冠脉内注射尼可地尔对急性心肌梗死PCI术中慢血流_无复流患者的效果.pdf

书书书第 卷 第 期邵阳学院学报（自然科学版）年 月 （）文章编号：（）冠脉内注射尼可地尔对急性心肌梗死 术中慢血流 无复流患者的效果颜青松，刘选姣，吕春美，邹海林，彭子敬，贺文慨（邵阳学院附属第一医院 心血管内科，湖南 邵阳，）摘要：目的探讨冠脉内注射尼可地尔治疗急性心肌梗死（，）行经皮冠脉介入术（，）中出现慢血流（，）无复流（，）的有效性、预后及远期影响。方法选取 年 月至 年 月邵阳学院附属第一医院收治诊断为 且符合入选标准的 例患者，随机分为 组，试验组（）冠脉内注射尼可地尔 术后长期口服 次 ，对照组（）仅术中冠脉内注入 次硝普钠 。比较 组患者术后左室射血分数（，）、主要不良心血管事件（，）、再入院与死亡情况等。结果试验组术后 、个月、个月的 值均高于对照组（均 ）；术后 的 、术后 个月内再入院率均低于对照组（均 ）。结论尼可地尔可有效改善 患者急诊 术中 现象，坚持术后长期口服对患者的远期预后有积极作用。关键词：尼可地尔；急性心肌梗死；经皮冠脉介入术；慢血流 无复流中图分类号：文献标志码：，（，）：，收稿日期：基金项目：湖南省教育厅资助项目（）作者简介：颜青松，男，副主任医师，主要从事心血管内科、急诊医学科临床医疗工作及教育研究；：通信作者：吕春美，男，主任医师，主要从事心血管内科临床医疗工作；：邵阳学院学报（自然科学版）第 卷 （）（），（）（），（），（）；（）：；经皮冠脉介入术（，）是目前急性心肌梗死（，）首选的治疗方法 。临床实践表明，有部分患者在行 后，即使疏通了梗死的相关动脉，仍有 的心肌组织无法得到有效灌注，出现慢血流（，）无复流（，）现象，导致患者预后不良，影响 治疗的远期疗效 。目前，关于 中 或 现象尚未形成一致的预防或治疗策略，有研究发现应用尼可地尔或硝普钠有一定的作用 。本研究采取前瞻性、随机对照研究的方法追踪观察 个月，为进一步探讨尼可地尔对于 的有效性、预后及远期影响提供依据。对象与方法 对象选取 年 月至 年 月邵阳学院附属第一医院心血管内科收治、符合纳入标准的 例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组（）、对照组（）。纳入标准：（）入院诊断为急性心肌梗死，发病时间在 内（或发病 仍伴有胸痛或持续 段抬高或新发左束支阻滞）直接行急诊 术的 段抬高心肌梗死（，）患者或任何时间段需急诊 的非 段抬高心肌梗死（，）患者；（）行急诊 中冠脉造影显示血流分级（，）级，即出现 现象。排除标准：（）患有各类原发性或继发性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病者；（）有凝血功能异常或者严重的肝肾功能障碍者；（）术前已发生主动脉夹层、充血性心力衰竭、心源性休克者；（）急诊 患者无预处理、无旋磨、手术操作对血管有损伤者；（）不能坚持规律用药，或有可能失访者。经邵阳学院附属第一医院医学伦理委员会审查通过，患者自愿参加并签署知情同意书。第 期颜青松，刘选姣，吕春美，邹海林，彭子敬，贺文慨：冠脉内注射尼可地尔对急性心肌梗死 术中慢血流 无复流患者的效果 研究方法（）术前准备。所有入选对象均按统一标准诊断，诊断明确后，立即给予嚼服阿司匹林 、替格瑞洛 。（）操作过程。进入导管室后，常规选择经桡动脉穿刺置入血管鞘，重症患者或桡动脉穿刺失败者选择股动脉入路。穿刺成功后，经鞘管注入 的普通肝素进行抗凝处理。首先，常规冠脉造影，明确血管的病变部位，选用的造影导管为乐普（北京）医疗器械股份有限公司，国械 注 准 ，规 格 型 号 、；然后进行 ，在操作前需要再次注入普通肝素防止血液凝固，根据患者体重按 普通肝素补齐总量，如果手术时间每超过 ，则追加 ；常规选用 指引导管进入病变部位后，视情况使用球囊扩张、抽吸导管或者置入支架等方式，处理梗死动脉，病变血管疏通后复查造影，以便观察病变血管血流灌注情况。如果患者出现 现象，则沿着指引导管予以冠脉内给药。（）药物用法：对照组给予 的硝普钠（广东宏运集团有限公司，国药准字 ，规格 支）、试验组给予 的尼可地尔（北京四环科宝药业有限公司，国药准字 ，规格 支），均用 生理盐水稀释至 ，冠脉内注入，内完成。用药后持续观察 ，再次复查造影，观察病变血管远端血流恢复的情况。若 无复流现象不缓解，或改善不明显，则追加相同剂量、相同药物一次，同法持续观察、复查造影；若血流仍无改善，显示为 级，则合用其他药物或血栓抽吸，该病例剔除。组患者术后均长期服用阿司匹林 ，替格瑞洛 次、早晚各一次或者氯吡格雷 、连续服用 个月，并加用他汀类调脂药物，并发高血压、糖尿病者均常规应用降压、降糖药物治疗。除上述术后常规用药外，试验组还需长期服用尼可地尔 次，次 。（）随诊指导：嘱咐所有患者按时返院复诊，并定期电话随访。观察指标（）一般资料：包括性别、年龄、吸烟情况（支 ，且持续 年以上）、合并基础疾病如高血压病、高脂血症、型糖尿病，病变情况如部位、血管支数等；（）术后 、个月、个月左室射血分数（，）：采用彩色多普勒超声诊断仪测量，是评估心脏功能的一项重要临床指标；（）术后 内主要不良心血管事件（，）发生情况：包括恶性心律失常、严重心力衰竭、再发心绞痛、再发心肌梗死、心源性猝死等；（）术后 个月内死亡与再入院情况：统计 结束后至术后 个月内的再入院及病死例数。统计学处理使用 统计学软件进行分析，计量资料采用均数 标准差（）进行描述，采用两独立样本 检验、方差分析进行统计推断；计数资料比较采用检验，当理论频数 时，采用 确切概率法。检验水准 ，为差异有统计学意义。结果 组基线资料比较 组患者的性别、年龄、吸烟情况、伴发疾病、病变部位、追加用药情况等比较，差异均无统计学意义（均 ，表 ）。邵阳学院学报（自然科学版）第 卷表 组患者基线资料比较 组别性别 例（）男女年龄 岁吸烟高血压高血脂 型糖尿病对照组 （）（）试验组 （）（）组别病变部位病变血管支数 追加用药次数 右冠状动脉左前降支左回旋支单支双支 支 时间 次 次对照组 试验组?术后 个月内左心功能的 值比较术后 、个月、个月，试验组患者左心功能的 值高于对照组（，表 ）。表 组术后 个月内左心功能的 值比较 组别术后 的 术后 个月 术后 个月 试验组 对照组 术后 个月内的预后情况试验组患者术后 内 发生率、术后 个月内的再入院率均低于对照组（均 ，表 ）。进一步分析发现，组恶性心律失常发生率差异有统计学意义（，表 ）。表 组术后 内的 、术后 个月内的死亡与再入院率比较 ，例（）组别术后 内 术后 个月病死情况术后 个月内再入院情况试验组 （）（）（）对照组 （）（）（）注：使用 确切概率法。第 期颜青松，刘选姣，吕春美，邹海林，彭子敬，贺文慨：冠脉内注射尼可地尔对急性心肌梗死 术中慢血流 无复流患者的效果表 组患者术后 并发 情况比较 组别再发心绞痛 例（）恶性心律失常 例（）严重心力衰竭 例（）再发心肌梗死 例（）心性猝死 例（）试验组 （）（）（）（）（）对照组 （）（）（）（）（）注：使用 确切概率法。讨论急性心肌梗死治疗的关键是早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（，）。经皮冠脉介入术作为 首选的治疗方法，部分患者手术成功后出现 现象，导致心肌微循环灌注不良、心肌持续缺血，进而心肌细胞能量代谢与功能异常、心肌坏死。现象是 患者再发心肌梗死、严重室性心律失常的独立危险因素，导致心功能恶化、心力衰竭概率增加，术后 的死亡风险增加，术后远期不良心血管事件发生率、年住院率和病死率更高 。因此，探索一套行之有效的方法以改善 患者 术中 现象对患者近期和远期疗效的影响，显得尤为必要。有学者选用尼可地尔、硝酸甘油、硝普钠等来预防或治疗 术中产生的 现象，但哪一种更具优势尚未达成统一的观点 ，。前阶段研究已经明确，尼可地尔对改善 现象的 冠脉造影 血流分级、周内 水平的效果优于硝普钠。本研究将继续追踪 组患者 术后 个月内的情况，以此来进一步观察尼可地尔对 的远期作用。结果表明，试验组术后 、个月、个月左心功能的 值均高于对照组（均 ），说明尼可地尔对出院后 个月内的左心功能有积极作用。经过分析可以发现，首先，该药物是 通道激动剂，能够开放细胞 通道，促进 外流、减少 内流，使细胞内 的浓度降低，导致血管平滑肌松弛，冠脉微血管扩张、微血管阻力降低，从而改善微循环。其次，尼可地尔作为新型的硝酸酯类化合物，能产生类硝酸酯样作用，通过其代谢产物 直接扩张血管，还可激活鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸的产生量增加，从而引起冠脉血管扩张、冠脉血流量增加；通过上述作用，尼可地尔可增加心肌再灌注，降低缺血对心肌的影响，避免心肌进一步坏死。研究还发现，试验组术后 内并发 、术后 个月内的再入院率低于对照组（），说明尼可地尔的远期预后比硝普钠更具积极作用。分析原因发现，该药物可改善内皮功能和心脏交感神经活性，具有抗炎、抗氧化应激、改善纤溶能力及稳定斑块等，同时可激活 通路，开放线粒体 ，抑制线粒体渗透性转换孔开放，可模拟心肌缺血预适应作用，从而改善心肌细胞代谢，减少心肌细胞凋亡。尼可地尔抑制心脏交感神经活性、抗血栓作用和稳定斑块、减少心肌细胞凋亡等功能参与了患者预后的改善，能有效减少主要不良心血管事件的发生 ，等 的研究中也证实了这一结论。探讨尼可地尔与硝普钠的优势，需要先阐明硝普钠的作用机制。硝普钠是外源性 邵阳学院学报（自然科学版）第 卷的直接供体，不需要通过细胞代谢转化为 ，可以直接抵达微循环，发挥血管舒张、减轻炎症反应及抗血小板聚集等作用，从而维持微循环的功能。因此，硝普钠对冠脉的扩张作用快速而有效，在改善 术后 方面具有显著的作用，但持续时间短暂。同时，硝普钠的降压作用也非常明显，对于 术中低血压、慢心率的患者需要谨慎使用。另外，硝普钠尚无口服制剂，不能发挥对远期预后的调节作用。等 通过一项观察性试验发现，冠脉内给予硝普钠并不能降低患者病死率和心肌再次梗死的发生率。综上所述，尼可地尔对于 患者手术后的远期保护效果优于硝普钠。由于本次研究所选样本量小，随访时间有限，要更深入探讨尼可地尔对 术后远期预后的影响，还需要扩大样本量，延长随访时间，从而进一步明确尼可地尔对 术中出现 现象的治疗策略。参考文献：，（）：马元良，徐娜，尹春琳，等 冠心病多支病变患者同期和分期经皮冠状动脉介入疗法对远期预后的影响 中国医师进修杂志，（）：，（）：黄国鹏，彭晓林，李洪林，等 冠脉内预防性注射硝普钠对急诊经皮冠状动脉支架植入术患者预后影响 创伤与急危重病医学，（）：，唐一锋，张苡榕，李勇军，等 静脉注射尼可地尔对急诊经皮冠状动脉介入治疗术后无复流和慢血流的影响 吉林医学，（）：宋炳慧，陈宏，王书清，等 冠脉内注射尼可地尔对 患者急诊 术的有效性及安全性分析 中国临床研究，（）：卢志豪，刘涛，王超凡，等 急性 段抬高型心肌梗死直接 后新发室性心律失常的危险因素分析 中国循证心血管医学杂志，（）：，汪超，张佩生，梁雪，等 冠状动脉内注射硝普钠与尼可地尔预防慢血流和无复流的效果比较 中国实用医刊，（）：邵经华 冠脉内注射尼可地尔治疗对急性心肌梗死患者 术中发生冠脉慢血流无血流的疗效研究 黑龙江医学，（）：李秋朋，贺媛，陈迈 尼可地尔对急性冠脉综合征患者 术中慢血流及无复流的影响及远期保护作用 心脏杂志，（）：，郭慧慧，郭文玲 急性心肌梗死后冠状动脉微循环障碍认识进展 中西医结合心脑血管病杂志，（）：，？，（）：，（）：