炎症因子，能反映炎症状态，其中 TNF-琢 水平升高可刺激滑膜组织细胞产生前列腺素，促进关节、软骨损伤加快，而 IGF 可通过刺激软骨细胞合成蛋白多糖，加快对骨膜细胞的损伤19。本研究结果显示，术后3 个月，观察组的 IL-7R、TNF-琢、IGF 水平低于对照组（P约0.05），说明关节镜下清理联合富血小板血浆注射能进一步减轻炎症反应。追其原因可能是，富血小板血浆中的大量白细胞能持续释放免疫调节相关生长因子，促进局部免疫反应改善，使局部抗感染能力增强，进而抑制 IL-7R、TNF-琢、IGF 等炎症因子的分泌与表达，这可能是富血小板血浆能提高治疗效果的一个重要机制。本研究还发现，术后 3 个月，观察组的 BGP、BALP 水平高于对照组，TRACP-5b水平低于对照组（P约0.05）。BGP 是肥大软骨、成骨细胞分泌的因子，可反映骨形成过程；BALP 能反映成骨细胞活性，主要由成骨细胞分泌；TRACP-5b 是破骨细胞分泌的因子，能评估破骨细胞含量，上述指标是评估骨代谢的常用指标20。由此可见关节镜下清理联合富血小板血浆还可改善骨代谢。究其原因在于，骨关节周围供血、炎症是影响骨代谢的重要因素，联合富血小板血浆可促进炎症反应改善、局部抗感染能力增强，进一步改善局部微环境，还可促进软骨细胞修复、新陈代谢，维持破骨细胞与成骨细胞平衡，恢复正常骨代谢，最终调节上述因子表达。综上所述，关节腔内注射富血小板血浆联合关节镜下清理有助于提高膝关节骨性关节炎患者的治疗效果，促进患者膝关节功能改善，也能调节炎性因子和骨代谢，值得推广。参考文献：1 薛兆龙,刘宗超,王勤业.中医综合康复治疗膝关节骨性关节炎的疗效及其对骨关节功能和骨质代谢的影响J.检验医学与临床,2021,18(20):2976-2980.2 胡永召,徐迎锋,阮志华,等.热敏灸联合温阳散寒、逐瘀通络汤治疗膝关节骨性关节炎(阳虚寒凝证)的临床研究J.中医药信息,2022,39(2):54-59.3 陈开军,周树阳,程永胜.活血消肿汤联合关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效及对关节功能的影响J.现代中西医结合杂志,2021,30(9):999-1001.4 陈焜,杨立东,韩正峰,等.针灸康复疗法联合关节镜膝关节清理术对膝骨性关节炎患者血清 IGF-1、TGF-茁 及 FGF-2水平的影响J.生物技术通讯,2020,31(5):576-579.5 卢颖.膝关节骨性关节炎患者关节镜清理术后药物辅助治疗的临床应用效果J.中国内镜杂志,2018,24(11):62-66.6 蒋仕林,杜亮,倪诚.注射透明质酸钠曲安奈德联合关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效研究J.河北医学,2017,23(9):1532-1534.7 高献忠,管华,陆伟萍,等.膝关节腔注射富血小板血浆对老年患者膝关节骨性关节炎疼痛的影响J.临床麻醉学杂志,2020,36(12):1157-1160.8 中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南(2018 年版)J.中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.9 钟毓贤,刘峰,任贺,等.超声引导下针刀联合富血小板血浆注射技术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察J.中国康复,2022,37(2):95-100.10 李瑾,宋佳凝,郄淑燕.虚拟情景游戏训练改善膝骨关节炎患者全膝关节置换术后平衡功能及焦虑抑郁的效果J.中国临床医学,2022,29(1):74-78.11 张永旺,薛炳鹤,范宇,等.腰-膝共治法治疗早中期膝关节骨性关节炎临床研究J.河北中医药学报,2021,36(6):20-23,33.12 张敏,彭小玉,唐蓉.腓骨截骨联合关节镜微骨折术对膝关节骨性关节炎患者关节功能及生活质量的影响J.临床和实验医学杂志,2022,21(2):171-174.13 李伟,张权.药物辅助关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床效果及对患者膝关节功能的影响J.临床医学研究与实践,2020,5(9):47-49.14 吐尔洪 吐尔逊,陈洪涛.关节镜下有限清理术联合中药烫疗治疗老年膝关节骨性关节炎疗效观察J.现代中西医结合杂志,2017,26(22):2490-2492.15 李晓,秦豪,谭海涛.关节镜清理腓骨近端截骨术联合富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎疗效观察J.中国骨与关节损伤杂志,2020,35(12):1299-1301.16 李云靖,段军富,孙超,等.富血小板血浆联合体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎临床疗效分析J.检验医学与临床,2022,19(2):240-243.17 王苏东.自体富血小板血浆关节腔注射联合关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎患者的效果J.中国民康医学,2021,33(10):16-18.18 刘义,徐丽丽,党红胜,等.微创手术联合关节腔内注射富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎疗效观察J.中华实用诊断与治疗杂志,2018,32(9):890-892.19 卓泽铭,邢势,王和杰,等.脉冲射频术对膝关节骨性关节炎患者膝关节功能及血清 IL-7R、TNF-琢、IGF 水平的影响J.现代生物医学进展,2021,21(13):2551-2554.20 陈宇,邓小磊,王有雪.穴位贴敷联合小针刀治疗膝关节骨性关节炎疗效及对患者骨代谢炎症因子的影响J.陕西中医,2022,43(3):363-366.40-