广东省医疗救助对象扩围：问题、原因及对策——基于相对贫困视角.pdf

36【医疗保障卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期广东省医疗救助对象扩围：问题、原因及对策一基于相对贫困视角梁诗童，何晓娜，李建国1摘要】目的：探讨相对贫困新形势下广东省医疗救助对象扩围的方向，为完善相关政策提供依据。方法：通过政策分析，比较广东省各地市收人型和支出型贫困对象认定标准，以及医疗救助特殊对象的异同。结果：广东省医疗救助对象认定跟不上目前相对贫困的新形势，没有实现所有常住居民医疗救助政策均等化,经济因素是影响医疗救助水平的重要因素。结论：医疗救助对象扩围是必然趋势，要顺应相对贫困的新形势，适度扩大救助对象范围,并加大财政转移支付力度，促进常住居民医疗救助待遇均等化,降低灾难性医疗支出。关键词 医疗救助;相对贫困;救助对象;均等化；广东省中图分类号：R19;C913.7文献标识码：A文章编号：1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)0 9-0 0 3 6-0 4Enlargement of Medical Assistance Objects in Guangdong Province:Problems,Causes and CountermeasuresBased on the Perspective of Relative PovertyLIANG Shitong,HE Xiaona,LI JianguoAbstract:Objective To explore the direction of expanding the scope of medical assistance in Guangdong province under the new situationof relative poverty,and to provide a basis for improving relevant policies.Methods Policy analysis was used to compare the identificationcriteria for income and expenditure based poverty objects in various cities in Guangdong province,as well as the similarities and differencesbetween special medical assistance objects.Results The identification of medical assistance objects in Guangdong province cannot keep upwith the current situation of relative poverty,and the equalization of medical assistance policies for all permanent residents has not beenachieved.Economic factors are important factors affecting the level of medical assistance.Conclusion The expansion of medical assistanceobjects is an inevitable trend.It is necessary to adapt to the new situation of relative poverty and moderately expand the scope of assistanceobjects,increase the intensity of financial transfer payments,promote the equalization of medical assistance benefits for permanent resi-dents,and reduce catastrophic medical expenses.Key words:medical assistance;relative poverty;assistance objects;equalization;Guangdong provinceFirst-authors address:School of Public Health and Management,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou Guang-dong510006,ChinaCorresponding author:LI Jianguo,E-mail:我国于2 0 2 0 年消除了绝对贫困，贫困形态发生改变,贫困治理的重点由绝对贫困转向相对贫困,由此出现了新的贫困问题、新的贫困对象、新的救助需求。在新的发展阶段，医疗救助要发挥有效、可持续的反贫困效果，就必须改进现行的医疗救助对象认定标准，重新识别医疗救助对象。随着国家经济的发展，为了实现共同富裕的宏伟目标，医疗救助对象由收人型贫困家庭扩1.广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东广州5 1 0 0 0 6基金项目：教育部人文社会科学研究规划基金“基于PSTR模型的我国农村医疗保险的反贫困效应研究”（1 9 YJAZH043）；广州市哲学社会科学发展“十三五规划”2 0 2 0 年度项目“基于相对贫困家庭的广州医疗救助对象扩展研究”（2 0 2 0 GZYB60）；广州中医药大学2 0 2 0 年度人文社科项目重点专项“我国大病医疗保险缓解多维贫困的异质性检验及政策优化研究（2 0 2 0 SKZD04）。通讯作者：李建国，E-mail:围至支出型贫困家庭2,3，由贫困线以下人员扩围至贫困边缘人群、易返贫致贫人口、重新返贫人口、相对贫困人口等，已成为医疗救助领域的基本共识。本研究探讨广东省各地市医疗救助政策及医疗救助对象扩围的方向，为完善相关政策提供依据。1资料来源与方法本研究的资料主要来源于广东省1 3 个地市医疗保障局和政府官方网站公布的2 0 2 2 年仍在有效期范围内的医疗救助政策文件，包括：广州市医疗救助办法汕尾市医疗救助市级统筹实施方案佛山市医疗救助办法中山市医疗救助办法茂名市医疗救助实施细则江门市医疗救助办法梅州市困难群众医疗救助实施细则珠海市困难群众医疗救助实施办法东莞市困37卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期广东省医疗救助对象扩围：问题、原因及对策梁诗童等难家庭医疗救助暂行办法（修订）汕头市关于困难群众医疗救助实施办法湛江市困难群众医疗救助实施细则韶关市困难群众医疗救助实施办法惠州市城乡困难人员医疗救助办法。通过政策分析，比较各地市收入型和支出型贫困对象认定标准，以及医疗救助特殊对象的异同。2结果2.1医疗救助对象认定跟不上相对贫困的新形势要求对广东省各地市低收入家庭的认定标准进行比较（见表1）,发现普遍存在两个问题。一是医疗救助对象的认定标准偏低且严格，只能覆盖最贫困的少数家庭5 。如汕头市、湛江市、茂名市、梅州市对低收入家庭的产权房屋、金融资产、机动车辆、商事登记信息作出明确规定，严格限制医疗救助对象的家庭财产状况。二是以家庭人均收人为核心指标，小规模家庭更难获得救助资格。广东省大部分地市要求低收入家庭的人均收人在低保标准的1.5 倍以下，人均“摊薄效应”6 导致医疗救助向人口较多的困难家庭倾斜，小型的困难家庭因人均收人偏高而被排除在外，缩小了医疗救助覆盖面。因此，广东省医疗救助对象的认定没有跟上国家在相对贫困背景下医疗救助扩围提质的要求，医疗救助的准入条件有待完善与细化。表1 广东省各地低收入家庭认定标准地区低收人家庭认定标准汕尾市家庭人均收人在最低生活保障标准1.5 倍以下东莞市家庭人均收入、财产分别在最低生活保障标准、低保家庭人均财产标准1.5 倍以下家庭人均收入在最低生活保障标准1.5 倍以下，且家庭财产状况符合当地政府规定标准：汕头市（1）家庭成员名下产权房屋总计不超过1 套；湛江市(2)家庭成员名下金融资产的人均金额（市值)不超过当地1 2 个月（汕头市、湛江市)或2 4个月（茂名市、梅州市)城镇最低生活保障标准；茂名市（3)家庭成员名下无机动车辆（汕头市、湛江市规定残疾人代步车、摩托车、三轮车、用于生计且符合规定的小货车和小型面包车除外；茂名市、梅州市规定残疾人代步车、摩托车、电瓶车除外）；梅州市（4)家庭成员名下无商事登记信息（无雇员的夫妻作坊、小卖部除外）中山市持有民政部门核发的中山市低收人家庭救助证广州市申请人家庭总资产低于规定的上限珠海市佛山市江门市没有明确指出低收人家庭的认定标准韶关市惠州市2.2没有实现所有常住居民医疗救助政策均等化广东省各地市对不同户籍人口参与医疗救助的认定条件要求不同。大部分地市对非本市户籍人口仅要求在本市工作,并持有居住证明；而湛江市、中山市、佛山市、广州市、东莞市对基本医疗保险缴纳年限提出了严格要求，导致大量流动人口被排除在外，造成不同户籍人口受益不均等、健康不平等的问题。2.3经济因素是影响医疗救助水平的重要因素经济发达地区的医疗救助水平高于经济欠发达地区。第一，从报销范围来看，经济欠发达地区普遍仅报销定点医院的特定门诊和住院费用，而经济发达地区的医疗费用报销范围更广，如佛山市将慢性病门诊纳入报销范围，珠海市甚至将报销范围扩展至普通门诊。第二，个人自付医疗费用占前1 2 个月总收人的比例，经济欠发达地区普遍设置为6 0%，高于经济发达地区，如汕头市、中山市、东莞市允许将家庭成员的个人自付医疗费用合并计算，佛山市将比例下调至5 0%，广州市对本市户籍居民进一步下调至40%。第三，在医疗救助特殊对象范围上，经济发达地区扩围更广，如广州市不仅纳人本市户籍的烈士遗属、优抚对象、持证计划生育特殊困难家庭成员，而且纳人在本市工作与学习的困难学生、职业病患者、见义勇为人员，佛山市纳人0 5 周岁的罕见病儿童、0 1 4周岁的白血病和先天性心脏病儿童；而经济欠发达地区只有茂名市、梅州市提出纳入易返贫致贫人口、流浪乞讨患者。3讨论3.1医疗救助对象扩围是必然趋势发达国家的经历提示，医疗救助对象扩围是必然趋势。比如美国，1 9 6 5 年建立Medicaid，当时主要为老年人、残疾人、低收入者提供医疗救助；1 9 8 4年随着经济发展，医疗救助基金增加，逐步放宽医疗救助对象的认定条件，扩大至小孩、孕妇、流浪汉、新移民等；1 9 9 6 年联邦政府给予州政府较大的自治权，一些经济状况较好的州政府将收人低于联邦贫困线1 3 8%的家庭闪、收人高于联邦贫困线但因高额医疗费用而陷人贫困的患者、正在接受机构或社区护理的人员，都纳人选择性救助对象。再如日本，1 9 3 2 年颁布救护法，建立起医疗救助政策，但社会不良分子和懒惰者不在救助范围内8；1 9 46 年出台38卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期广东省医疗救助对象扩围：问题、原因及对策 梁诗童等生活保护法，不论致贫原因，实行无差别救助，为收人不符合国家最低生活费用标准的家庭提供救助；2 0 1 3 年修订生活保护法，救助对象主要是福利事务所认定的低收人家庭、高龄者家庭、残废者家庭、交通事故等应急救助者，当地政府定期调查受助者的健康、就业、财产等情况，对可就业却不就业或者就业不充分的人员，取消其医疗救助资格。又如新加坡，1 9 9 3 年设立保健基金计划，主要覆盖对象是没有参加保健储蓄计划、健保双全计划的人员，以及参保后仍产生难以承担的高额医疗费用的人员；医疗基金委员会根据申请人健康状况、家庭财产、医疗费用等，决定发放的救助金额；为了向弱势人群提供有针对性的帮助，政府额外为1 8 岁以下患者、6 5岁及以上老年患者设置保健基金。可见，随着医疗救助基金规模的扩大、贫困视角的转变，逐步纳入相对贫困人口、关注救助对象的劳动能力、设立特定人群的救助资金，是发达国家的共同特点。3.2相对贫困的新形势要求医疗救助对象扩围我国处于绝对贫困向相对贫困转变的新阶段，重新定位医疗救助的覆盖对象，是新形势下贫困治理的必然要求。一方面,与绝对贫困相比，相对贫困是收人差距产生的结果，其成因复杂，衡量标准也更高。阿玛蒂亚森认为，贫困不仅是收人，还包括能力、资源、机会、权利等方面不足的表征9,衡量准则已经由能否满足生存的绝对标准转变为能否持续发展的相对标准。在相对贫困的新衡量标准下，必定会出现新的贫困对象，同时贫困群体规模也相应扩大。另一方面，我国相对贫困发生率呈现不断上升趋势，必须纳人更多的相对贫困人口。陈宗胜和黄云（2 0 2 1)的研究发现，2 0 0 1 一2 0 1 9 年我国相对贫困发生率由1 5.1%上升至1 5.6 5%，与欧洲国家、0 ECD国家相比，我国相对贫困发生率处于中等偏上水平1 0。程杰(2 0 2 1)的研究也表明,增加社会救助投人能有效缩小贫富差距，首要的政策途径是社会救助对象扩围。综上，调整现有医疗救助对象的覆盖范围,对医疗救助在相对贫困治理中继续发挥反贫困作用很有必要。3.3医疗救助能降低灾难性医疗支出发生率，要求医疗救助对象扩围灾难性医疗支出是评价家庭是否因巨额自付医疗费用而导致贫困的关键指标，近年来我国的灾难性医疗支出发生率不断下降1 2 ,但未被医疗救助纳人的部分群体因病致贫问题仍然突出。现有研究表明，医疗救助能有效降低灾难性医疗支出发生率。李芬等(2 0 1 7)提出上海市医疗救助能减少救助对象1 3.1 2%的自付医疗费用，发生灾难性医疗支出人数减少1 1.1 4%1 3 。谢明明（2 0 2 0 的实证研究发现，医疗救助后灾难性医疗支出发生率的降幅为48.5 8%，能避免大多数家庭发生灾难性医疗支出1 4。目前广东省医疗救助对象主要是低收人家庭、低保户，还是从收人与支出角度界定救助对象，忽略了患病风险和疾病负担因素，没有重点关注老年群体。在建设相对贫困治理长效机制的背景下，医疗救助对象扩围方向要由精准型向普惠型转变，既要纳人低保边缘户、纯农就业者等低收人人口，也要注重老年人、癌症患者等多元群体的扩围1 5 3.4公共服务均等化政策，要求医疗救助对象扩围相比城镇居民，流动人口的社会支持网络较弱，收人相对较低，大多数没有长期稳定的工作，抵御风险的能力不足，是潜在贫困人群，一旦发生重大疾病容易陷人相对贫困状态。消除地区和身份差异造成的不公，打破与户籍挂钩的医疗救助制度，对保障流动人口的基本医疗需求、顺应社会流动常态化，有着重要意义。但是广东省部分地市依据户籍给予差别化医疗救助待遇，没有本市居住证明或者没有满足本市基本医疗保险缴费年限要求的流动人口无法申请医疗救助，使其游离于医疗救助体系之外。对此，应重点关注潜在流动贫困人口的医疗救助需求，将其作为医疗救助的重点关注对象，均衡医疗服务利用和保障健康平等。3.5共同富裕的国家政策目标，需要对相对贫困家庭扩围虽然广东省各地市不断优化医疗救助制度，但地区之间医疗救助水平的提高力度和医疗救助对象的扩围力度存在不平衡，且地区经济差距越大，这种不平衡也更加明显，显然不利于实现共同富裕。同时，群体之间的收入差距也不断扩大，广东省仍然按照低保1.5 倍标准纳入低收入家庭，已不合时宜。对此，江苏省已扩围至低保2 倍标准以内家庭。作为针对贫困人群的托底医疗保障制度，在促进民生改善、推动共同富裕的背景下，医疗救助适度普惠相对贫困家庭对改善医疗服务公平性、均衡性至关重要4建议4.1顺应相对贫困的新形势，适度扩大医疗救助对象范围目前广东省医疗救助制度仍然与低保制度挂钩，出现了谎报家庭收人、低保对象福利重叠、医疗救助对象瞄准偏差等问题。对此,要顺应相对贫困的新形势,重新设定医疗救助对象的界定标准，提高医疗救助与相对贫困的契合度。要全面考虑相对贫困治理的复杂性，与时俱进地优化医疗救助对象范围，提升医疗救助对象界定的动态性、适应性、弹性。一是要纳人潜在贫困对象，包括低保边缘人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及无劳动能力脱贫户等。二是要纳人更多种类疾病患者,如罕见病、白血病、先天性心脏病患儿和慢39上接第3 5 页）卫生经济研究2 0 2 3 年9 月第40 卷第9 期总第43 7 期广东省医疗救助对象扩围：问题、原因及对策 梁诗童等性病患者。三是要采取按户保与按人保相结合的医疗救助模式,将不满足低收人家庭要求的重病、重残、慢性病等长期医疗负担较重的人群纳人医疗救助范围，保障人均收入“超标”家庭的医疗救助权益。4.2加大对欠发达地区的财政转移支付力度共同富裕的奋斗目标要求进一步优化各地区之间医疗救助对象的统一性和规范性。一是完善医疗救助基金的投人机制，综合评估各地区经济发展水平、相对贫困情况、救助对象规模等，设定分档分级、科学合理的补助计划，提高各地区财政转移支付公平程度。二是明确中央、省级、市级医疗救助资金分担比例，对暂时落后的地区，要提高上级政府的管理权限与支出责任，加大转移支付力度，尽快缩小与先进地区的医疗救助水平差距。4.3促进常住居民医疗救助待遇均等化打破户籍限制，以“是否拥有居住证”作为流动人口是否纳人医疗救助对象的标准，避免流动人口陷入医疗救助福利盲区。第一，流动人口只要持有本市居住证就可享受与本市户籍居民同等的医疗救助待遇，不需要额外限制基本医疗保险的缴费年限。逐步取消户籍、身份、地域等规定，为符合家庭人均收人、家庭财产状况的流动人口提供公平、无差异的医疗救助。第二，建设包含外来务工人员及其随迁直系亲属的基本情况和经济状况的信息系统，优化医疗救助的信息化、智能化程度，提高识别医疗救助流动人口的精准性、调取流动人口信息的便捷性、审批流动人口申请医疗救助的时效性。4.4提高医疗救助基金规模，降低灾难性医疗支出要想尽可能满足相对贫困人口的救助需求，就必须进一步扩大医疗救助资金规模，提高基金的可负担能力。一是要充分调动社会各界力量，使医疗救助资金的渠道多元化、总量更大化。鼓励社会救助资金的参与，利用第三次分配，通过个人捐赠、网络公益众筹方式筹集医疗救助基金，发挥其在医疗救助中的补充作用。二是要梯度设计医疗救助制度，合理运营医疗救助资金。综合考量救助对象的经济状况、患病风险、疾病负担等因素，根据出现5国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知EB/OL)(2021-11-26).http:/ 社会保障评论,2 0 1 8,2(1):8 2-9 1.7国家医疗保障局.全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息发布（第五十四期)EB/OL)(2022-12-28).http:/ 1 0 年中国医疗保障制度的设计与思考中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见的解读灾难性医疗支出的不同概率，给予不同力度的救助措施，从而将有限的医疗救助基金覆盖更多人群。参考文献1 陈业宏,郭云.新发展阶段社会救助的目标转向与改进.贵州财经大学学报,2 0 2 2(6)：1-1 0.2王超群.因病支出型贫困社会救助政策的减贫效果模拟一基于CFPS数据的分析公共行政评论,2 0 1 7,1 0(3)：9 9-1 1 5,2 1 5-216.3朱铭来,胡祁.中国医疗救助的对象认定与资金需求测算 社会保障评论,2 0 1 9,3(3)：1 3 2-1 46.4张小娟.我国医疗救助兜底保障问题的实证研究.卫生经济研究,2 0 2 2,3 9(4):1-6.5关信平.相对贫困治理中社会救助的制度定位与改革思路社会保障评论,2 0 2 1,5(1)：1 0 5-1 1 4.6李鹏,张奇林.我国低保规模持续缩减的生成逻辑与治理路径：基于“情境一结构一执行分析框架.兰州学刊,2 0 2 3(3):6 4-7 6.7 Status of state medicaid expansion decisions:interactive mapEB/OL.https:/www.kff.org/medicaid/issue-brief/status-of-state-medicaid-expansion-decisions-interactive-map.8赵永生.国民健康的最后防线日本医疗救助体系的发展与现状J.中国医疗保险,2 0 0 9(6):6 4-6 7.9阿玛蒂亚森.贫困与饥荒M.王宇,王文玉译.北京：商务印书馆,2 0 0 1.10陈宗胜,黄云.中国相对贫困治理及其对策研究J.当代经济科学,2 0 2 1,43(5)：1-1 9.11程杰.中国社会救助投入强度研究J.社会保障评论,2 0 2 1,5(4):87-103.12李涛,成前.相对贫困家庭的灾难性医疗支出测度与空间传导机制研究J.江西财经大学学报,2 0 2 1（4)：8 6-9 9.13李芬，王常颖，甘银艳，等.2 0 1 5 年上海市医疗救助情况及效果分析J.中国卫生经济，2 0 1 7,3 6(1 1):2 9-3 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