公立医院薪酬制度改革及执行效果研究——基于米特-霍恩政策执行系统模型.pdf

政策视野卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期公立医院薪酬制度改革及执行效果研究一基于米特-霍恩政策执行系统模型高艺宁1,陈芝玲,夏?冕1摘要】基于米特-霍恩政策执行系统模型,分析我国公立医院薪酬制度改革的实际效果,并探究在执行过程中存在的问题。研究发现,政策目标存在执行偏差、政策执行资源不足、组织沟通渠道受阻、政策执行机构权限和公信力较低、政策执行者之间存在价值矛盾、社会政治经济环境存在制度惯性等不利因素，以及各因素之间相互作用导致薪酬制度改革推进困难。未来应从提升政策可操作性、拓宽政策资源渠道、建立信息交流平台、解决宏观和微观层面的价值倾向矛盾、构建适应政治经济环境的薪酬体系等方面，深化公立医院薪酬制度改革。关键词公立医院；薪酬政策；薪酬制度改革；米特-霍恩政策执行系统模型中图分类号：R197.32Study on the Implementation Effect of Salary System Reform in Public HospitalsAbstract:Based on the Meter-Horn policy implementation system model,this article analyzes the actual effects of salary system reformin public hospitals in China,and explores the problems in the implementation process.It is found that there are unfavorable factors such asimplementation bias in policy objectives,insufficient resources for policy implementation,obstructed communication channels of organiza-tions,low authority and credibility of policy implementation agencies,value contradiction among policy implementers,institutional inertia insocial,political and economic environment,and the interaction between various factors,resulting in difficulties in promoting salary systemreform.In the future,we should deepen the reform of the salary system in public hospitals from six aspects:improving policy operability.expanding policy resource channels,establishing information exchange platforms,solving the contradiction of value orientation at the macroand micro levels,and constructing a salary system that adapts to the political and economic environment.Key words:public hospitals;salary policyi salary system reform;Meter-Horn policy implementation system modelFirst-authors address:School of Political Science and Public Administration,Wuhan University,Wuhan Hubei 430072,ChinaCorresponding author:XIA Mian,E-mail:近年来，随着我国医药卫生体制改革步人深水区，公立医院的薪酬制度改革受到社会和学界的广泛关注1 5。2017年人社部等四部门出台关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见，2 0 2 1 年五部门联合印发关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见，同期国家医保局、国家卫生健康委等部门联合印发深化医疗服务价格改革试点方案,多部门共同参与推动相关政策的出台，公立医院薪酬制度改革的整体性、系统性、协同性建设被提上议程。本文基于米特-霍恩政策执行系统模1.武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉4 3 0 0 7 2基金项目：国家自然科学基金项目“基于人力资本理论的我国公立医院医生薪酬体系研究”（7 1 8 7 4 1 2 8）；2 0 2 1 年武汉大学研究生导师育人方式创新项目“基于科研团队的研究生学术创新能力的合作培养模式探索（4 1 3 2 0 0 0 9 3）。通讯作者：夏冕，E-mail:32文献标识码：A-Based on Meter-Horn Policy Implementation System ModelGAO Yining,CHEN Zhiling,XIA Mian文章编号：1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)1 0-0 0 3 2-0 4型，分析当前公立医院薪酬制度改革的执行效果及其影响因素，探讨公立医院薪酬制度顶层设计的优化路径。1米特-霍恩政策执行系统模型美国政策学家范米特和范霍恩于1 9 7 3 年提出了政策执行系统模型，强调政策执行的绩效受政策本身及其所处的系统环境共同影响(见图1)6,其核心思想是：以政策目标和资源为基础和前提，从源头上影响政策执行的后续环节;组织沟通与执行活动、执行机构之间相互影响，并最终在执行者行为上体现出来；社会经济和政治环境的不断变化,对政策结果也存在影响。米特-霍恩政策执行系统模型从系统运行的角度剖析了政策执行的内部运行机制,从而可以在决策层面对政策执行结果进行调整和把控。米特-霍恩政策执行系统模型是一个经典的政策公立医院薪酬制度改革及执行效果研究高艺宁等卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期执行模型，在我国各领域得到了充分检验与修正，在医医院总支出中的占比很低(1 5,有调查显示我国发达城市疗卫生领域也有广泛应用(7 1 2。同时,米特-霍恩模型是医务人员薪酬仅占医院总支出的2 3%2 8%1 3 1 6；同时由于一种“自上而下”的政策执行分析模式(1 3 1,尤其适用于层工资总额控制，即便获得了筹资开源的途径，医务人员也级制行政组织模式，适合具有全国一致性的公共政策，难以获得更高的薪酬。在发达国家,医务人员薪酬是医院与我国的社会体制和政策执行模式相契合。公立医院薪支出中占比最高的项目1 7,通常占6 0%左右。酬制度作为卫生领域的重要政策之一,米特-霍恩模型在权威资源上，主要指公共部门拥有获取资源、实对其有很好的适应性。施指挥、采取行动的权力，权力的分配与下放可以为政策执行部门提供充足的政策资源。因此，公立医院薪酬组织的沟通和政策目标执行活动与标准执行机构的特性政策资源社会经济和政治环境图1 米特-霍恩政策执行系统模型2基于米特-霍恩模型的公立医院薪酬制度改革执行因素2.1政策目标与标准政策目标与标准是政策执行最基本的方向和指南，在公立医院薪酬制度改革中,政策目标与执行之间存在偏差。新医改强调公立医院的公益性,要求通过薪酬政策“调动医务人员的积极性”。因此，将医务人员的微观行为与新医改的宏观政策导向相匹配,是薪酬制度改革的核心目标。为实现这一目标，一方面要切断利益链条，医务人员薪酬不得与业务收人挂钩；另一方面，薪酬分配要真正体现医务人员劳务价值，引导合理的医疗行为。此外,2 0 2 1 年在深化公立医院薪酬制度改革中提出了“两个允许”原则。然而，在具体的政策执行中仍存在一些问题。第一，知识价值导向的薪酬分配制度在一定程度上可以破除与经济效益挂钩的薪酬分配导向，但医务人员知识价值的衡量未形成标准化体系，政策执行存在障碍。第二，“两个允许”的政策为公立医院的“结余留用”提供了空间，但缺乏执行的条件。由于地方财政有限和医疗服务价格的控制，医院仅靠提高运营效率和节约成本很难获得结余；同时，政策对结余留用的分配比例并未作出明确规定，对这部分资金能否真正用于提高薪酬仍然存疑。浙江的实践提示1 4,此政策可能不仅没有发挥激励作用,还挫败了医院控制成本的积极性。2.2政策执行资源公立医院薪酬制度改革的执行资源主要包括经费资源和权威资源。在经费资源上，长期以来我国财政对医院投入严重不足。2 0 2 1 中国卫生健康统计年鉴数据显示，2020政府卫生支出占财政支出比重为8.4 1%，公立医院收人中财政拨款收入占1 5.9 2%。另一方面，薪酬支出在公立制度改革提出了“两个允许”的要求。一方面强调落实薪政策执行绩效酬分配在工作量、服务质量和医德医风等方面的自主权，但由于医院属于事业单位，人员编制、考核与绩效分执行者的价值取向配、薪酬预算等由上级部门统一规划，尤其是在市场经济下,医务人员编制和薪酬总量的确定分属于不同的行政部门。另一方面放宽了公立医院收支结余的使用权，但从法理来看，公立医院作为非营利性机构，出资人不得对医院运营结余进行任何形式的分配，从这个意义上讲，收支结余的使用权限应下放给医院，但能否用于医务人员奖励,应该如何奖励,这个奖励是否不在绩效工资的范畴,这些基本问题需要进一步明确。2.3组织沟通与执行活动公立医院薪酬制度改革仅靠单一部门无法解决当前面临的问题，需要加强上下层级之间的纵向沟通和部门之间的横向沟通。纵向沟通是指在组织中自上而下、自下而上的沟通，上级决策层要明确政策目的并将任务顺利传达给下级，下级执行层要对政策准确理解和执行到位，同时将政策实施结果及时有效反馈给上级部门。如果在纵向沟通过程中只完成了自上而下的传达,而忽视自下而上的反馈,就容易导致管理部门和执行部门之间的目标冲突 1 8,1 9。横向沟通指部门之间相互交流，协调组织资源分配以实现组织高效运行。当前，在总额预算和药品零加成制度下，医院将管理重心放在控制药品费用和服务成本上，对完成成本控制的医务人员给予强化性奖励。而在政策具体执行过程中，医院相关部门与医保部门衔接不畅,以“结余留用”为核心的薪酬政策并未落地，医院不得不保留岗位绩效工资制，以科室创收来分配绩效 2 0。2.4执行机构的特性执行机构的特性是指执行机构的属性和运营方式。公立医院承担了相应的社会责任，横向上接受地方政府的领导管理,纵向上接受卫生健康行政部门的指导和监督，公立医院在薪酬政策上的权责分配和优先级，对政策顺利推行和落地发挥着重要作用。一方面，公立医院薪酬制度改革的参与机构从四部门发展为五部门,但各部门之间存在权责配置不匹配、职能界定不清晰的问题，例如在薪酬总量设计上，虽然要求人社、财政、医保33公立医院薪酬制度改革及执行效果研究高艺宁等卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期部门共同决议，但薪酬总量应如何设定、设定的依据以及数据收集规则等,并未有具体的执行细则。另一方面，公立医院作为政策执行机构，在不同政策执行的优先级上有自主选择权。在药占比、耗占比等严格考核下，医院的工作重心自然向该类指标倾斜,对薪酬政策没有明确规定的软性指标，医院会有所忽视，2.5执行者的价值倾向公共政策的执行者对政策价值倾向的理解和认同程度，会直接影响政策的执行效率和效果。从宏观层面来看，公立医院既要在极低的财政支持中维持运转，又要控制医疗费用上涨，实现服务社会的公益属性，需要通过薪酬制度改革来减少医生逐利行为带来的道德风险，建立和完善服务于社会职能的薪酬制度。从微观层面来看，医务人员的行为取决于医院的薪酬激励机制。由于财政支持不足，医院不得不通过业务收入来保障正常运营,因此经济性的任务便以绩效工资和奖金的方式传导至一线医务人员，公益性的价值要求被置于次要地位。公立医院在宏观制度层面上的公益性建设与医务人员在微观层面上的逐利性动机存在冲突，政策执行者与制定者之间的价值取向不相容,薪酬制度改革的执行与推进存在阻力。2.6社会政治经济环境当前我国的公立医院薪酬体系根植于事业单位的工资制度,具有特殊的历史背景。改革开放后，公立医院从行政单位属性转变为微观经济主体，其运营方式发生了转变，医疗服务提供的成本受市场经济规律调节,卫生人力资源也通过市场进行配置。薪酬作为卫生人力的价格标志，是调节市场配置的关键因素。公立医院薪酬体系随之发生转变,新增了绩效考核与评价的内容,并从结构工资制、专业技术职务等级工资制向工资动态调整机制过渡2 0，医务人员通过绩效考核实现了以高效率的医疗服务获取高薪酬回报。但当制度释放的医疗需求维持在稳定水平时,在“以药补医”等政策的催化作用下，医务人员的逐利动机便存在主动创造需求的可能性,即过度医疗。因此,在当前以公益性为导向的公立医院改革背景下，呕需探索建立适宜的公立医院薪酬体系。3公立医院薪酬制度改革的建议3.1提升政策可操作性，修正执行偏差重新构建公立医院薪酬激励机制，对医务人员知识价值的测量形成标准化体系，例如基于人力资本理论，从教育经历、工作经验以及培训等方面对医务人员进行知识能力的评估。相关部门出台与公立医院薪酬制度相配套的改革细则,对薪酬结构的组成比例、绩效考核的具体标准和水平、结余留用的使用规则和分配方式等作34出解释和要求，对不同部门在薪酬制度改革中的具体任务和监管奖惩机制予以明确规定,提升政策的可操作性和可执行性1 3 1。3.2拓宽政策资源的渠道在经费资源上，当前各地改革都在探索创新性的薪酬总量核算方式，研究如何真正摆脱工资总额的控制。合理反映医务人员的知识价值，将人力资本因素纳入薪酬结构和薪酬水平的设计中，是当前改革的重点任务，也是当前学术研究的热点之一。另外，拓宽公立医院薪酬来源的渠道，合理落实结余留用资金的分配和使用，通过科学的方式确定人员支出所占的比重。在权威资源上，要给予公立医院薪酬分配的自主权，落实最新政策的“两个允许”,各级政府及相关部门将编制、派遣、临时聘用、雇佣、合同制等不同类型的员工薪酬管理权限下放给医院，整合分散的管理权限并规范绩效考核体系，在医院内部形成统一的薪酬分配方式,避免同工不同酬等不公平现象。3.3建立系统之间的信息交流平台系统之间的沟通效率决定了政策执行反馈与修正的效果。公立医院薪酬制度改革应保证各部门政策的目标导向一致，尤其要重点联系对薪酬分配产生影响的相关部门，建立多部门的沟通渠道。具体来说，由卫生健康行政部门协助搭建信息互通平台，整合多部门的利益诉求，设计公立医院在薪酬方面的动态补偿机制，在保障医院正常运营的基础上，解决医务人员目标选择的矛盾。3.4解决宏观和微观层面的价值倾向矛盾在宏观层面上，当前政府对公立医院改革的关注点在于使公立医院回归公益性,薪酬制度作为指挥棒,应尽快从制度层面进行调整。除了强化公益性考核、规范诊断流程外,薪酬政策还应注重长期激励，例如提高退休人员的待遇和工资，从未来收人角度为医务人员提供保障，减少医务人员在政策改革过渡期间的短期逐利行为。3.5构建适应政治经济环境的薪酬体系在当前市场经济体制下，公立医院薪酬作为卫生人力价格的体现，是调节卫生人力市场配置的关键因素。一方面要配合各种政策因素进行薪酬水平和结构的调整，例如与医保、医药改革的联动,对开展药品耗材集中采购等减少医保基金支出的公立医院，当年医保预算总额不调减，并允许结余留用资金以适当比例用于薪酬激励。另一方面要在需求稳定的社会背景下，通过总额预算等方式调整不良医疗行为目标，配合DRG支付方式改革,杜绝非必要医疗项目的提供；参考国际先进水平对医务人员教育和工作经历的定价方式，完善卫生人力专业培训成本的测算标准并纳入薪酬体系，从卫生人力培养的沉没成本方面对行业人才给予激励。公立医院薪酬制度改革及执行效果研究高艺宁等卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期参考文献12 卢昕玥,李瑞锋,郑秋莹,等.基于霍恩-米特模型的互联网医疗1华欣洋，高婷，田磊磊，等.公立医院医生薪酬制度对医生诊疗政策执行影响因素分析 J.中国卫生质量管理，2 0 2 2,2 9（2)：行为的影响一一以北京市某三级甲等医院为例 J.医学与哲学，71-76.2014,35(4):36-38.13杨成伟,唐炎，张赫，等.青少年体质健康政策的有效执行路2魏周阳,刘平.医生薪酬支付方式对医生行为影响的研究 J,现径研究一基于米特-霍恩政策执行系统模型的视角IJ.体育代医院管理,2 0 1 3,1 1（1):3 7-4 0.科学,2 0 1 4,3 4(8):5 6-6 3.3】王延中,侯建林.我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建14徐烨云,郁建兴.医保支付改革与强基层战略的实施：浙江省议 J.中国卫生经济，2 0 1 5,3 4(1)：5-8.县域医共体的经验 J.中国行政管理，2 0 2 0,4 1 8（4):1 0 2-1 0 84王木,刘丽杭.支付方式对初级卫生保健医生行为的影响 J.国15郑大喜.公立医院医生薪酬制度改革的研究进展 J.现代医院外医学（卫生经济分册）,2 0 0 7,9 6（4)：1 6 9-1 7 2.管理,2 0 1 6,1 4(2):2 0-2 2.5王亚林,靖超,安新艳，等.公立医院工作人员对薪酬制度改革16加华,庄晓惠新医改对缓解看病贵”现象的有限性分析 J.政策的认同度分析 J).卫生经济研究，2 0 2 1,3 8（1 1)：7 5-7 9.东南大学学报（哲学社会科学版）,2 0 1 9,2 1（S1)：1 2 6-1 2 9.6 Donald s.Van Meter,Carl E.Van Horn.The policy implementation17 E R,R G.European Hospital Doctors sala RiesR.2012.process:a conceptual frameworkJ.Administration Society,197518张晓燕，龚璐超.公立医院实施国家基本药物制度的可行性(6):445-488.分析 J.中国医院管理，2 0 1 4,3 4（4)：5 1-5 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Review,1963,53:941-967.2刘晓黎，刘华林，李睿.按项目付费体系下对我国医疗服务价格问题的思考 J.中国医药导报，2 0 1 3,1 0（1 1)：1 5 7-1 5 9.3金春林，王海银，彭颖，等.上海市综合类医疗服务项目比价研究 J.中国卫生资源，2 0 1 7,2 0（6）：4 4 9-4 5 4.4】张远妮.公共政策视角下医疗服务价格改革政策效果及风险评估研究 D.广州：南方医科大学,2 0 1 9.5张明，胡豫，丁宁，等.医药价格综合改革形势下三甲公立医院运行机制变革 J.中国医院管理,2 0 1 8,3 8（3)：1-7.6郑小华,胡锦梁，张连帅，等.国内外设立药事服务费理论与策略研究进展 J.中国循证医学杂志，2 0 1 1，1 1（8):8 6 8-8 7 2.作者简介：阮爱萍（1 9 8 7 一）,女，硕士，高级会计师，注册会计师，研究方向：医院财务管理。收稿日期2 0 2 3-0 4-2 0【责任编辑胡希家参考文献35