广安市DRG点数法改革成效与策略研究.pdf

筹资与支付1卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期广安市 DRG 点点数法改革成效与策略研究李锦渊,彭美华1,郑丹2,何丹,李希1,廖芳1摘要】目的：总结四川省广安市DRG点数法改革实践经验与成效,提出政策建议。方法：将1 8 家试点医疗机构住院病例结算数据分为四个时间阶段，从服务能力、费用控制、服务效率和质量安全四个维度对DRG点数法改革运行情况进行分析。结果：实行DRG点数法改革后，医疗机构服务能力增强，控费减负效果明显，服务质量未发生明显变化。建议：完善医保协商谈判机制，优化病例分组，丰富差异系数参数，完善监管体系，构建多元医保支付方式。关键词】医保支付方式;DRG点数法;医疗机构;广安市中图分类号：F840.684文献标识码：B文章编号：1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)1 0-0 0 7 0-0 4Study on the Effectiveness and Strategies of DRG Scoring Method ReformLI Jinyuan,PENG Meihua,ZHENG Dan,HE Dan,LI Xi,LIAO FangAbstract:Objective To summarize the practical experience and effectiveness of reform DRG scoring method reform in Guangan,Sichuan province,and to put forward countermeasures and suggestions,Methods The settlement data of inpatient cases in 18 pilot medicalinstitutions were divided into four time stages.The operation of DRG scoring method reform was analyzed from four dimensions of servicecapacity,cost control,service efficiency,and quality safety.Results After the implementation of the DRG scoring method reform,the ser-vice capacity of medical institutions has been enhanced,the effect of cost control and burden reduction has been significant,and there hasbeen no significant change in service quality.Conclusion It is recommended to improve the negotiation mechanism for medical insurance,optimize case grouping,enrich the coefficient of difference parameters,improve the supervision system,and build a diversified medical in-surance payment method.Key words:medical insurance payment method;DRG scoring method;medical institutions;Guangan CityFirst-authors address:School of Management,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan 611137,ChinaCorresponding author:PENG Meihua,E-mail:2017年，国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，明确提出在全国范围内开展DRG付费试点。医保支付方式改革作为深化医药卫生体制改革的“牛鼻子”，是有效控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务行为、优化医疗卫生资源配置的重要抓手。2 0 1 9 年,国家医保局明确了DRG的分组方案、技术规范和改革步骤,为各地推行DRG改革提供了参考依据。2 0 1 9 年6 月，四川省医疗保障局出台关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见,要求实行总额预算管理下DRG点数法付费。四川省广安市于2 0 2 0 年7 月启动DRG点数法与1.成都中医药大学管理学院，四川成都6 1 1 1 372.四川省广安市医疗保障局，四川广安6 38 5 0 0基金项目：四川省科技厅“四川省基本医保DRG付费方式改革：制度、成效与对策研究”（2 0 2 1 JDR0312）。通讯作者：彭美华，E-mail:70总额预算管理相结合的医保支付方式改革，将1 8 家二级及以上定点医院纳入试点范围。本研究基于1 8 家试点医疗机构的住院结算数据，从服务能力、费用控制、服务效率、质量安全四个维度分析DRG点数法改革成效，为纵深推进医保支付方式改革提供依据。1广安市DRG点数法改革运行情况改革前，广安市主要采取按项目付费方式(FeeforService,FFs),驱动了医疗机构的粗放式发展,引致卫生费用快速增长，违背了基本医疗保险可持续发展的基本原则。2 0 2 0 年7 月，广安市正式启动DRG支付方式改革,先后出台了基本医疗保险DRG结合点数法付费总额控制办法、经办规程、实施细则、结算办法、考核办法、特病单议等一系列政策,构建了从 DRG分组到考核的全过程、全链条、全方位“闭环”制度体系，以大数据为基础制定本土化分组方案、充分模拟测算、科学设计差异系数、广安市DRG点数法改革成效与策略研究|李锦渊等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期设置调整补偿系数、建立内外预算联动机制，体现了科于评价医院服务效率。从平均住院天数来看，三级医院学管理、高质量发展、合理补偿的DRG支付方式改革思普遍多于二级医院，但均呈先降后升趋势。从时间消耗路，驱动医疗机构向精细化管理发展。指数来看,随着改革的推进，三级医院的时间消耗指数本研究选取广安市1 8 家试点医疗机构2 0 2 0 年1不断下降，二级医院则呈上升趋势,甚至在改革第三阶月至2 0 2 1 年7 月的医保结算数据，将其分为四个阶段：段(1.0 1 3)超过了三级医院（0.9 9 6）。从费用消耗指数来改革前（2 0 2 0 年1 一6 月）、改革后第一阶段（2 0 2 0 年看，三级医院高于二级医院，整体变化不大（见表3）。7一1 2 月）改革后第二阶段（2 0 2 1 年1 一6 月）改革后表2 DRG点数法改革前后次均费用控制情况第三阶段（2 0 2 1 年7 一1 2 月），从服务能力、费用控制、住院项目费用服务效率、质量安全四个维度1 31 对广安市DRG点数法三级医院改革运行状况进行分析。改革前1.1服务能力改革后实行DRG点数法改革后，试点医疗机构的住院病第一阶段例数均呈上升趋势,且RW(权重)2的病例数占比上升，尤其在改革第三阶段较第三阶段为明显。同时,医疗机构覆盖的DRG组数不断增加,三二级医院级医院CMI由改革前的1.0 4提高至1.1 5，二级医院由改革前0.86提高至0.8 9，表明随着DRG点数法改革的不断推改革后进,医疗机构的服务能力不断增强,在一定程度上促进第一阶段了分级诊疗（见表1)。第二阶段表1 DRG点数法改革前后医疗服务能力变化第三阶段住院病例表3DRG点数法改革前后医疗服务效率变化DRG项目RW0.5总数0.5/例/%三级医院改革前改革后第一阶段1037335.11第二阶段1079464.58第三阶段1130514.54二级医院改革前23937改革后第一阶段25611.第二阶段278678.41第三阶段307481.2 费用控制实行DRG点数法改革后，试点医疗机构的次均住院费用、次均医保基金支付、次均药费和次均耗材费用均呈先下降后平稳的趋势（见表2）。改革第三阶段，三级医院次均住院费用（7 5 0 8.5 5 元)较改革前降低了6 6 3.5 5 元，次均医保基金支付较改革前降低了5 34.1 7 元。值得注意的是,次均患者自负费用呈先降低后回升的趋势,尽管患者负担有所减轻，但自负比例并未发生明显变化。1.3服务效率平均住院天数、时间消耗指数和费用消耗指数可用单位：元医保患者药费基金自费8172.104631.413078.251918.97 1555.627437.804219.982.715.501434.381345.927718.854.467.872893.921425,071532.487508.554097.242.986.235728.803878.881622.651644.235070.343434.981.387.041310.945146.773442.231.506.455049.333263.991556.761117.441RW组数CMIRW1RW2组/%/%983795.346.817.568.86耗材费用1290.811.343.41872.85714.771271.00769.25564.49平均住院天数项目时间消耗指数费用消耗指数日/%三级医院改革前52.1031.5411.03%5741.0452.7730.9550.7932.6147.8931.7262.7725.6162.0625.5361.6824.8558.8324.287.80改革后第一阶段11.175781.0312.025791.0815.855881.154.814350.864.864500.845.054540.848.044990.891.0047.751.004第二阶段7.69第三阶段7.96二级医院改革前改革后第一阶段第二阶段第三阶段1.4质量安全中低风险死亡率主要反映病情不严重却发生死亡的概率,如果过高,提示医院管理或临床诊疗可能存在问题。1 5 天再人院率能够反映患者住院期间存在分解住院或因诊疗不足再入院的情况。实行DRG点数法改革后，三级医院的低风险死亡率未发生明显变化,1 5 天再入院率先降低再升高，在改革第三阶段达到3.32%；二级医院的中低风险死亡率和1 5 天再入院率均呈先降低后升高的趋势，在改革第三阶段分别达到1.2 9%和3.36%。从高低倍率病例占比来看,二、三级医院均呈高倍率病例占比降低、低倍率病例占比上升的趋势(见表4)。711.0301.0331.0011.0340.9961.0297.200.9847.220.9857.180.9957.401.0130.8760.8630.8680.893广安市DRG点数法改革成效与策略研究|李锦渊等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期表4DRG点数法改革前后医疗质量安全情况中低风险15天项目死亡率三级医院改革前改革后第一阶段第二阶段第三阶段二级医院改革前改革后第一阶段第二阶段第三阶段2改革成效2.1医疗机构服务能力和服务效率提升DRG点数法改革要求医疗机构以质量和安全为前提，高效利用医疗资源，这也是医疗机构实现高质量发展的基本要求。时间消耗指数、费用消耗指数、CMI等核心指标能够有效反映医疗机构的服务效率与能力。调查显示,改革后试点医疗机构的时间消耗指数和费用消耗指数逐渐趋向合理化,CMI呈上升趋势，达到了提升服务效率和服务能力的改革目标。2.2控费减负效果显著，医保基金使用效率提高改革后,不同级别医院的次均住院费用降幅明显,患者自负金额降低,同时在住院病例数增加的情况下次均医保基金支付费用呈降低趋势，一定程度说明DRG点数法改革提高了医保基金的使用效率。2.3药品耗材费用降低，医院管理模式转变DRG点数法实质是预付制，改变了医疗机构执行多年的医保后付制，药品、耗材等收入项目转变为成本项目,医疗机构需要从注重收人的粗放式发展转向注重效率效益的内涵式发展。改革后，次均药费和耗材费用均显著降低，一定程度说明试点医疗机构的收入结构有所优化,提高了“有效收入”。2.4中低风险死亡率稳定，医疗质量得到保障中低风险死亡率、1 5 天再入院率是衡量医疗质量安全的重要指标。调查显示,DRG改革后,中低风险死亡率和1 5 天再入院率没有发生大的变化，住院天数相对稳定,反映出试点医疗机构没有出现推患者或者降低医疗质量的行为，患者的健康权益得到保障。2.5协同推进分级诊疗，促进有序就医分级诊疗是我国医药卫生体制改革的重要目标。改革后,二级医院RW2的病例数占比增加,反映出二级医院常见病多发72单位：%高倍率病例低倍率病例再人院率占比0.422.850.462.240.422.450.463.321.063.100.742.831.242.281.293.36病患者增加,三级医院疑难病症患者增加,符合分级诊疗原则。尽管当前患者趋高就医的特征并未改变，但占比DRG点数法改革的引导以及不同级别医疗机构成本的差异，能够一定程度促进医疗机构有序竞争，逐步落实5.615.314.256.354.296.383.238.813.628.892.3110.671.9710.311.3712.35分级诊疗制度。3对策建议3.1完善协商谈判机制，纵深推进联动改革医疗机构作为医保支付方式改革的核心主体，充分调动其参与改革的积极性至关重要。对此,满足医疗机构的合理利益诉求是前提。在医保支付方式改革中,应尊重医疗机构的主体地位,充分发挥医疗机构管理人员和临床专家的改革智慧，持续完善谈判规则、主体、程序、频次、方式等工作机制,鼓励以病组团队形式提出协商谈判的备选议题,使医保部门与医疗机构谈判由博奔转为共商，为达成改革目标共同发力。同时，医保部门需主导对医疗机构的培训,可与卫生健康委联合，结合公立医院绩效考核要求,通过改革政策解析、试点数据分析、典型案例剖析、经验交流分享等形式，让医疗机构相关人员认知、适应、推动DRG点数法改革。3.2适当放宽入组率，优化分组临床医生作为DRG点数法改革的实践者,对DRG分组的科学性与合理性有更直观的感受与体验。调查中,有临床医生表示目前 DRG分组较粗,部分DRG病组的疾病严重程度与临床实际诊疗不匹配,导致医生为提高人组率而“被迫”人组。对此，随着改革的持续推进，医保部门需要在国家分组方案的基础上，结合本土实际,组织区域内临床专家参与评估分组方案,进一步细化DRG分组,适当放宽组率考核指标,将不能人组的病例纳入协商议题，让既往分组不符合临床实际的情况充分暴露，为完善分组提供窗口。3.3丰富差异系数参数，体现价值医疗导向差异系数用于反映不同医疗机构DRG病组的成本差异。DRG点数法改革初期,由于病案数据质量不高，差异系数设计相对简单。长期而言，差异系数应逐步引人更多参数，例如逐步纳入患者年龄分布指数、医护能力指数、病种规模、住院时间指数、报销比指数、人次人头比等参数，给予服务绩效好的医疗机构更高的差异系数，让医保付费真正遵循价值医疗导向。同时，逐步放松调整系数阈值，构建“有管理的竞争”格局，避免出现“鞭打快牛”现象。3.4完善预算联动机制，提高区域内医疗服务能力预算联动机制是广安市推行DRG点数法改革的创新做法，将1 8 家试点医疗机构的医保基金预算总额与异地结算预算建立“整合预算、结余留用”的联动机制，旨在鼓励试点医疗机构发展新技术新项目，提高诊治水广安市DRG点数法改革成效与策略研究|李锦渊等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期平,吸引疑难重症患者市内就诊，节约更多的医保基金。3.7持续动态跟踪研究，确保改革方向正确对此，需持续观察，细化联动机制，完善预算参数设计，医保支付改革涉及利益深度调整，应保持审慎原明确责任划分，共享改革红利。则，持续出台配套政策。第一，医疗服务价格改革是关3.5完善绩效考核体系，实现靶向监管键，是实现“腾笼换鸟”的基础，需制定体现医务人员劳绩效考核是完善医保支付制度的必要环节。相比按务价值的手术、诊治、中医等医疗服务项目价格。第二，项目付费,DRG点数法能够客观反馈医疗机构服务能医保药品价格应与DRG病组点数(权重)协调。第三,当力、效率和质量，通过绩效评价产生标杆效应，推进对标前DRG点数法改革只涉及医保付费端，应继续探索收发展，有利于良性竞争与彼此借鉴，提高全域医疗服务付费协同改革。第四,考虑将异地医保纳人DRG点数法能力。在具体的绩效考核过程中应关注长期与短期、全付费框架。局与局部的辩证关系，逐步扩容指标数量，关注主要风广安市DRG点数法改革开展时间尚短，仍处于探险点，体现医保战略导向。适当条件下，可借鉴纳人部分索阶段，对医疗卫生行业的影响尚未完全显现，需要持公立医院绩效考核指标。同时，DRG点数法改革会带来续跟踪研究，进一步探析对卫生资源配置、卫生系统运诊疗行为模式的转变,产生新的道德风险。因此,需要调行、现代医院管理制度、医生行为、医患关系、医疗质量整监管思路,明确部门职责，构建医保基金监管新模式，的深入影响，并根据结果不断优化政策，保持正确的改重点监管分解住院、转嫁费用、高编高套、推病人、诊革方向，更好地保障人民健康权益，实现医保、医疗协同疗不足、低编入组等行为，依托大数据实现靶向监管。可持续发展。3.6根据疾病特征，构建多元医保支付方式DRG点数法主要适用于急性病住院服务，不适用于精神疾病、康复类疾病和慢性病等支付。因此,需要根据疾病特征，科学设定医保支付方式，完善准入与退出机制,针对常见病、慢性病,设置基础(基层)病种,取消差异系数，实行同城同病同价，抑制大医院的虹吸效应，推进分级诊疗。同时，持续关注研究中医医疗机构差异系数倾斜政策的效应，聚焦中医服务供给扩容情况。完善特病单议申请流程、审核规则、工作方案,将新技术从特病单议审核中单独出来,给予新技术或省级重点专科更多的支付政策扶持,从而提高医保支付精准性。(上接第6 9 页）立核心病种退出机制，当年判定为歧义组的病种，下一年度将从核心病种中退出,实现病种在正常组、监管组、歧义组之间的动态调整，促进病种标准化管理。3.4建立病种纠偏机制，确保医保付费更加公平有效目前病种分值主要通过比照历史费用数据，由主要诊断和手术操作编码自然组合确定5,出现逻辑不合理、部分病种分值与实际费用存在较大偏差等问题。因此,应在尊重历史数据的基础上，建立病种纠偏机制，基于原有病种目录库,不断维护和调整病种分组，使之更加贴合临床实际。同时,加强病种分值管理,校正监管组的病种分值。例如,正常组的股骨颈骨折：髋轴面，金属与聚乙烯+全髋关节置换（s72.0:00.7400+81.5100），病种分值为6 8 5 2.34；监管组的股骨颈骨折：全髋关节置换（S 7 2.0：8 1.5 1 0 0）,病种分值为7 37 0.9 2。假如使用的髋轴面材料是“金属与聚乙烯”,正确填报应进人正常组，但医疗机构为获得更多的分值，可能故意不上报髋轴面的参考文献1刘敬,陈运山,顾雪非，等.DIP付费改革对医疗机构经济运行的影响研究一一以广州市某三甲医院为例.卫生经济研究，2022,39(12):29-33.2何瑜璇.北京CHS-DRG支付方式改革实际运行状况分析-以东城区5 家医院为例J,中国医疗保险，2 0 2 2(1 1)：7 1-7 6.3熊蔓，伍林生,重庆市DRG实施成效评估及问题分析基于模拟运行阶段J.卫生经济研究，2 0 2 2,39（7)：2 8-31.收稿日期2 0 2 3-0 3-2 2【责任编辑冯芳龄类型,使病例进入监管组。因此,对监管组病种,应在重点监管与核实的基础上校正分值，校正后分值不能高于同类正常组病种，以确保医保付费更加公平有效。1许速，谢桦,崔欣，等,基于大数据的病种分值付费的原理与方法J.中国医疗保险，2 0 2 0（9）：2 3-2 8.2李会玲，曹蕊,许凤娟,等,哈尔滨市医保结算中DRG分组测算的问题分析J.中国卫生经济，2 0 2 1，40（8）：37-40.3陈凤仪,张尧,邹孟群，等.基于DIP背景下某院2 0 2 0 年住院病案首页ICD编码缺陷分析IJ.中国病案，2 0 2 2,2 6（2）：1 8-2 0.4吴群红,康正,郝艳华，等.多维视角下医保基金监管治理创新综合分析框架构建J.中国医院管理,2 0 2 1,41(1 1)：7-1 1,2 9.5胡芳芳,陈望忠,袁向东,等,基于双重差分法视角评估按病种分值付费对心血管病种患者的影响J.现代预防医学,2 0 2 2(1 7):3181-3186.【修回日期2 0 2 3-0 3-0 2】【责任编辑冯芳龄73参考文献